Välkomna till symposium om självskadebeteende -vad kan vi göra och vad ska vi låta bli?

Transkript

1 Välkomna till symposium om självskadebeteende -vad kan vi göra och vad ska vi låta bli? Panel: Camilla Hallek, öl BUP Stockholm Awat Rasol, ssk, BUP Borås Johan Bjureberg, ps, med dr BUP Stockholm Moderator: Håkan Jarbin, BUP Halland

2 Självskadebeteende Förekomst och funktion Vad bör behandling innehålla? Vad har inte visat sig hjälpsamt Camilla Hallek, barn- och ungdomspsykiater DBT-teamet BUP Stockholm

3 Vad menas med självskadebeteende? Att avsiktligt tillfoga sig skada...

4 Prevalens Livstidsprevalens självskadebeteende varierar mellan 12 och 31% beroende på hur man frågat. 12-månaders-prevalens i snitt 19% (Deliberate Self Harm, DSH samt Non Suicidal Self-Injury, NSSI, 52 studier totalt) (Muehlenkamp et al 2012) Kohort studie i Australien följt 15 >29 år visar att drygt 8% av tonåringar självskadat varav mindre än 1% hade suicidal avsikt. De flesta slutar självskada i senare tonåren. 2% börjar självskada som unga vuxna. 1% självskadar både i tonåren och som ung vuxen (majoritet fickor/kvinnor). (Moran P et al 2012) Vanlig debutålder självskadebeteende år Svensk studie av tonåringar (populationsstudie) visar att 35,6% svarar att de självskadat minst en gång under det gångna året (DSHI-9). När man använde de kriterier som fanns som förslag för diagnosen NSSI till DSM 5 så blir förekomsten 6,7% (11,1% flickor och 2,3% pojkar) (Lundh et al 2013) Hos patienter inom barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård ligger förekomst självskadebeteende på 20-40% och för dem som vårdas i heldygnsvård på 40-60%.

5 Självskadans funktion Självskadebeteende har flera olika funktioner/motiv: - slippa ifrån ett plågsamt själsligt tillstånd (ex svåra känslor, ångest, tomhetskänslor, flashbacks) - önskan att straffa sig själv - att få respons från omgivningen - att dö Motiv kan växla mellan episoder och till och med inom samma episod! Nyckeln är att analysera självskadetillfället: känslor, tankar, sårbarhet osv. Och konsekvenser! Ger info om vad som vidmakthåller

6 Suicidhandling nonsuicidal self injury (NSSI)

7 NSSI jämfört med NSSI + suicidförsök, populationsstudie Zetterqvist M et al 2013, svensk studie Vanligt med självmordstankar i gruppen med frekvent självskada (>11 tillfällen), över hälften hade självmordstankar, 18% hade gjort självmordsplan 86,7% av dem som uppgett självmordsförsök uppgav också NSSI NSSI+ självmordsförsöks-gruppen skiljde ut sig: mer utsatta för svåra händelser/förhållanden i barndomen inkl mer interpersonella svåra händelser, har mer traumasymtom, mer depressionssymtom, mer dissociation

8 NSSI jämfört med NSSI + suicidförsök Muehlenkamp J et al 2007 NSSI och NSSI+suicidförsksgrupperna jämfört med ej självskadande ungdomar: Depressiva symtom generellt Lägre grad av acceptans av sig själv Gruppen med NSSI+ suicidförsk jämfört med gruppen enbart NSSI: Anhedoni och färre reasons for living Lägre skattning av familje-allians

9 Vad tror ungdomar hjälper? Brittisk studie, anonym enkät i skolor, 2954 elever svarade på frågan Vad tror du skulle kunna göras för att förebygga att unga människor känner att de vill skada sig själva? Ø Det egna nätverket viktigast Ø Stabila relationer Ø Strukturerade grupp-aktiviteter (meningsfull fritid) Ø Bra skolsituation Ø Inte behöva ha stress i form av psykosociala påfrestningar som mobbning eller problem hemma Hjälp för psykiska sjukdomar nämns bara av 3%. Fortune S et al, Soc Psychiatry Epidemiol, 2008

