Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Lungor - Metakolin provokation

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Monica Rosberg, Biomed. analytiker, Barnfysiologi (monka33) Godkänd av: Eira Stokland, Verksamhetschef, Verksamhet Radiologi och klinisk fysiologi barn (eirst) Denna rutin gäller för: Barnfysiologi Revideringar i denna version Arbetsbeskrivning Medicinsk bakgrund och mätprincip Medicinsk bakgrund Bronkiell hyperaktivitet är karakteristiskt för astma bronkiale. Hyperaktivitet innebär ökad känslighet i luftvägarna för ospecifika stimuli som resulterar i en konstriktion av de nedre luftvägarna (bronker och bronkioler). I laboratoriet kan bronkkonstriktion framkallas med hjälp av provokation med olika bronkkonstringerande stimuli, t ex metakolin eller histamin. Den dos metakolin eller histamin som ger bronkkonstriktion anger graden av känslighet iluftvägarna, vilken anses vara associerad till graden av inflammation i bronkslemhinnan. Metakolin, en syntetisk analog till den naturliga transmittorsubstansen acetylkolin ger en sammandragning av den glatta muskulaturen i luftvägarna. Den elimineras relativt snabbt och effekterna anses vara borta inom 1 timme. Systemisk påverkan är sällsynt då det rör sig om en lokal provokation. Underliggande orsaker till ökad reaktionsbenägenhet är inte helt klarlagda. Både genetisk predisposition associerad med atopi, och miljöfaktorer kan vara involverade. Förutom med farmakologiska stimuli (metakolin, histamin) kan benägenheten för bronkkonstriktion också objektiviseras genom provokation med t ex kall/torr luft och ansträngning. Indikationer Differentialdiagnostik Testet har hög sensitivitet (hög andel av astmatiker har positivt test) men en lägre specificitet (måttlig andel icke-astmatiker har normalt test) för astma. Testet kan med fördel användas vid typisk symtomatologi där det saknas dokumentation på variabel luftvägsobstruktion. Testet kan alltså dels ge stöd åt astmadiagnosen dels vara till hjälp för att avskriva astmadiagnosen. Forskning Utvärdera nya astmaläkemedels effekter på bronkiell känslighet Mätprincip Acetylkolin är en transmittorsubstans mellan nerv och muskel där frisättning ger muskelkontraktion. Metakolin är mycket likt acetylkolin och har samma biologiska Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 11)

2 egenskaper. Vid metakolinprovokation inhaleras metakolin i successivt stigande doser, med fortlöpande kontroll av lungfunktionen med IOS (luftvägsresistans) och spirometri (FEV 1) tills signifikant bronkkonstriktion framkallats. Den kemiska benämningen på metakolin är 2- (acetyloxy)-n,n,n,trimethyl-1-propanaminium klorid. Molvikten är 195,4 g. Mätmetod/Kvantifiering Kvantifieringsprincip Kvantifieringsprincipen är PD20 för FEV1 (alternativt PD200 för R5 med IOS). Hyperreaktivitet anses påvisad när FEV1 har fallit med minst 20 % efter inhalation av högst 20 mg metakolin. Den provokationsdos som framkallar en sänkning med 20 % av FEV1 från utgångsvärdet kallas PD20 och anges i mg metakolin. Graden av hyperreaktivitet definieras av PD20. Ett lågt PD20 indikerar uttalad hyperreaktivitet. Ett kraftigt positivt metakolintest talar för påvisad astma, medan ett negativt test talar för det motsatta. Ett svagt positivt test ses ofta vid andra luftvägssjukdomar, t ex KOL, sarcoidos, allergisk rhinit, bronkiektasier eller cystisk fibros. Implementering på egen avdelning Jaeger IOS system med Aerosol provokationssystem (APS). Utrustning för nebuliseringsbehandling (PariBoy) FEV1 och FVC mäts med Jaeger MasterScope spirometer. Impulsoscilllometri mäts med Jaeger IOS. Validering Systemet uppfyller ERS/ATS standards för spirometri (1-3). Systemet är CE märkt. CE märkningen garanterar att systemet uppfyller EU-krav och MOD (Medical Device Directory 1993) krav som upprättats av EU:s medlemsstater. Systemet uppfyller ISO 9001 och ISO Övrigt se avsnitt 4. Årlig teknisk service av apparatur utförs av leverantören (Intramedic, IM) enligt upprättat avtal, med besiktning och funktionskontroll av systemets hård- och mjukvara, utbyte av delkomponenter och uppdatering av mjukvara. Skriftlig rapport lämnas av serviceteknikern. Skulle andra åtgärder vara nödvändiga informeras metodansvarig person av IM för lämplig åtgärd (se besiktningsprotokoll). 4. Kalibrering och funktionskontroll Kalibrering av apparaturen utförs dagligen för att garantera korrekta mätvärden. Om omgivande temperatur i rummet förändras med ± 2 C ska kalibreringen upprepas. Volume Calibration APS 1. Välj Volume Calibration. 2. Välj APS 3. Koppla på steriventfiltret på baksidan Nebulisatorblock och plugga för hålet i botten. 4. Anslut 2-literssprutan utan filter till Nebulisatorblock. 5. Pumpa i jämn takt, med max 2 L/s till dess att kalibreringsvärden visas. 6. Spara med F12. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 11)

