Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet. Kapitel: Samverkansplan Sida 1

Transkript

1 Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Kapitel: Samverkansplan Sida 1

2 Innehåll INNEHÅLL 2 INLEDNING 3 ETT ARBETE FÖR SAMORDNADE INSATSER 4 VISIONEN OM DET GODA LIVET ÄR VÄGLEDANDE 4 ÖVERGRIPANDE MÅL 4 PRIORITERAT MÅLOMRÅDE 5 ORGANISATION 6 NÄROMRÅDESSAMVERKAN, NOSAM 7 TEMAGRUPP BARN OCH UNGA 9 TEMAGRUPP MITT I LIVET 11 TEMAGRUPP PSYKIATRI 15 TEMAGRUPP ÄLDRE 18 UTVECKLINGSGRUPP SAMSA 23 Kapitel: Samverkansplan Sida 2

3 Inledning Politiska samrådet och tjänstemän i ledningsgruppen (LGS) har tecknat ett treårigt Samverkansavtal för perioden med fastställd budget. Samverkansavtal Under innevarande år har politiker och tjänstemän gemensamt formulerat underlag till fortsatt planering av kommande års samverkansarbete mellan kommun och sjukvård i Göteborgsområdet. Samverkansplanen baseras på lagstiftning och styrdokument för ingående parter. Vision Västra Götaland är ett uttryck för Det goda livet och långsiktig inriktning för samverkansarbetet. Västra Götaland 2020 anger ramarna för arbetet med tillväxt och utveckling mellan år 2014 och 2020 och är det centrala verktyget för att, i samverkan inom Västra Götaland, genomföra den gemensamma visionen om Det goda livet. Hälso- och sjukvårdsansvaret och samverkan mellan kommunerna och regionen regleras i Hälso- och sjukvårdsavtalet som huvudmännen ska tillämpa. I Samverkansplanen beskrivs hur kommun, primärvård, tandvård och sjukhus delregionalt ska samverka i syfte att skapa förutsättningar för samordnade insatser från de olika aktörerna. Övergripande mål och prioriteringar från föregående planperiod kvarstår och har kompletterats enligt tandvårdsstyrelsens beslut. Åren kommer att innebära fortsatt arbete med att utveckla samarbetet kring identifierade målgrupper. Brukarmedverkan skall genomsyra samtliga områden. Temagrupperna tar fram årliga aktivitetsplaner som tydliggör de konkreta aktiviteter som ska genomföras och de processer som ska startas. Mervärdet att samla temagruppernas olika aktiviteter i ett dokument är att tydliggöra kopplingen och påvisa det breda arbetet med frågor som har bäring på gemensamma målet. Genomförandet av aktiviteter inom aktivitetsplanerna är linjeverksamheternas eget ansvar och däri ligger också ansvaret att utvärdera dem utifrån deras tänkta effekt på målet. Aktivitetsplanerna som helhet kommer följas upp och revideras årligen via temagrupperna. Kapitel: Samverkansplan Sida 3

