Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Hjärtstopp - intensivvård och prognosticering

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5) Godkänd av: Anneli Fagerberg, Sektionschef, Läkare AnOpIVA (annfa26) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Arbetsbeskrivning Handläggning översikt Patienter som inte vaknar prompt ur medvetslöshet efter hjärtstopp och framgångsrik HLR läggs in på intensivvårdsavdelning för utvärdering och behandling enligt nedanstående rutin. Innan vidare aktiva åtgärder företas skall dock vanliga kriterier för intensivvård, dvs behandlingsvinst i förhållande till daglig funktion och kroniska sjukdomar, beaktas. Om hjärta och cirkulation kräver pumpstöd blir TIVA aktuellt, annars är det CIVA som ansvarar för intensivvård och neurologisk prognosticering. Utöver optimering för hjärtat och andra vitala organ syftar åtgärderna till att ge den cerebrala återhämtningen så goda förutsättningar som möjligt. Den cellulära miljön bör hållas så normal som möjligt samtidigt som temperaturkontroll kan minska reperfusionsskadan. Under första dygnet hålls patienten sederad och cirkulationen stabiliseras med de åtgärder som behövs inklusive eventuell koronar intervention. Oavsett om temperaturkontroll till 36 grader används det första dygnet (se separat Rutin) släpps patienten inte upp utan hållas väl sederad (och eventuellt relaxerad för att nå temperaturmålet) för att undvika kardiell stress med risk för ischemi och arytmier. Under andra dygnet trappas sederingen ut (om det inte medför direkt kardiell risk) för att medvetande och reflexer skall kunna undersökas. Patienter som visar tecken på uppvaknande i detta skede har i regel en god neurologisk prognos varför sedering och intensivvård avvecklas i den takt vitala funktioner tillåter. Patienter som inte vaknar behandlas med temperaturkontroll till 37 grader och man genomför systematiska provtagningar och undersökningar för att samla underlag för kommande neurologisk prognosticering. Så länge patienten inte vaknar fortsätter dagliga sederingsavbrott med klinisk och ev andra undersökningar fram till att säker prognosticering kan göras. Om medvetslösheten kvarstår 3 dygn efter själva hjärtstoppet OCH man säkert kan bedöma att restsedering är försumbar görs en första neurologisk prognosticering som dokumenteras. Rutinmässigt genomförs den av ansvarig intensivvårdsläkare med formell kontroll av stationsansvarig eller bakjour. Neurolog konsulteras i oklara fall, framförallt vid behandling av status ep och vid diskussion om behov och tolkning av MR för prognosticering. Nedanstående tabell är en sammanfattning av åtgärder vilka kompletteras med individuell bedömning och andra adekvata åtgärder efter behov. Undersökningar och provtagningar finns också samlade i speciell Rutin Hjärtstopp-neurologiska undersökningar och prover som kan tryckas ut och användas som separat minneslista. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Intensivvårdsåtgärder Cirkulation Kardiell ischemi Refraktär shock Hypotension Hypoperfusion Bradykardi <45/min Förmaksflimmer (nytillkommet) Kammararytmier EKG-upprepas varje dygn samt vid varje misstänkt förändring. UCG tidigt. Coronarangiografi på vid indikation. PCI eller i undantagsfall akut CABG om reperfusion möjlig. Aortaballongpump? ECMO? Undantagsfall, beror på helhetsbilden. Noradrenalin i första hand till MAP mmhg. Korrigering av eventuell hypovolemi. Följ laktat, perifer värme och färg. CVP mål 8-12 mmhg. PiCCO för att sätta ScO2 mål som är rimligt för hjärtstatus. Milrinon för att öka eventuell låg hjärtminutvolym. Levosimendan ej aktuellt i akutskedet. Atropin 0,25-0,5 mg iv i första hand. Extern transvenös pacemaker