Rehabiliteringsmedicinska kliniken Universitetssjukhuset, Linköping. För Rehabiliteringsmedicinska kliniken öppenvård

Transkript

1 För Rehabiliteringsmedicinska kliniken öppenvård

2 Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvård Uppdrag Rehabiliteringsmedicinska kliniken har till uppgift att svara för den specialiserade rehabiliteringen efter framför allt svåra skador och sjukdomar i nervsystemet. Verksamheten är till för patienter med omfattande och sammansatta funktionsnedsättningar som leder till förändringar av livsvillkor och krav på stora omställningar. Vision Mer Funktion & Färre Hinder Syfte Minimera konsekvenserna av en funktionsnedsättning och utifrån individuella behov ge förutsättningar för att klara av aktiviteter i det dagliga livet och delaktighet i samhällslivet. Ge patienter kunskap och verktyg för att kunna leva ett så hälsosamt liv som möjligt. Fungera som resursenhet för Sydöstra regionen i rehabiliteringsfrågor inklusive uppgifter som spinalenhet.. Genom livaktig forskning och utveckling säkra den egna kvaliteten och genom utbildning sprida denna internt och till andra intressenter i län och region. Organisation Kliniken är uppdelad i sektionerna slutenvård respektive öppenvård. Öppenvården är i sin tur uppdelad i ett flertal team och mottagningar utifrån uppdrag.

3 sförteckning: Hjärnskaderehabilitering: Funktions- och aktivitetsutredning vid lätt/medelsvår förvärvad hjärnskada.1 Neuropsykologisk rehabilitering i grupp Kognitionsskola...3 Kognitiv samtalsgrupp.5 Arbetsminnesträning 6 Arbetsförberedande träning 7 Arbetslivsinriktad rehabilitering..9 Samordnare av insatser för unga hjärnskadade Individuellt stöd av psykolog...12 Individuellt stöd av arbetsterapeut..13 Individuellt stöd av sjukgymnast..14 Funktions- och aktivitetsbedömning vid medelsvår/svår hjärnskada 16 Grundläggande aktivitets- och delaktighetsträning vid hjärnskada Utvidgad aktivitets- och delaktighetsträning vid hjärnskada Uppföljning av medelsvåra hjärnskador.22 Psykosociala åtgärder...24 Ryggmärgsskaderehabilitering: Funktions- och aktivitetsbedömning vid ryggmärgskada. 25 Primär ryggmärgsskaderehabilitering.26 Riktad ryggmärgsskaderehabilitering.28 Långsiktig ryggmärgsskaderehabilitering..30 Mottagning för patienter med ryggmärgsskada 32 Psykosociala åtgärder Specialistmottagningar: Trafikmedicinsk utredning. 34 Spasticitetsmottagning..35 Postpoliomottagning..36 Livsstilsmottagning Kommunikationsutredning med inriktning mot alternativ kommunikation.39 Anpassning och/eller förskrivning av datorbaserade skrivhjälpmedel..40 Alternativ telefonering/fjärrkommunikation.41 Komplicerad sittproblematik i rullstol Funktionsupprätthållande träning 43 Invaliditetsutredning.. 44 Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik 45 Samlevnad och sexualfunktion 46 Nedsatt tarmfunktion.47 Nedsatt blåsfunktion..48

4 Funktions- och aktivitetsutredning vid lätt/medelsvår förvärvad hjärnskada Person med säkerställd eller misstänkt lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada som har en nedsättning av kognitiva funktioner. Personen skall ha uppnått hög grad av självständighet i aktiviteter för personlig vård och boende. Utredning av nuvarande funktionstillstånd och förmåga att utföra aktiviteter som krävs för delaktighet i samhället. Bedöma personens medvetenhet om skadans konsekvenser samt förmåga till coping Ta ställning till förutsättning för neuropsykologisk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering. 5 6 tillfällen. Utredningen inleds alltid med utredningssamtal, där personen kallas tillsammans med närstående. Medicinsk utredning: kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms- och skadeförlopp, kartläggning av hjärnskadans lokalisation och utbredning, medicinskt och neurologiskt status samt ställningstagande till medicinering. Neuropsykologisk utredning: kognitiv, personlighetsmässig och affektiv bedömning. Aktivitetsutredning: kartläggning av skadans konsekvenser i dagligt liv. Tidigare studie- och arbetssituation samt personens uppfattning om förmåga i framtida arbetsliv, arbetsplatsutredning vid behov. Motorisk utredning: bedömning av sensomotorik, kropps- och rumsuppfattning samt bedömning av kognitiva funktioner utifrån ett rörelseperspektiv. 1

5 Utredning av språk- och talfunktioner vid behov. Återkoppling av utredning tillsammans med person och närstående. Resultatuppföljning EQ-VAS och LiSat-11 som följs upp när rehabiliteringsperioden avslutas i teamet. Team med arbetsterapeut, logoped, neuropsykolog, sjukgymnast, specialläkare. 2

