Sydöstra sjukvårdsregionen

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid stroke - Rehabilitering Sydöstra sjukvårdsregionen Arbetsgrupp: Östergötland: Marie Samuelsson, Lena Törnfeldt Jönköping: Agneta Siebers, Jakob Gesher Kalmar: Ulla Bigelius, Cecilia Hagelin

2 Förkortningar SÖS Sydöstra sjukvårdsregionen RÖ Region Östergötland RJL Region Jönköpings län LKL Landstinget Kalmar Län

3 Stroke rehabilitering Funktionsproblem som består livet ut På individnivå stor variation av problem och storlek av problem (jämfört med prioriterade åtgärder, kräver individanpassning) Varierande behov över tid Interprofessionell, målinriktad rehabilitering genom hela vårdkedjan

4 Vårdkedjan - rehabilitering Akut fas Tidig fas Inneliggande Hemrehabilitering Dagvård/öppenvård Primärvård/närsjukvård/kommunal rehab Sen fas Inneliggande Dagvård/öppenvård Primärvård/närsjukvård/kommunal rehab Rehabilitering utanför sjukvårdens uppdrag, t ex individanpassad friskvård

5 Akut fas Direktinläggning och vård på strokeenhet till personer med stroke Stroke enheter finns i SÖS GAP: RÖ, RJL och KLK: Se över definition och kriterier för strokeenhet och vad som ska ingå Alla patienter kommer inte till strokeenhet RJL: Under senaste somrarna har inte strokeenheten fungerat

6 Tidig fas - inneliggande Teambaserad rehabilitering i sluten vård till personer med måttlig till svår stroke som har stort kvarvarande rehabiliteringsbehov samt kvarstående omvårdnadsbehov, direkt efter vård på strokeenhet Tillgång finns i SÖS GAP: Behov av fler platser i RÖ, RJL och LKL RJL GAP inom geriatrisk rehabilitering RÖ GAP för personer med måttlig stroke LKL GAP för antal platser

7 Tidig fas - hemrehabilitering Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, med fortsatt koordinerad rehabilitering från strokeenheten, till personer med lindrig till måttlig stroke Hemrehabilitering finns i RÖ och RJL, vissa kommuner har även hemrehabiliteringsteam som utgår från kommunen GAP: Finns inte i LKL. SÖS - Hur organisationen följer rekommendationerna kring strokevård hemrehabilitering och team. - Organiserat från strokeenhet/kommun - Tillgång till strokeläkare i teamet

8 Tidig fas - hemrehabilitering Hälso- och sjukvården bör erbjuda ADL-träning i hemmet efter utskrivning, till personer med nedsatt ADL-förmåga efter stroke. GAP: RÖ, RJL och KLK där hemrehabiliteringsteam inte finns

9 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Finns i SÖS för de patienter som får tillgång till rehabiliteringsklinik Uppgiftsspecifik träning till personer med nedsatt motorik, gångförmåga eller ADL-förmåga efter stroke Spegelterapi till personer som har nedsatt motorik i arm och hand, måttlig till uttalad, efter stroke. GAP: Där hemrehabiliteringsteam inte finns och för de personer som inte får tillgång till rehabiliteringsklinik Intensiv språklig träning (minst 4 timmar i veckan) till personer som har afasi efter stroke Lågintensiv språklig träning till personer som har afasi efter stroke. Kartläggning av sväljförmåga med videofluoroskopi eller fiberendoskopi hos personer med misstänkt eller verifierad dysfagi vid stroke. Kommunikationspartner-träning för närstående till personer som har afasi efter stroke GAP: Logopedresurser

10 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Tidig nutriering med sond till personer med dysfagi efter stroke. Tillgång till dietist finns på strokeenheterna Träning i att använda kompensatoriska tekniker till personer med nedsatt minne efter stroke Träning i kompensatoriska tekniker för att öka problemlösningsförmågan till personer med nedsatt problemlösningsförmåga och exekutiv förmåga efter stroke Samtalsstöd till personer med emotionella och psykiska reaktioner efter en stroke Arbetsminnesträning med specifika dataprogram till personer med nedsatt arbetsminne efter stroke. FOU Finns i SÖS men ojämnlik tillgång GAP: Tillgång till neuropsykolog och kurator

