Handlingsplan för hälsa och den nära vården inom SAMLA området Alingsås-Lerum. År 2019

Transkript

1 Handlingsplan för hälsa och den nära vården inom SAMLA området Alingsås-Lerum År 2019 Politiskt antagen av Samrådsgruppen Reviderad för 2019

2 SAMLA SAMLA bildades år 2017 och är en samverkansorganisation/struktur för nära vård i Alingsås och Lerum. Närvårdssamverkan är till för invånare, som har behov av samordnade och samtidiga vårdåtgärder och insatser från både kommun och region. Samverkan bygger på sammanhållna processer mellan flera vård- och insatsgivare där den totala kvaliteten i samverkan kring individen är det som ger mervärde för individen. Arbetssättet i SAMLA utgår från huvudmännens samlade insats och personcentrerade förhållningsätt för att skapa en helhet utifrån den enskildes perspektiv och ska kännetecknas av helhetssyn, kontinuitet, samverkan och ett hälsofrämjande förhållningssätt. Syfte Att stärka individens hälsa och reducera framtida vård- och insatsbehov samt effektivt nyttja de gemensamma resurserna. Samverkan i SAMLA omfattas av: Regionens hälso- och sjukvård: VG Primärvård, Vårdval Rehab, beställd Primärvård (all primärvårdsverksamhet utanför vårdcentralerna och rehab), Habilitering och hälsa, tandvården Alingsås lasarett, Södra Älvsborgs sjukhus Kommunal vård, omsorg, socialtjänst och elevhälsa i Alingsås- och Lerums kommuner Hälso- och sjukvårdsnämnden Väst Målgruppen De individer och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- omsorg och stöd insatser från både kommunen och regionen. Grupper som särskilt bör uppmärksammas: Barn och unga Psykisk hälsa och/eller missbruk och beroende Äldre och personer med vård i livets slut Personer med funktionsnedsättningar i alla åldrar

3 Samordningsgruppen i SAMLA SAMLA samordningsgrupp ansvarar för övergripande strategiska samverkansfrågor mellan vård- och insatsgivare. Samordningsgruppen har ansvaret att koordinera, följa upp, utveckla och fatta inriktningsbeslut i frågor som är gemensamma. Samordningsgruppen består av förvaltningschefer eller personer medmotsvarande beslutsmandat från kommun och region samt representanter för privata vårdgivare inom vårdvalssystem som regleras av Lagen om valfrihet (LOV). Utvecklingsgrupper i SAMLA Utvecklingsgrupperna fungerar som samordningsgrupp på delregional nivå och verka för följsamhet till gemensamma avtal och överenskommelser mellan Västra Götalandsregionen och Västra Götalands 49 kommuner. Utvecklingsgrupperna uppdrag är att bereda frågor inom området när det finns behov av delregional samordning. Representanterna från de ingående verksamheterna har beslutmandat utifrån utvecklingsgruppens uppdrag. Politiska samrådsgruppen i SAMLA SAMLA politiska samrådsgrupp har till uppgift att med ett utförar- och beställarperspektiv föra en regelbunden politisk dialog kring gemensamma närvårdsfrågor. Även att skapa förutsättningar för politiskt samförstånd för att tillgodose medborgarnas behov av en väl fungerande samverkan. Därutöver har den politiska samrådsgruppen till uppgift att följa upp resultaten av närvårdssamverkan utifrån fastställda prioriterade målområden. Genomförandet bör ske i linjeorganisationen där utvecklingsgrupperna utgör basen för den lokala samverkan och gemensamma arbetet för att nå målen. Den politiska samrådsgruppen är sammansatt av ordförande samt en eller två valda representanter från Västra hälso- och sjukvårdsnämnden, Styrelsen för Närhälsan, Regiongemensam hälso- och sjukvård, Styrelsen för habilitering och hälsa, Tandvårdsstyrelsen, Sjukhusen i Väst, Styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus, Socialnämnden Alingsås kommun, Vård och äldreomsorgsnämnden Alingsås kommun, Barn och ungdomsnämnden Alingsås kommun, Kommunstyrelsen stöd och omsorgsutskott Lerums kommun, Kommunstyrelsen Lerums kommun. Föreliggande samverkansplan är politiskt beslutad i SAMLA politiska samrådsgrupp. Planen är bearbetad i samordningsgruppen och politiskt förankrad i ingående vårdgivares respektive nämnder och styrelser Årlig revidering bör ske.