6 Neuropsykologisk rehabilitering i grupp Kognitionsskola Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion som ger konsekvenser i dagligt liv. Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga eller behov av att utveckla kompensatoriska strategier för ett aktivt vardagsliv. Öka medvetenhet om skadans konsekvenser. Utveckla kompensatoriska metoder i det dagliga livet. Förbättra resultat på individuellt uppställda mål. 6 veckor (cirka 9 timmar/vecka, uppdelat på två dagar). Medicinsk information och undervisning om hjärnans organisation och kognitiva funktioner. Kognitiv träning av specifika funktioner i såväl teoretiska som praktiska moment. Träning av metoder för att hantera kognitiva funktionsnedsättningar. Rörelseträning och avspänning. Stöd i bearbetning av förändrad livs- och arbetssituation. Information om patientföreningar. Information till närstående. 3

7 Resultatuppföljning Enkät Utvärdering av individuella mål. Bedömning med COPM vid programmets början och 2 månader efter avslutad åtgärd. Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare. 4

8 Kognitiv samtalsgrupp Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion som ger konsekvenser i livs- och arbetssituation. Öka föregripande medvetenhet och självständig tillämpning av kompensatoriska metoder i livs- och arbetssituation. 10 tillfällen à 2 timmar. Medicinsk information och undervisning om hjärnans organisation och kognitiva funktioner.. Undervisning om föregripande medvetenhet. Självständig tillämpning av föregripande copingstrategier. Avspänning, introduktion och tillämpning. Information till närstående. Resultatuppföljning Enkät. Bedömning av acceptans och medvetenhet vid programmets början och slut med självskattningsformulär. Resurs Team med neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare 5

9 Arbetsminnesträning Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med verifierade och självrapporterade problem med arbetsminne. Tid sedan insjuknande/skadetillfälle i allmänhet >1 år. Tillräckliga motoriska och perceptuella funktion som möjliggör träning i datoriserat program. Förbättrad arbetsminnesfunktion. Förbättrad planering och koncentrationsförmåga samt mental uthållighet. Tjugofem tillfällen à minuter under en 6-7 veckors period på kliniken alternativt i form av hemträning. Träning i datoriserat program, Cogmed, QM, med stöd av coach. Resultatuppföljning Enkät. Start och maxindex. Screening vid programmets början och 20 veckor efter. Instrument: neuropsykologiska arbetsminnestest, (PASAT), Listening Span, Block Span), COPM. Team med neuropsykolog, arbetsterapeut. 6

10 Arbetsförberedande träning Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion. Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga. Åtgärden är en del i medicinsk rehabilitering. Utreda och underlätta arbetslivsinriktad rehabilitering.. Öka medvetenhet om skadans konsekvenser samt utveckla kompensatoriska metoder i livs- och arbetssituationen. Kunna delta i schemalagda målinriktade aktiviteter i samhället minst 10 timmar/vecka månader. Åtgärder för planering, genomförande och utvärdering av arbetsförberedande träning. Samverkan med berörda externa aktörer, ex försäkringskassan, arbetsgivare. Information och handledning till externa aktörer. Vid behov andra insatser för att stödja den arbetsförberedande träningen, ex medicinska åtgärder, individuellt stöd. Ställningstagande till förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. 7

11 Resultatuppföljning Utvärdering av personens möjligheter att delta i målinriktade aktiviteter i samhället med minst 10 timmar/vecka. Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare. 8

12 Arbetslivsinriktad rehabilitering Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion. Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga. Att personen ska klara arbete på hel- eller deltid i anpassade eller ordinarie arbetsuppgifter. Individuellt anpassat program som ibland kan slutföras inom sex månader, men som även kan sträcka sig över flera år. Åtgärder för planering, genomförande och utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering. Samverkan med berörda externa aktörer, ex försäkringskassan, arbetsförmedlingen, arbetsgivare. Information och handledning till externa aktörer. Vid behov andra insatser för att stödja den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, ex medicinska åtgärder, kognitiv samtalsgrupp. Resultatuppföljning Bedömd arbetsförmåga vid avslut. Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare. 9

13 Samordnade insatser för unga hjärnskadade Förvärvad hjärnskada under uppväxtåren. Genomgått adekvata utredningsprogram och, i förekommande fall, träningsprogram inom den specialiserade hjärnskadeverksamheten. Kvarstående motoriska och/eller kognitiva funktionsbegränsningar som dominerande begränsning med definierat behov av kvalificerad stöd- och samordningsinatser. I huvudsak oberoende i aktiviteter för personlig vård. Konsensus med patienten om behov av insatsen samt förmåga till medverkan (träffa och följa upp överenskommelser). Att utveckla kunskap och strategier som gör det möjligt uppnå optimal nivå när det gäller aktivitet och delaktighet i samhällsfunktioner. Att få rätt avvägda stödinsatser i samband med aktiviteter för sysselsättning, studier eller arbete. Att vid behov uppnå stabil förankring i samhällets ordinarie långsiktiga stödfunktioner för personer med bestående funktions- och aktivitetsnedsättningar. Behovet av samordnare ska utvärderas minst årligen med nytt ställningstagande till indikationen. Patienten ska ha medicinskt ansvarig specialistläkare inom kliniken. Den genomsnittliga kontakttiden kan förväntats vara längre än för övriga patienter inom hjärnskadeteamets verksamhet. Samordnarens uppgifter är: Initiativtagare till åtgärder. Överförare av kunskap till andra aktörer. 10