11 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Anpassning av omgivningsfaktorer vid nedsatt ADL-förmåga efter stroke. Fallpreventiva åtgärder till personer med ökad risk för fall efter stroke. Konditions- och styrketräning till personer som är inaktiva efter stroke. Uppgiftsspecifik gångträning till personer med lätt till måttligt nedsatt gångförmåga efter stroke. GAP: Personer som inte erbjuds inneliggande rehabilitering och/eller hemsjukvård

12 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Gångmatta med kroppstyngdsavlastning till personer med måttlig till uttalad nedsättning av gångförmågan efter stroke. Elektromekanisk gångträning (robotträning) i kombination med annan fysioterapi till personer med måttlig till uttalad nedsättning av gångförmågan efter stroke. GAP: SÖS förutom Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping -

13 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Träning i visuell avsökning till personer med neglekt efter stroke. Spegelterapi till personer med neglekt efter stroke. GAP: Ingen tillgång i SÖS

14 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Modifierad CI-terapi till personer som har nedsatt motorik i arm och hand med viss rörlighet i handled och fingrar efter stroke. GAP: SÖS förutom RJL i arbetsför ålder Långvarig töjning (med eller utan ortos) till personer med spasticitet som orsakar problem efter stroke. Behandling med botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåt-gärder GAP: Endast ett fåtal patienter har tillgång i SÖS. Tillgänglighet ej organiserat i SÖS. Vissa patienter har stora behov

15 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Erbjuda funktionell elektrisk stimulering till personer med smärta i skuldran efter stroke. Sensorisk stimulering med TENS till personer med smärta i skuldran efter stroke. Avlastande hjälpmedel för armen till personer med smärta i skuldran efter stroke. Finns i SÖS, inget GAP

16 Tidig fas inneliggande, dagvård och hemsjukvård Praktisk handledning och träning för närstående till personer med stroke. Finns i SÖS men behoven är större än resurserna Fysisk aktivitet till personer med trötthets-syndrom (fatigue) efter stroke. FOU Finns delvis i SÖS

17 Tidig fas övergripande Anpassning av omgivningsfaktorer vid nedsatt ADLförmåga efter stroke. Finns - inget GAP Fallpreventiva åtgärder till personer med ökad risk för fall efter stroke. GAP: Ojämlik tillgång gällande ålder och geografi där brister i vårdkedjan finns. Strukturerad uppföljning i öppen vård till personer med stroke eller TIA Finns rutiner i SÖS GAP: Brister i organisation och följsamhet till rutiner

18 Tidig fas Primärvård/närsjukvård/kommun I RÖ och KLK finns interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens GAP: I RJL finns ingen organisation för interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens

19 Sen fas

20 Sen fas - inneliggande Mycket begränsade möjligheter vid behov av inneliggande rehabilitering i SÖS Mycket begränsade möjligheter vid behov av intensiv rehabilitering i SÖS GAP: SÖS platser för inneliggande rehabilitering i sen fas

21 Sen fas dagvård/öppenvård Uppgiftsspecifik träning till personer med stroke mer än ett år efter insjuknandet Tillgång till rehabilitering i dagsjukvård finns i SÖS GAP: Begränsade resurser, varierande tillgänglighet. RJL ej tillgång i alla kommuner för äldre personer. Ingen organiserad struktur

22 Sen fas Primärvård/närsjukvård/kommun I RÖ och KLK finns interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens GAP: I RJL finns ingen organisation för interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens

23 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Uppgiftsspecifik träning till personer med stroke mer än ett år efter insjuknandet I RÖ och KLK finns interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens GAP: I RJL finns ingen organisation för interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens inom primärvård Bristande resurser för utlandsvård

24 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Uppgiftsspecifik träning till personer med nedsatt motorik, gångförmåga eller ADLförmåga efter stroke Spegelterapi till personer som har nedsatt motorik i arm och hand, måttlig till uttalad, efter stroke. Finns i SÖS GAP: I RJL finns ingen organisation för interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens Intensiv språklig träning (minst 4 timmar i veckan) till personer som har afasi efter stroke Lågintensiv språklig träning till personer som har afasi efter stroke. Kartläggning av sväljförmåga med videofluoroskopi eller fiberendoskopi hos personer med misstänkt eller verifierad dysfagi vid stroke. Kommunikationspartner-träning för närstående till personer som har afasi efter stroke GAP: Logopedresurser, ojämnlik tillgång