10 Slutsatser om vad en behandling bör innehålla Öka förmåga att reglera känslor och att stå ut med känslor Hjälp att finna en mening med sitt liv på både kort och lång sikt för att minska hopplöshet Öka familjens stöd och kommunikation i positiv riktning (ex validering) Öka acceptans av sig själv, minska självdömanden Ungdomar själva trycker på vikten av relationer och att inte fara illa i skolan eller hemma, ha en meningsfull fritid Och såklart: hjälp att själv se självskadans funktion och börja prova nya sätt i liknande lägen öka färdigheter

11 Vilken behandling för vem? självskadebeteende EIPS/ BPS och en ibland omfattande samsjuklighet.

12 Själskadebeteende vid emotionell instabilitet behandling vuxna Evidens finns för dialektisk beteendeterapi (DBT), mentaliseringsbaserad terapi (MBT), schemafokuserad terapi (SFT), överföringsfokuserad terapi (TFT) Även god effekt av korttidsbehandling, t.ex. DBT färdighetsträningsgrupp enbart Dismantling studier behövs, samt prova i olika settings. Cochrane report 2012

13 Metaanalys interventioner för självskadebeteende Ougrin D et al 2015 Metaanlys 389 artiklar angående terapeutiska interventioner självskadaà 23 RCT angående tonåringar upp till 18 åå varav 19 studier uppfyllde kriterier Olika former t.ex. individualterapi, grupp. Olika inriktningar: motivationshöjande interventioner, KBT, KBT med problemlösningsinriktning, hembaserad familjeterapi, DBT, psykodynamisk gruppterapi, individuell kognitiv analytisk terapi, ERGT (emotion regulation group therapy), MBT, multisystemterapi, anknytningsbaserad terapi osv. Jämförda med TAU eller enhanced TAU

14 Metaanalys interventioner för självskadebeteende Ougrin D et al 2015 Överlag bättre effekt på NSSI än på självmordsförsök (kan bero på lägre frekvens självmordsförsök, svårare detektera effekt) Jämför olika komponenter: multipla sessioner och involvering av familj ger signifikant bättre resultat avseende självskada Finns för närvarande inga RCT som utvärderar läkemedel eller kombination läkemedel och terapeutiska interventioner Att förbättra behandlingsnärvaro att man kommer och deltar ses som det första viktiga steget för att denna målgrupp ska kunna ta emot behandling!

15

16 Metaanalys interventioner för självskadebeteende Ougrin D et al 2015 En studie sticker ut vad gäller positivt resultat: Mehlum et al (norsk studie DBT i öppenvård): terapeuter fick omfattande utbildning och fortlöpande handledning fokus i behandlingen låg på att utveckla färdigheter hos både ungdom och föräldrar. framträdande gruppkomponent (färdighetsträning) behandlingstiden relativt lång 19 veckor.

17 Behandlingsmål Hitta livsmål, meningsfullhet Självskadebeteende ska helt upphöra Öka copingstrategier för både svåra känslor och svåra situationer/kriser Bli bra på att söka hjälp i tid Öka omgivningens förmåga att stötta

18 Mål för vården Minska iatrogena skador: Inte fostra fram dysfunktionellt hjälpsökande Undvika polyfarmaci Öka ungdomens delaktighet och egna ansvar i behandlingen

19 Vad hjälper inte? Även evidensbaserade psykoterapeutiska behandlingar har svårt att komma till sin rätt om ungdomen samtidigt far illa/lever under press/ har överkrav Upprepade bedömningar utan aktiv behandling leder till hopplöshet om möjlighet att komma ur självskada känsla av att vara ett svårt och hopplöst fall Slutenvård utan specifikt behandlingsinnehåll (se Nationella självskadeprojektets riktlinjer för en god heldygnsvård!) För gles/ ointensiv behandling (ex SHIFT-studien, Cottrell D et al, 2018) Läkemedel i sig (har sin plats vid samsjuklighet)

20 Vision Lindrig =ERITA Förebyggande i skola Bedömning BUP Svår =DBT, MBT +autism =anpassning i vardag +adhd, bipolär, ptsd =specifik behandling

21 Självskadebeteende ÄR effektivt för att lugna svåra känslor på kort sikt à kan vara riktigt svårt att sluta när man hamnat i det Vår uppgift är att hjälpa till att öka motivationen och tilltron till att det är värt att försöka Vi behöver vara uppmärksamma på om vi medverkar till att förstärka destruktiva beteenden

22 tel:

23 Mellanvård Mellanvård-DBT baserad mellanvårdsbehandling för suicidala ungdomar och deras anhöriga med självskadebeteende Psykiatrisjuksköterska Awat Rasoal

