Överdrivet spelande och hälsa

Transkript

1 Överdrivet spelande och hälsa En systematisk litteraturöversikt

2 Överdrivet spelande och hälsa En systematisk litteraturöversikt

3 Rapport nr 5 i Swelogs-programmet Swedish longitudinal gambling study (Swelogs), är ett långsiktigt forskningsprogram om spel om pengar och konsekvenser för hälsan i Sverige som leds och finansieras av Statens folkhälsoinstitut. Programmet ska följa utvecklingen när det gäller skadeverkningar av överdrivet spelande. Målet är att ta fram kunskap för att utveckla förebyggande insatser mot spelproblem i samhället. En internationell forskningsgrupp är knuten till projektet som genomförs i samarbete med nationella forskningsinstitutioner. Report no 5 in the Swelogs-programme Swedish longitudinal gambling study (Swelogs), is a longitudinal research programme on gambling and health in Sweden, which is managed and financed by the Swedish National Institute of Public Health. The programme will follow changes regarding harm from excessive gambling. The objective is to improve knowledge in order to develop efficient preventive measures against gambling problems in society. An international research group is tied to the project which is conducted in collaboration with national research centres. STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2012, R 2012:06 ISSN ISBN (pdf) ISBN (print) OMSLAGSFOTO: photos.com GRAFISK PRODUKTION: AB typoform TRYCK: strömberg, Stockholm, 2012

4 Innehåll 4 Förord 5 Sammanfattning 9 Bakgrund 10 Vad är en systematisk litteraturöversikt? 11 Folkhälsoperspektivet inga definitiva gränser mellan sjukt och friskt 13 Vad är vetenskapligt stöd (evidens)? 15 Syfte 16 Frågeställningar 17 Metod 20 Definitioner 23 Analys 24 Resultat sambanden mellan spel om pengar, överdrivet spelande och olika faktorer Socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor 24 Alkohol, tobak och narkotika 28 Psykisk hälsa 32 Allmän hälsa 35 Kriminalitet och våld Slutsatser 41 Rapportens begränsningar 42 Forskningsområdets begränsningar 43 Förslag på framtida forskning 44 Bilaga 1. Sökresultat 78 Bilaga 2. Söksträngar 89 Referenser

5 Förord Sveriges riksdag antog 2007 folkhälsopropositionen En förnyad folkhälsopolitik där målet med folkhälsoarbetet på spelområdet är att motverka skadeverkningarna av överdrivet spelande (2007/08:110). Denna systematiska litteraturöversikts syfte är att sammanställa kunskapen om sambandet mellan överdrivet spelande och hälsa utifrån internationella befolkningsstudier. Litteraturöversikten ska bidra till kunskapsuppbyggnaden och vara del av det underlag som krävs för att vidareutveckla förebyggande metoder för att motverka skadeverkningarna av överdrivet spelande. Vi hoppas att rapporten också blir intressant för folkhälsoaktörer på nationell, regional och lokal nivå. Rapporten har skrivits av Thomas Jacobsson, utredare vid Statens folkhälsoinstitut, med stöd och granskning från kollegorna Marie Risbeck, Jessika Svensson, Ulla Romild, Johanna Lundberg och Carolina Nordlinder. Bibliotekarierna Sara Rondahl och Agneta Brolund har givit ovärderligt stöd och vägledning i sökandet efter artiklar i vetenskapliga databaser. Professor Kent Nilsson på centrum för psykiatriforskning i Västerås har varit extern granskare. Östersund, september 2012 Sarah Wamala Generaldirektör 4 Överdrivet spelande och hälsa

6 Sammanfattning Vi behöver mer kunskap om vilket vetenskapligt stöd det finns för olika typer av samband mellan överdrivet spelande och hälsa. I den här rapporten sammanställer vi därför internationell forskning om olika typer av samband mellan överdrivet spelande och hälsa på befolkningsnivå. Syftet är också att utreda om det finns samband mellan överdrivet spelande och socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor på befolkningsnivå. Resultaten av översikten ska användas för att vidareutveckla mätningarna av skadeverkningar som görs inom Swedish longitudinal gambling study (Swelogs). Studierna vi har läst är befolkningsstudier med ett representativt urval (på delstats- eller statsnivå) och ett brett ålderspann, och resultaten kan därför sägas vara allmängiltiga för befolkningen vid mättillfället. Vi har inkluderat studier som använder regressionsanalys eftersom man då kan isolera effekten av en variabel genom att kontrollera andra faktorer. Man kan till exempel analysera sambandet mellan spelproblem och psykisk hälsa oberoende av andra faktorer som kön, etnicitet och utbildning. En viktig begränsning är att resultaten inte kan användas för att visa på sambandsriktningen mellan spelproblem och hälsa eftersom rapporten baseras på tvärsnittsstudier. Vi kan därför inte uttala oss om orsak och verkan (riskfaktorer eller skadeverkningar) utan snarare om statistiska samband eller samvariation. Det finns några få longitudinella studier om spelproblem men de uteslöts på grund av vilka metoder eller undersökningsgrupper som studierna använde. Rapporten visar att spelproblem är betydligt vanligare bland personer som har låg utbildning och låg inkomst. Sammanställningen visar att spelproblem är vanligare bland personer som har arbetaryrken eller inte tillhör den etniska majoriteten. Rapporten visar att många som har spelproblem också har problem med sin hälsa. Personer med spelproblem har i större uträckning än andra både dålig allmänhälsa och psykisk hälsa. Det är till exempel vanligare att problemspelare har ångest och är deprimerade än personer som inte har spelproblem. Det är också vanligare för problemspelare att drabbas av självmordstankar än för personer utan spelproblem. Personer med spelproblem använder i större uträckning än andra, tobak, alkohol, och narkotika. Det finns även ett samband mellan spelproblem och kriminalitet. Sambandet mellan riskabla spelvanor och föräldrars spelande tyder på att det finns en relation mellan å ena sidan omgivningens spelvanor och å andra sidan individers spelande som medför vissa negativa konsekvenser. Det finns också ett samband mellan riskabla spelvanor och lägre socioekonomisk status. Sambandet mellan spel om pengar och ökat alkoholbruk tyder på att personer som spelar utan Överdrivet spelande och hälsa 5

7 att ha upplevt några negativa konsekvenser av spelandet dricker mer alkohol än personer som inte alls spelar om pengar. Det verkar därför finnas belägg för att en del personer som spelar överdrivet tillhör särskilt utsatta befolkningsgrupper. Den här argumentationen bygger på att individer som spelar på ett överdrivet vis i större uträckning än andra tillhör ekonomiskt och socialt marginaliserade grupper, missbrukar hälsovådliga produkter, upplever sig ha sämre psykisk och allmän hälsa, samt lider i högre grad av depression, ångest och självmordstankar. Utifrån litteratursökningarna kan vi konstatera att det finns ett mycket starkt stöd för samband mellan spelproblem och hälsa. Med ett fåtal undantag är studierna förvånansvärt samstämmiga, de visar med god säkerhet att dessa samband existerar: Mellan ökat alkoholbruk och spel om pengar. Mellan riskabla spelvanor, låg socioekonomisk status och föräldrars spelvanor. Mellan missbruk av alkohol, tobak och narkotika och spelproblem. Forskningen visar att personer med spelproblem i större uträckning konsumerar alkohol, tobak och narkotika, och även omvänt att personer som konsumerar alkohol, tobak och narkotika i större utsträckning har spelproblem. Mellan att ha låg socioekonomisk status eller att tillhöra en etnisk minoritet och att ha spelproblem. Detta betyder att personer som tillhörde en etnisk minoritet eller hade lägre utbildning, lägre inkomst eller ett arbetaryrke oftare hade spelproblem. Mellan spelproblem och depression, ångest, och självmordstankar. Personer med spelproblem lider i större uträckning än resten av befolkningen av samsjuklighet för dessa diagnoser och problem. Mellan spelproblem och sämre allmän hälsa. Mellan kriminalitet och våld och spelproblem. Mellan överdrivet spelande och hälsa. Överdrivet spelande använder vi som ett samlingsbegrepp för spelande som har medfört negativa konsekvenser (riskabla spelvanor och spelproblem). Det finns framför allt vetenskapligt stöd för ett samband mellan svårare former av överdrivet spelande och hälsa. Stödet blir också starkare för det här sambandet eftersom ett större antal studier kan inkluderas i analysen (spelproblem plus riskabla spelvanor). Med bakgrund i rapportens slutsatser rekommenderar vi fortsatt longitudinell forskning för att skapa kunskap kring riskfaktorer och skadeverkningar av överdrivet spelande. Det behövs även mer kunskap om riskabla spelvanor för att kunna utveckla förebyggande strategier och metoder. 6 Överdrivet spelande och hälsa

8 Summary Problem gambling and health A systematic litterature review The Swedish national institute of public health has identified the need to compile knowledge and estimate what evidence there is regarding associations between excessive gambling and health. This report is a systematic literature review covering international population studies on the topic of excessive gambling and health. Inclusion criteria included: a representative sample (on a national or state level), a wide age span and use of regression analysis. The purpose of the report is to assess what current research has produced in terms of evidence for various associations between excessive gambling and health and health related habits. The purpose is also to investigate current evidence regarding associations between problem gambling and socioeconomic status, ethnicity and friends and parents gambling patterns. Since these findings are based on cross-sectional population studies no conclusions of causality can be inferred. It is important to note that a few longitudinal studies were identified in the literature scan but these were excluded due to the stringent criteria of inclusion (most of these studies focus on non-representative samples of youth). The findings are based on an estimation of evidence where a minimum of three (independently conducted) studies of excellent quality have shown similar results. This report finds that gambling is associated with higher rates of alcohol consumption. People with at-risk gambling patterns have, to a larger extent, parents with extensive gambling habits and belong to lower socioeconomic groups. Problem gambling is associated with low levels of education and income, bluecollar occupations, and ethnic minority. Another significant finding is that problem gamblers suffer higher levels of health related problems than the general population. Problem gamblers routinely report lower levels of general and mental health than others, and suffer from depression, anxiety and suicide ideation at higher levels than the general population. Problem gamblers also report higher levels of risky alcohol use and abuse, tobacco use and drug abuse. The report also concludes that there is an association between problem gambling and violence. The empirical evidence supports the view that some people who gamble excessively and report negative consequences are especially vulnerable from a public health perspective. This conclusion is based on findings that suggest that excessive gamblers to a larger extent belong to marginalised socio-economic and ethnic groups, use and abuse tobacco, alcohol and narcotics, and report lower levels of mental and Överdrivet spelande och hälsa 7

9 general health. It is important to take these distributional factors and comorbidities into account when theorizing about excessive gambling. The review concludes that there is convincing evidence that the following variables are closely related: Gambling and increased alcohol consumption. At-risk gambling, lower socioeconomic status and parents gambling habits. Problem gambling and alcohol abuse, narcotic abuse, and tobacco use. Problem gambling and lower socioeconomic status and ethnic minority. Problem gambling and depression, anxiety and suicide thoughts. Problem gambling and lower general health. Problem gambling and criminality and violence. Based on these conclusions we recommend continued longitudinal research to shed light on the risk factors and harms of excessive gambling. We also recommend more research focusing on milder forms of excessive gambling. Increased knowledge in these areas is essential for developing effective preventative strategies and methods targeting excessive gambling. 8 Överdrivet spelande och hälsa

10 Bakgrund Överdrivet spelande är ett mycket aktuellt ämne och det beror kanske på att spelmarknaden har expanderat anmärkningsvärt mycket de senaste decennierna. Vi behöver därför öka kunskapen i Sverige om vilket vetenskapligt stöd det finns för olika typer av samband mellan överdrivet spelande och hälsa. Ett flertal studier och litteraturöversikter har funnit belägg för samband mellan spelproblem, dålig psykisk hälsa, självmordstankar och självmordsförsök, dålig allmän hälsa, familjeproblem, ekonomiska problem, alkoholmissbruk, drogmissbruk, rökning och kriminalitet (Folino & Abait, 2009; Johansson, Grant, Kim, Odlaug, & Götestam, 2009; Kalischuk, Nowatzki, Cardwell, Klein, & Solowoniuk, 2006; McGrath & Barrett, 2009; Pfuhlmann & Schmidtke, 2002; Shaffer & Korn, 2002; Shaw, Forbush, Schlinder, Rosenman, & Black, 2007; Williams, Rehm, & Stevens, 2011). En tidigare kunskapsöversikt från Statens folkhälsoinstitut fann samband mellan unga problemspelare och sämre psykisk hälsa (depression, självmordstankar och ångest), beteendeproblem och kognitiva svårigheter, brottslighet samt andra beroenden (alkohol och droger). Rapporten fann även att föräldrarnas spelvanor påverkar de ungas spelvanor, att bland barn och ungdomar som har föräldrar med alkohol- eller narkotikamissbruk har större andel spelproblem, och att barn och unga som lever i familjer med låg socioekonomisk status eller i en marginaliserad socialgrupp spelar mer och har mer spelproblem (Fröberg, 2006). Dagens kunskapsunderlag baseras på många olika typer av studier, främst av personer som söker hjälp och behandling. Men vad som fortfarande saknas är en systematisk sammanställning av hur sambanden ser ut i hela befolkningen, där också internationell forskning inkluderas. Forskningen om spel om pengar är fortfarande i en begynnelsefas. Detta speglas delvis i att det finns många tvärsnittsstudier men mycket få longitudinella studier. Nu pågår flera longitudinella studier i Kanada, Australien och Sverige som så småningom kommer att kunna bidra till att ge svar på de frågor som tvärsnittsstudierna inte klarar. Överdrivet spelande och hälsa 9

11 Vad är en systematisk litteraturöversikt? Systematisk litteraturöversikt är en metod att identifiera arbeten i litteraturdatabaser. I rapporten redovisar man sedan sökandet i form av söksträngar och de kriterier man använt för att inkludera och exkludera arbeten. Det innebär att läsaren själv kan följa författarens tillvägagångssätt (Statens folkhälsoinstitut, 2009a). I den här rapporten redovisar vi sökningarna i bilagorna. Vi genomförde den systematiska litteratursökningarna genom att använda sökord och så kallade MESHtermer eller Thesaurus i litteraturdatabaserna. Tanken är att vi på så vis kan samla all kunskap publicerad i vetenskapliga tidskrifter med Peer Review-system inom ett område. Man ska därmed kunna uttala sig om vilket vetenskapligt stöd det finns för ett skeende, som exempelvis kopplingen mellan rökning och lungcancer. Tanken är också att man på ett transparent sätt ska återredovisa hur arbetet är genomfört så att arbetet kan upprepas med samma resultat. 10 Överdrivet spelande och hälsa

12 Folkhälsoperspektivet inga definitiva gränser mellan sjukt och friskt I Sverige är det övergripande målet för arbetet med folkhälsa att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Sedan 1999 har målet att minska skadeverkningarna av överdrivet spelande varit en del av folkhälsopolitiken (Regeringen, 1999; SOU 2000:91) tillsammans med förebyggandet av skador orsakade av tobak, alkohol, narkotika och dopning (Regeringen, 2002, 2008; Statens folkhälsoinstitut, 2009b). Medan hälsa gäller en individ eller en grupp omfattar begreppet folkhälsa både summan av individernas hälsa och hälsans fördelning i befolkningen. Folkhälsa beskriver hälsa, sjuklighet och dödlighet, liksom levnadsvanor, hälsorisker och skyddsfaktorer för hälsa i olika befolkningsgrupper. Ett folkhälsoproblem: är vanligt förekommande har allvarliga konsekvenser (t.ex. för hälsan, ekonomin och det sociala livet) är ojämnt fördelat i befolkningen är möjligt att förebygga. Spelproblem uppfyller alla dessa kriterier och kan därför ses som ett folkhälsoproblem. Internationellt har flera länder, till exempel Kanada och Nya Zeeland, börjat se spelproblem som ett folkhälsoproblem (Adams, Raeburn, & de Silva, 2009; Borrell, 2006). Ur ett folkhälsoperspektiv finns det skäl att flytta fokus från att se spelproblem som en sjukdom (spelmani är den kliniska definitionen enligt DSM IV) till att se spelproblem som ett fenomen utan klara gränser mellan ett problemfritt och ett problematiskt spelande (Castellani, 2000; Dickson-Gillespie, Rugle, Rosenthal, & Fong, 2008; Marshall, 2009; Productivity Commission, 1999b; Toce-Gerstein, Gerstein, & Volberg, 2003). Överdrivet spelande och hälsa 11

13 Figur 1. Modell över olika grader av spelproblem (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Ingen risk Viss risk Medelhög risk Hög risk Nyckel: Problem har inte utvecklats Problem har utvecklats Den här rapporten tillämpar ett folkhälsoperspektiv med fokus på överdrivet spelande, hälsa och hälsans fördelning i befolkningen. Här undersöker vi dels individers hälsa, som psykisk hälsa, allmän hälsa och narkotikamissbruk, dels faktorer som kan förklara hälsans fördelning i befolkningen, exempelvis etnicitet och socioekonomi. Begreppet överdrivet spelande täcker spannet från vissrisk till högrisk i figuren. Det finns forskare som anser att personer med vissriskspelande, eller riskabla spelvanor, drabbas av en betydande andel av de totala skadeverkningarna av spel om pengar (Productivity Commission, 2010). Det är därför intressant att undersöka hela spannet i relation till hälsa i stället för att koncentrera sig på den kliniska definitionen av spelmani. Vi använder begreppen spel om pengar (spel om pengar som inte medfört problem), riskabla spelvanor (spel om pengar med vissa negativa konsekvenser) och spelproblem (spel om pengar med allvarliga negativa konsekvenser) för att visa på spannet (figur 1). Överdrivet spelande använder vi som ett samlingsbegrepp för spel om pengar som har medfört negativa konsekvenser (riskabla spelvanor och spelproblem). 12 Överdrivet spelande och hälsa

14 Vad är vetenskapligt stöd (evidens)? Enligt Statens folkhälsoinstituts kriterier graderas en enskild studies bevisvärde genom en bedömning av den vetenskapliga kvaliteten, dess relevans och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt (Statens folkhälsoinstitut, 2007). De här kriterierrna används för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten: studien behandlar den fråga som uttalandet gäller de effekter som påvisas ska ha betydelse för folkhälsan studien har granskats av andra forskare inom området det finns tydliga frågeställningar och tydliga slutsatser i studien studien är utformad på sätt som andra forskare inom området anser vara pålitliga. Styrkan i det vetenskapliga stödet uttrycker hur många högkvalitativa studier som stöder slutsatsen. Ett grundläggande krav är att flera oberoende studier visar på samma resultat. Den här graderingen av vetenskapligt stöd använder Statens folkhälsoinstitut: God säkerhet innebär att minst två studier uppfyller de fem ovan angivna kraven på bevisvärde. Visst stöd innebär att en studie uppfyller de flesta av kraven. Oklart stöd gäller stöd från studier som inte uppfyller de flesta av kraven. Med god säkerhet menar vi att det med stor sannolikhet finns starkt stöd för ett samband och att risken för att ny forskning med samma studiedesign skulle komma fram till vitt skilda resultat är liten. I den här rapporten har vi använt en försiktig bedömning av vetenskapligt stöd eftersom studierna ofta använder olika utfallsmått och är genomförda i olika länder. Vi har därför valt att minst tre studier ska uppfylla de fem kraven på bevisvärde för att god säkerhet ska föreligga. I bedömningen av vetenskapligt stöd i resultatavsnittet och i avsnittet med slutsatser redogör vi framför allt för samband som vi har god säkerhet för, men det går att utläsa alla samband i tabellerna. I den medicinskt dominerade forskningen anses metaanalyser följt av randomiserad klinisk prövning (RCT, Random Clinical Trial) ha den högsta evidensnivån. Observationsstudier anses ha lågt bevisvärde och andra studier mycket lågt bevisvärde (SBU, 2011). Det finns ingen enighet om hur man bäst bör bedöma vetenskapligt stöd inom folkhälsoområdet. Frågan diskuteras både nationellt och internationellt och är ett område under utveckling. Många anser att det kan vara problematiskt att enbart med hjälp av medicinska kriterier värdera forskning inom folkhälsoområdet. Detta Överdrivet spelande och hälsa 13

15 beror delvis på att folkhälsoforskningen berör långa och komplexa orsakskedjor och är ofta bunden till sammanhanget (Statens folkhälsoinstitut, 2011c). Men för befolkningsstudier kan man konstatera att upprepade mätningar med samma personer, ett så kallat longitudinellt upplägg, innebär att man kan uttala sig om orsakssamband. Tvärsnittsstudier, alltså enskilda mätningar på befolkningsnivå, kan förklara samband mellan olika variabler men inte vad som påverkar vad. Vad man får är en engångsbild av ett visst skeende i hela samhället. Denna rapport baseras på tvärsnittsstudier eftersom vi inte fann några befolkningsstudier med uppföljningsmätningar som uppfyllde våra krav. Det finns mycket få longitudinella studier inom området och de har varierande kvalitet och omfattning, de flesta är av ungdomar i avgränsade geografiska områden. 14 Överdrivet spelande och hälsa

16 Syfte Syftet med den här rapporten är att öka kunskapen om vilket vetenskapligt stöd det finns för olika typer av samband på befolkningsnivå mellan överdrivet spelande och hälsa med hjälp av internationell forskning. Syftet är också att utreda om det finns sådana samband mellan överdrivet spelande och socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor. Resultaten av översikten ska användas för att vidareutveckla mätningarna av skadeverkningar inom Swedish longitudinal gambling study (Swelogs) som leds och finansieras av Statens folkhälsoinstitut. Överdrivet spelande och hälsa 15

17 Frågeställningar Vilka samband finns mellan spel om pengar, överdrivet spelande och hälsa i internationella befolkningsstudier? Vilka samband finns mellan spel om pengar, överdrivet spelande och socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor i internationella befolkningsstudier? Vilket vetenskapligt stöd har sambanden mellan spel om pengar, överdrivet spelande och hälsa, socioekonomi och föräldrars spelvanor i internationella befolkningsstudier? 16 Överdrivet spelande och hälsa

18 Metod Sökstrategi Den här rapporten är en explorativ studie, vilket innebär att vi använt en bred sökstrategi. Sökstrategin utgick från ett antal områden som vi antog var intressanta, som fanns i tidigare studier och litteraturöversikter och som täcks av definitionen av spelmani i Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders (DSM-IV): spelandet leder till psykisk och fysisk ohälsa, skadeverkningar på familj och det sociala livet, kriminalitet, ekonomiska problem och missbruk av olika skadliga substanser (American Psychiatric Association, 2000). Som förklaringsfaktorer till fördelningen av överdrivet spelande i befolkningen har vi valt att fokusera på socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor. Socioekonomi och föräldrars spelvanor är faktorer som går att påverka med förebyggande insatser och de är därför mycket intressanta. Information om etnicitet är också intressant när man ska utveckla förebyggande åtgärder eftersom personer som tillhör marginaliserade grupper ofta har sämre hälsa än majoriteten (Morgan, Gulliford, & Anderson, 2009). Andra faktorer som är intressanta för överdrivet spelande är ålder och kön (som inte beskrivs specifikt i den här rapporten). Det är relativt väletablerat att män har större risk för spelproblem än kvinnor och att spelproblem är vanligare hos yngre personer än hos äldre (Johansson et al., 2009; Kessler et al., 2008; Petry, Stinson, & Grant, 2005; Statens folkhälsoinstitut, 2010). De flesta artiklarna har dessutom även kontrollerat för kön. Att använda kriterier (inklusion och exklusion) för vilka studier man ska ta med i undersökningen är ett sätt att avgränsa uppgiften. Kriterierna används för att besvara studiens syfte och frågeställningar och till att sålla bort studier av dålig kvalitet. I den här rapporten har vi tagit med befolkningsstudier som genomförts under de senaste 12 åren. Vi har inte speciellt fokuserat på den yngre målgruppen utan valt att arbeta med ett brett åldersspann eftersom ett arbete pågår med en avhandling kring unga och spel i Sverige knutet till Swelogsprojektet. Det finns några begränsningar med befolkningsstudier som bör uppmärksammas eftersom de påverkar hur vi kan bemöta rapportens syfte: En del samband är svåra att mäta genom befolkningsstudier, exempelvis känslor (så som skuldkänslor), och de är mer lättfångade med hjälp av kvalitativa studier. Resultatet och vad vi i förlängningen kan uttala oss om är styrs därför av vad som i forskningsfältet anses kunna mätas och hur populärt det är att mäta olika typer av variabler. Överdrivet spelande och hälsa 17

19 En del frågor som ställs till intervjupersonerna är stigmatiserande, till exempel kriminalitet, våld och relationsproblem, vilket påverkar resultaten (vi utgår från att det bidrar till att det blir försiktiga uppskattningar av förekomster snarare än överdrivna). Självskattningar kan innebära att intervjupersonerna överdriver eller lägger vikt vid fel faktorer (något som ibland kallas för tillskrivningsproblemet). Exempelvis kan det vara så att man säger att man är stressad eller har ångest på grund av sitt spelande, men i själva verket beror det på en bakomliggande faktor som psykisk ohälsa. Rapportens inklusionskriterier var: att studien behandlade spel om pengar som bestämningsfaktorer att studien berörde någon typ av hälsoaspekt, riskabla spelvanor eller spelproblem att artikeln hade genomgått peer-review att det fanns en sammanfattning att man beskrev metod och studiedesign att bortfallet var högst 50 procent att det fanns ett brett åldersspann bland intervjupersonerna att urvalet var representativt på statsnivå eller delstatsnivå att man använt den statistiska metoden regressionsanalys att man kontrollerat för minst ålder att studien publicerades tidigast Rapportens exklusionskriterier var: att urvalet inte var randomiserat att statistiken endast var beskrivande. Vi skapade söksträngar med hjälp av begreppen gambling, at risk gambling, problem gambling, och pathological gambling i kombination med olika typer av hälsorelaterade begrepp. Sökorden var en kombination av diverse specifika utfall i kombination med de övergripande begreppen harm, consequence och impact för att på så sätt fånga in alla relevanta artiklar. I sökningarna av elektroniska publikationer användes söktermen Gambl* för att fånga in relevanta artiklar. Sökningarna genomfördes under maj, juni och juli En viktig avgränsning var att rapporten inte specifikt utforskade sambanden mellan hälsa, samhälle och olika typer av spel, t.ex. poker, bingo och elektroniska spelmaskiner, utan använde spel om pengar generellt. De databaser som genomsöktes systematiskt var: PsycINFO via EBSCO host, Medline via EBSCO host, Sociological Abstracts, Social Services Abstracts och ERIC via ProQUEST, samt Sciencedirect. Databaserna söktes i ett första led med hjälp av Thesaurus eller MESH-termer och i ett andra led med sökningar på fritext för att fånga in artiklar som ännu inte kategoriserats i databaserna. Utöver databassökningar genomfördes sökningar av tidskrifter via e-journalsfunktionen i EBSCO host. Tidskrifter som genomsöktes 18 Överdrivet spelande och hälsa

20 var International Journal of Mental Health and Addiction, Addiction, Journal of Gambling Studies och International Gambling Studies. Journal of Gambling Issues söktes direkt via tidskriftens webbplats. En sista sökstrategi var att via kollegor identifiera relevant litteratur och att syna referenslistor för att finna viktiga artiklar. Denna sökstrategi innebar att vi i två fall har kringgått kriteriet peer-reviewed då studier ibland genomförs inom ramen för statliga utredningar och forskningsprojekt (genomförda av departement eller inhyrda konsulter). Dessa studier var: British Gambling Prevalence Survey 2007 och 2010 (Productivity Commission, 1999a, 2010; Wardle et al., 2010; Wardle et al., 2007; Westfelt & Skagerö, 2006; Williams et al., 2011). Artiklarna fördes över till referenshanteringsprogrammet Endnote. Eftersom det var befolkningsstudier som skulle undersökas uteslöt vi övriga studier. Det slutgiltiga resultatet var 32 artiklar som lades in i matriser utefter sambandsområde. Matriserna återfinns i bilaga 1 och sökresultaten i bilaga 2. Överdrivet spelande och hälsa 19

21 Definitioner I de flesta begrepp som berör spelproblem ingår att den spelande ska ha upplevt negativa konsekvenser i ekonomiskt, socialt eller hälsomässigt avseende (man måste inte uppleva alla typer av konsekvenser för att definieras som att ha spelproblem). Spelproblem mäts genom ett index (som skapas av variabler om sociala, ekonomiska och hälsomässiga konsekvenser samt beroende). Till exempel innehåller det mest använda mätinstrumentet för spelproblem i befolkningsstudier, Problem Gambling Severity Index (PGSI), en fråga om hälsoproblem ( Hur ofta har spelandet orsakat dig problem med din hälsa, inräknat stress eller ångest de senaste 12 månaderna? ) av totalt nio frågor (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Det är viktigt att å ena sidan skilja mellan frågor om hälsokonsekvenser som ingår i ett mätinstrument eller i en definition som beskriver ett fenomen (i detta fall spelproblem), och å den andra ett mer allmänt mått på hälsotillstånd. Validerade mätinstrument, som exempelvis PGSI, är utvecklade för att mäta en helhet snarare än de enstaka fenomen som utgör instrumentets olika komponenter (Currie, Casey, & Hodgins, 2010; Statens folkhälsoinstitut, 2012a, 2012b). Spelproblem måste relateras till andra variabler för att man ska kunna uttala sig om samband med exempelvis allmänt upplevd hälsa. Skadeverkningar När individer, grupper eller samhällen tar skada av något, exempelvis spelproblem. Skadeverkningsbegreppet förutsätter kunskap om orsak eller verkan vilket kräver en studiedesign som kan konstatera dessa samband. Sådana studier är inom spelforskningen väldigt få och vi väljer därför här att använda skadeverkningsbegreppet i en något vidare bemärkelse, för att beteckna en negativ effekt av något slag utifrån ett visst spelbeteende. Spel om pengar Spel där man satsar pengar, där det finns en chans att vinna mer pengar än man har satsat, och där slumpen på något sätt är inblandad, dvs. utfallet av spelet styrs av faktorer som helt eller delvis ligger utanför spelarnas kontroll (Statens folkhälsoinstitut, 2011d). Exempel på vanliga spel om pengar i Sverige är lotter, nummerspel (Joker, Lotto, Keno), hästspel, sportspel, bingospel, spelautomater och kasinospel (roulett, tärningsspel, kortspel). I den här rapporten har vi använt ett samlat begrepp för spel om pengar och särskiljer därför inte mellan olika typer. Riskabla spelvanor Spel om pengar som medfört en eller flera negativa sociala, ekonomiska eller hälsomässiga konsekvenser. Den här kategorin betraktar vi som mindre allvarlig än spelproblem (Statens folkhälsoinstitut, 2011d), se kapitlet: Folkhälsoperspektivet inga definitiva gränser mellan sjukt och friskt. I den 20 Överdrivet spelande och hälsa