3 Volume Calibration (3-flödesprotokoll) 1. Välj Volume Calibration 2. Välj IOS 3. Välj Program Ny kalibrering 4. Öppna terminalresistansluckan 5. Placera2-literssprutan med ditsatt filter vid pneumotachen. 6. Börja pumpa med sprutan. De två första flödesprofilerna kastas. 7. Utför 3 flöden med låg hastighet. 8. Utför 3 flöden med normal hastighet. 9. Utför 4 flöden med hög hastighet. 10. Spara med F12. Vid fråga om Spara inställningar, välj Nej. Kompressorkontroll utförs en gång per månad. Gå in i Bronkialprogrammet och välj Checks. Plugga i en kork alternativt sätt för handen för pneumotachen (där munstycket placeras). Välj Compressed air Checks för att starta kontrollen av att kompressorn ger rätt tryck. Om inget felmeddelande dyker upp; välj Save calibration: Yes. Vid felmeddelande; volymskalibrera APS. Kontroll av nebulisator-output utförs en gång per kvartal Fyll en av kopparna med 2 ml NaCl och väg den på våg på Hot Lab. Välj Nebulisator check. Output ska vara 240 mg/min. Nebuliseringstiden är inställd på 60 s och Unit är inställd på g/s. Gå till Hot Lab och väg koppen igen. Skriv in det uppmätta värdet i datorn. (Mät koppens vikt fylld med natriumklorid eller vatten och ange sedan dess vikt under Enter weight. Välj Nebulisation time 60 s.)? Förberedelser avseende personal, material och apparatur Utbildning ERS anger riktlinjer för utbildning, kompetenskrav för utförare (ref). Detta är inte helt applicerbart för svenska förhållanden. I Sverige finns inga nationella riktlinjer för detta. Varje lungfysiologiskt laboratorium bör i största mån följa ERS riktlinjer för att upprätthålla hög kvalitet. Internutbildning skall ske genom handledning av erfaren person, eller om så inte är möjligt, av extern erfaren metodkunnig person. Utrustning, apparatur Jaeger IOS, APS (Aerosol Provokations System). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 11)

4 Material Andningsfilter MicroGard II Munstycken Bakteriefilter sterivent Näsklämmor Nebuliseringkoppar Spacer Maxim Handskar Handdesinfektion Utspädd sprit (70 %) för rengöring av utrustning Uppdragningskanyler Sprutor 2 ml Luerlock Oximeter Materialvård APS Koppar, den grå hylsan och lock tvättas i diskdesinfektor. Nebulisatorblocket doppas i sprit 70 %. Filter Engångsfiltret som används vid IOS mätning kastas som vanligt avfall. Det bakteriefilter som används på APS modulen byts efter varje patient. Vid hemoptys, öppna sår på munslemhinnan mm; Plocka isär pneuomotachen och rengör på samma sätt som vid dagens slut. Torka av kontaminerade ytor med 70%-ig sprit. Specifikt läkemedel Metakolinklorid 5 mg/ml Metakolinklorid 50 mg/ml Ventoline 0,1mg/dos Epipen Fysiologiskt NaCl Utrustning för nebuliseringsbehandling och syrgastillförsel skall vara lättillgängliga på rummet. Överblivet Metakolin kan hällas ut i handfatet och spolas ner. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 11)