4 Samverkansstruktur

5 Aktivitetsplan för Utvecklingsgrupp (UG) Äldre 2019 Syfte Utvecklingsgruppen ska bereda frågor inom området när det finns behov av delregional samordning. Målet är att den enskilde ska uppleva vård och omsorgsinsatserna som en helhet utan gränser och att den upplevs som sammanhållen Målgrupp är de patienter och grupper i befolkningen som Är 65 år och äldre Vårdas i livets slutskede, oavsett ålder och som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommun och region. Prioriterade Målområden Psykisk hälsa In- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Samordnad individuell plan (SIP) Kvalitetsförbättringar

6 Uppföljning, mätetal, Beslutstödet VISAM används/kommuniceras Ta fram en utvärdering Representant från UG Beslutstödet VISAM används/kommuniceras Identifiera stöd till uppföljning av vård och omsorg om äldre i vårdsamverkan SAMLA Kartlägga vilka behov av, och möjligheter till, kvalitetsuppföljning och analys av den sammanhållna vården och omsorgen av äldre som finns i SAMLA. Mer specifikt syftar projektet till att undersöka vilka data som finns, hur de används och vilka data som skulle behövas, för kvalitetsutveckling av den sammanhållna vården och omsorgen om äldre. AU + forskare från GR En första delrapport är nu klar med en patientresa Pilotstudie med patientresa Öka antalet SIP i samverkan med fokus på den enskildes behov Utbildning i verktyget SIP SAMLA processledare Utbildningsinsats utförd till 160 personer vid två tillfällen hösten 2018 Tydliggöra arbetssättet med SIP Öka antalet SIP i samverkan Utbildning för utsedda SIPsamordnare med fokus på

7 Uppföljning, mätetal, praktisk hantering för medarbetare som i sin tur kan vara samordnare inom egen verksamhet SAMLA processledare Följ andel patienter tillhörande hemsjukvårdsläkarteamen som har en SIP Följ andel patienter tillhörande närsjukvårdsteamen som har en SIP antalet upprättade SIP Suicidprevention för äldre Bjuda in person kopplat till Första hjälpen utbildningar i början av 2019 SAMLA processledare Informationen genomförd men frågan pausad tills vidare Upprätthålla Mobil närvård genom uppföljning/utvärdering Mobil närsjukvård Medel till samordnare på 25 % är sökt från SAMLA för Rekrytera Samordnare för uppdraget Ta fram uppdragsbeskrivning Enkäter och intervjuer till patient/närstående/profession SAMLA processledare UG UG representanter inom ingående parter Årlig uppföljning med enkäter SIP kollen under kortare mättid Samverkansavtal för Mobil närvård finns Samordnare rekryterad från 1 maj december 2019 arbeta 25 %

8 Uppföljning, mätetal, God vård i livets slutskede Följsamhet till nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Utbildning i brytpunktssamtal ska erbjudas läkare och sjuksköterskor Berörda kommunala chefer, vårdcentralchefer och samtliga verksamhetschefer på Alingsås lasarett Palliativa enheten i samarbete med HSV Täckningsgraden i Svenska palliativ registret Andel patienter med dokumenterat brytpunktssamtal, +65 år Andel patienter med dokumenterade munhälsobedömningar, +65 år. Andel patienter med utförda smärtskattningar, +65 år Andel hemsjukvårdspatienter som avlider på plats de själva valt Uppgifter gällande brytpunktssamtal, munhälsobedömningar, smärtskattning och dödsplats hämtas från Svenska Palliativ registret Följa upp om N-tandvård och F- tandvård i SAMLA erbjuds till de enskilda som har rätt till det Tema tandvård/munhälsa vid ett mötestillfälle under våren 2019 Tandvårdens representant och Processledare SAMLA Följa statistik på kommunnivå Stärka brukarmedverkan Dialogmöte med tema den nära vården, inbjudna personer från olika brukarorganisationer AU från UG Dialogmötet med pensionärsföreningar och brukarråd genomförd maj 2019, positivt resultat.