på vid indikation-vid rytminstabilitet som inger misstanke om kommande pacemakerbehov installeras extra infart i v.jug.int.dx. Inf Magnesium 20 mmol i 100 ml NaCl på 20 minuter. Korrigera hypo/hypervolemi, hålla S-Kalium > 4,0 mmol/l. Elkonvertering när utlösande orsak behandlats. Inf Amiodaron om elkonvertering ej har effekt. Inj Amiodaron 300 mg. Lidokain 100 mg kan prövas efter kontakt med kardiolog. Sedvanlig A-HLR efter behov. Torsade de pointes: Magnesium 20 mmol i 100 ml 0,9% NaCL. Pacemaker vid utebliven effekt om långt Q-T syndrom misstänks. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 CNS Neurostatus Reperfusionsskada Undersökning före sederingsstart, sedan dagligen - Medvetandegrad - Reflexer: pupill, corneal, svalg, host,andning. Temperaturkontroll (se separat rutin) - 36 grader i 24 timmar, sedan 2 timmars uppvärmning till 37 grader - 37 grader till 72 timmar efter hjärtstoppet hos fortsatt medvetslösa patienter. Sedering Inf Remifentanil 0,05-0,1 (-0.2) µg/kg/tim ev med tillägg av Propofol mg/kg/tim till RASS -5 första dygnet, sedan så låg dos som möjligt mot autonom stress hos den fortsatt medvetslösa patienten. P-glukos Kramper P-glukos hålls inom 6-10 mmol/l (se separat rutin). EEG verifierat status ep behandlas med: - Steg 1: Fosfenytoin iv bolus 20 FE/kg, sedan dosering 2 ggr/dygn med målkoncentration S-Fenytoin μmol/l. - Steg 2 om kvarstående kliniska eller elktrografiska kramper: Tillägg med Levetiracetam iv 1500 mg x 2, sedan dosering 2 ggr/dygn med målkoncentration Levetiracetam μmol/l. Lägre dos behövs vid nedsatt njurclearence. - Steg 3: Fördjupad sedering med Propofol om Fenytoin och Levetiracetam i målkonc ej hjälpt och behandling ska fortsätta. Kliniska kramper som kvarstår när kontinuerlig sedering avvecklats men som inte motsvaras av elektrografiskt status behandlas med inj Stesolid. Respiration Ventilation Blodgasmål Sedvanliga gränser för tryck och volymer. VKTS under första dygnets djupa sedering. Därefter TU i mån av möjlighet och tolerans. VU kan prövas vid variabelt eget andningsarbete. PaCO2 5-6 kpa, undvika hyperventilation. PaO2 > 10 kpa. ph 7,3-7,4. Ej buffert initialt, endast vid refraktär shock. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 Övrigt Vätska Elektrolytrubbning Kaloritillförsel Antibiotika Ringeracetat vid hypovolemi. Ej syntetiska kolloider. Korrigera underskott av kalium, fosfat och magnesium. Basal glukostillförsel de första tre dygnen om inte malnutrition föreligger. Vid längre intensivvård startas enteral nutrition i första hand, TPN vid hög aspirationsrisk. Kalorimål enligt nutritionsrutin. Ej rutinmässigt. Undersökningar (ej aktuella om patienten vaknar upp) Neurologiskt status (obligatoriskt) Lab (obligatoriskt) EEG (obligatoriskt) Bilddiagnostik (eventuellt) SEP (eventuellt) Undersökning dagligen efter normotermi med så lite sederingseffekt som möjligt - Medvetandegrad. - Pupillreflex. - Cornealreflex. För bedömning av respiratorbehov även svalg-, host-, andningsreflexer. Neuronspecifikt enolase (NSE). - Serumprovtagning 24, 48 och 72 timmar efter hjärtstoppet om patienten fortfarande är medvetslös. Den prognostiska undersökningen görs minst 72 timmar efter hjärtstoppet. Sederingseffekt skall vara så minimal som möjligt. Frågeställning Högmalignt, Malignt eller Benignt mönster? Remissinformation Prognosbedömning efter hjärtstopp Datum för hjärtstoppet? Hypotermibehandling avslutad när? Sederingsmedel typ? Sedering avslutad när? EEG kan även behövas akut under förloppet om ep-liknande kramper uppträder. CT hjärna används för att utesluta eventuell annan orsak till medvetslöshet. Det prognostiska värdet avseende hjärnskada är lågt om CT gjorts efter första dygnet. - Initialt dock endast på klinisk misstanke om annan genes till medvetslöshet för att inte hindra akut handläggning av hjärta och cirkulation. - MR hjärna för bedömning av den hypoxiska/ischemiska skadans omfattning. - Dag 3-5 inför prognosbedömning av patienter med osäker prognos samt eventuellt för att utesluta annan strukturell skada som förklaring till medvetslöshet (ej nödvändigt vid typisk klinisk bild och förlopp). - Som komplement vid bortfall av pupill- och/eller kornealreflex. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 Neurologisk prognosbedömning För patienter som överlevt hjärtstopp och har stabil cirkulation beror fortsatt överlevnad på neurologisk funktion. Patienter som vaknar upp inom tre dygn efter hjärtstoppet har god prognos och återfår i de flesta fall god neurologisk funktion. Hos de patienter som är fortsatt medvetslösa efter tre dygn är den neurologiska framtida funktionen mer svårbedömd. Ett antal patienter kan dock vakna senare och återfå god funktion. Prognosbedömningen görs för att med bästa möjliga underlag ta ställning till fortsatt vårdnivå. Den kan sluta med fortsatt vård och expektans men den syftar också till att kunna avsluta onödig livsuppehållande behandling i de fall då prognosen är säkert dålig. Prognosbedömning görs på osederade patienter minst 72 timmar efter själva hjärtstoppet. Bedömningen baseras på HLR rådets rekommendationer från 2012 och europeiska rekommendationer från 2014 (se referenslista). Prognostiska faktorer minst 72 timmar efter hjärtstoppet Undersökning Positivt prediktionsvärde Negativt prediktionsvärde Reaktionsnivå RLS 4 RLS 6 Pupillreflex --- Bilateralt bortfall Kornealreflex --- Bilateralt bortfall NSE i serum Lägre än 33 μg/l Högre än 60 μg/l EEG bakgrund Kontinuerlig Diskontinuerlig (burst suppresion) EEG reaktivitet Bevarad Bortfall EEG mönster Benignt Högmalignt Flat bakgrund <10uV, flat bakgrund med periodiska urladdningar, suppression-burst m supression>50% CT hjärna inom 24 timmar MR hjärna dag Tecken på anoxisk hjärnskada Begränsade skador Diffusa utbredda skador Den neurologiska prognosen är mycket dålig vid följande kombinationer: 1. RLS 7-8 efter 3 dygn räknat från hjärtstoppet OCH bilateral avsaknad av pupill- och cornealreflex. RLS 7-8 efter 3 dygn räknat från hjärtstoppet OCH bilateral avsaknad av SEP N20-potential. 2. RLS 7-8 efter 4 dygn räknat från hjärtstoppet OCH minst två av följande a. Status myoclonus <48 h efter hjärtstopp b. NSE värden över 60 µg/l vid 48h samt ökande 24-48h c. Burst-suppression eller status ep på EEG d. Diffus anoxisk skada på MR Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 I ställningstagande till fortsatt intensivvård ligger också förutsättningarna för patienten att dra nytta av behandlingen jämfört med habituellt status och prognosen hos eventuella kroniska sjukdomar. Aktiv och öppen information till närstående tidigt i förloppet, redan innan utgången är känd, är viktig inför en eventuell kommande avslutning av intensivvården. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Kunskapsöversikt Rylander C, Friberg H, Larsson E-M, Liedholm L, Rubertsson S, Cronberg T. Stöd för bedömning av neurologisk prognos efter hjärtstopp-uppdaterade rekommendationer från svenska HLR rådets expertgrupp. Läkartidningen juli Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Resuscitation Dec;85(12): Granskare/arbetsgrupp Mikael Holmberg, Överläkare, Kardiologi, Område 6 SU/S Mikael Elam, Överläkare, Klinisk Neurofysiologipetra, Område 6 SU/S Petra Redfors, Specialistläkare, Neurologi, Område 6 SU/S Tobias Cronberg, Överläkare, Neurologkliniken, Skånes Universitetssjukhus Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)