5 Speciella förberedelser Tillse att utrustningen är påslagen minst 15 minuter innan undersökningen skall börja och att nödvändiga kalibreringar gjorts. Ta fram metakolinsprutor för att tina 1 timma innan undersökningen. Ansvarig läkare meddelas innan provokationen påbörjas och skall kunna komma inom 10 min och kunna nås på telefon inom några få minuter. Speciella inställningar I bronkialtestprogrammet skall den senaste observationsmodulen med namnet SU/O väljas. Därefter väljs sekvens Metacholin låg Lund. Protokoll Inhalationsprovokation APS metakolin låg Metod: APS (Automatic Provocation system) Erich Jaeger gmb) Nebulisation power 240 Substans Konc antal inhal Dos Cum dos (mcg) NaCl 0.9% 3 Metakolin 5 mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 11)

6 Patientförberedelser Kallelseinstruktioner Se kallelse Metakolinprovokation Kontraindikationer Absoluta kontraindikationer a) Hjärtinfarkt senaste 3 månaderna b) Cerebrovaskulär incident senaste 3 månaderna c) Artäraneurysm d) Läkare finns inte tillgänglig inom 10 min e) Oförmåga att följa testproceduren Relativa kontraindikationer - kontakta ansvarig läkare! a) Luftvägsobstruktion (FEV1 < 70 % av förväntat normalvärde) b) Instabil astma c) Genomgången övre luftvägsinfektion inom 2 veckor d) Genomgången nedre luftvägsinfektion inom 6 veckor e) Astmaexacerbation senaste 4 veckorna f) Okontrollerad hypertoni (>180/120); blodtrycket mäts bara vid anamnes på hypertoni g) Graviditet h) Medicinkrävande epilepsi i) Kortisonkur skall vara avslutad minst 4 veckor före j) Hjärtfel Patientförberedelser på Barnfysiologen Kontrollera patientens personnummer. Väg och mät patient samt informera om undersökningen. Fråga patient följande och notera i protokollet: Är mediciner utsatta enligt anvisningar? Har patient haft övre/nedre luftvägsinfektion inom senaste 2 v/6 v? Har patients tillstånd i luftrören förändrats senaste 6 v? Har patients haft andra allvarliga sjukdomar senaste tre månaderna, som t ex hjärtinfarkt eller cerebrovaskulär incident? Har patient någon annan svår sjukdom? (artäraneurysm, medicinkrävande epilepsi) Har patient svårkontrollerad hypertoni (>180/120)? Graviditet? (Gäller flickor 15 år) Om ovanstående svar är tillfredsställande påbörjas testproceduren med att patienten informeras om syftet med undersökningen, dess utförande och ev. obehag som kan erfaras. Läkare eller erfaren BMA auskulterar lungorna. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 11)

7 Undersökningsprocedur Basalvärde 1. Om ordinerat gör tre Impulsoscillometrimätningar. (Se impulsoscillometri metodbeskrivning) 2. Gör tre FVC mätningar (Se spirometri metodbeskrivning). 3. Ange dyspné enligt Borg-skalan och hosta Patienter med FEV1 >70 % kan som regel genomföra testet medan samråd med läkare ska krävs om patienter med FEV % skall genomföra testet. För de med FEV1 < 65 % skall testet som regel inte genomföras. Andningsbesvär dokumenteras på en 10-gradig Borg-skala, där 0 innebär inga andningsbesvär och 10 de värsta andningsbesvär som upplevts i samband med den aktuella sjukdomen. Hosta skall anges enligt en tregradig skala: 0, 1, 2, där 0 är ingen hosta alls, 1 är hosta som pågår mindre än halva sista tidsintervallet och 2 är hosta som pågår mer än halva sista tidsintervallet. Provokation 1. Gå in i bronchialtestmodulen och acceptera att dessa första test används som referens. (Metakolin låg Lund). 2. Anslut nebuliseringkoppen med 2 ml fysiologiskt NaCl. 3. Starta nebuliseringen med F3, nebulisering startas automatiskt när patienten har stabil andning. 4. Om ordinerat, starta med Impulsoscillometri med F7 efter nebuliseringen, inspelning 60 sek. OBS! Markeringen hoppar automatiskt ned till nästa dos efter utförd IOS. Tänk därför på att markera rätt dos varje gång du ska utföra FEV Starta spirometri med F5 och utför en FEV1. Om FEV1 avviker betydligt från föregående värde eller om utförandet är dåligt upprepa manövern. 6. Ange dyspné enligt Borg-skalan och hosta mellan varje dos på pappersprotokollet. Om FEV 1 faller > 10 % på NaCl avbryts provokationenoch ett reversibilitets-test görs. 7. Dubbelklicka på det försök som har högst FEV1 (dvs. R1 eller R2) för att använda detta värde som referens. (En stjärna syns ute vid vänster kant på det försök du valt). 8. Byt nebuliseringskopp som innehåller 2 ml Metakolinklorid 5mg/mL. Gå sedan vidare med nebuliseringar enligt protokoll. Upprepa pkt 3-6. OBS! Markeringen hoppar automatiskt ned till Ventoline efter utförd FEV 1. Tänk därför på att markera rätt dos för nästa nebulisering. 9. Byt därefter enligt protokoll till nebuliseringskopp innehållande 50 mg/ml. Upprepa pkt Om patienten uppnår PD20 för FEV 1 avbryts provokationerna, annars fortsättes protokollet tills maximal dos av 2 mg metakolin givits. Om patienten ligger i gränsområdet (nära 20 % fall) efter högsta dosen kan man göra en ny Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 11)