9 Uppföljning, mätetal, Beslut om liknande dialogtillfälle till hösten med tema Demens Effektiv avvikelsehantering som ska leda till förbättringsåtgärder Analysera inkomna avvikelser och kategorisera dessa AG Påbörjat ett strukturerat arbetssätt för att identifiera förbättringar genom att kategorisera inkomna avvikelser. En gemensam arena i Alfresco finns nu där avidentifierade avvikelser publiceras och hanteras

10 Aktivitetsplan för Utvecklingsgrupp (UG) Barn och unga 2019 Syfte Utvecklingsgruppen ska bereda frågor inom området när det finns behov av delregional samordning med målsättningen att samverkansarbetet ska öka möjligheterna för barn och unga att fullfölja sina studier Målgrupp Alla barn, ungdomar och familjer Barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommunen och regionen. Prioriterade Målområden Psykisk hälsa Samordnad individuell plan (SIP) Kvalitetsförbättringar In- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

11 Uppföljning, mätetal, Stärka första linjens förmåga att möta psykisk ohälsa Projekt för att skapa en SAMLAmodell med team bestående av representanter från primärvård, socialtjänst och elevhälsa. Modellen ska inkludera effektivt konsultationsstöd från specialistnivån till första linjen. Styrgrupp för SAMLA - modell 50 % projektledare med utsedd arbetsgrupp HSN V, Lerums och Alingsås kommun tillser att ekonomiska medel finns till projektet Projektledare lämnar delrapport till samordningsgruppen och den politiska samrådsgruppen i december 2018 Projektplan framtagen av styrgrupp och publicerad på hemsidan Utsedda VC har fått besked, en VC i varje kommun är nu utsedd januari Bräcke Diakoni, VC Centrum i Alingsås och Närhälsan VC Floda Ta fram projektplan UG barn och unga En vårdcentral/kommun får uppdraget som första linjen VC Barnpsykolog finns vid start på utsedda VC Utskick med ansökan till samtliga vårdcentraler gjort i slutet av november Annonsering av barnpsykolog till SAMLA team Presentation på Politiska samrådet maj 2019 av Modellbeskrivning Processledaren SAMLA Projektledaren Projektrapport Modellbeskrivning Start av SAMLA-team hösten 2019

12 Uppföljning, mätetal, Projektet SAMLA team deltar i det nationella utvecklingsarbetet Tidiga Samordnade insatser via Socialstyrelsen och Skolverket UG barn och unga + Styrgrupp Statistikuppföljning Långsiktig uppföljning Skolnärvaro Fullständiga studier Analys av nulägesbild från digitala hälsoenkäter inom skolhälsovården Effektiv avvikelsehantering som ska leda till förbättringsåtgärder Analysera inkomna avvikelser Formulera förbättringsåtgärder Av UG utsedda representanter till en AG Påbörjat med en gemensam arena i Alfresco där avidentifierade avvikelser publiceras och hanteras Uppmärksamma bruk av alkohol och narkotika bland unga Starta upp projekt för att inrätta Mini-Mariamottagningar i Alingsås och Lerum Ta fram en modell för integrerad verksamhet Utsedd Styrgrupp i samverkan UG Barn och unga & UG Psykisk hälsa och missbruk Pausad Omtag efter sommaren Öka antalet SIP i samverkan med fokus på den enskildes behov Utbildning i verktyget SIP Samtliga chefer i berörd organisation Utbildningsinsats utförd till 160 personer vid två tillfällen hösten 2018 Öka antalet SIP i samverkan Utbildning för utsedda SIPsamordnare med fokus på praktisk hantering för medarbetare som i sin tur kan vara samordnare inom egen SAMLA processledare

