Dödfödda barn. Vad säger lagen? Omhändertagande vid inkomsten. Checklista finns - Lägg checklista i patientens journal

Transkript

1 Kvinnokliniken Håkan Stale Vchef Christel Åkerman öl Spec-MVC Dödfödda barn Datum PM för Kvinnokliniken gällande (ers PM fr ) Vad säger lagen? Registreras som barn fr.o.m. grav. vecka 22+0 Detta PM gäller fr. o. m. grav. vecka 22+0 Omhändertagande vid inkomsten När inga fosterljud auskulteras: Tillkalla läkare Läkare fastställer diagnosen med ultraljud inkl. färgdoppler, (bekräftas helst av 2 oberoende undersökare eller läkare med stor vana av obstetriska ultraljud) Informera patienten o Ge ärliga, raka besked om att barnet inte lever längre o Samtal/information om vad som skall hända. Normalt planeras en vaginal förlossning. Det är vanligtvis ingen brådska att inducera förlossningen o Informera om att provtagning på mor och barn ökar chanserna att få en förklaring till dödsfallet Psykologiskt omhändertagande Samma läkare och barnmorska i möjligaste mån ansvarar för föräldraparet Föräldraparet är i chockfas och har svårt att ta in information informera flera ggr Ge föräldrarna tid och möjlighet att kontakta anhöriga Föräldraparet bör vårdas på förlossningsavdelningen under hela sjukhusvistelsen Ge möjlighet även för fadern att kvarstanna på patientrummet (ordna säng även åt honom) Önskas permission går detta bra om situationen tillåter det och det inte finns några medicinska eller psykologiska hinder, t.ex. misstanke om annan allvarlig komplikation som ablatio, preeklampsi etc. som orsak till IUFD. Erbjud mat, dryck och vila Erbjud kuratorskontakt (sökare 1348) och kontakt med sjukhuspräst (Ring via växeln 99). Etablera denna kontakt om paret så önskar. Checklista finns - Lägg checklista i patientens journal

2 Rutinprover före förlossningen (tas på alla) Blodtryck och urinsticka tas på alla. 1. Venprover som tas på alla B-trombocyter B-Hb B-leukocyter P-PK P-APT-tid P-antitrombin P-fibrinogen CRP litet lila EDTA-rör litet, ljusblått citratrör mintgrönt, PST-rör, Li-heparin med gel rutin/akut Klinisk kemi Kristianstad Kan ev tas kapillärt Bastest stort lila EDTA-rör beställning av förprövning blodkomp. Övriga prover som kan övervägas efter situation Nedanstående prover övervägs beroende på situation. I klara fall t.ex. ablatio, letal missbildning etc. kan man avstå från prover som ej tillför något, i andra fall kan prover behövas läggas till. B-Fetomaternell blödning Överväg vid: Preeklampsi IUGR Nylig amniocentes eller chordocentes Nylig yttre vändning CTG eller U-ljudsfynd talande för fosteranemi 1. Venprover Indikation Provtagningsanvisning litet lila EDTA-rör, lab, etc flödescytometri Malmö Nedanstående innebär även en ökad risk för fetomaternell blödning men här tillför analysen troligen inget ytterligare men kan vara indicerat i vissa fall: ablatio, fetala anomalier, våld mot uterus. Vid vaginal blödning kan

3 Gallsyror Serologiprover Toxoplasmos Rubella Cytomegalvirus Herpes simplex Parvovirus B19 Hemoglobinfraktionering Endast om det inte är kontrollerat tidigare Kogulations-utredning Kardiolipinantikroppar Lupus antikoagulans Antitrombin Protein-C Protein-S Faktor V Leiden = APCresistens Faktor II-mutation Serologi Kardiolipinantikroppar β-2 glykoprotein I SSA-ak Ro52 man i stället överväga vasapraeviatest (Finns i medicinrummet på förlossningen) för att utesluta fetal blödning Klåda Hydrops Misstanke om infektion hos mamman under graviditeten Misstanke om thalassemi eller hydrops hos fostret till mamma från land med ökad thalassemirisk Överväg speciellt vid: tidigare upprepade missfall, tidigare sent missfall, tidigare IUFD, tidig preeklampsi, tillväxthämmat foster, ablatio, anamnes på eller hereditet för tromboembolism) utbredd infarcering av placenta Samma indikation som ovan. Analyseras med annan metod och kan tillföra ytterligare även om prov tas även via koagulationslab. Kan vara pos när ovanstående är neg vice versa. Speciellt vid misstanke om hjärtblock hos fostret innan IUFD eller i tidigare graviditet alt konstaterad eller misstänkt SLE Sjögrens syndrom hos modern SST gelrör med guldgul kork gult SSTgelrör EDTA-rör lila kork Citratrör med blå kork Fyll i anamnes och kryssa i trombosutredning venös trombos Vg se info på remiss. SST-rör med guldgul kork SST-rör med guldgul kork Kryssa i tom ruta under autoantikropp ar. Skriv Ro52 allmän Klinisk kemi, Malmö Serologi/Virolog specialanalyser Klinisk kemi, Malmö Ange ursprungsland trombosutredning trombofili Malmö immunologi Skåne immunologi, Skåne

