Nationella riktlinjer för vård vid stroke remissversion

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid stroke remissversion Regionalt seminarium, Nässjö, 13 september 2017 Bo Norrving, Christina Brogårdh, Ulrika Sandahl, Ellinor Cronqvist och Maria State

2 Vad är nationella riktlinjer? Underlag för prioriteringar och resursfördelning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationer på gruppnivå om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga kunskap en del av en evidensbaserad praktik. Indikatorer och målnivåer för att följa upp rekommendationer, jämföra resultat och initiera förbättringar Nationella riktlinjer för vård vid stroke 2

3 Vägen till rekommendationerna Formulera frågeställning Tillstånds- och åtgärdspar Samla bästa tillgängliga kunskap Systematiska översikter Enskilda studier Beprövad erfarenhet Prioritera Tillståndets svårighetsgrad Åtgärdens effekt Kostnadseffektivitet (Evidens) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 3

4 Tre typer av rekommendationer Rangordning 1 10 Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör (1-3), kan (4-7) eller i undantagsfall kan (8-10) erbjuda. Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör erbjuda. FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten endast bör erbjuda inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering Nationella riktlinjer för vård vid stroke 4

5 Nationella riktlinjer för vård vid stroke riktlinjearbetet

6 Revidering av 2009 års riktlinjer Avgränsning tydligare fokus på vägledning till beslutsfattare Nationell utvärdering 2011 Färre frågeställningar: från ca 170 till ca 100 rekommendationer Uppdaterad metod Utökad samverkan med patientföreträdare Nationella riktlinjer för vård vid stroke 6

7 Projektorganisation Projektledning Bo Norrving Prioriteringsordförande (prevention och akut vård) Katharina Stibrant Sunnerhagen Prioriteringsordförande (rehabilitering) Per Wester Faktagruppsordförande Christina Brogårdh Faktagruppsordförande Anna Lord Projektledare, Socialstyrelsen Ellinor Cronqvist och Ulrika Sandahl Delprojektledare, kunskapsunderlag, Socialstyrelsen Maria State Projektledare för indikatorer, målnivåer och utvärdering, Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård vid stroke 7

8 Projektorganisation Deltagare i arbetet med kunskapsunderlag Vetenskapliga experter Anneli Schwarz, logoped, Borås Disa Sommerfeld, sjukgymnast, Stockholm Elias Johansson, ST neurologi, Umeå Eva-Lotta Glader, läkare, Umeå Jonatan Salzer, ST neurologi, Umeå Katarina Jood, läkare, Göteborg Lisbeth Claesson, arbetsterapeut, Göteborg Marika Möller, neuropsykolog, Stockholm Mia von Euler, neurolog, Stockholm Lena von Koch, sjukgymnast, Stockholm Roger Siemund, neuroradiolog, Lund Konsensuspanel Cirka 140 kliniskt aktiva inom strokevården Hälsoekonomiska konsulter Lars-Åke Levin, CMT, Linköping Mattias Aronsson, CMT, Linköping Nationella riktlinjer för vård vid stroke 8

9 Projektorganisation Prioriteringsgruppen Uppsala-Örebro Marie Bergsten, fysioterapeut Monica Blom Johansson, logoped Örjan Nordmark, internmedicin Västra Götaland Claes Gustafsson, internmedicin Elisabeth Åkerlund, neuropsykolog Eric Bertholds, internmedicin Lars Rosengren, neurologi Ulf Lindblad, allmänmedicin Södra Carina Byrlén Roos, MAS Per Undrén, neuroradiologi Peter Thomasson-Sommer, neurologi Vicki Malmberg, arbetsterapeut Patientföreträdare Ann Ander, Afasiförbundet Roger Lindahl, Neuroförbundet Sven Andréasson, STROKE-riksförbundet Norra Barbro Juuso, sjuksköterska Mai Mattsson, geriatrik Maria Ribom, fysioterapeut Stockholm/Gotland Claes Martin, neurologi Ulf Hedin, kärlkirurgi Sydöstra Andreas Hurve, internmedicin Margarita Callander, neurologi Patrick Vigren, neurokirurgi Nationella riktlinjer för vård vid stroke 9

10 Centrala rekommendationer inom fyra områden I. Akuta insatser och behandling II. Vård vid akut stroke III. Rehabilitering i tidig och sen fas IV. Uppföljning Nationella riktlinjer för vård vid stroke 10