13 Uppföljning, mätetal, verksamhet under vår och höst 2019 SIP-kollen Sammanställa en resultatrapport UG Följa antalet upprättade SIP Fördelning av SIP, vem som kallar/verksamhet Barn och ungas delaktighet Suicidprevention barn och unga Information från koncernkontoret avdelning Folkhälsa om intresseanmälan om stöd till kommun att utbilda medarbetare inom barn och unga Ordförande UG + utsedda representanter från UG Frågan är parkerad och återupptas efter sommaren

14 Aktivitetsplan för Utvecklingsgrupp (UG) Psykisk hälsa & missbruk 2019 Syfte Utvecklingsgruppen ska bereda frågor inom området när det finns behov av delregional samordning med målsättningen att samverkansarbetet ska öka Målgrupp Individer med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom eller störning med psykisk funktionsnedsättning som följd Individer med ett neuropsykiatriskt tillstånd och komplex samsjuklighet mellan t ex psykiska sjukdom och missbruk, beroende, somatisk sjukdom och/eller intellektuell funktionsnedsättning och som samtidigt och samordnat har behov av vård- och insatser från både kommunen och regionen. Prioriterade Målområden Psykisk hälsa Samordnad individuell plan (SIP) In- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Kvalitetsförbättringar

15 Uppföljning, mätetal, Personer med missbruk, nedsatt psykisk hälsa och/eller komplex problematik ska erbjudas integrerade insatser Under hösten skapa förutsättningar för att starta upp en socialmedicinsk mottagning i Alingsås omfattande integrerade insatser från kommun, primärvård och psykiatri i början av år Styrgrupp för Social medicinsk mottagningar 50 % projektledare med utsedd arbetsgrupp Projektledare lämnar delrapport till samordningsgruppen och den politiska samrådsgruppen i december 2018 Utfört Under hösten starta upp arbete med att skapa förutsättningar för att starta upp en socialmedicinsk mottagning i Lerum HSN V, Lerums och Alingsås kommun tillser att ekonomiska medel finns till projektet Under hösten starta upp arbete med att skapa förutsättningar för att starta upp projekt för att inrätta Mini-Mariamottagningar i Alingsås och Lerum Ta fram projektplan Ta fram en modell för integrerad verksamhet till maj 2019 Presentation på Politiska samrådet maj 2019 av Modellbeskrivning UG Psykisk hälsa i samarbete med representant från UG barn och unga Styrgrupp Projektledare + arbetsgrupper och styrgrupp Ordförande i UG Projektplan är framtagen av styrgrupp för projektet och publicerad på hemsidan Projektrapport Modellbeskrivning

16 Uppföljning, mätetal, Start av Socialmedicinsk mottagning i Alingsås planerad till september 2019 Styrgruppen Effektiv avvikelsehantering som ska leda till förbättringsåtgärder Analysera inkomna avvikelser Formulera förbättringsåtgärder UG Påbörjat ett strukturerat arbetssätt för att identifiera förbättringar genom att kategorisera inkomna avvikelser. En gemensam arena i Alfresco finns nu där avidentifierade avvikelser publiceras och hanteras Öka antalet SIP i samverkan med fokus på den enskildes behov Utbildning i verktyget SIP Samtliga chefer i berörd organisation Utbildningsinsats utförd till 160 personer vid två tillfällen hösten 2018 Tydliggöra arbetssättet med SIP Öka antalet SIP i samverkan Utbildning för utsedda SIPsamordnare med fokus på praktisk hantering för medarbetare som i sin tur kan vara samordnare inom egen verksamhet SAMLA processledare

17 Uppföljning, mätetal, SIP-kollen Sammanställa en resultatrapport UG Följa antalet upprättade SIP Fördelning av SIP, vem som kallar/verksamhet Identifiera om en strukturerad samverkansmodell kan vara stöd för medarbetarna och därmed skapa förutsättningar att utifrån individens mål och behov kunna erbjuda stabilitet, delaktighet, kontinuitet och struktur i samverkan Bjuda in föreläsare för information om Vård- och stödsamordning i januari 2019 Processledare SAMLA Stort intresse men frågan pausas tills vidare.