4 Vårt uppdrag Ett arbete för samordnade insatser Samverkan är till för de personer som är i behov av insatser från kommun och region. Inom Göteborgsområdet samverkar regionens hälso- och sjukvård, tandvård, kommunal vård och omsorg, socialtjänst samt skola. En viktig del i samverkansuppdraget är att arbeta förebyggande för att motverka framtida insatser. Minskade hälsoskillnader är ett gemensamt ansvar. Hälsan påverkas av ett antal faktorer och för har ledningsgruppen fastställt att arbetet inom Kommun och sjukvård- Samverkan i Göteborgsområdet ska beakta; socioekonomiskt utsatta grupper, nyanlända till Sverige, kön och personer med funktionsnedsättning. Brukarorganisationer bör vara representerade och involverade i temagruppernas arbete. Visionen om Det goda livet är vägledande Parterna ska samarbeta utifrån respektive organisations politiska mål och uppdrag för ökad effektivitet i samordnade processer. Kommun och sjukvård - Samverkan i Göteborgsområdet ska fungera som en gemensam arena för vårdsamverkan mellan berörda huvudmän i frågor som berör ingående parter. Genom samverkan verka för att resurser används på ett optimalt sätt. Samverkan mellan parterna ska skapa förutsättningar för att brukare/patient skall uppleva insatserna som en helhet utan gränser. Övergripande mål Lagstiftning kring samverkan Samordnad individuell plan 2 kap. 7 SoL, 3 f HSL Överenskommelse Psykisk funktionsnedsättning 5 kap. 8 a SoL, 8 a HSL Överenskommelse Missbruk och beroende 5 kap. 9 a SoL, 8 b HSL Samverkan mellan kommun och region ska utjämna skillnader i hälsa. Den enskilde ska få god och säker vård (hälso- och sjukvård), tandvård, stöd och omsorg med effektiva samordnade insatser. Kapitel: Samverkansplan Sida 4

5 Prioriterat målområde Utveckla samordnad vård, tandvård, stöd och omsorg för individen genom att fokusera på: in- och utskrivningsprocessen tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion fysisk hälsa vid psykisk ohälsa/sjukdom Viktiga utmaningar för att lyckas genomföra planen Kapitel: Samverkansplan Sida 5

6 Organisation Kommun och sjukvård - Samverkan i Göteborgsområdet är en organisering där samverkan involverar politiker och flera chefsnivåer inom varje linjeorganisation. Resurser Som stöd för vårdsamverkan finns ett gemensamt finansierat kansli bemannat med fem processledare och kommunikatör. Politiskt samråd Berörda politiska organ från region och kommuner representeras av ordförande från respektive nämnder och styrelser som ordinarie representant samt ersättare från presidiet. Ledningsgrupp Ledningsgruppen (LGS) för Kommun och sjukvård - Samverkan i Göteborgsområdet består av förvaltningschefer eller motsvarande från ingående kommuner, Västra Götalands Primärvård samt sjukhus, närsjukhus, habilitering och hälsa, folktandvård och Koncernkontoret. Beredningsgrupp till LGS Beredningsgruppen består av ordförande och vice ordförande i LGS, ordförande i respektive temagrupp samt processledaren för LGS. Utvecklingsgrupp SAMSA Utvecklingsgruppen är underställd LGS Beredningsgrupp och ska bidra till utveckling och god kvalitet vid samordnad vård- och omsorgsplanering samt vara stöd/referensgrupp för temagruppernas arbete. Kapitel: Samverkansplan Sida 6

7 Närområdessamverkan, NOSAM Uppdraget NOSAM har fokus på prioriterade närområdesfrågor samt arbetar med målen i antagen samverkansplan. NOSAM tar fram egen handlingsplan i närområdet. I uppdraget ingår även att vara lokal styrgrupp utifrån Västbus riktlinjer. Ett lokalt närområde omfattar geografiskt en stadsdel eller en kommun. Frågor som inte går att lösa på NOSAM-nivå förs vidare till temagrupperna genom kontakt med respektive processledare. Uppföljning och utvärdering Minnesanteckningar och uppdaterad handlingsplan publiceras på Samverkanstorget i samråd med kommunikatören Uppföljning sker via årsrapporten som skickas till kommunikatören enligt årshjulet NOSAM ska bjuda in specialistsjukvården vid behov. LGS Beredningsgrupp och temagruppernas processledare träffar NOSAM:s ordförande och processtöd årligen. NOSAM:s ordförande och processtöd inbjuds till Samverkanstorg Live/delårsrapport Huvudmannen ger ett tydligt mandat till deltagarna i NOSAM-grupperna. Representation I NOSAM sitter valda områdes- och verksamhetschefer från primärvård, tandvård, kommun och stadsdel. Samtliga vårdcentraler i närområdet ska delta i NOSAM. Specialistsjukvården (SU & Praktikertjänst) ska adjungeras vid behov. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), medicinskt ledningsansvar inom skolhälsovården (MLA), socialt ansvarig samordnare (SAS) samt folkhälsosamordnare kan delta om det finns behov. Temagruppernas processledare kan medverka vid NOSAM-möten i temaspecifika frågor. NOSAM-gruppen utser ordförande. Ordförandeskapet roterar mellan kommun och region. Kontinuitet och mandat i representationen är viktig, ersättare utses inte. Kapitel: Samverkansplan Sida 7