4 2. Gynekologisk undersökning Cervixodling Vasa praeviatest Indikation Misstanke om infektion Prematurbörd Prematur vattenavgång Kan tas vid vaginal blödning om misstanke om fetal blödning t.ex. blödning från vasa praevia finns. Provtagningsanvisning Odlingsrör med svart kork och öronpinne Testet finns i medicinrummet på förlossningen tillsammans med information och tolkning av testet, lab, etc. mikrobiologi 3. Amniocentes erbjudes föräldrarna Ospecifik odling (på fostervatten) Indikation Misstanke om infektion Prematurbörd Prematur vattenavgång Provtagningsanvisning 2 ml sterilt urinodlingsrör, lab, etc. mikrobiologi Kromosomodling endast om kromosomodling ej är gjord tidigare under graviditeten kan bara tas söndagar - torsdagar Missbildningar Undantag, anencephali, spina bifida eller andra anomalier som ej är förknippade med kromosomfel (förvaras i kylskåp) 10 ml sterilt urinodlingsrör förvaras i rumstemperatur Gul konsultremiss till Genetiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Lämnas till kem.lab. som sedan ombesörjer transporten

5 Induktion Övervägs om ej spontant förlossningsarbete inom 1 dygn. o Vid moget cervixstatus görs amniotomi o Vid omoget cervixstatus induceras med prostaglandin. Vid intrauterin fosterdöd kan med fördel misoprostol (Cytotec ) användas. Rekommenderad dos är 1/4 tablett Cytotec 0,2 mg vaginalt var 6:e timma till dess att patienten är i värkarbete. Tidigare sectio är kontraindikation. Använd då istället Propess eller ballongdilatation. o Oxytocindropp (2 ml Syntocinon (8,3 µg/ml) = 16,6 µg i 500 ml Glukos 50 mg/ml eller 0,9 % NaCl) kan användas på sedvanliga indikationer i samband med induktionen eller i värkstimulerande syfte Förlossningen: o Ha som mål att en barnmorska och en undersköterska handhar föräldraparet o Var närvarande och lyhörd för det stöd som föräldrarna behöver. Var tillåtande angående föräldraparets känslor o Vid hög arbetsbelastning på avd. i övrigt: Ring in extra personal o Efterlikna en normal förlossning. o Var frikostig med smärtlindring under förlossningsarbetet o Informera om barnets ev. avvikande utseende, ex. maceration. o Informera mamma om att barnet läggs upp på mammas mage. o Varma frottéhanddukar att lägga på barnet. o Ge föräldrarna tid att se och hålla i sitt barn. o Avsluta förlossningen på samma sätt som brukligt: Ge syntocinon eller höj droppet, förlös placenta, suturera vb. Läkemedel efter förlossningen o Ge tablett Dostinex 1 mg (2 tabletter à 0,5 mg) för att hindra laktation. Patienten bör få tabletterna inom 24 timmar men först när mammans tillstånd är stabilt. o Ge Rh-profylax om mamman är Rh-negativ

