Rehabilitering inom strokesjukvården

Transkript

1 Revisionsrapport Rehabilitering inom strokesjukvården Region Halland Eva Lidmark Jean Odgaard

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 1 Inledning Bakgrund Uppdrag och revisionsfråga Metod och genomförande 2 2 Utgångspunkter Nationella riktlinjer för strokesjukvård Nationell utvärdering 2011, strokevård. Delrapport: Landstingens insatser Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, jämförelser mellan landsting Kvalitetsregistren Riks-Stroke och WebRehabSweden Hälso- och sjukvårdsprogram Stroke, Landstinget Halland 6 3 Granskningsresultat Nationella riktlinjer för styrning av rehabiliteringsinsatserna inom strokesjukvården Iakttagelser Bedömning Tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål Iakttagelser Bedömning Tillfredsställande uppföljning på individnivå Iakttagelser Bedömning Åtgärder för att utveckla rehabiliteringen inom strokesjukvården mot bakgrund av resultaten i de öppna jämförelserna Iakttagelser Bedömning 13 Region Halland

3 Sammanfattning har av revisorerna i Region Halland fått i uppdrag att granska rehabilitering inom strokevården. Den revisionsfråga som revisorerna i Region Halland önskar få besvarad är följande: Erbjuds och genomförs en ändamålsenlig rehabilitering till patienter som insjuknat i stroke i Region Halland? Granskningen visar att de nationella riktlinjerna för styrning av rehabiliteringsinsatserna inom strokevården används endast delvis. Vi konstaterar att nästan hälften av patienterna på Varbergs sjukhus inte kommer direkt till strokeenheten vilket är en försämring jämfört med Inget av sjukhusen har något multidisciplinärt hemrehabteam i enlighet med de nationella riktlinjerna. Rehabiliteringen i närsjukvården skiljer sig väsentligt mellan norra och södra Halland. I det perspektivet bedömer vi att styrningen inte har fått avsedd effekt på verksamheten. I den valda modellen, att låta ansvaret för rehabilitering ligga på närsjukvården, menar vi att det är viktigt att säkerställa att organisation och resurser finns för att uppnå den önskade effekten i verksamheten för hela regionen. Vi konstaterar att det såväl inom Hallands sjukhus som inom närsjukvården saknas fastställda mål för strokesjukvården. Det sker därför ingen uppföljning på systemisk nivå annat än den som redovisas i de öppna jämförelserna. Vi konstaterar också att det inte finns någon sammanhållen vårdprocess för strokesjukvården som inkluderar såväl slutenvården som närsjukvården. I det avseendet kan inte strokevården sägas vara likvärdig i regionen. Vi menar att det finns en tillfredsställande uppföljning på individnivå. Vi konstaterar samtidigt att det finns uppgifter som tyder på att patienter inte ges tillräckliga rehabiliteringsinsatser. Även om resultaten från de öppna jämförelserna skall tolkas försiktigt finns det uppgifter vad gäller ADL 1 -status efter tre månader som indikerar på att rehabiliteringen inte är tillfredsställande. Vi bedömer att åtgärder behöver vidtas för att utveckla rehabiliteringen inom strokesjukvården. Till grund för detta ligger de skillnader i tillgång på platser på strokeenhet som finns mellan Varberg och Halmstad. Vi kan också konstatera att rehabiliteringsutbudet inom närsjukvården i Region Halland skiljer sig avseende organisation och typ av insatser. Vi bedömer att det finns behov av att skapa en tydlig vårdkedja/process för strokesjukvården där ansvaret i alla delar är tydliggjort. På så sätt skapas förutsättningar för en sammanhållen vårdkedja med bättre samverkan mellan vårdnivåerna. Vår samlade bedömning är att det finns brister i den rehabilitering som ges till de patienter som insjuknat i stroke. Den kan utvecklas framförallt vad gäller att erbjuda samtliga patienter plats på strokeenhet samt att säkerställa att förutsättningarna för rehabilitering i närsjukvården är likvärdig i regionen. 1 ADL syftar på de grundläggande aktiviteter som en individ måste behärska för att kunna ha ett självständigt vardagsliv Region Halland