24 Barn- och Ungdomspsykiatriska klinikens (BUP) Akutenhet på SÄS Heldygnsvård med 6 vårdplatser (inkl. LPT vård) Akutmottagning (akuta bedömningar, konsultation från barnmedicin) Mellanvård

25 Syfte/mål med Mellanvård Förebygga inläggning, hospitalisering och funktionsnedsättning Slussa ut patienterna från slutenvården tillbaka till öppenvården Minska självskadebeteende, erbjuda en snabb och intensiv vård Att komma igång med struktur i vardagen, kunna bryta sin isolering Klara att träffa andra ungdomar i liknande situation Återgå till skolan Här skriver du in sidfot

26 Mellanvårds program Comittment samtal med patienten, närstående och öppenvårdsbehandlare Tre veckors intensiv dagvårdsbehandling, måndag-fredag Gruppbehandling för ungdomar från 13 år upp till 18 år Föräldrautbildning 1/gång i veckan Återgivningssamtal med familjen och öppenvårdsbehandlare Boostersessioner 3 gånger

27 Mellanvårds grund är DBT färdigheter Medveten närvaro Relationsfärdigheter Känsloreglering Stå ut färdigheter Här skriver du in sidfot

28 Föräldrautbildnings mål Att bättre förstå hur vi ska hantera våra egna känslomässiga reaktioner för att kunna hjälpa ungdomarna Att skapa ett stödjande nätverk med andra närstående som har liknande erfarenheter Tre tillfälle. 1gång/vecka, mellan 10:00-14: Här skriver du in sidfot

29 Inklusionskriterier Ungdomar år I behov av en intensivare behandling än öppenvården kan erbjuda Som vårdats inneliggande och är i fortsatt behov av intensiv behandling efter utskrivning Som haft långvarig kontakt med öppenvården men förbättringen har uteblivit. Som har svårt att komma till öppenvården, som inte går i skolan (hemmasittare)

30 Exklusionskriterier Pågående missbruk Psykos i aktiv fas Så pass svår autism att man inte klarar att vara i grupp Här skriver du in sidfot

31 Vem som arbetar på Mellanvård 7 medarbetare (sjuksköterska, psykolog, överläkare, mentalskötare, kurator) 5 av medarbetarna arbetar även på akutmottagningen Tvärprofessionellt team

32 Resultat från sep 2016-sep grupper 82 patienter har genomgått minst en behandlingsgrupp 77 genom behandling 5 avbruten behandling SDQ resultat Brukatillfredsställelse

33 Positiv med Mellanvård Kortare vårdtid inom slutenvård. Tvångsåtgärder enligt LPT har nästan har försvunnit Inläggningar från slutenvården har minskat Arbetsmiljön har förbättras, sjukfrånvaro har minskat Vårdskador har minskat Här skriver du in sidfot

34 Utmaningar Samverkan mellan sluten och öppenvård Övergångar Rätt vårdnivå efter behandling Olika diagnoser kräver olika eftervård Här skriver du in sidfot

35 Önskemål från ungdomar och föräldrar Fördjupningsgrupp till ungdomarna Boostersessioner även för föräldrar Här skriver du in sidfot

36 Bildspel från ungdomarnas konst Här skriver du in sidfot

37 Tack för uppmärksamheten!

38 Internetbehandling för självskadebeteende hos ungdomar år BUP-kongressen 2018 Johan Bjureberg, leg psykolog, Medicine doktor Centrum för psykiatriforskning KI/SLL

39 Repetition: Självskadebeteende Direkt och avsiktlig skada av egen hudvävnad utan suicidavsikt på ett sätt som inte är socialt sanktionerat (Nock, 2010) 1/3 har skadat sig själva senaste året (Zetterquist et al., 2013) Hög komorbiditet NSSI-diagnos: Frekvens >5 dagar Fyller en känsloreglerande funktion och/eller upplevs som ett sätt att hantera interpersonella konflikter Vanligt förekommande 6.7% NSSI-diagnos Johan Bjureberg 39

40 Vårdsökande Många söker inte hjälp för självskadebeteendet (Nixon et al., 2007; Brunner et al., 2007; Deliberto & Nock, 2008) Många som skadar sig själva berättar inte det för sjukvård (Taylor, Hawton, Fortune, & Kapur, 2009) Beror sannolikt på upplevd stigma (Kendall, et al., 2011) Johan Bjureberg 40