6 Omhändertagande efter förlossningen samt inför hemgången o Hämta digitalkamera på Gyn-avdelning 51 (tel )och fotografera flera bilder på barnet och på hela familjen tillsammans. Ta även en bild på ett papper med mors personnummer så att man vet vem bilderna tillhör. o Ta hand/fotavtryck på små kort som fästes i för detta avsedd folder. Fäst även en hårlock i foldern. Skriv födelsedatum, klockslag, kön, vikt och längd. o Uppmana föräldrarna att klä barnet med egna eller avdelningens kläder och bädda fint i korgen. OBS! Lägg en kylklamp i botten av korgen. o Var tillåtande. Låt föräldrarna visa sin sorg och ta avsked av sitt barn o Föräldrarna får ha barnet hos sig den tid de själva önskar. Den tid barnet inte är hos föräldrarna skall det förvaras i kyla. Om barnet lämnats till Patologen och föräldrarna därefter önskar se barnet igen sker detta via sjukhusprästen. Det finns även möjlighet att ta hem barnet. (Begravningslagen SFS 1991:873) o Hjälp föräldraparet att kontakta syskon, mor och farföräldrar till barnet o Var frikostig med besök! o Erbjud / etablera kontakt med kurator för stöd (sökare 1348) (om detta ej gjort tidigare) o Erbjud /etablera kontakt med sjukhuspräst för information om begravning, namngivningsceremoni m.m. (Ring via växeln 99) (om detta ej gjorts tidigare) o Barnläkarna kommer gärna och hjälper till att informera vid ovanliga sjukdomar, sällsynta syndrom mm samt vid diskussion om ev. organdonation o Uppmana föräldrarna att stanna tills de känner sig starka nog att gå hem. o Förlösande barnmorska skall ha fortsatt telefonkontakt ge alltid föräldrarna möjlighet att ringa. o Meddela MVC-barnmorskan. o Ge föräldraparet broschyren: Till dig som förlorat ditt barn o Informera om att Föräldragruppen finns (en förening för föräldrar som fött döda barn). Kontaktpersoner: Carola Fält och Annemarie Ekström o Viktigt att lämna information om postpartumtiden (bäckenbottenträning, blödning etc). o Boka /ge patienten tid på obstetriska mottagningen eller gyn.mottagningen till den läkare som träffat patienten initialt helst tillsammans med förlösande eller berörd barnmorska. (Boka en timme för samtal). Vid detta tillfälle har föräldrarna möjlighet att se och få de bilder som tagits av barnet / fostret. (Bilderna kan hämtas hos förlossningssekreteraren på plan 5). Bestäm vb. tid för fortsatt uppföljning. Intyg som ska skrivas o Dödsbevis i ett ex. skrives av ansvarig läkare o Födelseanmälan skrives och skickas elektroniskt, av ansvarig barnmorska

7 Prover som överväges efter förlossningen 1. Placentabit för kromosomodling: Om amniocentes ej gjorts, tas så fort som möjligt, istället en placentabit: Desinficera ytan med sprit innan sterilt snitt i hinnorna på fostersidan göres. Skär ut en bit placenta och lägg i ett sterilt provrör med steril fysiologisk koksaltlösning. Man kan också sprita en bit av navelsträngen och klippa av den sterilt. Förvara i rumstemperatur. (Gul konsultremiss till Genetiska kliniken, Lasarettet, Lund. Provet lägges tillsammans med remissen i ett vadderat kuvert och lämnas på kem.lab.) 2. Placentabit för virusisolering: Skär ut en steril ärtstor bit och lägg i urinodlingsrör med steril fysiologisk koksalt. serologi/virologi, Skåne. Fyll i viruspåvisning, cytomegalvirus, enterovirus och parvovirus. (Vid oklar IUFD eller misstanke om Infektion) 2. Steril odling i placenta: Desinficera ytan med sprit innan sterilt snitt i hinnorna göres. Odlingsprovet tages från snittet, under hinnorna. (Rör och pinne med svart kork. Förvaras i kylskåp. bakteriologi.) (Vid oklar IUFD eller misstanke om Infektion) 3. Vid klinisk misstanke på skelettavvikelse: Helkroppsröntgen av fosterskelettet. (Kan med fördel göras på CSK, även om obduktionen sker på annan ort) 4. Ev ytterligare prover enligt tidigare tabell kan v.b. övervägas om de ej redan är tagna och ordineras av läkare efter situation, då nya indikationer kan ha framkommit efter partus. Obduktion o Informera om obduktion, att den är frivillig och ger en chans att hitta orsaken. Önskar föräldrarna inte att barnet får ett ärr på huvudet skall tydligt framgå på remissen att undersökning av hjärnan ej skall ske. Om föräldrarna medger/önskar obduktion o På barnets fot fästes särskilt kort för avliden med följande uppgifter: barnets födelsedatum, moderns personnummer, namn och adress, journalnummer och barnets vikt och längd. o obduktionsremiss för obduktion av barnet skrives av läkare och skickas med barnet till Patologen. OBS! Stämpla med barnets födelsedata, ej med moderns! erna skall läggas i internkuvert så att obehöriga ej kan läsa. (Skriv däremot moderns personnummer under anamnesen i remissen. Detta underlättar när man får remissvaret). o PAD-remiss för undersökning av placentan skrives av läkare. Moderkakan läggs i särskild plastburk med formalin. Burken märks med moderns namn och personnummer o Barnet och moderkakan hämtas på Förlossningsavdelningen och lämnas till Patologen av Transportavdelningen, dagtid 91580, övrig tid jourhavande vaktmästare som söks via växeln tel. 99