14 Söka resurser/aktiviteter hos andra aktörer. Föra patientens talan i kontakter med myndigheter och andra vårdgivare. Följa upp planering och vid behov ligga på så att beslutade insatser kommer till stånd. Att vara resurs i familjehandledning/boendeträning men ska inte ansvara för eller driva dessa åtgärder. Resurs Arbetsterapeut, kurator, specialistläkare. Kriterier för avslut sättning för programmet har uppnåtts. Samordning- och stödansvar övertas av annan aktör. Patienten uppfyller inte grundläggande förutsättningar för programmets genomförande. 11

15 Individuellt stöd av psykolog Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuell neuropsykologisk behandling i samband med rehabilitering i hjärnskadeteam. Ökad medvetenhet och acceptans, vilket är en förutsättning för förändring. Öka förmågan att hantera en förändrad livssituation Vanligtvis 3-10 samtalstillfällen. Känslomässig bearbetning av en förändrad livssituation. Stöd i att utveckla kompensatoriska strategier för att hantera skadans konsekvenser. Vid behov stödjande samtal tillsammans med patient och närstående. Resurs Psykolog 12

16 Individuellt stöd av arbetsterapeut Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuellt stöd för att förbättra aktivitetsbalans i vardagen i samband med rehabilitering i hjärnskadeteam Hanterlig balans mellan dagliga aktiviteter utifrån individuella förutsättningar för att främja hälsa och välbefinnande. Varierande beroende på åtgärdens karaktär. Informera om vikten av aktivitetsbalans, rätt mängd och variation mellan olika aktivitetsområden som egenvård, hem- och familjesysslor, fritidsaktiviteter och arbete/sysselsättning i relation till patientens resurser Bidra till att patienten blir medveten om sitt aktivitetsmönster och hur det påverkar hälsan Främja patientens reflexion över sitt aktivitetsmönster Stärka patientens tro på sig själv och den egna förmågan till att göra förändringar Visa vägar för att göra det möjligt att genomföra de förändringar som behövs för att uppleva aktivitetsbalans Resurs Arbetsterapeut Resultatuppföljning Bedömning med COPM 13

17 Individuellt stöd av sjukgymnast Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuellt stöd för att förändra vanor gällande fysisk aktivitet i samband med rehabilitering i hjärnskadeteam. Öka nivån gällande fysisk aktivitet Förbättra kondition, styrka och balans Förbättra smärtkontroll Varierande beroende på åtgärdens karaktär. Rådgivande samtal Stöd i genomförande Fysisk träning med fokus på kondition, styrka och balans Avspänningstekniker Uppföljning Resurs Sjukgymnast, rehabassistent 14

18 Resultatuppföljning Aktivitetsminuter/vecka Ergometercykeltest Balanstest Gångtest Stegräkning Patientens måluppfyllelse 15

19 Funktions- och aktivitetsbedömning vid medelsvår/svår hjärnskada Patienter med förvärvad hjärnskada med medelsvåra eller svåra resttillstånd. Behov av fördjupad och allsidig funktions- och aktivitetsbedömning i specialistteam. Kunna medverka i öppenvårdsprogram. Att ge allsidig beskrivning av patientens funktionsnedsättning och aktivitetsförmåga med avseende på motoriska, kognitiva, språkliga och beteendemässiga funktioner efter hjärnskada. Att ta ställning till förutsättningar för fortsatta rehabiliteringsåtgärder. 3-4 veckor. Medicinsk utredning: kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms- och skadeförlopp, kartläggning av hjärnskadans lokalisation och utbredning samt medicinskt och neurologiskt status. Utredning av kognitiva funktioner. Aktivitetsutredning: kartläggning av skadans konsekvenser i dagliga livet. Utredning av fysiska funktioner: motorik, sensorik, styrka, tonus, smärta, balans etc. Kommunikationsutredning. Utredning av svalgfunktion. Psykosocial utredning. 16

20 Team med specialistläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, sjuksköterska. 17

21 Grundläggande aktivitets- och delaktighetsträning vid hjärnskada Aktivitets- och delaktighetsproblem hos personer med medelsvåra, svåra eller mycket svåra resttillstånd i ett post-akut skede efter förvärvad hjärnskada (GOSE 2-4) med behov av åtgärder från specialistteam. Kunna medverka i behandling med hög intensitet, cirka 3 timmar/behandlingstillfälle (exkl eventuell restid). Uppnå bästa möjliga funktion, aktivitet och delaktighet utifrån patientens individuella förutsättningar och mål. Uppnå optimal självständighet med maximalt utnyttjande av kompenserande strategier och fått stöd att utveckla förmågan till coping. Kunskap om sin funktionsnedsättning och förståelse för vilka konsekvenser som finns och också vilka resurser som kan utvecklas och användas som kompensation. Patientens närstående, assistenter och andra hjälpare ska ha uppnått tillräcklig kunskap och förståelse för att kunna stödja och hjälpa patienten på rätt sätt. 6-8 veckor. Medikolegala åtgärder med ställningstagande/bedömning, utlåtanden, gällande funktions- och aktivitetsförmåga, hjälpbehov, anpassningar. Medicinsk utredning och intervention. Utredning och åtgärder vid komplikationer. Översyn av farmakologisk behandling, provtagning. Genomgång och rådgivning vid nedsatt blås/tarm- och/eller sexualfunktion. Träning av aktiviteter för personlig vård, boende och fritid. 18

