SIMBA GENOMFÖRANDEPLAN

Transkript

1 SIMBA GENOMFÖRANDEPLAN

2 SIMBA SIMBA bildades i mitten av 1990-talet och är en samverkansorganisation för Den Nära Vården i mellersta Bohuslän och Ale. Arbetssättet i SIMBA utgår från huvudmännens samlade insats för att skapa en helhet genom gemensamt lärande. Detta gemensamma lärande har hämtat sitt synsätt från systemteoretisk grund och handlar om hur man i en pågående process skapar en lärande organisation. Avgörande för det systemiska lärandet är det systemiska ledarskapet. Närvårdsamverkan bygger på sammanhållna vårdprocesser mellan flera vård- och omsorgsgivare där den totala kvaliteten i samverkan kring individen är det som ger mervärde för individen. Individens vård och omsorg ska inte störas av organisatoriska gränser. Närvårdsamverkan är en funktion i SIMBA som omfattas av: Regionens hälso- och sjukvård: Folktandvården, beställd, Vårdval Vårdcentral och Vårdval Rehab (alla primärvårdsverksamhet utanför vårdcentralerna och rehab), Kungälvs, Barn- och ungdomshabiliteringen. al vård, omsorg, socialtjänst och elevhälsa i Ales-, Kungälvs- Stenungsunds- och Tjörns kommun. Västra Hälso- och sjukvårdsnämnden Den nä rä vä rden Den Nära Vården kännetecknas av helhetssyn, kontinuitet, samverkan och ett hälsofrämjande förhållningssätt som syftar till att stärka individens hälsa och reducera framtida vård- och omsorgsbehov samt effektivt nyttja de gemensamma resurserna. Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerade och sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av verksamhetsövergångarna. I Västra Götalandsregionen används begreppet närsjukvård som ett samlat begrepp för den vård, oavsett driftsform, som ges för att tillgodose hälso- och sjukvårdsbehov som är: vanligt förekommande i befolkningen ofta återkommande för individen samhällsekonomiskt och medicinskt rimligt att tillgodose lokalt Basen för närsjukvården utgörs av primärvården. Den nära vården ska bygga på helhetssyn och samverkan, en långsiktig utvecklingsplan, evidensbaserad praktik och gemensam kunskapsbas. Våra invånare ska leva ett liv med god hälsa och livskvalitet utan att riskera förtida död eller onödigt lidande i sjukdom som kan behandlas. Med hälsa menar vi ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom och handikapp. Målgruppen är de individer och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- stödoch omsorgsinsatser från både kommunen och regionen. Grupper som särskilt skall uppmärksammas är: Barn och unga vuxna med utsatt situation Äldre multisjuka och multisviktande Personer med psykisk ohälsa Personer med funktionsnedsättning Personer med behov av vård i livets slutskede 2

3 Nä rvä rdsämverkän Närvårdsamverkan sker på såväl politisk- och förvaltnings -nivå som på konkret verksamhetsnivå. Samverkan på politisk och ledningsnivå skapar legitimitet och struktur. Närområdesgrupper (SIMBA NO-grupper) Närområdesgrupperna utgör basen för det medborgaroch individinriktade samverkansarbetet. Samverkan sker både på strategisk ledningsnivå och på operativ verksamhetsnivå. Varje kommun bildar ett närområde som det finns en närområdesgrupp i. I varje närområdesgrupp finns en samordningsgrupp med övergripande lednings- och samordningsansvar för närvårdsamverkan i närområdet. SIMBAs samordningsgrupp SIMBAs samordningsgrupp ansvarar för övergripande strategiska samverkansfrågor mellan vård- och omsorgsgivare. Samordningsgruppen har ansvaret att koordinera, följa upp, utveckla och fatta inriktningsbeslut i frågor som är gemensamma. Samordningsgruppen består av förvaltningschefer eller motsvarande från kommun och region samt representanter för privata vårdgivare inom vårdvalssystem som regleras av LOV. SIMBAs politiska samrådsgrupp SIMBA politiska samrådsgrupp har till uppgift att med ett utförar- och beställarperspektiv föra en regelbunden politisk dialog kring gemensamma närsjukvårdsfrågor, men även att skapa förutsättningar för politiskt samförstånd för att tillgodose medborgarnas och individernas behov av en väl fungerande närvårdsamverkan. Därutöver har SIMBA politiska samrådsgrupp till uppgift att följa upp resultaten av närvårdssamverkan utifrån fastställda målområden. SIMBAs politiska samrådsgrupp är sammansatt av ordförande och vice ordförande eller dess motsvarighet(er) i Västra Hälso och sjukvårdsnämnden, sstyrelsen, Styrelsen för beställd, sstyrelsen, Styrelsen för Kungälvs och Frölunda Specialistsjukhus, Omsorgs- och arbetsmarknadsnämnden samt Utbildningsnämnden Ale kommun, Sociala utskottet samt Utbildningsutskottet, Kungälv kommun, Bildnings- och socialt utskott Stenungsund kommun, Socialnämnden samt Barnoch utbildningsnämnden Tjörn kommun. Föreliggande plan beslutad i SIMBAs Politiska samrådsgrupp och antagen av respektive kommun/styrelse/nämnd, bygger till viss del på de utav Västra Götalandsregionen (VGR) och Västkom beslutade handlingsplaner, Handlingsplan för psykisk hälsa samt Det goda livet för mest sjuka äldre. INVÅNARE 4 NO Grupper Ale, Kungälv, Stenungsund, Tjörn VUXNA BARN & UNGA Arbetsgrupp SAMVERKAN vid UTSKRIVNING Utvecklingsgrupp ÄLDRE Utvecklingsgrupp PSYKISK HÄLSA Utvecklingsgrupp REHAB Samordningsgrupp Politisk samrådsgrupp 3