8 Om föräldrarna ej önskar obduktion o Endast placentan sändes till patologen. PAD-remiss skrives. Förtydliga då att barnet inte skall obduceras. Stämpla remissen med moderns patientbricka. Moderkakan läggs i särskild plastburk med formalin. Burken märks med moderns namn och personnummer o Barnet och moderkakan hämtas på Förlossningsavdelningen och lämnas till Patologen av Transportavdelningen, dagtid 91580, övrig tid jourhavande vaktmästare som söks via växeln tel. 99 Var ska obduktionen ske? Individuell bedömning ska göras. I normalfallet ska obduktionen utföras i Kristianstad. I speciella fall t.ex. vid speciella missbildningar eller frågeställningar kan obduktion göras i Lund eller i mycket speciella fall på Rigshospitalet i Köpenhamn Vid obduktion i Kristianstad Barnet och moderkakan hämtas på förlossningen av Transportavdelningen dagtid tel: eller jourhavande vaktmästare (ring växeln 99). Vid obduktion i Lund Transport till Lund vg se nedan. Vid obduktion i Köpenhamn Vid önskemål om obduktion på Rigshospitalet i Köpenhamn kontaktas: overlaege Lisa Leth Maroun eller Professor Niels Graem Patologiafdelingen, afsnit 5444 Rigshospitalet Blegdamsvej Köpenhavn Ø Telefon: lisa.leth.maroun@rh.regionh.dk Vid behov och frågor planering av mer praktisk natur, kod till kapellet (ny kod varje vecka) mm, kan även expeditionen på patologen kontaktas: Sök Dorte telefon: Adress till kapellet: Rigshospitalet Fredriks vej 5 Köpenhavn OBS! Skicka alltid med placentan till Köpenhamn

9 Transport av barnet Transport till Rigshospitalet i Köpenhamn eller till patologen i Lund kan ombesörjas via Fonus i Lund tel: Prata med Nina eller Peter. Ange graviditetsvecka så att dessa kan ombesörja lämplig transportförvaring av barnet. Vanligen kan Fonus transportera barnet med begravningsbil redan dagen efter att de kontaktats. Lämpligen hämtas barnet direkt från förlossningen och lämnas vid återtransporten till patologen på CSK. Försäkring I vissa fall finns möjlighet till ekonomisk ersättning efter vecka o Information finns i foldern Till dig som förlorat ditt barn. Önskas ytterligare information, kontakta kuratorn. o Föräldrarna kan få kopia av dödsbeviset till eget försäkringsbolag. Sjukskrivning 22+0 eller äldre o Kvinna som fött barn får förlossningsdagen + ytterligare 29 dagar föräldraledighet om barnet var 22+0 veckor eller äldre. Överväg sjukskrivning därefter. o Pappan har rätt att ta ut tillfällig föräldrapenning i samband med barns födelse i sammanlagt 10 arbetsdagar. Dessa dagar ska tas ut inom 60 dagar från barnets födelse. Föräldrar som mist ett barn har dessutom rätt att ta ut 10 arbetsdagar med tillfällig föräldrapenning. Dessa dagar kan tas ut t.o.m. 30 dagar efter dödsfallet. Detta innebär att pappan i normalfallet ej behöver sjukskrivas. Skulle sjukskrivningsbehov ändå finnas sker detta under diagnosen Sorgereaktion pga dött barn. (vg se (Fråga den elektroniska personen Hanna dödfött barn) < 22 veckor o Sjukskriv kvinnan (och v.b. mannen)

10 Återbesök Återbesök på gynmottagning eller obstetriska mottagningen efter 3-4 veckor (avsätt en timme), till den läkare som var med när IUFD konstaterades, helst tillsammans med förlösande barnmorska. Anteckna tiden och läkarens namn i journalen. Därefter återbesök enligt önskemål och behov. Olika religioner och kulturella aspekter Skriften Respekt och hänsyn kan läsas/laddas ner på Fonus hemsida: Se under Veta mera, Mer om begravning, Religioner och kulturer. Man kan här läsa om olika religioner och deras traditioner i samband med dödsfall samt även fakta om lagstiftning. Sökord: dödfödd, intrauterin död, intrauterin fosterdöd, IUFD, död Christel Åkerman, Öl antenatal Håkan Stale Vchef