8 Temagrupper Barn och Unga, Mitt i Livet, Psykiatri och Äldre. Temagrupperna består av verksamhetsansvariga chefer i linjeorganisationen eller annan nyckelperson med specifik kunskap. Representanten har kompetens utifrån temagruppens uppdrag och får mandat från respektive huvudman. Ordförande Uppdraget innehas under 1,5 år och roterar mellan kommun och region. Ordförande ingår i LGS Beredningsgrupp, ersättare utses inom temagruppen. Uppdraget Temagrupperna tar fram årliga övergripande aktivitetsplaner med ansvarsfördelning. Identifierade förbättringsområden planeras, genomförs och följs upp genom minnesanteckningar, delårsrapport och årsberättelse. Nya uppdrag kan ges av LGS till temagrupperna under innevarande år. Temagrupperna har fullt mandat inom uppdragen. Beslut i LGS, temagrupper och NOSAM innebär att varje huvudman ansvarar för att fatta beslut och genomföra överenskommelser i sin egen linje- /organisation. Kapitel: Samverkansplan Sida 8

9 Temagrupp Barn och unga Barn och ungdomar ska lyckas i skolan Strategi Friskfaktorer i barns och ungdomars närmiljö ska stärkas. Förskola och skola är barnens hälsofrämjande arena. Barn och ungdomar ska mötas utifrån ett familjecentrerat arbetssätt. Barn, ungdomar och deras föräldrar ska erbjudas förebyggande och tidiga insatser. Insatser ska i första hand ske i barnets närmiljö. Plattform Målgrupp Alla barn, ungdomar och deras familjer samt barn och ungdomar med behov av samordnade insatser från kommun och region. Patient- och brukarmedverkan Temagrupp Barn och unga har en referensgrupp bestående av deltagare från brukarorganisationerna; Autismoch Aspergerföreningen, FUB (För barn unga och vuxna med utvecklingsstörning) NSPHiG (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, Göteborg), DHR (Delaktighet, handlingskraft rörelsefrihet, tidigare de handikappades riksförbund) samt RCC (Regionalt cancercenter). På nästa sida finns Temagrupp Barn och ungas mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Samverkansplan Sida 9

10 Mål Aktivitet Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Ökad samverkan/stärka vårdkedjan för barn och unga med psykisk ohälsa (ex. elevhälsa-primärvård-um-mux- BUP-Vuxenpsykiatrin) Tidig samverkan kring barn som har problem som visar sig på alla tre områden: Skolan, hemmet, socialt Säkra förutsättning för likvärdig hälsa och skolgång för gruppen flyktingbarn och unga Säkra samverkan vid utskrivning Navigeringshjälp, utveckla Västbus. Identifiera hur varje verksamhet kan bidra till överlappning Se över övergången när den unge blir myndig. Föräldrastöd Formulera check points för riskgrupper (på ex- BVC, förskola, skola) Samverkan kring nyanlända GR samverkansutbildning (för personal som möter nyanlända barn och unga). Anpassad skolgång för barn som opererats för hjärntumör, samt andra lika allvarliga diagnoser Västbusmöten genomförda SIP antal skrivna Utbildning genomförd Tidigt identifiera barn som far illa Formulera check-points för riskgrupper Kapitel: Samverkansplan Sida 10