11 Indikatorer, målnivåer och utvärdering för vård vid stroke

12 Indikatorarbetet Indikatorgrupp Projektledningen Socialstyrelsen: - Bo Norrving - Max Köster - Per Wester - Christina Brogårdh - Katharina Sunnerhagen Konsultation - Ulf Hedin (Swedvasc) - Tommy Anderson (EVAS) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 12

13 Riktlinjeindikatorer Det primära syftet med riktlinjeindikatorer är att de ska vara kvalitetshöjande Följer upp att vården utför de åtgärder som riktlinjerna rekommenderar Valida bygger på kunskap och mäter det den avser belysa på ett tillförlitligt sätt Relevanta betydelse för områden där det finns problem och behövs förbättringar, och som går att påverka Mätbara beskriven och definierad så att den kan mätas på ett tillförlitligt sätt Nationella riktlinjer för vård vid stroke 13

14 Indikatorer för vård vid stroke och TIA Indikatorer: 6 övergripande indikatorer (2 nya) 22 specifika indikatorer för vård vid stroke (8 nya) 7 specifika indikatorer för vård vid TIA (7 nya) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 14

15 Nationella målnivåer Anger den eftersträvansvärda nivån för hälso- och sjukvården att arbeta mot Kan exempelvis ange hur stor andel i en patientgrupp som bör få viss behandling Bör ej förväxlas med behandlingsmål 75 % Nationella riktlinjer för vård vid stroke 15

16 Målnivåer i strokevården Befintliga målnivåer: 6 st fastställda 2014/ st under revidering Tillkommande målnivåer: 6 st under utveckling Till slutversionen av riktlinjerna våren % Nationella riktlinjer för vård vid stroke 16

17 Indikatorbaserad utvärdering syfte och mål Utvärdera i vilken mån rekommendationerna i nationella riktlinjer får genomslag Belysa kvalitet och effektivitet Synliggöra skillnader i strukturer, processer och resultat mellan landsting, sjukhus och kommuner Synliggöra kostnader Identifiera förbättringsområden och bidra till underlag i förbättringsarbete Bidra till underlag inför Socialstyrelsens revidering av befintliga nationella riktlinjer Nationella riktlinjer för vård vid stroke 17

18 Nationella riktlinjer för vård vid stroke Centrala rekommendationer och indikatorer

19 Akuta insatser och behandling I. Akuta insatser och behandling II. Vård vid akut stroke III. Rehabilitering i tidig och sen fas IV. Uppföljning

20 Akuta insatser I. Akuta insatser och behandling Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda strukturerat omhändertagande före ankomst till sjukhuset respektive inne på sjukhuset (exempelvis i form av Rädda hjärnan-larm ) till personer med misstänkt stroke och eventuellt behov av trombolys eller trombektomi (prioritet 1) använda telemedicin för specialistkonsultation i akutskedet i syfte att ge fortsatt adekvat handläggning till personer med misstänkt stroke (prioritet 2). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Misstänkt stroke, där trombolys eller trombektomi kan vara aktuellt Misstänkt stroke Strukturerat omhändertagande före ankomst till sjukhuset respektive inne på sjukhuset ("Rädda hjärnan-larm") Specialistkonsultation via telemedicin i akutskedet Bör (1) Bör (2) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 20

21 Indikator: Andelen av strokefall där patienten anländer till sjukhus inom 3 timmar efter debut av strokesymtom. Källa: Riksstroke Nationella riktlinjer för vård vid stroke 21 Riksstroke 2016 års data

22 Indikator: Andelen trombolyslarm som startats från ambulans vid vård och transport av patient med misstänkt stroke till det mottagande sjukhuset. Källa: Riksstroke Variationerna mellan landstingen är mycket stora: % Riksstroke 2016 års data Nationella riktlinjer för vård vid stroke 22

23 Trombolys I. Akuta insatser och behandling Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda intravenös trombolys med alteplas inom 4,5 timmar från symtomdebut till personer med akut ischemisk stroke (prioritet 1). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Ischemisk stroke, i akutskedet Intravenös trombolys med alteplas inom 4,5 timmar från symtomdebut Bör (1) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 23

24 Indikator: Andel fall av akut ischemisk stroke som får trombolysbehandling. Källa: Riksstroke Målnivå: > 15% Riksstroke 2016 års data Nationella riktlinjer för vård vid stroke 24

25 Indikator: Andel sjukhusvårdade fall av akut ischemisk stroke som får trombolysbehandling inom 30 minuter efter ankomst till sjukhus. Källa: Riksstroke Målnivå revideras Riksstroke 2016 års data Nationella riktlinjer för vård vid stroke 25