4 1 Inledning 1.1 Bakgrund Stroke är en av Sveriges stora folksjukdomar och svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus, närmare en miljon. Årligen drabbas ca personer i Sverige av stroke, i Halland var det 2010 ca 750 personer. Mer än 80 % är över 65 år. Stroke utgör den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Stroke är samlingsnamn för infarkt/ propp i en pulsåder i hjärnan (ca 85 %) och hjärnblödningar (ca 15 %). Den som drabbas av stroke tappar ofta rörlighet eller blir förlamad i olika grad, tappar känsel, drabbas av synstörningar, problem med tal och språkförmåga, svårigheter att uppfatta sin omgivning samt sväljsvårigheter. Det är vanligt att den person som drabbats av stroke blir nedstämd eller deprimerad, och tillstånden påverkar ofta också närstående och deras livsvillkor på ett genomgripande sätt. De nationella riktlinjer som sjukvården arbetar efter är från år 2009 och är en uppdatering av riktlinjerna från år Av riktlinjerna framgår att för patienten är det bästa omhändertagandet en strokeenhet med omedelbart akut omhändertagande och fortsatt rehabilitering i en sammanhållen strokevårdsprocess. Av Region Hallands budget för år 2011 framgår att ett mål för hälso- och sjukvården är God vård. Detta konkretiseras genom säker vård och effektiv hälso- och sjukvård utifrån vården som helhet. Målet är att hälso- och sjukvården i nationella jämförelser ska uppvisa en kvalitet och säkerhet som ligger över riksgenomsnittet. I de senast publicerade Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården kvalitet och effektivitet visar det sig att en relativt hög andel av patienterna vårdas på strokeenhet i Halland. Andelen strokepatienter som var ADL-oberoende 3 månader efter akutfasen var dock lägre än riksgenomsnittet. 1.2 Uppdrag och revisionsfråga har av revisorerna i Region Halland fått i uppdrag att granska rehabiliteringen inom strokevården. Den revisionsfråga som revisorerna i Region Halland önskar få besvarad är följande: Erbjuds och genomförs en ändamålsenlig rehabilitering till patienter som insjuknat i stroke i Region Halland? Följande delfrågor ingår i granskningen: Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av rehabiliteringsinsatserna inom strokesjukvården? Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? Region Halland 1 av 14

5 Finns det en tillfredsställande uppföljning på individnivå? Vidtas åtgärder för att utveckla rehabiliteringen inom strokesjukvården mot bakgrund av resultaten i de öppna jämförelserna? 1.3 Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer med företrädare från medicinklinikerna och rehabiliteringsklinikerna i Halmstad respektive Varberg. Intervjuer har genomförts med företrädare för strokesjukvården på respektive sjukhus. Inom närsjukvården har intervjuer genomförts med företrädare från sex vårdvalsenheter varav två privata. Granskning har skett av dokumentation i form av nationella riktlinjer, styrdokument och resultatredovisning. Granskningen har avgränsats till att omfatta regionens rehabiliteringsprocess, från akutfas till 3 månader efter utskrivning. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. 2 Utgångspunkter Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för de stora folksjukdomarna och för patienter med andra allvarliga sjukdomar där vården tar stora resurser i anspråk. Socialstyrelsen riktar in arbetet med riktlinjerna på frågeställningar där behovet av vägledning för beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort. Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet från våren 1997 om prioriteringar i hälso- och sjukvården. I riksdagsbeslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer. 2.1 Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2 Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 är en uppdatering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård Syftet med riktlinjerna är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner så att dessa kan styra hälsooch sjukvården genom öppna och systematiska prioriteringar. Socialstyrelsen pekar på några utvalda rekommendationer som kan påverka praxis och resursfördelning inom strokesjukvård. Enligt de Nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården vårda en patient som fått en akut stroke på strokeenhet. En sammanhållen strokevårdprocess med akut vård kombinerad med rehabilitering medför en minskad risk för att personen som fått stroke dör eller får en sänkt aktivitetsnivå. Detta minskar också behovet av boende 2 Region Halland 2 av 14

6 på institution. Det finns studier som visar att de gynnsamma effekterna av strokeenhetsvård är kvarstående även efter fem och tio år. De Nationella riktlinjerna anger vidare att en välfungerade strokeenhet är tydligt definierad och innebär en identifierbar enhet på sjukhus där man enbart (eller nästan enbart) tar hand om strokepatienter. Strokeenheten har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Strokeenhetens multidisciplinära team innefattar medicinsk kompetens, omvårdnadskompetens och rehabiliteringskompetens (som sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped) samt har tillgång till dietistkompetens och psykologkompetens helst med neuropsykologisk inriktning. På strokeenheten ska finnas ett fastställt program för registrering och åtgärder av samtliga vanliga problem för att undvika och i förkommande fall snabbt åtgärda medicinska och andra komplikationer. Vid enheten ska mobilisering och tidig rehabilitering omedelbart startas och information och utbildning ska ges till patienten och närstående under vårdtiden. Strokeenhet med omedelbart akut omhändertagande (det vill säga ej initial vård på intagningsavdelning eller motsvarande innan patienten överflyttas till strokeenhet) och fortsatt rehabilitering i en sammanhållen strokevårdprocess är den bästa varianten. Vård på strokeenhet kan inte ersättas av vård via ett mobilt stroketeam på annan avdelning med samma goda vårdresultat. Den totala vårdtiden på sjukhus förlängs inte med vård på strokeenhet. De Nationella riktlinjerna visar också att hälso- och sjukvården kan skriva ut strokepatienter med milda till måttliga symtom från sjukhus tidigare än vanligt om patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård. Studier visar att resultaten är minst lika goda för denna form av hemrehabilitering när det gäller ADL-förmåga och dödlighet som för rehabilitering på sjukhus. Däremot bör inte patienter med svår stroke skrivas ut tidigare och rehabiliteras i hemmet eftersom det saknas vetenskapligt stöd för detta. Socialstyrelsen bedömer att många verksamheter idag saknar specialutbildade multidisciplinära hemrehabiliteringsteam. Att bygga upp sådana hemrehabiliteringsteam med särskild strokekompetens kräver utbildningsinsatser, förändringar i organisation och personalens arbetsuppgifter. Socialstyrelsen bedömer att det blir ökade kostnaderna för hälso- och sjukvården för att bygga upp hemrehabiliteringsteamen med strokekompetens. Sammanfattningsvis slår de Nationella riktlinjerna fast att jämfört med andra akuta och subakuta behandlingsinsatser har vård vid strokeenhet totalt sett störst effekt. Region Halland 3 av 14

