Intrauterin fosterdöd (IUFD)

Transkript

1 (7) (IUFD) Sammanfattning Handläggning vid intrauterin fosterdöd diagnos, förlossningsinduktion, utredning, uppföljning m.m. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Definition... 1 Diagnos... 1 Genomförande... 2 Inskrivning och planering av förlossning... 2 Rh-profylax... 2 Induktion... 2 Smärtlindring... 3 Efter förlossningen... 3 Amningsnedläggning... 3 Sjukhusfotograf... 3 Undersökning av barn och placenta... 3 Dödsbevis... 4 Dödsorsaksintyg... 4 Födelseanmälan... 4 Obduktion... 4 Kurator... 5 Utskrivning... 5 Uppföljning... 5 Provtagning vid IUFD... 6 Diagnoskoder... 7 Dokumentinformation... 7 Förutsättningar Definition Alla dödfödda foster som föds fr.o.m. vecka ska handläggas och registreras som barn, (t.o.m. vecka handläggning som missfall). Diagnos Auskultation med tratt samt ultraljud (av två undersökare) med fynd av avsaknad av hjärtaktivitet.

2 (7) Genomförande Inskrivning och planering av förlossning När IUFD konstaterats erbjuds inläggning och information ges angående förlossningssätt, induktion och provtagning. Läkare och barnmorska ska ge sig god tid att informera, besvara de frågor som uppkommer och möta sorgreaktionen. Rh-profylax Till Rh-negativa kvinnor ges injektion med humant immunoglobulin anti-d (Rhophylac) 1500 E = 2 ml i.m redan när IUFD konstateras, vänta inte tills kvinnan är förlöst. Förlossningen bör ske vaginalt. Induktionsmetod väljs beroende av cervixstatus, se nedan. De flesta patienter föredrar att stanna på sjukhuset och påbörja induktion utan fördröjning, men individuella önskemål kan tillgodoses t ex att åka hem ett tag eller t o m invänta spontant värkarbete. Vid ablatio skall dock induktionen ske direkt pga risk för DIC. Om patienten väljer att åka hem bör barnmorskan hålla kontakt med patienten per telefon 1-2 ggr/dag. Eftersträva bästa möjliga kontinuitet för alla personalkategorier. Under förlossningen ska patientansvarig barnmorska inte ha hand om andra patienter samtidigt. Broschyrerna Till dig som har förlorat barn samt Att förlora ett barn lämnas till föräldrarna. Provtagning ordineras av läkare, se nedan. I patientens journal ska tydligt framgå vilka prover som tagits. Kontakt tas med kurator och om paret så önskar också med sjukhuspräst. Induktion Graviditetsvecka Misoprostol (T Cytotec) 200 µg, 4 stycken ges vaginalt i bakre fornix initialt. Efter fyra timmar ges misoprostol 200 µg, 2 stycken vaginalt. Denna dos kan sedan upprepas var fjärde timme tills patienten kommer i värkarbete. Max fem doser per dygn (2,4 mg/dygn). Förbehandling med mifepriston (T Mifegyne) behövs inte vid intrauterin fosterdöd. Graviditetsvecka fr.o.m. vecka 28+0 Vid omoget cervixstatus ges misoprostol (T Cytotec) 200 µg, ½ tablett vaginalt i bakre fornix. Om patienten inte är förlöst eller i aktivt värkarbete upprepas dosen efter ett dygn. I de sällsynta fall där detta inte leder till förlossning ges efter sex timmar ytterligare misoprostol 200 µg, en styck vaginalt och upprepas var sjätte timma.

3 (7) Om patienten tidigare förlösts med sectio eller genomgått uterusoperation halveras dosen misoprostol. Ballongkateter kan också övervägas. Vid moget cervixstatus görs amniotomi och oxytocindropp sätts enligt gängse rutiner. Smärtlindring Paracetamol per os (T Panodil) 500 mg, 2 stycken och diklofenak per os (T Diklofenak) 50 mg, 2 stycken ges vid första misoprostoldosen. Injektion Morfin 10 mg/ml 5-10 mg subkutant alternativt intravenöst, tablett Morfin 10 mg, PCB, TENS eller EDA vid behov och efter patientens önskemål. Undvik preparat som påverkar medvetandet. Efter förlossningen Föräldrarna kvarstannar på förlossningsavdelningen. Uppmuntra föräldrarna att se och ta i barnet. Ge dem möjlighet att vara ensamma med barnet. Samla minnen såsom hårtofs, hand- och fotavtryck samt egna foton. Om föräldrarna önskar ge sitt barn ett namn kan en namngivningscermoni hållas. Erbjud föräldrarna att låta anhöriga komma. Efter detta ombesörjs förvaring av barnet i kyl alternativt ha kvar barnet på patientrummet i kyld babylift. Amningsnedläggning Ge kabergolin per os (T Dostinex) 0,5 mg, två stycken som engångsdos alternativt bromokriptin (T Pravidel) 2,5 mg x 2 i två veckor. Sjukhusfotograf Sjukhusfotograf kontaktas för fotografering av det döda barnet, porträttbild som minne till familjen. Vid avvikande fynd tar PAL ställning till om medicinskt foto ska tas. Undersökning av barn och placenta Ansvarig läkare gör en yttre besiktning av barnet och efterbörden och dokumenterar de makroskopiska fynden macerationsgrad, ev missbildningar, utseende av navelsträng, placenta och hinnor. Ibland kan dokumentation med medicinskt foto vara värdefullt. Om uppenbar dödsorsak framkommer t ex navelsträngskomplikation eller ablatio kan övrig utredning avblåsas.

4 (7) Dödsbevis Skrivs av ansvarig läkare, blanketten fylls i elektroniskt men kan inte skickas elektroniskt, utan skrivs ut och skickas per post nästkommande vardag till lokala skattemyndigheten. (Det finns några blanketter på förlossningsavdelningens expedition som kan fyllas i för hand, om det är datastopp). Blanketten nås i Obstetrix via Arkiv, Externa program. Barnmorskan lägger upp ett reservnummer via Befreg. Reservnumret som hittas på FV 2 ska fyllas i på Dödsbeviset på raden där det står personnummer/samordningsnummer. Raden för namn lämnas tom, adress fylls i med moderns adress, och längre ner på sidan finns en rad för moderns namn och personnummer. Dödsdatum fylls i med förlossningsdatum och man kryssar i rutan Säkert även om barnet har macererad hud så att man vet att döden inträffat tidigare. Dödsbeviset kopieras och skannas in i E-arkiv. Dödsorsaksintyg Skrivs direkt vid vårdtillfället av ansvarig läkare, man inväntar alltså inte utredningsresultat. Angående blankett, den avlidnes personnummer/samordningsnummer, namn och adress, dödsdatum se ovanstående stycke Dödsbevis. I raden för Dödsplats kryssas endast i rutan Sjukhus. I stycket Läkarens utlåtande om dödsorsaken skrivs på rad A:, graviditetsvecka XX. Det räcker att fylla i rad A, men om uppenbar dödsorsak är känd kan man skriva det på rad B, t ex Navelsträngskomplikation eller Avlossning av moderkakan. På blankettens sid. 2 skrivs den avlidnes personnummer igen, och under rubriken Dödsorsaksuppgifterna grundar sig på markeras alternativet Yttre undersökning efter döden. Det är sekreterarens uppgift att skicka in Dödsbevis och Dödsorsaksintyg till myndigheterna. Födelseanmälan Elektronisk födelseanmälan skrivs av barnmorska, till exempel Dödfödd flicka/pojke. På FV2 måste sättas barndiagnos för att journalen ska kunna slutsigneras, se Diagnoskoder. Obduktion Det är en fördel om obduktion kan genomföras som del i utredningen, vilket syftar till att klarlägga bakomliggande orsaker och bättre kunna ge råd inför eventuellt kommande graviditet. I cirka en tredjedel av fallen med IUFD kan orsaken inte klarläggas trots provtagning och obduktion. Det är viktigt att föräldrarna redan från början informeras om detta.

5 (7) För obduktion, kontakta fosterpatolog på Sahlgrenska alternativt obduktionsavdelning , kl Om Sahlgrenska inte har möjlighet får patologen på SÄS anlitas. På remissen ska utöver adekvat anamnes och frågeställning följande stå: Dödfödd flicka/pojke med efternamn, födelsedatum, moderns personnummer och namn. Graviditetsvecka, födelsetid, barnets vikt och längd. Kurator Ny kontakt tas med kurator för krissamtal, fortsatt stöd och bearbetande samtal. Kuratorn informerar också om begravningslagen, omhändertagandet av barnet, Försäkringskassan, folkbokföring, försäkringar och intyg. Kuratorn har dessutom kontakt med patolog, sjukhuspräst, Familjerätten och avstyr reklam till nyblivna föräldrar. Utskrivning Tidpunkt efter föräldrarnas önskemål. Modern får föräldrapenning 29 dagar i följd efter förlossningen (även helgdagar inräknas) Partnern får 10 s.k. sorgedagar + 10 föräldrapenningdagar (helgdagar räknas inte in), således lika lång tid som kvinnan. Sjukskrivning av föräldrarna vid behov när föräldrapenningen är slut under diagnosen F43.2 Sorgreaktion på grund av dött barn. Barnmorska skriver moderskapsintyg samt meddelar mödravårdscentralen och eventuellt barnavårdscentralen. Uppföljning Återbesök till förlossningsbarnmorska och undersköterska efter cirka en vecka, för uppföljning med genomgång av förlossningen. I undantagsfall kan detta återbesök ersättas av telefonkontakt. Dubbeltid bokas till läkare på specialmödravården efter fyra veckor för genomgång av dittills inkomna utredningsresultat, samt för att höra hur det går för paret och om de har behov av sjukskrivning. Om fler provsvar väntas, planeras för hur dessa ska meddelas nytt återbesök/brev/telefonkontakt. Beroende på utredningsresultat görs en plan för kontroller vid eventuell ny graviditet.

6 (7) Provtagning vid IUFD Barnmorska fyller fortlöpande i checklista vid IUFD samt provsvarlista. Se pärm. Rutinprover på modern före förlossningen Blodtryck, puls, temp, urinprov Hb, TPK Blodgruppering, bastest PK, APTT ALAT, kreatinin Fetalt Hb enligt Kleihauer-Betke Prover på placenta efter förlossningen Kromosomanalys av placentavävnad. En bit av placenta tas djupt från den fetala delen. (Undvik kontamination av bakterier från placentaytan.) Bakteriologisk undersökning av placentavävnad; listeria, toxoplasma och streptokocker grupp B. En bit av placenta tas djupt från fetala delen. PAD av placenta. Utvidgad provtagning vid klinisk misstanke Tas på ordination av läkare. Misstanke om infektion Serologi TORCH (toxoplasma, rubella, CMV, herpes, entero- och parvovirus). Tas vid anamnestisk misstanke om infektion. Även vid infektion tidigare under graviditeten. Koagulationsutredning, misstanke om trombofili Utredning för trombofili görs vid hereditet, IUGR, placentainfarkter, svår preeklampsi, ablatio placenta. Kardiolipinantikroppar, Lupus antikoagulans APC-resistens, protrombingenotyp Homocystein, Beta-2-glukoprotein-1 Protein C och S (OBS! Dessa är förhöjda under graviditet och tas därför först åtta veckor post partum) Gallsyror Tas vid klåda, fasteprov. Thyroideaprover Vid misstanke om thyroidearubbning tas TSH, fritt T4 och TRAK.

7 (7) Trombocytantikroppar Tas på modern om obduktion visat inre blödningar hos barnet. Helkroppsröntgen av barnet Görs vid misstanke om skelettavvikelse. Diagnoskoder Huvuddiagnos: O36.4 Bidiagnos: Förlossningsdiagnos (t ex O80.0-) Induktionsdiagnos (O61.-) Förlossningsutfall (t ex Z37.1) mm. Barndiagnos FV2: P95.9x Dödfött barn Dokumentinformation För innehållet svarar Charlotte Pettersson, ST-läkare, kvinnokliniken Karin Pihl, överläkare, kvinnokliniken Fastställt av Serney Bööj, verksamhetschef Nyckelord Intrauterin, fosterdöd, IUFD, induktion, provtagning, förlossning