26 Trombektomi I. Akuta insatser och behandling Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda trombektomi med stent-retriever till personer med akut ischemisk stroke med ocklusion av hjärnans främre stora kärl (prioritet 1) använda datortomografi-angiografi (DT-angio) i direkt anslutning till undersökning med datortomografi i syfte att identifiera ocklusion av hjärnans främre stora kärl hos personer med misstänkt akut ischemisk stroke där trombektomi kan vara aktuellt (prioritet 1). Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling använda triage för direkttransport till sjukhus där trombektomi utförs, i syfte att selektera personer med misstänkt akut ischemisk stroke och ocklusion av hjärnans främre stora kärl där trombektomi kan vara aktuellt (FoU). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Ischemisk stroke med ocklusion av hjärnans främre stora kärl, i akutskedet Misstänkt akut ischemisk stroke med ocklusion av hjärnans främre stora kärl, där trombektomi kan vara aktuellt Misstänkt akut ischemisk stroke med ocklusion av hjärnans främre stora kärl, där trombektomi kan vara aktuellt Trombektomi med stent-retriever Bör (1) DT-angio, i direkt anslutning till datortomografi Bör (1) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 26 Triage för direkttransport till sjukhus där trombektomi utförs FoU

27 Indikator: Andelen som fick undersökning med DT-angio inom samma dygn efter ankomst till sjukhus. Källa: Riksstroke Uppdelning av strokefall: NIHSS 5 NIHSS Nationella riktlinjer för vård vid stroke 27

28 Indikator: Andel med akut ischemisk stroke som fått reperfusionsbehandling med trombektomi. Källa: Riksstroke Riksstroke 2016 års data Nationella riktlinjer för vård vid stroke 28

29 Antal trombektomier 2016 Källa: Riksstroke Utförande sjukhus Antal NUS Umeå 7 Akademiska Uppsala 34 Karolinska Solna 130 Linköping 22 Sahlgrenska Göteborg 162 SUS Lund 134 RIKET Sjukvårdsregion (andel per invånare) 0,8 1,7 Norra Uppsala - Örebro 5,6 Stockholm - Gotland 2,1 8,7 7,4 Sydöstra Västra Södra Riksstroke 2016 års data Nationella riktlinjer för vård vid stroke 29

30 Vård vid akut stroke I. Akuta insatser och behandling II. Vård vid akut stroke III. Rehabilitering i tidig och sen fas IV. Uppföljning

31 Vård på strokeenhet II. Vård vid akut stroke Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda direktinläggning på strokeenhet till personer med misstänkt stroke (prioritet 1) erbjuda vård på strokeenhet till personer med stroke (prioritet 1). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda personer med akut stroke vård på en vårdavdelning som inte är strokeenhet, oavsett om det finns tillgång till ett mobilt stroketeam (icke-göra). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Misstänkt stroke Direktinläggning på strokeenhet Bör (1) Stroke Vård på strokeenhet Bör (1) Stroke Vård på vårdavdelning (som ej är strokeenhet), med eller utan mobilt stroketeam Icke-göra Nationella riktlinjer för vård vid stroke 31

32 Indikator: Vård vid akut stroke Direktinläggning på strokeenhet. Källa: Riksstroke Nationella riktlinjer för vård vid stroke Riksstroke 2016 års data 32

33 Indikator: Direktinläggning på strokeenhet Andelen fall med stroke som vid akut insjuknande skrivs in direkt på en strokeenhet eller intensivvårdsavdelning (IVA) utan att först vårdas på annan vårdavdelning. Källa: Riksstroke Målnivå: 90% Nationella riktlinjer för vård vid stroke Riksstroke 2016 års data 33

34 Indikator: Mediantid från ankomst till sjukhus till ankomst till strokeenhet Redovisas i 2 grupper: - fall som reperfusionsbehandlats - övriga Källa: Riksstroke NY INDIKATOR Nationella riktlinjer för vård vid stroke 34

35 Indikator: Vård på strokeenhet Indikatorn mäter andelen fall med stroke som vårdas på strokeenhet någon gång under sin akuta sjukdomsperiod. Källa: Riksstroke Målnivå: >90 % Nationella riktlinjer för vård vid stroke 35 Riksstroke 2016 års data