18 Aktivitetsplan för Utvecklingsgrupp(UG) Samverkan vid in- och utskrivningsprocess 2019 Syfte - att patientens övergång från slutenvård till öppenvård ska vara trygg och säker med den enskildes behov, inflytande och självbestämmande som utgångspunkt Mål att hålla ihop arbetet i samverkan med övriga parter vid in- och utskrivning från slutenvården för att skapa en effektiv informationsprocess och ett rationellt nyttjande av gemensamma resurser Målgrupp att personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården får det. Prioriterade Målområden In- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård oavsett målgrupp Samordnad individuell plan (SIP) Kvalitetsförbättringar

19 Uppföljning, mätetal, Förbättra dialogen så att struktur/tillvägagångssätt/arbetssätt fungerar bättre med fokus på den enskildes behov Ta fram ett Inriktningsdokument på uppdrag av AU- Samordningsgruppen UG Översyn av tidigare broschyr till patient UG Hösten 2019 Vad skriver verksamheterna under respektive rubrik i IT-tjänst SAMSA, för att det ska bli tydligt och konsekvent för alla UG ta fram förslag Våren 2019 Aktiviteten pausad Mötesstruktur omarbeta så det passar nytt arbetssätt Avvakta då ett regionalt uppdrag pågår Öppenvårdsprocessen 2: part. Ta fram en Delregional rutin In- och utskrivning i kommunal hälso- och sjukvård, via IT-tjänst SAMSA Ta fram och presenterar ett förslag Utsedd arbetsgrupp Förslaget är beslutat på UG möte april 2019 Samordningsgruppen informeras maj 2019

20 Uppföljning, mätetal, Påbörja implementeringen april 2019 Respektive ingående verksamhet Uppföljning planeras ske i oktober 2019 Ta fram en delregional rutin kring säker läkemedelshantering i samverkan Utsedd AG tar fram ett förslag UG Delregional rutin för säker läkemedelshantering i samverkan beslutades maj 2019 Effektiv avvikelsehantering som ska leda till förbättringsåtgärder Varje part inkommer med avvikelser UG Påbörjat ett strukturerat arbetssätt för att identifiera förbättringar genom att kategorisera inkomna avvikelser. En gemensam arena i Alfresco finns nu där avidentifierade avvikelser publiceras och hanteras Identifiera skav i in- och utskrivningsprocessen Punktprevalensmätning av processen Samtliga ingående parter Pausad aktivitet Uppnå bättre samverkan med samtliga ingående parter så att den Genomföra Utbildning/dialog eftermiddag i SAMLA processledare med UG Samverkansdialogen genomförd och var positiv. et presenterat på SAMLA hemsida

21 Uppföljning, mätetal, enskilde får en säker och trygg hemgång från slutenvården samverkan i april för medarbetare Uppföljande dialog kommer att ske 8 oktober 2019 SAMLA processledare med UG Öka antalet SIP i samverkan med fokus på den enskildes behov Tydliggöra arbetssättet med SIP Öka antalet SIP i samverkan Utbildning i verktyget SIP Utbildning för utsedda SIP-samordnare med fokus på praktisk hantering för medarbetare som i sin tur kan vara samordnare inom egen verksamhet under vår och höst 2019 SIP-kollen Sammanställa en resultatrapport Samtliga chefer i berörd organisation SAMLA processledare UG Följa antalet upprättade SIP Fördelning av SIP, vem som kallar/verksamhet Utbildningsinsats utförd till 160 personer vid två tillfällen hösten 2018