8 spirometri efter 4 minuter ( repeat last step ). 11. Läkare eller erfaren BMA auskulterar lungorna. 12. Avsluta alltid med bronkdilatation enligt protokoll. Patienten ges 4 x Ventoline 0,1mg/dos ( i Spacer eller i Maxin-inhalator) enligt instruktion. Kontrollera efter 2-3 minuter att patienten inte fortsätter att sjunka i sina värden genom att be patient blåsa en flöde/volymkurva. Gör en ny IOS och spirometri efter 15 min. 13. Patienten ska inte lämnas utan tillsyn förrän FEV1 90% av basalvärdet. Kom ihåg att luckan för terminalresistans skall vara stängd under IOS mätning och öppen under de forcerade mätningarna. Detta gäller under hela undersökningsproceduren. OBS! Patienten observeras med hänsyn till uppkomst av bronkial hyperaktivitet, hyperventilation, klaustrofobi, anafylaxi (oro, hjärtklappning, svettning, pirrar i kroppen, blek, blodtrycksfall, svimmar). Vid minsta misstanke om dessa symptom ska läkare omedelbart tillkallas. Sammanställning och analys av prover/mätdata ALLMÄNT Utvärderingen bör baseras på en dos-respons kurva. I princip kan då känsligheten, dvs. kurvans position, och branthet bestämmas. Positionen, dvs. känsligheten bestäms i farmakologiska sammanhang, som median effektiva dosen (ED50). Beräkning av ED50 förutsätter att den maximala effekten bestäms. Denna effekt uppnås vanligen inte vid metakolintest, varför ED50 inte kan beräknas. Istället beräknas den provocerande dosen (PD) som medför en given sänkning i något lungfunktionsmått. Den ackumulerade dosen används. Termen ospecifik hyperreaktivitet bör undvikas - istället bör provocerade agens anges, tex. bronkiell metakolinöverkänslighet. Det är klart visat att PD eller PC är korrelerat till basalvärdet av FEV1, som i stora drag svarar för ca 50% av variationen i PD/PC. Hos astmatiker är förklaringsgraden sannolikt något lägre, ca 30%. Om NaCl-värdet för FEV1 är 80% av förväntat normalvärde, bör resultaten tolkas med försiktighet. Såväl bronkodilatantia som steroider och vissa andra antiinflammatoriska läkemedel påverkar resultatet. Nebulisatorns nebuliseringsförmåga är en faktor som påverkar den mängd metakolin som når luftvägarna. Normalvärdesgränserna påverkas av nebuliseringsförmågan. SPECIFIKA PROCEDURER Som lungfunktionsmått används i första hand FEV1. Vid beräkningar används FEV 1 värdet efter inhalation av NaCl som utgångsvärde Sänkning efter viss dos (%) = = 100*[FEV1(NaCl) - FEV1(dos)] FEV1(NaCl) Den dos som framkallat ett 20% fall i FEV1 kallas PD20. Extrapolering utförs ej, dvs. 20% sänkning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 11)