36 Läkarbedömning och ställningstagande II. Vård vid akut stroke Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda en läkarbedömning med ställningstagande till fortsatt vårdform vid eventuellt strokeinsjuknande till multisjuka personer inom hemsjukvård eller särskilt boende med stort omvårdnadsbehov och risk för att insjukna i stroke (prioritet 1). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Multisjuk med stort omvårdnadsbehov, inom hemsjukvård eller särskilt boende, risk för stroke Läkarbedömning med ställningstagande till fortsatt vårdform vid eventuellt strokeinsjuknande Bör (1) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 36

37 Rehabilitering i tidig och sen fas I. Akuta insatser och och behandling II. Vård vid akut stroke III. Rehabilitering i tidig och sen fas IV. Uppföljning

38 Teamrehabilitering III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda teambaserad rehabilitering i sluten vård till personer med måttlig till svår stroke som har stort kvarvarande rehabiliteringsbehov samt kvarstående omvårdnadsbehov, direkt efter vård på strokeenhet (prioritet 2) erbjuda tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, med fortsatt koordinerad rehabilitering från strokeenheten, till personer med lindrig till måttlig stroke (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, utan fortsatt koordinerad rehabilitering från strokeenheten, till personer med lindrig till måttlig stroke (prioritet 9). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Stroke, måttlig till svår, stort kvarvarande rehabiliteringsbehov samt kvarstående omvårdnadsbehov Stroke, lindrig till måttlig Stroke, lindrig till måttlig Teambaserad rehabilitering i sluten vård, direkt efter vård på strokeenhet Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, med fortsatt koordinerad rehabilitering från strokeenheten Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, utan fortsatt koordinerad rehabilitering från strokeenheten Bör (2) Bör (3) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 38 Kan i undantagsfall (9)

39 Indikator: Rehabilitering i anslutning till insjuknandet i stroke. Riksstroke 2016 års data Nationella riktlinjer för vård vid stroke 39

40 Uppgiftsspecifik träning III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda uppgiftsspecifik träning till personer med nedsatt motorik, gångförmåga eller ADL-förmåga efter stroke (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan erbjuda uppgiftsspecifik träning till personer med stroke mer än ett år efter insjuknandet (prioritet 4). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Nedsatt ADL-förmåga efter stroke ADL-träning i hemmet efter utskrivning Bör (3) Nedsatt gångförmåga, lätt till måttlig, efter stroke Uppgiftsspecifik gångträning Bör (3) Nedsatt motorisk förmåga efter stroke Uppgiftsspecifik träning Bör (3) Stroke, mer än ett år efter insjuknandet Uppgiftsspecifik träning Kan (4) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 40

41 Modifierad CI-terapi III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendation Hälso- och sjukvården kan erbjuda modifierad CI-terapi till personer som har nedsatt motorik i arm och hand med viss rörlighet i handled och fingrar efter stroke (prioritet 4). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Nedsatt motorik i arm och hand, viss rörlighet i handled och fingrar, efter stroke Modifierad CI-terapi Kan (4) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 41

42 Botulinumtoxin III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendation Hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåtgärder (såsom arbetsterapi, fysioterapi eller ortoser) till personer med spasticitet som orsakar problem efter stroke (prioritet 5). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Spasticitet som orsakar problem efter stroke Botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåtgärder Kan (5) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 42

43 Indikator: Andelen som inom 2 år efter insjuknandet i stroke har fått behandling med botulinumtoxin för sina kvarstående besvär. Substans ATC-kod Botulinumtoxin M03AX 01 Åtgärd Elektromyografi (EMG) vid botulinumtoxinbehandling Åtgärdskod AA026 NY INDIKATOR Källa: Riksstroke, Patientregistret, Läkemedelsregistret Nationella riktlinjer för vård vid stroke 43

44 Afasibehandling III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensiv språklig träning (minst 4 timmar i veckan) till personer som har afasi efter stroke (prioritet 3) erbjuda kommunikationspartnerträning för närstående till personer som har afasi efter stroke (prioritet 3). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Afasi efter stroke Intensiv språklig träning Bör (3) Afasi efter stroke Kommunikationspartnerträning för närstående Bör (3) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 44

45 Behandling vid nedsatt kognition III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda träning i att använda kompensatoriska tekniker till personer med nedsatt minne efter stroke (prioritet 3) erbjuda träning i kompensatoriska tekniker för att öka problemlösningsförmågan till personer med nedsatt problemlösningsförmåga och exekutiv förmåga efter stroke (prioritet 3). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Nedsatt minne efter stroke Kompensatoriska tekniker för minnesfunktion Bör (3) Nedsatt problemlösningsförmåga och exekutiv förmåga efter stroke Träning i kompensatoriska tekniker för att öka problemlösningsförmågan Bör (3) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 45