7 2.2 Nationell utvärdering 2011, strokevård. Delrapport: Landstingens insatser 3 Rapporten är den första delen av tre i Nationell utvärdering 2011 Strokevård och är en öppen jämförelse och utvärdering av landstingens strukturer, processer, resultat och kostnader avseende strokevård. Den ingår i serien Nationell utvärdering där tidigare öppna jämförelser och utvärderingar av hjärtsjukvård och psykiatri publicerats. Området strokevård är valt mot bakgrund av att Socialstyrelsen hösten 2009 presenterade nationella riktlinjer för strokesjukvård. I rapporten ger Socialstyrelsen rekommendationer om vilka områden i strokevården som behöver förbättras i syfte att säkerställa en god vård till personer som insjuknat i stroke. Rapporten vänder sig främst beslutsfattare på olika nivåer: politiker, tjänstemän och verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen sammanfattar bland annat rapporten på följande sätt: För personer som insjuknat i stroke har förmågan till aktiviteter i dagliga livet (ADL) endast förbättrats med några få procentenheter de senaste tio åren. Dödligheten har under samma period bara minskat marginellt. Andelen patienter som återinsjuknat i stroke eller annan hjärt- och kärlsjukdom har heller inte minskat i någon större omfattning, trots tillgång till bättre sekundärpreventiv behandling. Socialstyrelsen har utifrån resultaten identifierat ett antal förbättringsområden för strokevården: Förkorta väntetider i strokevården. Öka andelen patienter som får vård på strokeenhet. Förbättra sekundärpreventiv läkemedelsbehandling. Operera fler för förträngning i halspulsådern (karotisstenos). Genom att lägga ytterligare kraft på att förbättra dessa områden, samt genom ännu bättre följsamhet till de nationella riktlinjerna, bör resultaten för såväl dödlighet och ADL-förmåga liksom återinsjuknande efter stroke kunna förbättras. Socialstyrelsen har kartlagt delar av strokevårdens organisation, kompetens, resurser och rutiner med hjälp en enkätundersökning. Denna rapport redovisar ett urval av enkätsvaren. Hösten 2011 publicerar myndigheten hela resultatet från undersökningen inklusive ett försök till beskrivning av samband mellan strokevårdens strukturer och dess processer och resultat. 3 Region Halland 4 av 14

8 2.3 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, jämförelser mellan landsting 2010 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) publicerar gemensamt rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, jämförelser mellan landsting års rapport är den femte rapporten. Kvalitetsregistret Riks-Stroke är en av källorna till rapporten. Rapporten har en beskrivande karaktär och spänner över många delar av hälso- och sjukvården. Någon sammanvägd rangordning av landsting, genom ett samlat mått på kvalitet och effektivitet, görs inte. Resultaten skall tolkas med hänsyn till datakvalitet och andra aspekter som förs fram i den förklarande texten. Resultaten ger signaler om frågor att studera och värdera i en lokal analys. Strokesjukvård är en av de övergripande indikatorer som granskas. I rapporten konstateras att antalet strokefall minskar något samt att andelen patienter som får den behandling som nationella riktlinjer rekommenderar har ökat något de senaste åren. T ex ökar andelen patienter i landet som vårdas på strokeenhet stadigt samtidigt som skillnader mellan landsting har minskat. Vad gäller Region Halland redovisas nedan ett urval av jämförelsetalen för strokevården från 2010 års rapport års rapport baseras på den inrapportering som gjordes Tabell 1. Andel strokepatienter som vårdas på strokeenhet 2009 Länssjukhuset Halmstad Varbergs sjukhus Riket 88,7 % 89, 2 % 87 % I Riks-Stroke samlas data om strokepatienternas beroende av andra för sin personliga ADL, i en uppföljning efter tre månader. Denna uppföljning baseras på patientens upplevelse. ADL står för Aktiviteter i Dagligt Liv. Med personlig ADL avses aktiviteterna förflyttning, toalettbesök samt av- och påklädning. Som kvalitetsindikator speglar måttet sjukvårdsinsatserna både i akutfasen och i den fortsatta rehabiliteringen efter utskrivning från akutsjukhus. Tabell 2. Andel strokepatienter som var ADL-oberoende 3 månader efter akutfasen Länssjukhuset Halmstad Varbergs sjukhus Riket 76,2 % 79, 6 % 82 % Region Halland 5 av 14