9 måste ha uppnåtts för att PD20 skall anges. PD20 kan fås fram via interpolation på en linlog kurva med dos på x-axeln (logskala) och FEV1-fall på y-axeln. PD20 kan också beräknas enligt följande formel: PD20 = antilog [log C1 + (logc2-logc1)(20-r1)] (R2-R1) C1= näst högsta dosen C2 = högsta dosen R1 = % sänkning i FEV1 efter C1 R2 = % sänkning i FEV1 efter C2 Utformning av undersökningssvar Sänkning från NaCL-värdet för den högsta dosen anges. PD20 anges vid FEV1-sänkning 20%. Termen bronkiell metakolinöverkänslighet föreslås. Andningsbesvär och hosta skall gälla minutrarna efter inhalation av den högsta dosen. Andningsbesvär anges enligt en 10-gradig VAS skala och hosta enligt en tregradig skala (se ovan). Referensintervall/Normalfynd Normalvärden är beroende av bl a typ av dosimeter. Denna metodbeskrivning är specifik för APS. Dessa gränser behöver dock valideras hos oss. PD20 0,1mg = uttalad 0,5 mg = moderat 1,0 = lindrig 2,0 = gränsvärde för positivitet Förändring jämfört en tidigare mätning misstänks om PD20 för FEV1 ändrats med mer än en fördubbling/halvering. Positiv IOS reaktion mäts med R5 och R20 Hz. Graden av perifer resistens blir där R5-R20. Ofta ökar R5 mer än 100% jämfört baseline. PD200? REFERENS FINNS INTE? Felkällor Dålig kooperation Allergisäsong Oerfaren undersökare Olycksfallsrisker och arbetsmiljöproblem Frekventa exponeringar för metakolin under lång tid kan ge symptom hos disponerade individer. Det är därför viktigt att testpersonal inte utsätter sig för Metakolin onödan. På APS apparaten skall det därför finnas steriventfilter. Det är också viktigt att patienten andas genom utrustningen och inte ut i rummet, och man behöver därför näsklämma. Med dessa försiktighetsregler innebär det att mindre än 0.1% av metakolindosen kommer ut i rummet. Det har förekommit diskussioner om att metakolintest medför en ökad risk för den personal som utför testningarna. De fallrapporter som finns har granskats, och bedömningen blev att det finns inte underlag för att fastställa ett samband mellan metakolintest och astmadebut (Brisman J, Balder B, Hagberg S. Aerosolläckage vid metacholintest. Rapportfrån YMK 1996:1-10.). Däremot bedömdes det som sannolikt att personer med bronkiell hyperreaktivitet kan uppleva luftvägsproblem i samband Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 11)

10 med testning. Detta, i kombination med den osäkerhet som finns om ev. samband, gör att åtgärder måste vidtagas för att minska personalens exponering för metakolin. Läkemedelsindustriföreningen har gett ut skyddsinformation vid utförande av metakolintest (Skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel. Läkemedelsindustriföreningen. 1995). Det rekommenderas att den del av aerosolen som kommer ut i rumsluft bör tas om hand. Detta kan ske på olika sätt: * ett polyesterfilter kopplas till nebulisatorns exhalationsutgång * metakolintestet utförs i en kabin med frånluftsfläkt * intermittent nebulisering används Skyddshandskar bör användas vid dosering av metakolin, och vid demontering och tvätt av nebulisatorer. Medicinska komplikationer Om rutiner beträffande kontraindikationer efterföljs bedöms komplikationsrisken som liten. Följande komplikationer kan dock tänkas uppkomma i enstaka fall: huvudvärk laryngospasm uttalad obstruktion hyperventilationsattack anafylaxi Referenser (obligatorisk) Bilagor Frysning av metakolin Metakolinklorid 5mg/ml och 50mg/ml levereras i glasampuller om 20 ml. Lösningen ska förvaras mörkt och i kylskåp. En öppnad ampull håller i 7 dagar. För varje provokation behövs 2 ml av vardera lösning. För att slösa så lite metakolin som möjligt fryser vi in det överblivna metakolinet som inte kommer att behövas den dag vi öppnar ampullerna. Infrysningen sker i sterila 5 ml sprutor som förseglas med sprutkorkar. Varje spruta fylls med 2 ml Metakolinklorid 5 mg/ml el 50 mg/ml och ca 1 ml luft. Sprutorna ska märkas med innehåll (Metakolinklorid), koncentration (5 mg/ml eller 50 mg/ml), datum och signatur. Använd tomma sprutetiketter till detta (finns i sterilförrådet). Etiketten från kartongen rivs bort och sparas tillsammans med respektive sprutor, detta för att veta vilken batch lösningen i sprutorna kommer ifrån (kontollera att batch överensstämmer med ampullens batch) Sprutorna fryses in. Ansvar Gäller för all personal på Barnfysiologen område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har VEC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 11)

11 Uppföljning, utvärdering och revision Revisionsansvarig Avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Relaterad information Här noteras redovisande dokument, hänvisningar, checklistor, mallar, arbetsblad, m.m. som utgör arbetsverktyg och hjälpmedel för att följa vårdprogram, rutiner och vårdplaner. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Arbetsgrupp Granskare Staffan Redfors VÖL Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 11)