4 Genomfo rändeplänen beskriver hur händlingsplänen genomfo rs Simbas genomförandeplan har sin grund i beslutade handlingsplaner Det goda livet för mest sjuka äldre och Handlingsplan för psykisk hälsa, men även länsgemensamma överenskommelser som t.ex. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och Riktlinje för samordnad individuell plan, SIP. All planering och genomförande bygger på respekten för enskilda personers självbestämmanderätt och integritet. Utgångspunkten för arbetet med genomförandeplan ska kännetecknas av ett gemensamt förhållningssätt som grundar sig på trygghet, ansvarskänsla och respektfullt bemötande. Målet är en sammanhållen och tillgänglig hälso- och sjukvård som ges med högsta kvalitet och patientsäkerhet samt alltid utgår från den enskilda personens behov och erfarenheter. Patienten ska alltid känna sig trygg och väl omhändertagen i kontakten med vården och uppleva att vården är lätt att hitta och lätt att komma i kontakt med. SIMBAs uppdrag är att identifiera gemensamma behov, utgöra stöd för kunskapsutveckling, stödja samordning och skapa förutsättningar för utveckling inom välfärdsområdet. Ansvar för genomförande av de mål som är definierade i handlingsplanerna finns beskrivet i denna genomförandeplan och är anpassad till de geografiska förutsättningar och den befolkningsstruktur som finns i SIMBA området. I genomförandeplanen är också beskrivet hur arbete ska ske i samverkan mellan aktörer inom kommun, primärvård, slutenvård, patient- och brukarföreträdare. Genomförandeplanen ska syfta till att skapa de sammanhållna vårdprocesser som beslutats om i de olika handlingsplanerna. Individens vård och omsorg ska inte störas av organisatoriska gränser. Fokusområden Förebyggande & främjande arbete Tillgängliga tidiga insatser Utsatta grupper Enskildas delaktighet och rättigheter Trygg och säker utskrivning Mobil närvård Sämverkän fo r ätt uppnä en sämmänhä llen god vä rd, rehäbilitering och omsorg i SIMBA omrä det. Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland ska säkra ett gott, säkert och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både kommunen och VGR. Avtalet ska stärka och främja samverkan och samarbete mellan parternas vårdgivare så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv för individen. Samarbetet mellan parterna ska kännetecknas av att: individens behov, inflytande och självbestämmande alltid är utgångspunkt för hälso- och sjukvården. utifrån patientens perspektiv ska vården vara lättillgänglig, effektiv och säker med god kvalitet och gott bemötande. varje medarbetare aktivt bidrar med sin kunskap och kompetens samt samarbetar så att hälso- och sjukvården upplevs som en välfungerande helhet. 4

5 Fo rebyggände och frä mjände ärbete MÅL - Nollvision om suicid Varje år tar cirka 230 personer i Västra Götaland sitt eget liv. Bakom varje fullbordat självmord går det tio allvarliga försök och bakom statistiken döljer sig psykisk ohälsa som kan förebyggas genom samverkan över verksamhetsgränser. I SIMBA vill vi arbeta med att öka kunskapen på alla nivåer genom att utbilda medarbetare i att identifiera individer med suicidrisk och erbjuda rätt hjälp. Implementera länsgemensam handlingsplan för suicidprevention för att antal suicid och suicidförsök ska minska Minska med 5% Gemensamma utbildningsinsatser Simba Samordningsgrupp Följa - redovisa antal utbildningsinsatser Webbutbildning Simba Samordningsgrupp Andel enheter som genomfört webbutbildning MÅL - Årligt hälsosamtal och somatisk kontroll av patienter med långvarig psykiatrisk ohälsa Fastställd efter remissgenomgång av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-A ) För att minska den förtida dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med långvarig psykiatrisk ohälsa ska vi inom SIMBA arbeta för att identifiera och erbjuda stöd och insatser i form av hälsofrämjande och förebyggande arbete. Antal hälsosamtal och somatiskt status med fokus på metabolt syndrom och cancersjukdomar ska genomföras årligen Fastställa basnivå och öka med 10% årligen Ta fram rutin projektdirektiv för pilotstudie där somatisk undersökning och förebyggande tandvård integreras i arbetet att identifiera och erbjuda hälsofrämjande åtgärder för personer med långvarig psykisk ohälsa. Utvecklingsgrupp Psykisk hälsa, temagrupp vuxen Projektdirektiv/projektrapporter MÅL - Våld i nära relationer Våld i nära relationer är en kränkning av mänskliga rättigheter. Samverkan är en förutsättning för ett effektivt, strukturellt och förebyggande arbete mot våld. Inom SIMBA vill vi arbeta för att öka kunskapen och medvetenheten på alla nivåer inom området våld i nära relationer genom att fokusera på att arbeta för att tidigt upptäcka tecken på våld runt barn och unga i familjer. Personal inom vård och omsorg ska ha ökad kännedom inom området våld i nära relationer. Följa ett antal orosananmälningar med insatta åtgärder Gemensamma utbildningsinsatser för att kunna identifiera tidiga tecken Implementering av frågeformulär våga fråga Samordningsgrupp Utvecklingsgrupp Psykisk hälsa Temagrupp Barn & Unga, samt vuxen Temagrupp Barn & Unga Antal utbildningsinsatser Följa VKV utvärdering av rutiner och formulär och återrapportera i samband med årsrapport 5

6 MÅL - Riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig. Vården och omsorgen ska vara samordnad och sammanhållen. Hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och sjukhus ska samverka runt de sjuka äldre. Antal munhälsovårdsbedömningar Fastställande av basnivå och därefter öka Utnyttja befintligt avtal Säkerställa att rutiner för nödvändig tandvård tillämpas Antal bedömningar kvartalsvis, sammanställs utav Folktandvården. Följa avvikelserapportering Andel riskbedömningar fall och nutrition. Öka Säkerställa följsamhet till rutiner för riskbedömning. Följs upp via rapporteringssystem i kommun och på sjukhus Genomföra riskbedömningar Minst 60% av patienterna ska få en riskbedömning. Erbjuda riskbedömningar Minst 90% av patienter i kommunal hälso och sjukvård har erbjudits riskbedömning. Andel riskbedömningar och åtgärder för trycksår Öka Säkerställa följsamhet till rutiner för riskbedömning trycksår. Följs upp via rapporteringssystem i kommun och på sjukhus Genomföra riskbedömningar Minst 60% av patienterna ska få en riskbedömning och max 3% ska ha fått trycksår under vårdtiden. 6

7 Tillgä ngligä tidigä insätser MÅL - Barn och unga med psykisk ohälsa ska få rätt insatser i rätt tid Att tidigt identifiera psykisk ohälsa hos barn och unga kan förhindra utveckling av allvarliga problem. Antal identifierade barn och unga med lindrig och måttlig psykiatrisk ohälsa Öka med 5% Implementering av arbetssättet SIMBA-team Följa SIMBA-teamens resultat temagrupp Barn och Unga temagrupp Barn och Unga Resultatrapportering sen tidigare SDQ, antal barnärenden SIMBA teamen Processledare MÅL - Förebygga och uppmärksamma bruk av alkohol och narkotika bland unga För att ge goda förutsättningar för ett gott liv som vuxen behöver missbruk tidigt uppmärksammas. Inom SIMBA vill vi utveckla vården för Barn och Unga samt vuxna med missbruksproblematik genom att utveckla samverkanslösningar där integrerat arbetssätt erbjuds. Antal integrerade mottagningar 4st, 1 mottagning per kommun Utveckla riktlinjer för integrerade metoder och arbetssätt temagrupp Barn och Unga Följa och besluta framtagna riktlinjer Kartlägga befintliga verksamheter/ socialmedicinska mottagningar för att utveckla integrerat arbetssätt. Antal gravida med missbruksproblematik som hänvisas till Haga mottagningen temagrupp Vuxen Kartläggning för att kunna analysera och vidareutveckla. Identifiera fler Implementera riktlinje avseende hänvisning för mödra-barnhälsovård teamet Haga Antal verksamheter som systematiskt tillämpar rutinen. MÅL - Personer med missbruk, psykisk ohälsa och/eller komplex problematik ska få integrerade insatser Den enskilde ska få vård, stöd och insatser som upplevs som en väl fungerande helhet. Personer med två eller flera sjukdomstillstånd ska få vård och behandling parallellt och samordnat. Vård- och stödinsatser från olika aktörer i kommun och region kan också behöva integreras för att möta den enskildes behov. Insatserna ska syfta till att förhindra utveckling av allvarliga tillstånd och ytterst bidrar till undvika slutenvård. Arbetet syftar till att ta fram mätbara metoder. Antal befintliga integrerade social-medicinska mottagningar som utvecklas, enligt regionala och nationella riktlinjer 4st, 1 mottagning per kommun Under 2018 upprätta riktlinjer för integrerade arbetssätt och metoder Kartlägga befintliga verksamheter temagrupp Vuxen temagrupp Vuxen Besluta och följa framtagna riktlinjer Kartläggning för att kunna analysera och vidareutveckla. 7