11 Temagrupp Mitt i livet Personer med sjukdom/funktionsnedsättning mellan år ska känna att vård, stöd och omsorgsinsatsen är tillgänglig, trygg, säker och samordnad av kommun, primärvård, sjukhus, habilitering och tandvård Strategi Samverkansarbetet inom Göteborgsområdet ska stärka och systematiskt förbättra de vård- och stödinsatser som ges. Personerna ska erbjudas hälsofrämjande, förebyggande och tidiga insatser mötas utifrån ett personcentrerat förhållningssätt Målgrupp Personer med behov av samordnade insatser i åldern år. Begreppet Mitt i Livet är en vid definition och rymmer personer med olika sjukdomar och/eller funktionsnedsättning med eller utan samsjuklighet. Patient- och brukarmedverkan I temagruppen ingår två representanter från intresseorganisationen HSO (Handikappföreningarnas samarbetsorgan i Västra Götaland). På nästa sida finns Temagrupp Mitt i livets mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Samverkansplan Sida 11

12 Prioriterade målområden Utveckla samordnad vård, tandvård, stöd och omsorg för individen med fokus på: - in- och utskrivningsprocessen - tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion - fysisk hälsa vid psykisk ohälsa/sjukdom Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Genom samverkan ska den enskilde få en trygg, säker och effektiv utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Länsgemensamt arbete för implementering av överenskommelse och riktlinje (rutin) vid samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Processledare i Temagrupp Mitt i livet deltar Temagruppen följer arbetet Processledare inbjuds till NOSAM Personer med behov av tandvårdsstöd ska få det Kartlägga behovet av kompetensutveckling Arbetsgrupp bestående av ingående parter från temagrupperna i Gbg Finns behov av kompetensutveckling? Kapitel: Samverkansplan Sida 12

13 Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Rutin för avvikelser i samverkan ska ge personen en tryggare och säkrare vård- och omsorg i övergången/informationen mellan huvudmännen Identifiera återkommande avvikelser i samverkan, Avvakta länsgemensam uppdragshandling Temagruppen Stående punkt på agendan När systemfel identifieras lyfta in dess avvikelser till Temagruppen för att generera ett lärande och uppnå förbättringar Förbättra vårdkedjeprocesser kring personer med förvärvad hjärnskada och funktionshinder under 65 år. Regionalt uppdrag för RPP- Vuxna personer med förvärvade hjärnskador och stora medicinska behov. Temagruppen är referensgrupp till uppdraget. Temagruppen följer arbetet Förbättra vårdprocesser kring personer med svåra multifunktionella hinder och med understödd andning Skriva en uppdragsbeskrivning till utsedd arbetsgrupp från ingående parter Identifiera befintligt material och genomföra en nulägesanalys av utskrivningsprocessen Temagruppen Utsedd arbetsgrupp Kontinuerlig apportering till Temagrupp Mitt i livet Kapitel: Samverkansplan Sida 13

14 Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Personer med ex. cancer, hjärtinfarkt, stroke, förvärvad hjärnskada mm ska möta personal som har kunskap och vågar se och samtala om psykisk ohälsa samt kan ge stöd till den enskilde att söka/lotsa till professionell vård Suicidprevention/nollvision Utbildning i första hjälpen till psykisk hälsa för att nå nollvision gällande suicid Temagruppen tar fram mer synpunkter från verksamheterna om hur denna aktivitet ska kunna genomföras Antal utbildade Resultat av utvärdering Ge medarbetare möjlighet att genomföra utbildningen Personer med CWP kronisk utbredd smärta ska få bättre vård och stöd Ta fram fakta och en nulägesanalys Temagruppen Kapitel: Samverkansplan Sida 14