25 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Träning i att använda kompensatoriska tekniker till personer med nedsatt minne efter stroke Träning i kompensatoriska tekniker för att öka problemlösningsförmågan till personer med nedsatt problemlösningsförmåga och exekutiv förmåga efter stroke Samtalsstöd till personer med emotionella och psykiska reaktioner efter en stroke Arbetsminnesträning med specifika dataprogram till personer med nedsatt arbetsminne efter stroke. FOU Finns i SÖS GAP: Tillgång till neuropsykolog och kurator

26 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Anpassning av omgivningsfaktorer vid nedsatt ADL-förmåga efter stroke. Fallpreventiva åtgärder till personer med ökad risk för fall efter stroke. Finns i SÖS Konditions- och styrketräning till personer som är inaktiva efter stroke. Uppgiftsspecifik gångträning till personer med lätt till måttligt nedsatt gångförmåga efter stroke. Finns i SÖS men begränsade resurser jämfört med behov GAP: I RJL finns ingen organisation för rehabilitering med neurologisk kompetens

27 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Gångmatta med kroppstyngdsavlastning till personer med måttlig till uttalad nedsättning av gångförmågan efter stroke. Elektromekanisk gångträning (robotträning) i kombination med annan fysioterapi till personer med måttlig till uttalad nedsättning av gångförmågan efter stroke. GAP: Finns ej i SÖS förutom Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping, FOU

28 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Träning i visuell avsökning till personer med neglekt efter stroke. Spegelterapi till personer med neglekt efter stroke. GAP: Ingen tillgång i SÖS

29 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Modifierad CI-terapi till personer som har nedsatt motorik i arm och hand med viss rörlighet i handled och fingrar efter stroke. Finns i RJL inom rehabiliteringsmedicin i dagvård GAP: Finns ej i SÖS. Långvarig töjning (med eller utan ortos) till personer med spasticitet som orsakar problem efter stroke. Behandling med botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåtgärder GAP: Endast ett fåtal patienter har tillgång i SÖS. Tillgänglighet ej organiserat i SÖS. Vissa patienter har stora behov

30 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Erbjuda funktionell elektrisk stimulering till personer med smärta i skuldran efter stroke. Sensorisk stimulering med TENS till personer med smärta i skuldran efter stroke. Avlastande hjälpmedel för armen till personer med smärta i skuldran efter stroke. Finns i SÖS, inget GAP

31 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Praktisk handledning och träning för närstående till personer med stroke. Finns i SÖS men behoven är större än resurserna Fysisk aktivitet till personer med trötthets-syndrom (fatigue) efter stroke. FOU Finns delvis i SÖS inom primärvård, FOU

32 Sen fas primärvård/närsjukvård/kommun Anpassning av omgivningsfaktorer vid nedsatt ADLförmåga efter stroke. Finns - inget GAP Fallpreventiva åtgärder till personer med ökad risk för fall efter stroke. GAP: Ojämlik tillgång gällande ålder och geografi där brister i vårdkedjan finns.

33 Rehabilitering Problem med funktionshinder och aktivitetsbegränsningar efter stroke är oftast till viss del bestående livet ut. Livslångt behov av rehabiliteringsåtgärder och individanpassad friskvård Var går gränsen mellan hälso- och sjukvård och friskvård Samarbete med friskvårdsaktörer

34 Individanpassad friskvård Finns till viss del i RÖ GAP: Generellt i SÖS

35 Sammanfattning rehabilitering Akut fas: Se över organisationen jämfört med riktlinjer Kliniker Tidig fas: Tillgång till inneliggande vård och dagvård för alla åldrar, alla delar av SÖS Organisation tjänstemän och politiker Hemsjukvård enligt riktlinjer delar/kommuner i SÖS. Organisation tjänstemän och politiker Se över tillgängligheten av de rekommenderade åtgärderna. Kliniker/enheter Sen fas: Tillgång till interprofessionella rehabiliteringsteam med neurologisk kompetens inom primärvård och kommun. Organisation tjänstemän och politiker Se över tillgängligheten av de rekommenderade åtgärderna. Kliniker/enheter