9 2.4 Kvalitetsregistren Riks-Stroke och WebRehabSweden Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård. Utöver registrering av uppgifter om akutskedet genomförs även en uppföljning efter tre månader. Nyligen har även en ettårsuppföljning införts, som ger värdefull ytterligare information om strokepatienters hälsa och funktionsförmåga. Varje år analyseras de data som samlats in från deltagande sjukhus. Alla sjukhus som vårdar strokepatienter i akutskedet deltar i Riks-Stroke. Antalet registrerade vårdtillfällen var 2009 nästan I redovisningen över deltagande sjukhus 2010 anges att täckningsgraden för hela landet har beräknats till 83 %. För Hallands sjukhus Halmstad är täckningsgraden 82 % och för Hallands sjukhus Varberg 94 % 4. Rehabiliteringskliniken deltar i det nationella kvalitetsregistret WebRehabSweden. 2.5 Hälso- och sjukvårdsprogram Stroke, Landstinget Halland Ett hälso- och sjukvårdprogram för stroke i Landstinget Halland togs fram Medicinska råd och hälso- och sjukvårdsprogram är regionens arbetsmetod för att ta fram aktuell kunskap om ett sjukdomsområde. Programmet ska också peka ut strategier för hur sjukdomsområdet kan hanteras av sjukvården och dess medaktörer. Programmen kan också vara en del i det beslutsstöd som behövs vid prioriteringar inom och mellan verksamheter och även ligga till grund för mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser. 3 Granskningsresultat 3.1 Nationella riktlinjer för styrning av rehabiliteringsinsatserna inom strokesjukvården Iakttagelser Hallands sjukhus Varberg Alla patienter kommer inte direkt till strokeenheten, avd 4C. Orsaken till detta uppges vara platsbrist. Det finns totalt 29 vårdplatser vilka även delas med andra neurologpatienter på avdelningen. Enligt uppgift kom endast 56 % av patienterna direkt till strokeenhet under år 2010 (att jämföra med 89,2 % för 2009). Så småningom kommer dock alla patienterna till avdelningen. För att komma till rätta med detta problem planeras för att flytta de patienter som varit länge på strokeenheten till annan avdelning Rapport nr , Landstinget Halland Region Halland 6 av 14

10 Det finns ett stroketeam som tar emot patienten på avd 4C. Stroketeamet består av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped. Mobilisering och bedömning sker av rehabpersonalen oftast inom det första dygnet. Logopeden finns tillgänglig samma dag om patienten har sväljsvårigheter. Vid talsvårigheter sker logopedens bedömning efter ett antal dagar. Rehabrond genomförs varje vecka. De patienter som inte kommer till strokeenhet får inte samma vård som övriga patienter. Läkaren vid de avdelningar de vårdas på tar kontakt med strokeläkare för gemensam utredning och medicinering. Det saknas dock rehabresurser på de andra medicinavdelningarna. Arbetsterapeuter kan inte ge träning i enlighet med de nationella riktlinjerna på dessa avdelningar. Utskrivning sker från Varbergs sjukhus främst till neurorehab i närsjukvården i Kungsbacka, Varberg och Falkenberg. Enligt uppgift fortsätter en stor andel patienter med poliklinisk träning i dessa kommuner. Patienter som har hemtjänst får rehabilitering i hemmet genom kommunens hemtjänstpersonal handledda av kommunens sjukgymnast och arbetsterapeut. Vissa patienter skrivs ut till kommunernas korttidsboenden. Neurorehabteamet på Varbergs sjukhus menar att rehabilitering inte alltid ges i den utsträckning som är önskvärt. Exempelvis Varbergs kommun har svårt att ta hem patienterna då de är utskrivningsklara vilket negativt påverkar medicinklinikens medelvårdtid och vårdplatstillgången. Kommunikationen i hela vårdkedjan kan förbättras. Det kan bli bättre vad gäller exempelvis att uttrycka kvarstående mål till nästa vårdnivå. Det saknas också en sammanhållen vårdkedja. Idag finns en sådan endast vad gäller ambulansverksamhet, akutklinik och strokeenhet. På Hallands sjukhus Varberg finns inget multidisciplinärt hemrehabteam i enlighet med de nationella riktlinjerna. I Region Halland ligger istället detta uppdrag på närsjukvården, se vidare under rubriken Närsjukvården norra Halland på sidan 8. Hallands sjukhus Halmstad Avdelning 52 är en integrerad neurolog- och strokeavdelning med 24 vårdplatser. På avdelningen finns också en observationssal för nyinsjuknade strokepatienter Enligt uppgift tog avdelningen emot 88 % av alla strokepatienter under 2010 (övertag inräknade i denna siffra). Motsvarande siffra för direktintag låg 2010 på 74,4 %. Avdelning 52 strävar att efter klockan varje eftermiddag hålla två platser fria inför kväll/natt för att kunna ta emot nyinsjuknade stroke- och TIA-patienter. Denna åtgärd är ett led i att öka andelen patienter som går direkt från akuten till strokeenheten. De patienter som initialt kommer till annan vårdavdelning har en plats på avdelning 52 inom 12 timmar. För de patienter som inte kommer till avdelning 52 spelar strokesjuksköterskan en viktig roll i att få över dem till avdelningen. Strokesjuksköterskan träffar nästan alla strokepatienter som vårdas på andra avdelningar. Enligt företrädare för avdelning 52 förs sällan diskussioner om ett gemensamt vårdplatsutnyttjande med sjukhuset i Varberg. Region Halland 7 av 14

11 De nationella riktlinjerna följs sett till läkemedel, undersökningar, tidig mobilisering och omvårdnad. Avdelningen har både en strokesjuksköterska och en strokeundersköterska som arbetar med internutbildning. Ett stroketeam bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped arbetar med tidig mobilisering och gör rehabbedömningar på samtliga strokepatienter. Till teamet knyts även kurator, psykolog och dietist vid behov. Rehabbedömningen ligger till grund för bedömning av fortsatt rehabbehov. Teamet finns inte tillgängligt på helger. Medelvårdtiden på strokeenheten är 7-8 dagar. Mellan % av patienterna, framförallt yngre strokepatienter, fortsätter sin rehabilitering på avdelning 51. Avdelning 51 tillhör Rehabiliteringskliniken Halland. Fr.o.m har Rehabiliteringskliniken Halland ett ansvar för den specialiserade rehabiliteringen i hela Halland och organiserar alla paramedicinare inom specialistsjukvården. Avdelningen har 18 slutenvårdsplatser med inriktning rehabiliteringsmedicin och geriatrisk rehabilitering samt öppenvårdsrehabilitering. Huvudinriktningen är specialiserad neurorehabilitering efter stroke, andra förvärvade hjärnskador och ryggmärgsskador och andra neurologiska sjukdomar eller skador samt rehabilitering efter extremitetsamputation och andra komplexa tillstånd. Avdelning 51 har 2011 fått i uppdrag att utveckla specialiteten rehabiliteringsmedicin i Halland. Bedömningar av rehabiliteringsbehov är den viktigaste vårdprocessen och syftet med den är att säkerställa att patientens behov av rehabilitering antingen tillgodoses inom specialistsjukvården eller identifieras och rapporteras vidare för att tillgodoses på annan vårdnivå. Inom verksamheten arbetar bland annat arbetsterapeuter, kurator, logopeder, läkare med specialistkompetens inom bl.a. rehabiliteringsmedicin och geriatrik, neuropsykologer, sekreterare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och undersköterskor. Medelvårdtiden vid avdelning 51 är 28 dagar. På Hallands sjukhus Halmstad finns inget multidisciplinärt hemrehabteam i enlighet med de nationella riktlinjerna. I Region Halland ligger istället detta uppdrag på närsjukvården, se vidare under rubriken Närsjukvården södra Halland på sidan 9. Vad gäller överrapportering till nästa vårdnivå görs denna av sjuksköterska respektive sjukgymnast alternativt arbetsterapeut. Såväl de intervjuade företrädarna på sjukhuset som inom närsjukvården menar att denna överrapportering fungerar väl med undantag för överrapportering läkare till läkare. Sjukhusföreträdarna upplever även att överrapportering till kommunala korttidsboenden fungerar väl. Sjukhusföreträdarna menar att vårdcentralerna ska kalla till återbesök inom 3 månader men i den vårdvalsmodell som regionen tillämpar finns ingen automatik i att patienten blir kallad. I det fall patienten har kvarvarande kognitiva 6 eller andra funktionsnedsättningar efter sin stroke kan detta innebära att patienten inte tar sig till vårdcentralen på eget initiativ. Detta innebär då att vårdkedjan brister. 6 Vår förmåga att tänka, att lära och att bearbeta information från omvärlden kan sammanfattas med begreppet kognition Region Halland 8 av 14

12 Det saknas en sammanhållen vårdkedja. Idag finns en sådan endast vad gäller ambulansverksamhet, akutklinik, strokeenhet och rehabavdelning. Ett centralt neurorehabteam i närsjukvården skulle innebära en förbättring för slutenvården att kunna överrapportera till en punkt. Paramedicinarna inom slutenvården upplever att tillgången till arbetsterapeut och sjukgymnast varierar kraftigt bland de olika vårdgivarna i närsjukvården. I verksamhetsplanen 2011 för VO2, och även för rehabiliteringskliniken, finns uppdrag att säkra vårdkedjan för alla nyinsjuknade strokepatienter. I rehabiliteringsklinkens verksamhetsplan för finns målsättning att beskriva konsekvenser för strokevårdkedjan i en planerad utveckling av rehabiliteringsmedicin. Närsjukvården norra Halland I närsjukvården i norra Halland finns rehabiliteringsresurserna samlade i en neurorehabteam för respektive kommundel. Närsjukvården i Varberg har ett multidisciplinärt team bestående av arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, logoped och undersköterska/rehabassistent. Företrädare från Varberg menar att efter utskrivning får alla strokepatienter en uppföljning i primärvården. Majoriteten av patienterna får en remiss direkt till neurorehabkliniken. Kriteriet för ett sådant uppföljningsbesök är att det finns ett rehabiliteringsbehov med insats av två eller flera kompetenser. Företrädare för närsjukvården uppger att informationsöverföringen från sjukhuset fungerar väl. Företrädare från neurorehab i Varberg anger att konsekvenserna för de patienter som inte kommer direkt till strokeenhet blir längre vårdtid och ett större rehabiliteringsbehov beroende på att de inte får insats direkt. Även i Falkenberg får de patienter som kommer till neurorehabteamet tillgång till ett specialiserat team. De patienter som går till särskilt boende får betydligt mindre rehabiliteringsinsatser. Bedömningen är dock att i stort sett alla patienter får en ändamålsenlig rehabilitering. De patienter som hamnar mellan stolarna är de patienter som inte kommer direkt till strokeenhet. Det handlar också om patienter som inte har så stora fysiska svårigheter. Dessa patienter identifieras senare genom vårdcentraler eller exempelvis genom arbetsterapeut. Även i Kungsbacka finns neurorehabteam inom närsjukvården. Detta team är lokaliserat i Hallands sjukhus Kungsbacka. Teamet har tillgång till neurologläkarkonsult inom specialistvården. Enligt uppgift fungerar kommunernas rehabilitering olika. Falkenbergs kommun arbetar mer med aktiv rehabilitering genom det kommunala rehabteamet. Där finns också korttidsplatser. I Varbergs kommun arbetar rehabteamet inte i samma utsträckning med direkt patientarbete. Närsjukvården södra Halland I södra Halland finns inte rehabiliteringsresurserna samlade som i norra Halland. Patienten får sina rehabiliteringsbehov tillgodosedda av kommunens sjukgymnast Region Halland 9 av 14

13 och arbetsterapeut om patienten har insatser från hemtjänst. I annat fall tillgodoses rehabiliteringsbehov av närsjukvårdens företrädare på respektive vårdenhet. Det finns även patienter som får insatser av såväl kommunens som närsjukvårdens sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Ansvaret mellan närsjukvården och kommunen i detta avseende måste förtydligas menar företrädare för närsjukvården. En vårdenhet i södra Halland har etablerat ett arbetssätt som innebär att alla strokepatienter kallas för att undanröja risken att patientens funktionsnedsättningar hindrar patienten att själv boka en tid. Samma vårdenhet ger exempel på att patienter listar om sig för att höra till den vårdenhet som har bäst tillgång till sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Samma vårdenhet har flera gånger blivit uppringda av sjukhuset som, när de inte får tag på den vårdenhet där patienten är listad, vänder sig till regionens egen vårdenhet. Företrädare för närsjukvården efterfrågar aktuellt vårdprogram för strokevård. De nationella riktlinjerna upplevs framförallt ha fokus på akutsjukvården och ger inte tillräcklig vägledning för den fortsatta rehabiliteringen. Programmet från 2006 behöver uppdateras Bedömning De nationella riktlinjerna för styrning av insatserna inom rehabiliteringsinsatserna inom strokesjukvården används endast delvis. Vi kan konstatera att nästan hälften av patienterna på Varbergs sjukhus inte kommer direkt till strokeenheten vilket är en försämring jämfört med Inget av sjukhusen har något multidisciplinärt hemrehabteam i enlighet med de nationella riktlinjerna. Rehabiliteringen i närsjukvården skiljer sig väsentligt mellan norra och södra Halland. I det perspektivet bedömer vi att styrningen inte har fått avsedd effekt på verksamheten. I den valda modellen, att låta ansvaret för rehabilitering ligga på närsjukvården, menar vi att det är viktigt att säkerställa att organisation och resurser finns för att uppnå den önskade effekten i verksamheten för hela regionen. 3.2 Tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål Iakttagelser Hallands sjukhus Varberg och Hallands sjukhus Halmstad I verksamhetsplanen 2011 för VO1, Varberg respektive Hallands sjukhus Halmstad framgår övergripande mål för verksamheten. Inget av dessa är specifikt relaterade till någon sjukdomsgrupp. Mest styrande för strokeverksamheten är de nationella riktlinjerna. Utöver detta finns pm och lokala riktlinjer. Vid Hallands sjukhus Halmstad följs, på månadsbasis, Antal nyinsjuknade strokepatienter som vårdas på strokeenhet initialt och efter övertag. Vad gäller utbildning av personal, har avdelning 52, Hallands sjukhus Halmstad, som målsättning alla ska ha strokeförbundets 4-dagars strokekompetens- Region Halland 10 av 14

14 utbildning 7. Ingen ska arbeta mer än 6 månader innan utbildning genomförs. Måluppfyllelsen här ligger på ca 80 %. I Region Hallands Uppföljningsrapport 1, januari-april 2011, konstateras att ungefär 200 personer insjuknar i stroke under en 4-måmaders period. Enligt denna rapport vårdas, i Halmstad, 77 % av patienterna på strokeenhet från första dagen (vid årsskiftet var siffran 75 %). Enligt underlag från avdelning 52 på Hallands sjukhus Halmstad är siffrorna 80 % för direktintag och 93,5 % efter övertag under perioden januari-augusti I Region Hallands Uppföljningsrapport 1, januari-april 2011, finns inga siffror från Hallands sjukhus Varberg i väntan på fungerande registrering i kvalitetsregister. Strokeenheten vid Hallands sjukhus Varberg använder delar av resultatet från Riksstroke i relation till de egna målen. Strokeenheten vid Hallands sjukhus Halmstad använder dessa resultat bland annat som underlag för förbättringsarbete. Bland annat används kvalitetsindikatorn om beläggning för att vidta åtgärder för att förbättra tillgängligheten. Företrädare för Hallands sjukhus Halmstad påpekar att hälso- och sjukvårdprogram för stroke 2006 innehöll rekommendationer om tillgång till neurorehabteam i närsjukvården och att utredningarna Rehabiliteringsutbud på lika villkor (HSU-uppdrag) och Länsövergripande rehabiliteringsprogram för strokepatienter ger samma rekommendation igen. Problemet är att programmet för 2006 inte är implementerat och att vårdprocessen stroke inte är definierad och har därför inte heller någon processägare. Betydelsen av en tydlig process och processägare blir särskild tydlig i Halland med 50 % privata vårdgivare i närsjukvården. Närsjukvården norra och södra Halland I Modellbeskrivningen för Närsjukvården i Region Halland anges att vårdenheten ska ha god kvalité och god samverkan med specialistsjukvården i insatser för patienter med neurologiska sjukdomar. Följsamheten gentemot de nationella riktlinjerna på området ska vara god, i synnerhet följsamheten mot nationella riktlinjer för strokesjukvården. Vårdenheten ska i samarbete med andra berörda vårdgivare säkra en god vårdkedja för nyinsjuknade patienter med stroke och patienter med neurologiska sjukdomar. I målen anges att: vårdenheten säkerställer effektiva vårdkedjor i samverkan med specialistvården. Alla patienterna som skrivs ut från sjukhuset efter stroke får uppföljning via läkarbesök i den nära vården. Vårdenheten säkerställer att nyinsjuknande patienter med stroke eller annan neurologisk skada får tillgång till multimodal bedömning av rehabbehov samt multimodala rehabinsatser av neurorehabteam. I Uppföljningsrapport 1, januari-april 2011 redovisas att under årets första fyra månader har 183 patienter med stroke fått ett uppföljande besök i närsjukvården. 142 patienter genomgår eller har genomgått rehabilitering hos neurorehabteam i närsjukvården. 7 Region Halland 11 av 14

15 Vissa företrädare för närsjukvården södra Halland efterfrågar en samlad neurorehab enligt den modell som finns i norra Halland, andra förordar att ansvaret, som idag, ligger på respektive vårdenhet. Ingen av de intervjuade företrädarna för närsjukvården har fastställda mål för strokesjukvården och frågar sig samtidigt vem som säkerställer och följer upp att vårdgivarna tillhandahåller det som är överenskommet enligt ackrediteringen Bedömning Vi konstaterar att det såväl inom Hallands sjukhus som inom närsjukvården saknas fastställda mål för strokesjukvården. Det sker därför ingen uppföljning på systemisk nivå annat än den som redovisas i de öppna jämförelserna. Vi konstaterar också att det inte finns någon sammanhållen vårdprocess för strokesjukvården som inkluderar såväl slutenvården som närsjukvården. I det avseendet kan inte strokevården sägas vara likvärdig i regionen. 3.3 Tillfredsställande uppföljning på individnivå Iakttagelser Hallands sjukhus Varberg samt Hallands sjukhus Halmstad Strokeenheterna i Varberg respektive Halmstad såväl som avdelningen 51 i Halmstad registrerar i kvalitetsregistret Riks-Stroke. I Varberg omfattas 94 % av patienterna av registreringen. I Halmstad är motsvarande siffra 82 %. Uppföljning efter 3 månader görs vid båda sjukhusen. Tremånadersuppföljningen avser en självskattning av ADL-status. Vad gäller 1-årsuppföljningen på Hallands sjukhus Halmstad ansvarar Strokeförbundet för denna. På Hallands sjukhus Varberg har inte 1-årsuppföljningen startat ännu men informationsmöte har ägt rum med Riksstroke för att diskutera frågan. På avdelning 51 görs individuella rehabplaner upp för varje patient vilka också följs upp. I övrigt hänvisar företrädare för slutenvården att uppföljningsansvaret ligger på närsjukvården. Detta är något som är tydligt uttalat från klinikledningen. Rehabiliteringskliniken deltar i det nationella kvalitetsregistret WebRehabSweden som följer upp de patienter som har slutenvårdsrehabiliterats på kliniken. Uppföljning sker efter slutenvårdsfasen och ett år efter utskrivning. Närsjukvården Företrädare för Varberg anger att det finns en individuell rehabplan för varje patient med individuella mål och delmål. Målen revideras under behandlingsperioden. Utvärdering sker av behandlingsresultat samt patientens egen utvärdering. Behandlingsresultat dokumenteras i journal och remissvar ges till remitterande och patientansvarig läkare. Företrädare för närsjukvården i södra Halland ger samma bild. Region Halland 12 av 14

16 3.3.2 Bedömning Vi menar att det finns en tillfredsställande uppföljning på individnivå. Vi konstaterar samtidigt att det finns uppgifter som tyder på att patienter inte ges tillräckliga rehabiliteringsinsatser. Även om resultaten från de öppna jämförelserna skall tolkas försiktigt finns det uppgifter vad gäller ADL-status efter tre månader som indikerar på att rehabiliteringen inte är tillfredsställande. 3.4 Åtgärder för att utveckla rehabiliteringen inom strokesjukvården mot bakgrund av resultaten i de öppna jämförelserna Iakttagelser Hallands sjukhus Varberg Klinikledningen analyserar materialet utifrån kvalitetsregister och öppna jämförelser. Som tidigare nämnts arbetar klinikledningen med att förbättra tillgängligheten på strokeenheten för att nå målet med att alla patienter ska kunna komma dit. Stroketeamet träffas en gång per månad för diskussion om statistik och jämförelse gentemot föregående år. Det uppges vara svårt att skapa förutsättningar för att avsätta läkartid till utvecklingsarbete. Det är brist på specialister i neurologi och strokevård. Hallands sjukhus Halmstad Strokeenheten, avdelning 52, är väl medvetna om resultaten i öppna jämförelser och diskuterar dessa. En faktor som kan påverka utvecklingen i positiv riktning är att slutenvården blir bättre på att överrapportera vad patienten behöver träna, överrapporteringen bli tydligare på denna punkt. På rehabiliteringsklinikens avdelning 51 anser företrädarna att de patienter de möter har alltför stora funktionsbortfall för att förväntas bli helt självständiga efter 3 månader avseende ADL. En annan synpunkt som framförs från slutenvården är att genom avtal säkerställa att fortsatt rehabilitering och uppföljning garanteras. Närsjukvården norra Halland samt närsjukvården södra Halland I Hallands län har genomförts ett länsövergripande arbete med rehabiliteringsprogram för strokepatienter i Halland. Projektet har haft deltagare från slutenvård, primärvård och kommuner. Rapporten kommer att fastslås 19 september Flera intervjupersoner hänvisar till detta projekt vad gäller förslag till förbättringar. Intervjupersonerna hänvisar också till pågående projekt Rätt vård till äldre där ett delprojekt har fokus på rätt vård till äldre med omfattande vårdbehov efter en stroke Bedömning Vi bedömer att åtgärder behöver vidtas för att utveckla rehabiliteringen inom strokesjukvården. Till grund för detta ligger de skillnader i tillgång på platser på Region Halland 13 av 14

17 strokeenhet som finns mellan Varberg och Halmstad. Vi kan också konstatera att rehabiliteringsutbudet inom närsjukvården i Region Halland skiljer sig avseende resurser, organisation och typ av insatser. Vi bedömer att det finns behov av att skapa en tydlig vårdkedja/process för strokesjukvården där ansvaret i alla delar är tydliggjort. På så sätt skapas förutsättningar för en sammanhållen vårdkedja med bättre samverkan mellan vårdnivåerna. Region Halland 14 av 14