15 Temagrupp Psykiatri Personer med psykiska funktionsnedsättningar och personer med missbruk ska uppleva att vård och stödinsatser är tillgängliga, trygga, säkra och samordnade av kommun, primärvård, sjukhus, habilitering och tandvård. Strategi Samverkan i Göteborgsområdet ska stärka och systematiskt förbättra berörda verksamheter och de vård- och stödinsatser som ges. Personerna ska erbjudas hälsofrämjande, förebyggande och tidiga insatser mötas utifrån ett personcentrerat arbetssätt Verksamheterna ska strategiskt arbeta med gemensamma kompetensutvecklingsinsatser. förbättring och utveckling av samverkansprocesser och rutiner Målgrupp Personer med psykiska funktionsnedsättningar och personer med missbruk, med eller utan samsjuklighet. Brukarmedverkan I temagruppen ingår representant från NSPHIG. På nästa sida finns Temagrupp Psykiatris mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Samverkansplan Sida 15

16 Prioriterade målområden Utveckla samordnad vård, tandvård, stöd och omsorg för individen med fokus på: in- och utskrivningsprocessen tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion fysisk hälsa vid psykisk ohälsa/sjukdom Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten De personer som har behov av samordnade insatser har en samordnad individuell plan. Personer med psykisk sjukdom/ohälsa ska ha god fysisk hälsa. Personer med psykisk sjukdom söker den vård de behöver för sina fysiska besvär och sjukdomar. Överenskommelsen om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning och personer med missbruk ska följas. Framtagande av handlingsplan för utbildning och samverkansdialog. Följa av SAMSA framtagen handlingsplan. Framtagande av handlingsplan för utbildning och samverkansdialog. Framtagande av delregionala tillämpningsanvisningar Temagrupp genom arbetsgrupp Temagrupp genom arbetsgrupp Temagrupp genom arbetsgrupp och samsynsgruppen Uppföljning och mätetal Antal SIP Antal personer med långvarig psykisk ohälsa som har genomgått årlig hälsokontroll. Finns delregionala tillämpningsanvisningar. NOSAM Mäta antalet SIP och följa att antalet ökar. Alla medarbetare ska se SIP filmen. Säkerställa att personer med långvarig psykisk sjukdom erbjuds stöd för att genomföra årlig hälsokontroll enligt RMR. Uppföljning X X X Personer med psykisk funktionsnedsättning ska få en trygg och säker kontakt med vård och Berosam genom uppdrag från temagruppen. Temagruppen genom Berosam Avvikelserapport från Berosams arbete. Bevaka att beslutad avvikelserutin följs Kapitel: Samverkansplan Sida 16

17 Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten omsorg. Uppföljning och mätetal NOSAM samt ta del av Berosams rapporter. Uppföljning X X X Personer med psykisk funktionsnedsättning erbjuds stöd i och över tid av alla aktörer i samhället som de har behov av, och tappar inte kontakt med vård och omsorg. Personer med missbruk och psykisk ohälsa får vård parallellt och samordnat. Utbildning i första hjälpen till psykisk hälsa. Utveckling av integrerade verksamheter och arbetssätt genom: 1. Utbildningar i vård- och stödsamordning, inblick och 7,5 hp 2. Mellanvårdsboenden, uppstart och uppföljning 3. Utveckla samverkansformer kring stöd och behandling för spelberoende. Processutvecklare Temagrupp med stöd av processutvecklare och processledare. Antal utbildade första hjälpare. Antal personer som har en resursgrupp. Antal personer som har en formulerad kris- och handlingsplan. Mäta antalet pågående resursgrupper och antal personer som har en formulerad krisoch handlingsplan. Framtagande av lokala rutiner för vård- och stödsamordning. Bevara upparbetade strukturer. Kapitel: Samverkansplan Sida 17

