Skadlighetssgradering av legala och illegala droger en översikt av kunskapsläget. Jonas Berge, AT-läkare, doktorand, Lunds universitet

Transkript

1 Skadlighetssgradering av legala och illegala droger en översikt av kunskapsläget Jonas Berge, AT-läkare, doktorand, Lunds universitet

2 Klassificeringssystem för narkotika i många länder och inom FN och WHO Klassificeringen ofta ovetenskaplig och godtycklig Detta beror delvis på metodologiska svårigheter, men även på forskningens ständiga framsteg inom området

3 Flera tidiga studier har jämfört specifika aspekter av drogers skadlighet, bland annat mortalitet, akut toxicitet, beroendepotential osv. Försök till helhetsbild i en artikel av Nutt et al, Lancet 2007 Två studier med liknande metodologi publicerade 2010 (van Amsterdam et al) och 2012 (Taylor et al) En studie med en mer avancerad design publicerades i Lancet 2010 (Nutt et al)

4 Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. Lancet. Nutt et al Storbritannien Två expertgrupper fick ge 0-3 poäng på 9 kriterier, som indelades i tre subskalor, för 20 olika substanser Den första bestod av psykiatriker med inriktning på beroende Den andra en grupp av experter inom andra områden (rättsväsende, farmakologi, rättsmedicin, kemi osv)

5 Nutt et al, 2007 Fysisk skada Akut, kronisk, intravenös Beroende Intensitet i njutningen, psykologiskt beroende, fysiskt beroende Social skada Intoxikation, annan social skada, sjukvårdskostnader

6 Nutt et al, 2007 Substans Fysisk Beroende Social Total Heroin 2,8 3,0 2,5 2,8 Kokain 2,3 2,4 2,2 2,3 Alkohol 1,4 1,9 2,2 1,8 Bensodiazepiner 1,6 1,8 1,7 1,7 Amfetamin 1,8 1,7 1,5 1,7 Tobak 1,2 2,2 1,4 1,6 Cannabis 1,0 1,5 1,5 1,3 LSD 1,1 1,2 1,3 1,2 Ecstasy 1,1 1,1 1,1 1,1

7 Nutt et al, 2007 Ingen överensstämmelse mellan drogklass (UK) och rangordning God överensstämmelse mellan de två expertgrupperna Kritik för valet av kriterier samt avsaknad av vägning

8 Ranking the Harm of Alcohol, Tobacco and Illicit Drugs for the Individual and the Population. European Addiction Research. van Amsterdam et al Nederländerna Designen påminner om Nutt et al, 2007 Expertpanel poängsätter 5 kriterier för 19 substanser

9 van Amsterdam et al Fysisk skada Akut toxicitet, kronisk toxicitet Beroende Social skada Individnivå, populationsnivå

10 van Amsterdam et al Substans Medel (individ) Medel (population) Crack 2,6 2,4 Heroin 2,5 2,3 Tobak 2,2 2,3 Alkohol 2,2 2,4 Kokain 2,1 1,9 Amfetamin 1,8 1,6 Benso 1,3 1,4 Cannabis 1,2 1,3 Ecstasy 1,1 1,0 LSD 0,7 0,5

11 van Amsterdam et al Social skada svår att kvantifiera i ett mått I övrigt samma kritik som mot Nutt et al, 2007 Når slutsatsen att nederländsk lagstiftning bör uppdateras, särskilt avseende LSD och Ecstasy

12 Quantifying the RR of harm to self and others from substance misuse: results from a survey of clinical experts across Scotland. British Medical Journal Open. Taylor et al Poängsättning med 0-3 poäng på samma 9 kriterier som i Nutt et al, 2007, för 19 olika droger. 2 subskalor i stället för tre. De två subskalorna slås samman till ett genomsnittsmått 292 specialister i beroendemedicin eller andra yrkesverksamma inom området, enkäter