22 Träning av kognitiva funktioner och kognitiv träning och kompensatoriska strategier och tekniker. Kommunikationsträning och träning i kompenserande strategier. Motorisk träning för att förbättra förflyttning och rörelseförmåga med möjlighet till: styrke-, rörlighets-, balans-, koordinations- och konditionsträning. Information om skadan och dess konsekvenser. Förmedla kunskap till närstående, assistenter och andra hjälpare om förhållningssätt, orsaker, tolkning och strategier för bemötande vid beteendestörningar. Individuell utprovning och anpassning av hjälpmedel. Utredning och intervention gällande nutrition och sväljfunktion. Råd och praktisk handledning, vad gäller fritidsaktiviteter och sysselsättning, hjälp att planera, kontaktskapande. Psykosocialt stöd med möjlighet till stödkontakt för patient och närstående. Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Musikterapi med träning av initiativ, motoriska- och kognitiva förmågor, stabilitet/balans. Stimulering av artikulation, röst och djupandning. Resultatuppföljning Bedömning vid programmets början och slut. Instrument: COPM, EQ5-D, SCOVS, IAM. Team med rehabiliteringsläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, sjuksköterska, rehabiliteringsassistent. Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken såsom rullstolsmottagningen, kommunikationsteamet, spasticitetsmottagningen, dietist och musikterapeut. 19

23 Utvidgad aktivitets- och delaktighetsträning vid hjärnskada Aktivitets- och delaktighetsproblem hos personer med medelsvåra resttillstånd efter förvärvad hjärnskada (GOSE 4 och 5) med behov av specialiserade åtgärder från specialistteam. Kunna medverka i behandling med hög intensitet, cirka 3 timmar/behandlingstillfälle (exkl eventuell restid). Patienten ska efter programmet ha: Uppnått hög grad av självständighet i boende- och fritidsaktiviteter. Utvecklat förutsättningar för sammansatta och mer krävande aktiviteter. Ökat sina långsiktiga förutsättningar för arbetsrehabilitering. 6-9 veckor. Medikolegala åtgärder med ställningstagande/bedömningar, utlåtanden, gällande t ex funktions- och aktivitets/arbetsförmåga, hjälpbehov, anpassningar och bilkörning. Medicinsk utredning och intervention. Utredning och åtgärder vid komplikationer. Översyn av farmakologisk behandling, provtagning. Genomgång och rådgivning vid nedsatt blås/tarm- och/eller sexualfunktion. Information om skadan och dess konsekvenser. Aktivitetsträning på klinik och ute i samhället. Träning för ökad självständighet, delaktighet och förberedelse för arbetsrehabilitering. Träning av kognitiva funktioner och kognitiv träning. Kompensatoriska strategier och tekniker. 20

24 Kommunikationsträning med inriktning på delaktighet. Utarbetande av stöd för kompensatoriska strategier och träning av dessa. Motorisk träning för att förbättra förflyttning och rörelseförmåga. Utredning och intervention gällande nutrition och sväljfunktion. Förmedla kunskap om förhållningssätt, orsaker, tolkning och strategier för bemötande vid beteendestörningar. Individuell utprovning och anpassning av hjälpmedel. Psykosocialt stöd med möjlighet till stödkontakt för patient och närstående. Samtalsstöd för hjälp att hantera sin situation och påverkan på vardagen och relationer. Stöd i att hitta strategier att hantera den nya situation som uppstått samt för att bättre tillgodogöra sig rehabiliteringen och kunna genomföra de förändringar som behövs. Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Resultatuppföljning Mätning/skattning vid programmets början och slut med COPM, EQ5-D, S-COVS, IAM. Team med rehabiliteringsläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, rehabiliteringsassistent. Nära samarbete med andar specialistteam inom kliniken såsom rullstolsmottagning, kommunikationsteam, spasticitetsmottagning, hjärnskadeteam, musikterapeut och dietist. 21

25 Uppföljning av medelsvåra hjärnskador Personer med medelsvåra resttillstånd efter förvärvad hjärnskada som har behandlats i annat åtgärdsprogram för medelsvår hjärnskada. Behov av specialiserad stödkontakt/uppföljning av inom kliniken upprättad rehabiliteringsplan. Ett långsiktigt rehabiliteringsmål där återgång i arbetet/studier bedöms tänkbar. Kunna uppnå en funktions- och aktivitetsförmåga där personen kan gå vidare med arbetsrehabiliteringsåtgärder. Kunna delta i schemalagda målinriktade aktiviteter i samhället minst 10 timmar/vecka. Kontakttid 1 år (mottagningsbesök). Kontaktpersonskap. Åtgärder för planering av aktivitetsträning. Löpande uppföljning av träningsinsatser. Information, handledning till externa aktörer. Stödkontakt efter behov. Samverkan med berörda externa aktörer (kommun, försäkringskassa, arbetsplats etc) efter behov. Läkarkontakt för medicinsk uppföljning/utlåtanden etc. Avslut med sammanfattning och överförande till annan instans efter behov. 22