18 Temagrupp Äldre Äldre med sjukdom/funktionsnedsättning ska känna att vård, stöd och omsorgsinsats är tillgänglig, trygg, säker och samordnad av kommun, primärvård, sjukhus och tandvård. Strategi Att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för äldre. Målgrupp Personer som är 65 år eller äldre och som har behov av samordnande vård- och omsorgsinsatser. Brukarmedverkan Referensgruppen kan lämna synpunkter på frågor som Temagrupp Äldre vill stämma av. På nästa sida finns Temagrupp Äldres mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Samverkansplan Sida 18

19 Prioriterat målområde Utveckla samordnad vård, tandvård, stöd och omsorg för individen genom att fokusera på: in- och utskrivningsprocessen tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion fysisk hälsa vid psykisk ohälsa/sjukdom Samverkanplanen utgår från den regionala handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland. Den regionala handlingsplanen: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten De sjuka äldre får en trygg och säker inskrivning. Antalet direktinläggningar och remisser till sluten hälso-och sjukvård i samband med inläggning ska öka. Dialog med NOSAM gällande: Finns det rutiner för hur vårdoch omsorgspersonal ska kunna komma i kontakt med den vårdcentral där den äldre är listad. Processledare. Uppföljning och mätetal Antalet remisser från Primärvården till sluten hälso- och sjukvård. Antalet direktinläggningar. NOSAM Uppföljning X X X Genom samverkan ska den enskilde få en trygg, säker och effektiv utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Länsgemensamt arbete för implementering av överenskommelse och riktlinje(rutin) vid samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Processledare ingår i länsgemensam arbetsgrupp. Temagruppen följer arbetet Äldre med behov av tandvårdsstöd ska identifieras Hjälpbehov munhälsa och behov av uppföljning N-intyg. Regional arbetsgrupp SAMSA där processledare för Mitt i livet Kapitel: Samverkansplan Sida 19

20 Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten inom slutenvården. eller F-intyg bör finnas i ITtjänsten SAMSA. ingår. Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Rutin för avvikelser i samverkan ska ge personen en trygg och säker vård-och omsorg i övergången/informationen mellan huvudmännen. Identifiera återkommande avvikelser i samverkan Avvakta länsgemensam uppdragshandling. Temagruppen Stående punkt på möten Temagrupp Äldre. Övergripande systemfel/avvik elser i samverkan identifieras och rapporteras till temagruppen för att generera ett lärande och uppnå förbättringar. De äldre ska möta personal som har kunskap och vågar se och samtala om psykisk ohälsa samt kan ge stöd till den äldre att söka professionell vård. Första hjälpen-instruktörer anordnar utbildningar av Första hjälpen till psykisk hälsa för medarbetare i kommun och sjukvård. Antal utbildade. Ge medarbetare möjlighet att genomföra utbildningen. Nätverk/ sammankallande för instruktörer. Utvecklingsledare Öka kunskapen hur vi kan förebygga den psykiska ohälsan och främja den psykiska hälsan hos äldre. Konferens tillsammans med GR Konferens Hur förebygger vi psykisk ohälsa och främjar psykisk hälsa hos äldre? Processledare/utvecklingsledare tillsammans med GR. Webbaserad utvärdering av konferensen Ge medarbetare möjlighet att delta på konferens. Legitimerad personal inom primärvård och kommun får Erbjuda hjärtsvikts-utbildningar till arbetsterapeuter, Processledare. Webbaserad utvärdering av Ge medarbetare möjlighet att Kapitel: Samverkansplan Sida 20