41 Fråga Olika sätt att fråga ger olika svar Det finns inget stöd för frågor om självskadebeteende ökar risken för beteendet Snarare tvärt om Fråga med hjälp av formulär Johan Bjureberg 41

42 Behandlingsutbud vid självskadebeteende Debut: år Behandling:16-17 år Prevention Dialektisk beteendeterapi (DBT) Heldygnsvård Mentaliseringsbaserad behandling (MBT) 42 Johan Bjureberg

43 Emotion Regulation Individual Therapy Adolescents (ERITA): Behandlingsutveckling i fyra steg Studie I: ERGT i Sverige för vuxna 95 deltagare Studie II: Pilotstudie Face-toface 17 deltagare Studie III: Pilotstudie Internet 25 deltagare Studie IV: RCT Internet 160 deltagare Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 43

44 Innehåll i ERITA för ungdomar Funktionen av självskadebeteende Impulskontroll Medvetenhet om känslor Undvikande & kontroll Villighet Känsloreglering Värderad riktning Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 44

45 Innehåll i ERITA för föräldrar Förhållningssätt gentemot självskadebeteende Kommunikationsstrategier Beteendeaktivering Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 45

46 Behandlingen: BarnInternetProjektet (BIP) ERITA Johan Bjureberg 46

47 Mobilapp Daglig registrering Påminna sig om hemuppgifter Läsa/lyssna på kapitelsammanfattningar Öva på färdigheter Krisplan Johan Bjureberg 47

48 Opublicerade resultat BIP ERITA (N = 25) Självskadebeteende Svårigheter med emotionsreglering Destruktiva beteenden d = 0.62; 95% CI: 0.51, 0.75; p = %; 95% CI: 3.8, 15.1; p = %; 95% CI: 1.1, 8.8; p =.01 Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 48

49 Opublicerade resultat BIP ERITA (N =25) Frekvens av självskadebeteende Svårigheter med emotionsreglering 15 69%; 95% CI: 45, 83 d = 1.20; 95% CI: 0.95, %; 95% CI: 29, d = 0.75; 95% CI: 0.59, 0.90 PRE POST FU3 FU6 PRE POST FU3 FU6 Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se

50 Citat från kvalitativ delstudie det [behandlingen] behövde inte vara så stor grej eftersom man inte behöver gå någonstans, träffa någon, istället kan du bara sitta hemma på soffan och läsa och svara på frågor. utan [terapeuten] skulle det kännas mer ensamt, som om du bara gjorde det för dig själv, som om ingen brydde sig. Nu var det någon var där som brydde sig och som skrev till mig, det kändes bra. men det var också lite jobbigt. Eftersom det gick att göra behandlingen när som helst kände jag alltid att jag borde göra mer. (Simonsson, O. & Stensils, J. Psykologexamenuppsats, 2017) Johan Bjureberg 50

51 Internetadministerad ERITA -randomiserad kontrollerad studie 3 regioner: Stockholm, Skåne och Västra Götaland 165 familjer ERITA utvärderas som tilläggsbehandling till sedvanlig behandling Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 51

52 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier år Uppfyller diagnoskriterirena för NSSI enligt DSM-5 1 NSSI-episod senaste månaden Minst en vårdnadshavare som vid inklusionstillfället ställer sig positiv till att delta i föräldraprogrammet Exklusionskriterier Hög suicidrisk Andra problem som anses primära och därför kräver annan behandling i första hand Otillräckliga färdigheter i att tala/förstå svenska Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 52

53 ERITA RCT - Kontaktväg Egenanmälan Ungdom eller förälder anmäler intresse via: biperita Remiss Frågeställning självskadebeteende/erita Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 53

54 Sammanfattningsvis Självskadebeteende är vanligt men du måste fråga om det ERITA, både ansikte mot ansikte och som internetbehandling, verkar lovande. Rekrytering pågår: egenanmälan och remiss Johan Bjureberg 54

55 Tack! nationellasjalvskadeprojektet.se/biperita facebook.com/nationellasjalvskadeprojektet Johan Bjureberg

56 ERITA RCT -Procedur Telefonscreening Bedömningssamtal face-to-face Behandlingsrekommendationer Lottning à Hälften ERITA som tilläggsbehandling direkt à Hälften ERITA som tilläggsbehandling om 6 månader à Alla erbjuds ERITA Veckovisa mätningar Johan Bjureberg Johan.Bjureberg@ki.se 56