46 Samtalsstöd III. Rehabilitering i tidig och sen fas Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda samtalsstöd till personer med emotionella och psykiska reaktioner efter en stroke (prioritet 3). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Emotionella och psykiska reaktioner efter stroke Samtalsstöd Bör (3) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 46

47 Uppföljning I. Akuta insatser och behandling II. Vård vid akut stroke III. Rehabilitering i tidig och sen fas IV. Uppföljning

48 Strukturerad uppföljning IV. Uppföljning Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda strukturerad uppföljning (där personal med rätt kompetens finns tillgänglig och där återbesökens innehåll och frekvens bestäms av patientens behov) i öppen vård till personer med stroke eller TIA (prioritet 2). Tillstånd Åtgärd Rekommendation Stroke eller TIA Strukturerad uppföljning i öppen vård Bör (2) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 48

49 Strukturerad uppföljning IV. Uppföljning Vid den strukturerade uppföljningen görs en bedömning av sekundärpreventiva åtgärder nytillkomna eller förändrade symtom förändrad livssituation funktionsförmåga aktivitetsförmåga behov av rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel lämplighet som bilförare och jägare patientens och närståendes tillfredsställelse med befintlig vård och rehabilitering. Tillgång till alla kompetenser i multidisciplinärt team läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, logoped samt v.b. dietist och psykolog. Första återbesöket inom 3 6 månader (stroke) eller 1 3 månader (TIA). Ytterligare uppföljningstillfällen individanpassas efter aktuellt behov Nationella riktlinjer för vård vid stroke 49

50 Indikator: Uppföljning efter stroke Andelen sjukhusvårdade fall av stroke som haft minst ett läkarbesök inom den öppna specialiserade vården inom 3 respektive 6 månader efter utskrivning. Det är inte möjligt att särskilja återbesök från läkarbesök av andra anledningar. I vissa landsting erbjuds återbesök hos andra yrkesprofessioner vilket inte fångas av denna indikator. Källa: Patientregister NY INDIKATOR Nationella riktlinjer för vård vid stroke 50

51 Övriga indikatorer som speglar uppföljning Blodtryckssänkande behandling Antikoagulantia vid förmaksflimmer efter stroke Blödningskomplikation vid antikoagulantiabehandling Statinbehandling efter stroke Information om rökstopp efter stroke Rökstopp efter stroke Nationella riktlinjer för vård vid stroke 51

52 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

53 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser En bedömning av hur de centrala rekommendationerna kommer att påverka organisation, personalresurser, resursåtgång och kostnader Bedömningen utgår från en bild av hur vården bedrivs generellt på nationell nivå i dag Kostnadsberäkningarna saknar i dagsläget exakta siffror och volymer Uppdaterade beräkningar till slutversion: Regionala seminarier och GAP-analyser kommer att komplettera bilden (patientvolymer, behov av kompetenshöjningar etc.) Formulering av målnivåer Nationella riktlinjer för vård vid stroke 53

54 Sammanfattning av konsekvensberäkning rekommendationerna innebär generellt ökade kostnader för hälso- och sjukvården Kostnadsökning på ca 400 miljoner kronor årligen (för de centrala rekommendationerna) Totala samhällskostnaden för stroke uppgår till 18,3 miljarder kronor årligen de ökade kostnaderna förväntas vara bestående även på längre sikt besparingar inom socialtjänstens verksamhet (hemtjänst och särskilda boenden) och i samhället För exempelvis trombektomi uppkommer en kostnadsbesparing på ca 350 miljoner årligen stora regionala skillnader i utförande, och konsekvenserna kan därför bli både större och mindre på lokal nivå sannolikt behov av kompetensförstärkning andra organisatoriska konsekvenser: fler strokeenhetsplatser, införande av rutiner för akut vårdkedja och strukturerad uppföljning Nationella riktlinjer för vård vid stroke 54

55 Vad händer nu?

56 Från remissversion till slutversion Regionala seminarier Öppet remissförfarande Inkomna synpunkter bearbetas Litteratursökningar samt prioriteringsdiskussioner Ev tillägg av nya frågeställningar Målnivåer och utvärdering Slutversion publiceras (våren 2018) Nationella riktlinjer för vård vid stroke 56

57 Adresser Synpunkter senast 20 september 2017 till: Nationella riktlinjer för vård vid stroke 57

58 Tack! Mer information finns på: