för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (13) Handlingsplan

Transkript

1 Dokumenttyp Uppdrag Handlingsplan Genomförande av planen för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (13) Godkänt av Datum för godkännande Samordningsgruppen för SIMBA Handlingsplan för Den Nära Vården inom SIMBA Tjörn, Stenungsund, Kungälv, Ale

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Målområde Hälsofrämjande hälso- sjukvård... 3 Målområde Samverkan, vårdplanering, mötesplatser omhändertagande på rätt nivå... 5 Målområde Strokevårdskedjan... 8 Målområde Psykiatrisk ohälsa... 9 Målområde Vård omsorg om äldre över 65 år

3 Målområde 1 Hälsofrämjande hälso- sjukvård Närvården ska stödja hälsofrämjande förebyggande insatser på individ, grupp befolkningsnivå. Närvården ska arbeta efter visionen om att skapa en effektivare hälso- sjukvård genom hälsoorientering. Det innebär att stödja de processer som ger individen möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa förbättra den. Med ett hälsofrämjande förhållningssätt tillvaratas individens egen kraft. Ett hälsofrämjande förhållningssätt innebär att informera, stödja motivera individer att ta ett eget t ansvar för sin hälsa förbättra den. Vårdgivarna ska medverkan till att invånarna kan leva ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar som kan förebyggas. De ska också medverkan till att invånarna kan leva ett liv med god hälsa livskvalitet, utan att riskera förtida död eller onödigt lidande i sjukdom som kan behandlas. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 1:1 Individens förmåga att själv ta kontroll över påverka sin hälsa i positiv riktning ska stärkas *FYS/FAR på recept ska kontinuerligt öka under 2013 * Identifiering av riskbruk missbruk av alkohol ska kontinuerligt öka vid psykiatriska kliniken under 2013 att hämta siffror på ska Antalet utskrivna recept på FYS/FAR Antal riskidentifiering registrerade i AUDIT *Säkerställa att patienterna erbjuds hälsosamtal både inom primärvården psykiatrin * Fortsatt implementering av AUDIT i övriga vårdverksamheter utöver psykiatriska kliniken *Utbildning i AUDIT Sjukhusdirektören på Sjukhusdirektören på Docent UIf Berggren psyiatriska kliniken/ Psykolog Linda Lange, beroende enheten / Verksamhetscontroller Bitr.verksamhetschef psykiatrin 2 ggr/år (maj,dec) *De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande arbete ska följas Samtliga på för HSL-insatser i kommunerna 3

4 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 1:2 Vårdgivarna ska integrera hälsofrämjande förebyggande arbete i all hälso- sjukvård *100% av VC ska ha en funktion för erbjudande om kontroll över hälsan för personer över 65 år att hämta siffror på ska nov 2013 april 2014 nov 2014 * Varje VC införa en funktion där VC erbjuder alla 65 år äldre att ha kontroll över sin hälsa Processledaren 2 ggr/år (maj,dec) *Redovisning av det hälsofrämjande arbetet i verksamhetsberättelsen 2014 Verksamhetsåret 2014 *Under hösten 2013 reaktivering kompetensgruppen för folkhälsoarbete * Ge kompetensgruppen för folkhälsoarbete i uppdrag att ta fram en aktivitetsplan för 2014 Samordningsgruppen Processledaren februari