22 här rapporten inbegriper riskabla spelvanor även de i litteraturen vanligt förekommande begreppen tungt spelande och låg-risk eller viss-risk spelande. Spelproblem Spel om pengar som lett till en eller flera allvarliga negativa konsekvenser, exempelvis hälsomässiga, sociala och ekonomiska problem. Spelproblem ersätts ibland av begreppet problemspelande (Statens folkhälsoinstitut, 2011d). I den här rapporten innehåller begreppet spelproblem dessa begrepp i litteraturen: spelande med förhöjd risk, patologiskt spelande, genomgripande spelproblem, spelmani och spelberoende. Överdrivet spelande Spel om pengar som lett till negativa konsekvenser för hälsan, sociala relationer eller ekonomin. Överdrivet spelande är en faktor som påverkar folkhälsan (Statens folkhälsoinstitut, 2011d). Överdrivet spelande använder vi som ett samlingsbegrepp för spel om pengar som har medfört negativa konsekvenser (riskabla spelvanor och spelproblem). Riskabla alkoholvanor Ett sätt att konsumera alkohol som ökar risken för sociala och medicinska skadeverkningar (Statens folkhälsoinstitut, 2011a). I den här rapporten inbegriper begreppet så kallat intensivkonsumtion, då man dricker mycket under ett eller flera tillfällen, och begrepp som ökat alkoholdrickande. Alkoholmissbruk I den här rapporten är alkoholmissbruk ett samlingsbegrepp för beroende och missbruk. Begreppet innebär att man upplever skadeverkningar från sitt alkoholdrickande. Narkotikamissbruk För att förenkla definierar vi här all användning av narkotika (exempelvis bruk, beroende och missbruk) som narkotikamissbruk (det går att särskilja begreppen i tabellerna längst bak i rapporten). Det finns en mängd olika begrepp och angreppssätt för att mäta narkotikakonsumtion i den internationella litteraturen och det gör det svårt att jämföra resultat (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Ett vanligt begrepp är substansmissbruk, som kan innefatta ett kombinationsmissbruk av narkotika, tobak och alkohol. Vi har valt att redovisa studier som använder substansbegreppet som narkotikamissbruk i texten. Samband Ett statistiskt begrepp som förklarar relationen, eller samvariationen, mellan två variabler utan att uttala sig om vad som är orsak eller verkan. Med andra ord är en förändring i den ena variabeln statistiskt förknippad med en förändring i den andra variabeln. Till exempel finns ett samband mellan spelproblem och depression men vi vet inte om personer med spelproblem börjar spela för att de är deprimerade eller om de blir deprimerade av sina spelproblem. Risk Ett sätt att statistiskt beskriva samband mellan två variabler som har beräknats med hjälp av oddskvoter (OR). I den här rapporten inbegriper begreppet inte något orsakssamband. Befolkningsstudier I befolkningsstudier intervjuar man eller delar ut enkäter till ett stort urval av personer, vilket gör att studien kan bli representativ för befolkningen Överdrivet spelande och hälsa 21

23 i stort. Detta innebär att man utifrån studien kan uttala sig om hela befolkningens spelvanor inom en viss felmarginal (exempelvis 5 procent). När man pratar om statistik, t.ex. Sifoundersökningar, rör det sig ofta om befolkningsstudier. Longitudinella studier Studier där man upprepar datainsamlingen och använder samma urval för att ställa samma frågor flera gånger. Genom att återkomma till samma personer med vissa mellanrum kan man fastställa tidssamband och i förlängningen möjligtvis orsaksrelationer. Etnicitet I den här rapporten använder vi genomgående studiernas egna definitioner av etnicitet. Utgångspunkten är att det i svenska språket ofta inte finns tillfredsställande översättningar från engelskan för olika etniska grupper, och att diskrimineringsombudsmannen menar att man bör använda begrepp eller namn som gruppen i fråga själva använder sig av, vilket studierna ofta gör. Exempel på etniska grupper är afroamerikaner och latinamerikaner. Socioekonomi Ett sätt att definiera grupper i samhället med olika sociala och ekonomiska villkor. Det är brukligt att mäta socioekonomisk ställning genom exempelvis utbildning, inkomst och yrke. Allmän hälsa Allmän hälsa mäts oftast genom en fråga om personens generella hälsotillstånd. Det rör sig därför om självskattad hälsa. I den nationella folkhälsoenkäten och internationellt mäts variabeln med en femgradig skala; från mycket bra till mycket dålig (Statens folkhälsoinstitut, 2011e). Psykisk hälsa Psykisk ohälsa mäts ofta med hjälp av ett frågeinstrument, så som GHQ12 eller Kessler 6, eller på samma sätt som allmän hälsa. Det rör sig därför om självskattad psykisk hälsa eller välbefinnande (Statens folkhälsoinstitut, 2011e). Psykiatriska diagnoser Psykiatriska diagnoser mäts oftast genom olika typer av frågeinstrument som ska ge en detaljerad bild av en persons hälsotillstånd. Utgångspunkten är ofta att man ska kunna diagnostisera respondenter utifrån kriterierna i DSM-IV (läs mer i kapitlet Metod). Exempel på psykiatriska diagnoser som används i den här rapporten är depression, ångest och personlighetsstörning. 22 Överdrivet spelande och hälsa

24 Analys Eftersom alla inkluderade studier utom en använder logistisk regressionsanalys redovisar vi så långt som möjligt resultaten för sambanden genom oddskvoter (OR). 1 Oddskvoter visar, i den här rapporten, exempelvis hur många gånger större risk personer som spelar om pengar eller personer med spelproblem har att ha sämre hälsa jämfört med personer som inte spelar eller inte har spelproblem. Man tolkar oddskvoter genom att se på hur mycket högre eller lägre än 1 den är (Westfelt, 2006). En viktig fördel med att använda logistisk regressionsanalys är att man kan isolera effekten av en variabel genom att kontrollera andra faktorer. Man kan till exempel analysera sambandet mellan spelproblem och psykisk hälsa oberoende av faktorer som kön, etnicitet och utbildning. Det finns en viss skillnad i hur man har genomfört regressionsanalysen i studierna. Ungefär hälften av studierna ser på i vilken grad hälsa och hälsobeteenden bidrar till en ökad risk för överdrivet spelande. Den andra hälften tittar på vilken risk för hälsan som överdrivet spelande medför. Överdrivet spelande kan således betraktas som antingen en risk för hälsan, eller som ett resultat av olika faktorer där hälsa antas spela in. Skillnaderna häri framkommer i bilaga 1 och i resultatredovisningen. I den här rapporten presenteras oddskvoterna omvandlade till procent ( 120 procent högre risk ) eller relativa andelar ( fem gånger högre risk ). Vi anger oftast ett spann mellan olika procentsatser för att på så vis redovisa forskningsresultat från olika riskkategorier och mätinstrument. Här är ett exempel på hur vi beskriver risk: Vad gäller sambandens styrka kan vi konstatera att studierna visar att spel om pengar ökade risken att ha riskabla alkoholvanor och alkoholmissbruk med mellan 110 och 210 procent. Om man i stället utgår från riskabla alkoholvanor och alkoholmissbruk finner man ett svagare samband på 5 60 procent. 1. Det är enbart Lin et al. som använder en annan regressionsanalysmetod (Lin et al., 2010). Överdrivet spelande och hälsa 23

25 Resultat sambanden mellan spel om pengar, överdrivet spelande och olika faktorer Arton av de trettiotvå artiklar som den här översikten baserar sig på är kopplade till fem studier från USA och Kanada, exempelvis (Welte, Barnes, Wieczorek, Tidwell, & Parker, 2001); (Petry et al., 2005); (Potenza, Maciejewski, & Mazure, 2006); (Kessler et al., 2008); (el-guebaly et al., 2006). I bilaga 1 finns detaljerade beskrivningar inklusive mätinstrument och kontrollvariabler. Först kommer ett avsnitt som behandlar samband mellan överdrivet spelande och socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor. Detta följs av ett avsnitt om sambanden mellan tobak, alkohol och narkotika och överdrivet spelande. Efter detta finns det avsnitt som behandlar sambanden mellan allmän hälsa, psykisk hälsa, kriminalitet och våld och överdrivet spelande. Varje avsnitt är uppdelade efter spelkategorierna spel om pengar, riskabla spelvanor och spelproblem. Socioekonomi, etnicitet och föräldrars spelvanor Det finns mycket forskning om socioekonomi och överdrivet spelande. Vi presenterar resultaten utifrån spelkategori, samt utefter sambandet mellan etnicitet, socioekonomi, föräldrars spelvanor och spelproblem. I slutet på avsnittet ges en samlad bedömning utifrån det vetenskapliga stödet och sambandsstyrka. Spel om pengar En amerikansk studie fann att personer med afroamerikanskt och latinamerikanskt ursprung hade större sannolikhet att spela om pengar regelbundet än vita amerikaner (50 respektive 60 procent) (Welte et al., 2001). Men det var lägre risk för båda minoritetsgrupperna att spela om pengar enbart någon gång under det gångna året jämfört med vita amerikaner (50 procent och 30 procent). Författarna fann även att det var något vanligare (10 procent) för svaga socioekonomiska grupper än för starka att spela om pengar ofta (Welte et al., 2001). En annan amerikansk artikel som använde samma dataunderlag visade att personer med vänner som var positivt inställda till spel hade 30 procent större risk att spela om pengar regelbundet (Welte et al., 2006). Personer med familj som var positivt inställd till spel om pengar hade 20 procent större risk att spela ofta. Samma författare fann att personer med afroamerikanskt eller latinamerikanskt ursprung 24 Överdrivet spelande och hälsa

26 hade 170 procent respektive 90 procent större risk än vita amerikaner att spela om pengar regelbundet. En brittisk studie fann att lotterispelande var vanligare bland personer med arbetaryrken och låg inkomst än bland personer med hög yrkesstatus och hög inkomst (Forrest & Gulley, 2009). Riskabla spelvanor Personer med grundskola eller gymnasieutbildning hade i en brittisk studie 50 procent högre risk än universitetsutbildade att ha riskabla spelvanor, för personer med ingen eller annan utbildning var risken 60 procent högre (Wardle et al., 2010). När det gäller hushållsinkomst och riskabla spelvanor beräknade författarna att personer i den högsta inkomstkvartilen hade 30 procent lägre risk att ha sådana vanor än personer i den lägsta inkomstkvartilen. Författarna visade också att föräldrarnas spelvanor påverkade risken att ha riskabla spelvanor. För personer med föräldrar som spelade regelbundet, men som inte hade ett spelproblem, ökade risken att ha riskabla spelvanor med 50 procent. För personer med föräldrar som spelade regelbundet och hade ett spelproblem ökade risken för riskabla spelvanor med 80 procent (Wardle et al., 2010). En tidigare brittisk studie fann att personer med föräldrar som spelade regelbundet under uppväxten hade 70 procent större risk att ha riskabla spelvanor jämfört med personer som inte hade föräldrar som spelade regelbundet (Wardle et al., 2007). En dansk studie visade att personer med låg inkomst (den lägsta inkomstkvartilen) hade 60 procent högre risk än personer med högre inkomst att ha riskabla spelvanor (Lyk-Jensen, 2010). Samma studie fann att personer födda i Danmark hade 70 procent lägre risk att ha riskabla spelvanor än personer födda utanför Danmark. En norsk studie fann att personer födda i ett icke-västerländskt land (men bosatta i Norge) hade 460 procent större risk att ha riskabla spelvanor än norrmän som var födda i Norge (Lund, 2007). Samma studie fann att personer med föräldrar som hade som vana att spela om pengar hade 110 procent större risk att ha spelproblem än personer som inte haft föräldrar med sådana vanor (Lund, 2007). Lin m.fl. (2010) fann att personer med riskabla spelvanor hade sämre självskattad materiell standard (20 procent), sämre studieprestation (20 procent), och sämre relationer med familj och vänner (40 procent) i jämförelse med personer med lägre spelförluster (Lin et al., 2010). Spelproblem och etnicitet Sju av varandra oberoende studier fann att etniska minoriteter hade större risk att ha spelproblem. Enligt en amerikansk studie hade vita amerikaner hela 80 procent lägre risk än alla andra etniska grupper att ha spelproblem (Welte et al., 2006). Samma författare fann att personer med afroamerikanskt eller latinamerikanskt ursprung hade mellan 230 och 480 procent större risk att ha spelproblem än vita amerikaner. Personer med asiatiskt ursprung hade 330 procent större risk att ha spelproblem, och personer tillhörande USA:s ursprungsbefolkning hade Överdrivet spelande och hälsa 25

27 procent större risk (med samma jämförelsegrupp) (Welte et al., 2001). Resultatet stöds av en annan amerikansk artikel som visar att personer med afroamerikanskt ursprung hade mellan 100 och 180 procent större risk att ha spelproblem (Petry et al., 2005). Resultaten stöds av Barry m.fl. (2010, 2011) som fann att personer med afroamerikanskt ursprung hade större risk att ha spelproblem än vita amerikaner, men däremot hade personer med latinamerikanskt ursprung mindre risk att ha spelproblem (med samma jämförelsegrupp) (Barry, Stefanovics, Desai, & Potenza, 2010). Carragher m.fl. (2011) fann att individer med afroamerikanskt ursprung hade mellan 50 och 120 procent större risk att ha spelproblem jämfört med vita amerikaner (Carragher & McWilliams, 2011). Man fann också att personer med ursprung i Asien, Hawaii och Stillahavsregionen hade 160 procent större risk för spelproblem (med samma jämförelsegrupp) men också att den amerikanska ursprungsbefolkningen hade hela 90 procent lägre risk att ha spelproblem. En brittisk studie fann att personer med asiatiskt ursprung hade 260 procent större risk att ha spelproblem (jämfört med vita britter) (Wardle et al., 2007). Svarta britter hade i samma analys 280 procent större risk, och den etniska samlingskategorin annat hade 190 procent större risk än vita britter att ha spelproblem. En senare brittisk studie stödjer detta resultat (Wardle et al., 2010). En amerikansk studie fann att personer med afroamerikanskt ursprung hade hela 740 procent större risk att ha spelproblem än den vita referensgruppen (Kessler et al., 2008). I en nyzeeländsk studie hade individer med maoriskt, stillahavs-, och asiatiskt ursprung (eng. Maori, Pacific, Asian) betydligt större risk att ha spelproblem (250 procent, 400 procent, 70 procent) än vita nyazeeländare (Mason & Arnold, 2007). I en australisk studie hade personer som talade ett annat språk än engelska i hemmet 180 procent större risk att vara problemspelare än personer som talade engelska hemma (Gill, Grande, & Taylor, 2006). Spelproblem och socioekonomi En amerikansk studie fann att personer tillhörande den högsta socioekonomiska gruppen hade 30 procent lägre risk att ha spelproblem än personer i den lägsta socioekonomiska gruppen (Welte et al., 2001). Man fann också att personer bosatta i ett fattigt och socialt eftersatt bostadsbostadsområde hade 60 procent större risk att ha spelproblem än personer som bodde i ett gynnsamt bostadsområde (Welte et al., 2006). Individer med mindre än en universitetsutbildning hade mellan 590 och procent större risk att ha spelproblem enligt en amerikansk studie (Kessler et al., 2008). En kanadensisk studie fann att personer med mindre än högstadieutbildning hade 50 procent större risk att ha spelproblem än personer med en högre utbildning (el-guebaly et al., 2006). En annan studie som använde samma dataunderlag kom fram till att det fanns ett samband mellan inkomst och spelproblem för kvinnor. Kvinnor i den lägsta inkomstkategorin hade 180 procent större risk att ha spelproblem än kvinnor i den högsta inkomstkategorin (Afifi, Cox, Martens, Sareen, 26 Överdrivet spelande och hälsa

28 & Enns, 2010). När det gäller utbildning drog författarna slutsatsen att gymnasieutbildade kvinnor hade 300 procent större risk att ha spelproblem än universitetsutbildade, för kvinnor med lägre utbildning än gymnasienivå var risken 370 procent större. Författarna fann att inga av sambanden var signifikanta för män i den här studien. Mason m.fl. (2007) visade att sannolikheten för personer med spelproblem att ha en universitetsutbildning var 70 procent lägre än för befolkningen i stort (Mason & Arnold, 2007). En brittisk studie visade att personer som inte hade läst på universitet hade större risk att ha spelproblem än universitetsutbildade (mellan 220 och 240 procent) (Wardle et al., 2007). Wardle m.fl. (2007, 2010) har funnit att personer som tillhör yrkeskategorin chefer och professionella hade lägst risk att ha spelproblem. Exempelvis hade personer som hade arbetaryrken 190 procent större risk att ha spelproblem än denna grupp (Wardle et al., 2007). Författarna har också visat att arbetslösa personer hade 300 procent större risk att ha spelproblem än heltidsarbetande (Wardle et al., 2010). En australisk studie fann att deltidsarbetande personer hade 140 procent större risk än heltidsarbetande att ha spelproblem (Gill et al., 2006). Föräldrars spelvanor Wardle m.fl. (2007, 2010) har funnit att personer med föräldrar som spelade regelbundet men som inte hade spelproblem hade procent större risk att ha spelproblem än personer vars föräldrar inte spelade (Wardle et al., 2007). För personer med föräldrar som hade spelproblem ökade risken med mellan 60 och procent (med samma jämförelsegrupp) (Wardle et al., 2007). Resultaten stöds av en senare studie som visar att personer med föräldrar som spelat utan spelproblem hade mellan 20 och 60 procent större risk att ha spelproblem jämfört med personer vars föräldrar inte spelat. För personer med föräldrar som haft spelproblem ökade risken med procent (Wardle et al., 2010). Bedömning av vetenskapligt stöd och sambandsstyrka Det fanns god säkerhet för samband mellan låg socioekonomisk status, att tillhöra en etnisk minoritet och spelproblem. Detta betyder att personer som inte tillhörde den etniska majoriteten eller hade lägre utbildning, lägre inkomst eller hade ett arbetaryrke hade större risk för att ha spelproblem. När det gäller riskabla spelvanor finns det god säkerhet för samband med föräldrarnas spelande och lägre socioekonomisk status. För de andra sambanden är det vetenskapliga stödet mer ovisst. Det finns visst stöd för ett samband mellan personer i etniska minoriteter och riskabla spelvanor, och det finns visst stöd för att personer med lägre socioekonomisk status spelar om pengar oftare än personer med starkare socioekonomisk status. Det finns oklart stöd för samband mellan etnicitet, föräldrars spelande och spel om pengar. Överdrivet spelande och hälsa 27