26 Resultatuppföljning Bedömning vid programmets början och avslut. Instrument: COPM. Kontaktperson i teamet, specialistläkare. 23

27 Psykosociala åtgärder Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada med behov av psykosocialt stöd som ej kan tillgodoses inom närsjukvårdens organisation. Hantera en förändrad livssituation och främja psykisk hälsa. Tillgodogöra sig samhällets rättigheter. Varierande, beroende på åtgärdens karaktär. Kartläggning av patientens resurser och behov (t ex ekonomi, nätverk, fritid, arbete/utbildning och bostad). Samtalsstöd som kan innefatta krissamtal och stödjande samtal med patient och/eller närstående. Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Uppföljning sker utifrån individuella behov. Kurator. 24

28 Funktions- och aktivitetsbedömning vid ryggmärgsskada Patienter med förvärvad eller medfödd ryggmärgsskada med komplex problematik som är i behov av specialistteam. Kartläggning av patientens funktions- och aktivitetsförmåga. Att ta ställning till förutsättningar för fortsatta rehabiliteringsåtgärder. 1 3 veckor. Medicinsk utredning: aktuellt sjukdoms- och skadeförlopp samt medicinskt och neurologiskt status. Kartläggning av övriga sjukdomar av betydelse. Specifik bedömning av vanligt förekommande komplikationer; smärta, trycksår, neurologisk försämring, blåstarmproblem, spasticitet. Aktivitetsutredning: kartläggning av funktionsnedsättningens konsekvenser i dagliga livet. Utredning/bedömning av fysiska funktioner: motorik, sensorik, styrka, tonus, smärta och balans. Psykosocial kartläggning 25

29 Primär ryggmärgsskaderehabilitering Ryggmärgsskadad person som genomgått klinikens bedömningsprogram. Ryggmärgsskadad person i tidigt skede och som finns i klinikens vårdkedja. Ryggmärgsskadad person som ej erhållit tidig specialiserad rehabilitering. Att uppnå optimal självständighet i syfte att klara sitt dagliga liv utifrån individuella mål. Att få ökad kunskap om ryggmärgsskadan och dess konsekvenser. Förebygga och minimera sekundära komplikationer. 2-3 tillfällen/vecka under 8 veckor. Max 3 perioder utan uppehåll. Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering. Träning för att bibehålla/stärka befintliga funktioner samt träning och inlärning av specifika tekniker för ökad aktivitet och delaktighet. Psykosociala insatser. Stöd vid förändrad studie- eller arbetssituation. Anpassning av omgivande miljö och förskrivning och anpassning av hjälpmedel vid behov. Information/utbildning till patient, assistent och närstående. Optimering av medicinska behandlingsåtgärder. Samordning av åtgärder från flera specialistteam. Preventiva åtgärder för att minimera riskfaktorer som är vanligt förekommande i diagnosgruppen för att uppnå god hälsa och livskvalitet. 26

30 Resultatuppföljning uppfyllelse, COPM, Mod Coopers test, PCI, EQ5-D. Team med arbetsterapeut, dietist, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, rehabassistent, rehabinstruktör samt specialistläkare. Nära samarbete med andra team inom kliniken, t ex rullstolsmottagning, spasticitetsmottagning, kommunikationsteam, rullstolsgrupp samt samarbete med andra specialiteter, t ex ortopedingenjör, handkirurg, länsrehabilitering, patientorganisationer, Fk, Af och andra aktörer. 27

31 Riktad ryggmärgsskaderehabilitering Ryggmärgsskadad person med behov av riktad rehabilitering för särskild medicinsk problematik, t ex smärta, neurologisk försämring, spasticitet, blåstarmbesvär, övervikt. Ryggmärgsskadad person som genomgått klinikens bedömningsprogram. Ryggmärgsskadad person med behov av preoperativa åtgärder. Minimera konsekvenser av sekundära komplikationer i syfte att uppnå optimal självständighet utifrån individuella mål. 2-4 tillfällen per vecka, i 4-8 veckor. Kan kombineras med perioder av egenträning. Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering. Träning för att bibehålla/stärka befintliga funktioner samt träning och inlärning av specifika tekniker för ökad aktivitet och delaktighet. Psykosociala insatser. Stöd vid förändrad studie- eller arbetssituation. Anpassning av omgivande miljö och förskrivning av hjälpmedel vid behov. Information/utbildning till patient, assistent och närstående. Optimering av medicinska behandlingsåtgärder. Samordning av åtgärder från flera specialistteam. Preventiva åtgärder för att minimera riskfaktorer som är vanligt förekommande i diagnosgruppen för att uppnå god hälsa och livskvalitet. 28