13 Taylor et al, 2012 Substans Personlig skada Social skada Heroin 2,8 2,7 2,7 Crack 2,7 2,6 2,7 Alkohol 2,6 2,7 2,6 Kokain 2,5 2,3 2,5 Nikotin 2,4 2,2 2,3 Bensodiazepiner 2,3 2,2 2,3 Amfetamin 2,2 1,9 2,1 LSD 2,0 1,9 2,0 Ecstasy 2,1 1,7 1,9 Total skada Cannabis 1,9 1,6 1,7

14 Taylor et al, 2012 Samma brister som i Nutt et al 2007 Ingen paneldiskussion Stort antal studiedeltagare

15 Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet. Nutt et al Storbritannien Studien designad för att hantera bristerna i den förra studien 16 kriterier av skadlighet identifierades, 5 subskalor och 2 skalor (skada för användaren, skada för andra) Multi-criteria decision analysis användes (MCDA) Expertgrupp rangordnade 20 olika substanser för var och en av de 16 kriterier under MCDA-konferenser

16 Nutt et al, 2010 Skada för användaren Fysisk (drogspecifik och relaterad mortalitet och morbiditet) Psykologisk (beroende, drogspecifik och relaterad mental funktionsnedsättning) Social (materiella förluster, förlust av relationer) Skada för andra Fysisk och psykologisk (skador) Social (kriminalitet, miljöpåverkan, familjeproblem, internationell skada, ekonomisk kostnad, skada för samhället)

17 Figur 1 från Nutt et al, Borttagen från denna presentation av upphovsrättsliga skäl.

18 Nutt et al, 2010 Prövning av validitet genom jämförelse med tidigare studier (Anthony et al, 1994, Gable et al, 2004, King et al 2010). Korrelationer från ,99 Sensitivitetsanalys visar att stora förändringar av viktningar krävs för att förändra rangordningen

19 Nutt et al, 2010 Många skadeverkningar är relaterade till legal status och tillgänglighet Skadegraderingen avser inte legal användning (vid förskrivning) Kritik mot sammanslagning av skada för användare och skada för samhället

20 Korrelationer mellan de fyra studierna Nutt 2007 van Amsterdam 2010 Nutt 2010 Taylor 2012 Nutt ,72 0,68 0,67 van Amsterdam ,72-0,90 0,87 Nutt ,68 0,90-0,80 Taylor ,67 0,87 0,80 -

21 Nutt et al, 2014? Samma metod som i Nutt et al, 2010 Experter från 20 europeiska länder Liknande resultat (r = 0,99) trots annorlunda viktning

22 Sammanfattning av resultaten Heroin och kokain skadligast för användare Alkohol en av de skadligaste drogerna för både samhället och användare Cannabis klassas konsekvent som mindre skadlig än alkohol och tobak Hallucinogener och Ecstasy bland de minst skadliga

23 Trots varierande metodik överensstämmer resultaten väldigt väl Skillnaden mindre för skada mot användare; större för skada mot samhället Tobak och alkohol har en särställning pga legal status

24 Kritik mot skadlighetsgradering Skadlighet kan inte reduceras till en endimensionell variabel Värdering av olika dimensioner med nödvändighet subjektiv Komplexa förhållanden mellan legal status, social acceptans och skador Även förmodat enkla dimensioner av skadlighet kan vara svåra att mäta (t.ex. mortalitet, beroendepotential) Svårt att studera långtidseffekter

25 Kritik mot skadlighetsgradering Ofta användes många olika droger, svårt att renodla effekten av en drog Svårt att jämföra alkohol och tobak med illegala droger, men detta missförstås ofta Medias och allmänhetens uppmärksamhet tenderar att fokusera på det endimensionella måttet Individer eller grupper kan vara särskilt känsliga för vissa substanser

26 Inget samband mellan legal status och skadlighet: all narkotika är inte mer skadlig än alkohol och tobak, och vissa former av narkotika är sannolikt mycket mindre skadlig Bilden av heroin, kokain och alkohol som väldigt skadliga droger bekräftas Resultaten bör användas med försiktighet

27