21 Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten fördjupad kunskap inom området hjärtsvikt. fysioterapeuter och sjuksköterskor inom primärvård och kommun. Uppföljning och mätetal utbildningarna. NOSAM genomföra utbildningen. Uppföljning X X X Inom nedanstående områden sammanställer vi resultatrapport delregionalt 1 gång/ år och följer rapporter från regional handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland. Se länk: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland De sjuka äldre har tillgång till hembesök via mobil närvård. Kolada Andel listade patienter +75 år, som fått hembesök senaste 12 mån. Måltal: Öka Två eller flera inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet, andel. Måltal: Minska Andel kommuner/stadsdelar som har en mobil närvård. Måltal: Öka Följa utvärderingen via VGR, Dag Norén Implement Consulting Group De sjuka äldre får rätt läkemedelsbehandling Munin Andel listade +75 som fått en fördjupad läkemedelsgenomgång under senaste året. Måltal: Öka Andel personer +75 med olämpliga läkemedel. Måltal: Minska De sjuka äldre ska få en kvalitetssäkrad och patientsäker vård Svenska palliativregistret Andel med dokumenterat brytpunktssamtal +65 år. Andel med gjorda bedömningar munhälsa +65 år. Kapitel: Samverkansplan Sida 21

22 Andel med utförda smärtskattningar +65 år. Måltal: Öka Senior Alert Fall, Trycksår, Undernäring och Ohälsa i munnen: Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd. Andelriskbedömningar med minst en utförd åtgärd. Måltal: Öka BPSD Andel som har en bemötandeplan. Måltal: Öka SveDem Antalet anslutna enheter i primärvården. Måltal: Öka Kapitel: Samverkansplan Sida 22

23 Utvecklingsgrupp SAMSA Utvecklingsgrupp SAMSA representeras av temagruppernas processledare och utsedda personer från kommun, sjukhus och primärvård. LGS Beredningsgrupp är uppdragsgivare till utvecklingsgruppen som framförallt ska utveckla god kvalitet vid samordnad vård- och omsorgsplanering. Gruppen fungerar också som stöd och referensgrupp till temagrupperna. Uppdrag Förankra frågor i egen verksamhet och vara informationsbärare till och från vårdsamverkansarenan Kommun och sjukvård- Samverkan i Göteborgsområdet Delta/ta del av regionalt utvecklingsarbete av rutin och IT-tjänsten SAMSA Identifiera behov av gemensam kompetensutveckling Arbeta efter framtagen och fastställd handlingsplan inför ny överenskommelse och riktlinje vad gäller ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Analysera inrapporterade systemfel i form av avvikelser i samverkan På nästa sida finns UG SAMSA mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Samverkansplan Sida 23

24 Prioriterade målområden Utveckla samordnad vård, tandvård, stöd och omsorg för individen med fokus på: - in- och utskrivningsprocessen - tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion - fysisk hälsa vid psykisk ohälsa/sjukdom Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Genom samverkan ska den enskilde få en trygg, säker och effektiv utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Stödja implementeringsarbete enligt framtagen delregional handlingsplan Processledare med Utvecklingsgrupp SAMSA Se handlingsplanen Verkställa delregional handlingsplan i samverkan Samordnad individuell plan, SIP används i samverkan Ta fram goda exempel, patientfall. Publicera på hemsidan Processledare med Utvecklingsgrupp SAMSA Lägesrapportering Medarbetare ges möjlighet att genomföra webbutbildning SIP 30 min Ökat antal distansmöte via video Följa trenden regionalt och delregionalt Förvaltarna för respektive organisation i Utvecklingsgrupp SAMSA Lägesrapportering Verksamheterna möjliggör distansmöte via video Kapitel: Samverkansplan Sida 24

25 Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning och mätetal NOSAM Uppföljning X X X Fungerande delregional avvikelsehantering i samverkan Analysera inrapporterade systemfel, identifiera förbättringsområden och vid behov ta fram förslag till åtgärder UG SAMSA Uppföljning i Utvecklingsgrupp SAMSA och Stående punkt på agendan Följa det länsgemensamma arbetet kring avvikelsehantering i samverkan Identifiera och rapportera övergripande systemfel i samverkan enligt lokal rutin Kapitel: Samverkansplan Sida 25

26 Samverkan i din närhet just nu Samverkanstorget.se är webbplatsen som samlar information om samverkan inom Göteborgsområdet. Kapitel: Samverkansplan Sida 26

27 Kapitel: Samverkansplan Sida 27