32 Resultatuppföljning uppfyllelse, COPM, EQ5-D. Specifika bedömningar utifrån komplikation, ex smärtskattning vid smärtproblematik, ROM vid begränsad rörlighet, Ashworth vid spasticitet, modifierat Coopers test eller PCI vid nedsatt kondition m fl. Team med arbetsterapeut, dietist, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, rehabassistent, rehabinstruktör samt specialistläkare. Nära samarbete med andra team inom kliniken, t ex rullstolsmottagning, spasticitetsmottagning, kommunikationsteam, rullstolsgrupp samt samarbete med andra specialiteter, t ex ortopedingenjör, handkirurg, länsrehabilitering, patientorganisationer, Fk, Af och andra aktörer. 29

33 Långsiktig ryggmärgsskaderehabilitering Person med behov av riktad rehabilitering för ryggmärgsskaderelaterad problematik. Ryggmärgsskadad person vars behov inte bedöms kunna täckas inom ramen för program för riktad ryggmärgskaderehabilitering. Kriterierna är behov av ett långsiktigt och individuellt anpassat program. Minimera konsekvenser av sekundära komplikationer i syfte att uppnå optimal livskvalité utifrån patientens individuella mål och förutsättningar. Individuellt utformad besöksfrekvens som kan variera över tid. Vanligtvis en gång/vecka under cirka ett års tid. Kan kombineras med perioder av egenträning. Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering. Utökat fokus på hälsa och livsstil och kartläggning av relevanta faktorer. Träning för att bibehålla/stärka befintliga funktioner samt träning och inlärning av specifika tekniker för ökad aktivitet och delaktighet Psykosociala insatser/beteendeförändring. Stöd vid förändrad studie- eller arbetssituation. Optimering av omgivande miljö och hjälpmedelförsörjning Information/utbildning till patient, assistent och närstående. Optimering av medicinska behandlingsåtgärder. Samordning av aktuella och fortsatta åtgärder från flera specialistteam och externa aktörer. 30

34 Preventiva åtgärder för att minimera riskfaktorer som är vanligt förekommande i diagnosgruppen för att uppnå god hälsa och livskvalitet. Skapa förutsättningar för vidmakthållande av ett friskare och aktivare liv. Uppföljning efter avslutat program Resultatuppföljning COPM, EQ5D, SCI core data set livskvalitet, HAD, måluppfyllelse, adekvat konditionstest. Kroppsmått. Dessutom specifika bedömningar utifrån komplikation. Team med arbetsterapeut, dietist, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, rehabassistent, rehabinstruktör samt rehabiliteringsläkare. Nära samarbete med andra team inom kliniken och samarbete med andra specialistkliniker samt andra aktörer som t ex patientorganisationer, Fk, Af, kommunen. 31

35 Mottagning för patienter med ryggmärgsskada Personer med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada. Förebygga eller minimera sekundära komplikationer. Uppföljning av tidigare åtgärd. Utgöra en kunskapsbas för långsiktig handläggning. Uppföljning efter 2 år och utifrån patientens individuella behov. Uppföljning sker på teambasis. Uppföljning, bedömning, behandling i specifika frågeställningar. Åtgärden kan ske vid ett eller flera tillfällen. Team med arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare. 32

36 Psykosociala åtgärder Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada med behov av psykosocialt stöd som ej kan tillgodoses inom närsjukvårdens organisation. Hantera en förändrad livssituation och främja psykisk hälsa. Tillgodogöra sig samhällets rättigheter. Varierande, beroende på åtgärdens karaktär. Kartläggning av patientens resurser och behov (t ex ekonomi, nätverk, fritid, arbete/utbildning och bostad). Samtalsstöd som kan innefatta krissamtal och stödjande samtal med patient och/eller närstående. Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Uppföljning sker utifrån individuella behov. Kurator. 33

37 Trafikmedicinsk utredning Person med kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning, där det föreligger behov av specialistutredning för ställningstagande till medicinska krav för fortsatt körkortsinnehav för personbil och/eller högre behörigheter (lastbil eller buss) med avseende på neurologisk skada/sjukdom. Personer med kognitiva och/eller motoriska funktionsnedsättning efter hjärnskada, där det föreligger behov av specialistutredning för ställningstagande till medicinska krav för körkortstillstånd. Utreda om personen uppfyller grundläggande körkortsmedicinska krav Utreda behov av villkorshandling och/eller anpassning av fordon. 2-4 tillfällen. Medicinsk utredning. Neuropsykologisk utredning med testbatteri anpassat för körkortsmedicinsk frågeställning. Arbetsterapeutisk utredning med kognitiv screening, bedömning av visuell uppmärksamhet, simultanförmåga och delad uppmärksamhet. Praktisk körbedömning med trafiklärare och arbetsterapeut. Logopedutredning vid svårare afatiska symtom. Information, utlåtande eller remissvar. Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare och samarbete med trafiklärare. 34

