Neurologisk undersökning efter hjärtstillestånd. Tobias Cronberg Neurologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus Lund

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Neurologisk undersökning efter hjärtstillestånd. Tobias Cronberg Neurologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus Lund"

Anna-Karin Åkesson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Neurologisk undersökning efter hjärtstillestånd Tobias Cronberg Neurologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus Lund

2 Prognosbedömning Omständigheter Tid till ROSC Initial rytm HLR Neurofysiologi Neurologisk Undersökning Kramper Smärtreaktion EEG SEP pupillreflex cornealreflex Biokemi Neuroradiologi Neurospecifikt enolas (NSE) CT MRT Information till anhöriga Beslut om vårdnivå

SEP pupillreflex cornealreflex Biokemi Neuroradiologi

3 Fallbeskrivningar

4 A 76-year-old woman suffered a ventricular tachycardia (VT) cardiac arrest while undergoing cardiac catheterization for an ST-segment elevation myocardial infarction Upon arriving in the ICU (2 h after ROSC), she was spontaneously hypothermic (temperature = 33.6 C) and her neurologic examination (off sedation) was notable for the following: no response to verbal stimuli, fixed and dilated pupils, absent oculocephalic reflex, absent corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and an absent motor response to painful stimuli in all extremities. However, approximately 2 h later (4 h after ROSC) she had regained her corneal reflex on the left, bilateral pupillary reflexes and was now able to wiggle her toes on command Lucas et al, 2011

6 C) and her neurologic examination (off sedation) was notable for the following: no response to verbal stimuli, fixed and dilated pupils, absent oculocephalic reflex, absent corneal

5 A 59-year-old woman with a history of hypertension Upon arrival to the emergency department (1 h after ROSC), her neurologic examination (off sedation) was significant for the following: no response to verbal stimuli, equal but sluggishly reactive pupils, absent oculocephalic reflex, absent corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and flexor posturing to painful stimuli. 1 month later, her cognitive and physical 156 functioning had returned to her pre-arrest baseline (CPC = 1) and 157 she was preparing to return to her job as a second grade teacher. Lucas et al, 2011

corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and flexor posturing to painful stimuli.

6 Hur ser naturalförloppet för neurologisk återhämtning ut efter hjärtstopp? Hjärtstopp Återhämtning Hjärnstam Återhämtning Hjärnbark KOMA Vegetativt tillstånd Hjärndöd

7 Natural course of neurological recovery following CA Jörgensen, Resuscitation 36 (1998)

8 Klinisk undersökning av den komatöse patienten Observation Spontana rörelser och ögonöppning Kramper och myoklonier Tilltal Respons på verbalt stimuli Undersök Kranialnervsfunktion Reaktion på smärta Sträckreflexer och Babinskis tecken

Tilltal Respons på verbalt stimuli Undersök

9 Enkla test på hjärnstamsfunktion Pupillreflex på ljus (N II,III) Korneal reflex (N V,VII) Oculocefal reflex (Dolls eye test) / Oculovestibulär reflex ( isvatten i örat)(n VIII, III, V)) Svalg och host reflex (N IX, X) spontanandning

eye test) / Oculovestibulär reflex ( isvatten i örat)(n

10 Glasgow coma scale - medvetandegrad Teasdale and Jennet 1974

11 Motor response to pain GCS-2 GCS-3

12 210 patients in coma following CA 13% regained independent function sometime during the first year This study reports newly constructed, empirically derived guidelines to predict within the first few days which of these brain-injured patients will do well and which will do badly following cardiac arrest or similar global hypoxic-ischemic insults. JAMA, March 8, 1985 Vol 253, No. 10

first few days which of these brain-injured patients will do well and which will do badly

14 Thiopentone trial 262 comatose survivors of CA followed 1 year A poor outcome could be predicted immediately after reperfusion with an accuracy ranging from 52 to 84% On the third day it was possible to identify severely disabled or permanently comatose survivors without false predictions

accuracy ranging from 52 to 84% On the third day it was possible to

15 Edgren et al, Lancet, 1994

16 Wijdicks et al, Neurology(67)2006

17 Prognos vid Myoklonus status efter hjärtstillestånd 107 patienter med hjärtstillestånd 40 patienter med myoklonus status Samtliga patienter med myoklonus status avled Akuta ischemiska skador i alla kortikala laminae Wijdicks et al, Ann Neurol Feb;35(2):

patienter med myoklonus status avled Akuta ischemiska skador i

18 Undantag från regeln? Tre fall med hjärtstillestånd i samband med astmatisk attack hos unga patienter. Tidig debut av myoklont SE. God prognos. Patienter med primär hypoxi kan ha svårbehandlad och tidig myoklonus men en god prognos

19 Hypotermibehandling. Försenar det naturliga uppvaknandet genom sedation, analgesi och muskelrelaxation Ger en fördröjd nedbrytning av läkemedel

20 Kliniska test är inte tillräckligt tillförlitliga hos hypotermibehandlade patienter 72 timmar efter hjärtstopp Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW. Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol 2010;67: Fugate JE, Wijdicks EF, Mandrekar J, et al. Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol 2010;68: Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, Eyngorn I, Wijman CA. Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011;15: Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al. Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol 2012;71:

Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol 2010;68:907 14. Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, Eyngorn I, Wijman CA.

21 Metaanalys av aktuella studier på kylbehandlade patienter, GCS-M Glasgow Coma Score (GCS) motor respons undersöktes i 813 patients från 9 studier. GCS motor score på 1-2 vid 72 timmar hade en hög falsk positiv ratio på 20.6 ( ).

22 Metaanalys av aktuella studier på kylbehandlade patienter, pupill/corneal-reflex Korneal- och pupillreflex vid 72 timmar efter hjärtstopp fanns registrerat på 429 respektive 566 patienter. Bilateral avsaknad av kornealreflexer hade FPR på 1.8 (0.2-13). Bilateral avsaknad av pupillreflexer hade FPR på 0.4 (0.1-3).

23 Stigande medvetandegrad innebär en god prognos GCS>4 dag 1 Sensitivitet 61% PPV 90% Schefold, resuscitation, 2009

24 Myoklonus (med hypotermi) Drabbar ca 20% Good outcome i 12% Kan vara svårt att skilja ett status myoklonus från mer benigna former Propofol är en effektiv behandling Bouwes et al, BMC Neurology, 2012

25 Utvärdering av neurologisk prognos bör vänta till 72 timmar efter uppvärmning Säkerheten i kliniska markörer ökar med tiden efter hjärtstoppet Minskad risk för kvardröjande sedering/ analgesi Tid för insamling av prognostisk information Tid för anhöriga

26 Multimodal Prognosbedömning Omständigheter Tid till ROSC Initial rytm HLR Neurofysiologi Neurologisk Undersökning Kramper Smärtreaktion EEG SEP pupillreflex cornealreflex Biokemi Neuroradiologi Neurospecifikt enolas (NSE) CT MRT Information till anhöriga Beslut om vårdnivå

Relevanta dokument

Nya riktlinjer för neurologisk bedömning av prognos efter hjärtstopp

klinisk översikt läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Lakartidningen.se Nya riktlinjer för neurologisk bedömning av prognos efter hjärtstopp Hypotermibehandling ändrar förut sättningarna