8 Utsättä grupper MÅL - Ingen ska diskrimineras eller uppleva negativt bemötande i kontakterna med kommunerna och regionen Det finns sju diskrimineringsgrunder som omfattas av lagens diskrimineringsförbud: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. För att inom SIMBA säkra kännedom om diskrimineringsgrunderna vill vi aktivt arbeta för att öka kunskapen inom området. Målet är att erbjuda ett bemötande där utsatta grupper och individer inte diskrimineras. Antal *HBTQ diplomerade enheter Fastställa **basnivå och därefter öka med 10% Kartlägga antal HBTQ- diplomerade enheter Samordningsgrupp Följa antal som har diplomerats över tid. *Kunskapscentrum för sexuell hälsas HBTQ utbildning för diplomering. ** Här räknas även de enheter som redan har en eventuell HBTQ certifiering in. Enskildäs deläktighet och rä ttigheter MÅL - Brukarföreträdare ska erbjudas delaktighet i utvecklingsarbete Inom SIMBA värdesätter vi brukarnas delaktighet högt och arbetar för att öka medverkan och påverkan från brukarorganisationer i vårt utvecklingsarbete på alla nivåer. Andel utvecklingsgrupper vari ingår brukarrepresentanter Minst 50% Inkludera representanter i samverkansoch utvecklingsgrupperingar inom SIMBA Samordningsgrupp Antal grupper/utvecklingsgrupper som har brukarrepresentation. 8

9 Trygg och sä ker vä rdo vergä ng MÅL - Säkra en trygg, säker och standardiserad in- och utskrivning mellan olika vårdgivare. se länsgemensam överenskommelse och riktlinje för samverkan vid utskrivning från slutenvården Antal vårdtagare som är i behov av samordnade insatser efter utskrivning från slutenvården ska erbjudas en SIP Öka, 100% - (Följs med KVÅkod) Ta fram rutiner för säker utskrivning inom SIMBA enligt regional riktlinjer Utveckla arbetssätt och verktyg som stödjer processen för samverkan vid utskrivning. Ta fram rutiner för att utse fast vårdkontakt Säkerställa att nödvändiga aktörer inkluderas i processen (t.ex. tandvård, rehab, öppenvård m.m.) Arbetsgrupp för samverkan vid utskrivning från slutenvården Arbetsgrupp för samverkan vid utskrivning från slutenvården Vc Arbetsgrupp för samverkan vid utskrivning från slutenvården MÅL - Säker informationsöverföring i samband med utskrivning Övergångarna och informationsöverföringen mellan olika vårdgivare ska vara trygga och säkra. Antal användare av SAMSA och NPÖ Öka, SAMSA 100%, NPÖ 80% Utbildningsinsatser för användare Systematisk kvalitetsarbete inkluderat avvikelsehantering, analys och förbättringsarbete Processledare Processledare, Vc,, 9

10 Mobil Nä rvä rd MÅL - De mest sjuka äldre har tillgång till hembesök via mobil närvård De mest sjuka äldre ska få en personcentrerad, trygg och samordnad nära vård som präglas av helhetssyn. Andel listade patienter +65 år, som har behov av och fått hembesök 100 % Simbas modell för utveckling av närsjukvården ska implementeras en Månadsvis - Processledare Antal inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet Minska Följa patienter med palliativ vårdplan Kartlägga vårdtid inom slutenvård under sista månaden i livet Vc, kommun, Vc, kommun, MÅL - Mobilt närsjukvårdsteam för avancerad vård i hemmet Syftet med ett närsjukvårdsteam är att kunna ge en personcentrerad, trygg och samordnad primär och specialist vård, där helhetssyn ska leda till att oplanerade vårdtillfällen i slutenvården minimeras. Andel listade patienter 65+, med komplexa vårdbehov enligt kriterier som fått hembesök senaste 12 mån. 100 % Andel direktinläggningar på vårdavdelning Öka Ta fram en modell/riktlinjer/rutiner för utveckling av mobilt närsjukvårdsteam. Projektledare Processledare Samordningsgrupp Implementera riktlinjer och rutiner. Närsjukvårdsteam Processledare 10