38 Spasticitetsmottagning Person med skada i centrala nervsystemet, med spasticitet som påverkar dagligt liv: där åtgärden är en integrerad del i klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering. Minska de negativa konsekvenserna av spasticitet på kroppsliga funktioner, aktivitet och delaktighet. 1 besök, därefter utifrån individuella behov. Utredning av spasticitet och dess konsekvenser. Utprovning av lämplig behandlingsregim (t ex fysikalisk behandling och hjälpmedelsutprovning, farmakologisk behandling, botulinumtoxin, program för intratekalt baklofen). Resultatuppföljning COMP. Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare. 35

39 Postpoliomottagning Personer i Östergötland med besvär/problem relaterade till tidigare poliosjukdom. Genom en multiprofessionell bedömning, möjliggöra för individen att utifrån egna förutsättningar kunna fungera så optimalt som möjligt i sin vardag. Multiprofessionell bedömning med en medicinsk utredning, funktions- och aktivitetsbedömning, genomgång av social situation. Utredning avseende behov av hjälpmedel/ortoser. Vid behov upprättande av rehabiliteringsplan. Ställningstagande till fortsatta åtgärder och förankring hos ordinarie vårdgivare. Stödkontakt och uppföljning vid behov. Kunskapsöverföring och utbildning. Team med specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator. 36

40 Livsstilsmottagning Vuxen person med lätt till medelsvår hjärnskada eller ryggmärgsskada Personen ska vara självständig när det gäller personlig vård och klara av att cykla på motionscykel och gå i minst 10 minuter. Personer som behöver en längre tids stöd för att ändra sin livsstil gällande kost, motion, avspänning samt balans mellan aktivitet och vila. Bedömning av nuvarande livsstil Livsstilsförändringar genom användandet av Hälsoprofilbedömning i kombination med stöd i individuella åtgärder 4 månader med uppföljning 6 månader efter avslutad intervention Inleds med hälsoprofilbedömning som innehåller frågor om hälsovanor och hälsoupplevelser samt mätning av kroppssammansättning, blodtryck och konditionsvärde. Under de kommande 4 månaderna utförs åtgärder enligt uppsatta mål med stöd av sjukgymnast/fysioterapeut. Dessa åtgärder kan bestå av: - ökad fysisk aktivitet genom promenader, träning i gym, löpning eller bassängträning. -avspänningstekniker, t ex basal kroppskännedom, progressiv avspänning, mindfulness. - stöd från dietist Kommunikationsmetoden som används när sjukgymnasten och personen träffas är Motiverande samtal och medvetandegörande kommunikation. 37

41 Efter 4 månader görs åter en hälsoprofilbedömning För att undersöka resultatets varaktighet görs en förnyad hälsoprofilbedömning efter 6 månader Resultatuppföljning Hälsoprofilbedömning, enkät om hälsovanor och hälsoupplevelser, BMI, vikt, midjeomfång, bukhöjd, blodtryck samt cykelergometertest enligt Åstrand, EQ5D, MFS och hälsobladet. Sjukgymnast/fysioterapeut samt dietist vid behov. Konsultation av andra yrkeskategorier. 38

42 Kommunikationsutredning med inriktning mot alternativ kommunikation Person med svår kommunikationsnedsättning i behov av mer komplexa åtgärder när det gäller alternativ kommunikation. Personen skall vara utredd av arbetsterapeut/logoped samt bedömd vara i behov av alternativ kommunikation. Att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förmågan att kommunicera. Utredning: 2-5 ggr beroende på åtgärd. Förskrivning/inträning: 1-10 besök. Kartläggning och bedömningar kopplade till individens förmåga och behov av kommunikation. Kartläggning av omgivningsfaktorer. Prova ut och anpassa alternativa kommunikationshjälpmedel. Träning av lämpliga strategier och utbildning till berörda personer i individens omgivning. Uppföljning av utförda åtgärder sker. Fortsatt uppföljning efter överrapportering, görs av remittent. Utvärdering sker genom intervju och klinisk bedömning. Resultatuppföljning COPM. Arbetsterapeut, logoped. 39

43 Anpassning och/eller förskrivning av datorbaserade skrivhjälpmedel Person med neurologisk sjukdom/skada som på grund av stora motoriska eller språkliga nedsättningar inte kan använda vanlig dator och som har ett stort behov av detta. Att utifrån individuella behov kunna använda sig av IT. 2-5 ggr. Individuell intervju och bedömningar relaterade till skrivbehov. Utprovning/anpassning av dator och programvara. Rådgivning angående lämplig programvara. Förskrivning av dator och/eller olika typer av anpassningar kan vara aktuella (se aktuella kriterier för hjälpmedelsförskrivning). Med anpassningar avses tex olika styrsätt och alternativ programvara. Resultatuppföljning COPM Arbetsterapeut, logoped. 40

44 Alternativ telefonering/fjärrkommunikation Person med tal- eller språkskada som innebär svårighet att använda traditionell telefon. Att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förmågan att telefonera/använda fjärrkommunikation. 2-3 ggr. Kartläggning och bedömningar kopplade till individens förmåga och behov av telefonering. Kartläggning av omgivningsfaktorer. Prova ut och anpassa alternativ telefonering. Träning av lämpliga strategier och utbildning till berörda personer i individens omgivning. Resultatuppföljning COPM Arbetsterapeut, logoped. 41

45 Komplicerad sittproblematik i rullstol Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada där åtgärden är en integrerad del av klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering. Förbättra sitt- och körergonomi samt förhindra/fördröja sekundära komplikationer relaterade till rullstolsanvändning. 1-3 besökstillfällen under 1-6 månader, beroende på åtgärd. Funktionsbedömning: motorik, sensorik, balans, smärta, ledrörlighet etc. Utredning av aktuella behov utifrån funktionsbedömning och aktivitetsförmåga. Utprovning och anpassning av rullstol och tillbehör. Resultatuppföljning Efter standardiserat utvärderingsformulär, 3 månader efter avslutad åtgärd. Arbetsterapeut, sjukgymnast. 42

46 Funktionsupprätthållande träning Personer med medfödd eller förvärvad hjärn- eller ryggmärgsskada, där åtgärden är en integrerad del av klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering. Att förbättra/bibehålla kondition och styrka för att minimera sekundära komplikationer. 1-2 gånger/vecka. Träning av kondition/uthållighet och styrka, vilket kan innebära träning i grupp eller individuell träning i anpassat gym. Resultatuppföljning Uppföljning utifrån individuella behov. Sjukgymnast, rehabassistent, rehabinstruktör 43

47 Invaliditetsutredning Person med ryggmärgsskada eller förvärvad hjärnskada i stabilt skede 1 år efter skada, som har eller tidigare haft kontakt med rehabiliteringskliniken. Kartlägga patientens kvarstående symtom samt funktions- och aktivitetsbegränsningar med anledning av skadan/sjukdomen. 1-6 timmar. Genomgång av tidigare dokumentation. Anamnesupptagning och undersökning. Inskaffande av komparentupplysningar. Kompletterande funktions- och aktivitetsbedömning. Utfärdande av utlåtande. Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare. 44

48 Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik Personer med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada och/eller svår hjärnskada med behov av specialistteam inom området. Minimera och förhindra trycksårsutveckling. Behandla redan uppkomna sår Ge patienten ökad kunskap i syfte att förhindra nya trycksår. 1-6 besök beroende på åtgärd. Individuell riskbedömning. Bedömning av trycksår relaterat till aktuellt problemområde. Information till patient och ordinarie vårdgivare/personal/anhörig. Sårregim. Eventuell utprovning av hjälpmedel. Resultatuppföljning Sårläkning, bedömning enligt Norton-skalan. Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, undersköterska, specialistläkare, HPKkonsult, dietist. 45

49 Samlevnad och sexualfunktion Person med förvärvad ryggmärgs-/hjärnskada, där skadan påverkar fertilitet, sexualoch/eller samlevnadsfunktion. Påverka fertilitet. Att optimera sexualfunktion utifrån föreliggande förutsättningar. Ge medicinska och psykologiska förutsättningar till ett fungerande samliv. 2-8 besök. Utredning av nedsatt fertilitet/sexualfunktion och dess konsekvenser. Neurologisk, psykosocial bedömning. Läkemedelsutprovning. Hjälpmedelsrådgivning. Individuella och parsamtal för information och stöd. Samordning med andra involverade kliniker. Resultatuppföljning uppfyllelse individuellt uppsatta mål. Sjuksköterska, specialistläkare kurator, psykolog. 46

50 Nedsatt tarmfunktion Person med förvärvad ryggmärgs-/hjärnskada som påverkar tarmfunktionen. Optimal tarmregim avseende kontinens, självständighet och tidsåtgång. 1-4 besök för utredning, 2-6 besök för åtgärd/uppföljning. Utredning av funktionsnedsättning och konsekvenser. Kartläggning av nuvarande tarmregim, tarmfunktion, neurologisk- och kognitiv funktion. Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och omgivningsfaktorer. Utprovning av lämplig tarmregim (hjälpmedel, läkemedel etc). Information och utbildning av patient och berörd personal/anhörig. Resultatuppföljning uppfyllelse, individuellt uppsatta mål. Sjuksköterska, specialistläkare, rehabinstruktör. 47

51 Nedsatt blåsfunktion Person med förvärvad ryggmärgs-/hjärnskada som påverkar blåsfunktionen. Optimal blåstömningsregim avseende kontinens, självständighet och riskminimering för framtida njurskada. 1-4 besök för utredning, 2-6 besök för åtgärd/uppföljning. Utredning av funktionsnedsättning och konsekvenser. Kartläggning av nuvarande blåstömningsregim, urinblåse- och njurfunktion samt neurologisk funktion. Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och omgivningsfaktorer. Utprovning av lämplig blåstömningsregim (hjälpmedel, läkemedel etc). Information och kunskapsöverföring till patient och berörd personal/anhörig. Resultatuppföljning uppfyllelse, individuellt uppsatta mål. Sjuksköterska, specialistläkare, rehabinstruktör. 48