5 Målområde 2 Samverkan, vårdplanering, mötesplatser omhändertagande på rätt nivå Inom ramen för den nära vården finns ett systematiskt utvecklande samarbete mellan olika vårdgivare. Syftet är att genom en sammanhållen samordnad vårdkedja ge god säker vård avsett vårdgivare samt säkerställa god tillgänglighet skapa en upplevelse av trygghet för patienterna/invånarna. När knappa resurser skall fördelas till ständigt växande behov är det viktigt att använda tillgängliga resurser på bästa sätt. Det ökade vårdbehovet ställer krav på hög tillgänglighet, snabb bedömning behandling inom all hälso- sjukvård. För att tillgodose detta krävs att resurser utnyttjas optimalt att behandling ges på rätt vårdnivå. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska ( mätpunkt) 2:1 Förkortade väntetider vid akutmottagningen på *Tid till läkare 90% av de patienter som vid inledande triagering bedömts ha störst behov av akut omhändertagande ska ha träffat läkare inom 60 min Statistik erhålls från regionen centralt månatligen *Utveckla samarbetet mellan komunerna, pv AVH-teamet Geriatriken / Vårdcentalen/ HSLinsatser i kommunerna Verksamhetscontroller *Total genomloppstid (TGT): 90% av d e patienter som vid inledande triagering bedömts ha störst behov av akut omhändertagande ska ha en total genomloppstid om högst 4 timmar. 5

6 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska Forts.. 2:1 Förkortade väntetider vid akutmottagningen på *Under 2013 fastställa rutiner för direktinläggningar Dec 2013 *Skapa rutiner för direktinläggning där distriktsläkarna efter hembesök, utifrån fastställda kriterier kan skriva in patienter på et SKOTA Sjukhusdirektören Dec 2013 Samordningsgrupp *Andel hemsjukvårdspatienter till där hemsjukvårdssjuksköterskan kontaktat primärvården före besöket *Andel hemsjukvårdspatienter till där primärvården gjort hembesök före besöket Manuell registrering v.52, 2013 v.1, 2014 v.14-15, 2014 v.52, 2014 v.1, 2015 *Säkerställa att läkarinsatserna i hemsjukvården följer ingångna avtal inom vårdvalet * Proaktivt arbete av primärvården genom att var en patient som kan tänkas behöva förändrade hälso- sjukvårdsinsatser har en vårdplan med beredskap att hantera förändrat hälsotillstånd i hemmet Vårdcentalen/ HSLinsatser i kommunerna Patientansvarigläkare Omvårdnadsansvarigsjuksköterska i samverkan Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2 ggr/år 2:2 Samordning av patientens medicinska insatser inom primärvården *Återinskrivningar ska minska ligga under regionsnittet *Den undvikbara slutenvården ska under 2013 statistiskt säkerställt minskas * 100% av patienterna som har vård omsorg från mer än en vårdgivare är i behov av en samordnad individuell plan (SIP) ska ha en upprättad Statistik erhålls från regionen centralt månatligen *Säkerställa att samtliga patienter inom primärvården erbjuds en fast namngiven vårdkontakt *Säkerställa att individer som har insatser från flera vård- omsorgsgivare har en övergripande samordnad vårdplan (SIP eller SVPL_KLARA? *Under 2013 arbeta fram lösningar som möjliggör uppföljning av att Samordnade individuella planer (SIP) har upprättats när behov föreligger Vårdcentralernas Patientansvarigläkare Omvårdnadsansvarigsjuksköterska i samverkan Primärvårdscheferna psykiatrin Rehabchefen Samordningsgru pp, ( ) Samordningsgru pp, 6

7 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska 1:3 Effektiv avvikelsehantering *0 allvarliga avvikelser som berör samverkan Antal avvikelser som bedöms ha en allvarlighetsgrad på 3 eller 4, utifrån socialstyrelsens riktlinjer *Samtliga verksamhetschefer ska arbeta för att skapa ett aktivt, systematiskt strukturerat arbete med frekvent avvikelserapportering på alla nivåer *Analys uppföljning av avvikelser relaterat till KLARA SVPL övriga samverkansfrågor inom samtliga enheter i Samordningsgruppen Berörda verksamhetschefer Berörda verksamhetschefer Processledaren Processledaren 2 ggr/år *Gemensam Databas utvecklas för avvikelser för att se systemfel Processledaren *Tillsätta en beredningsgrupp för samordnad vårdplanering Samordningsgruppen via processledaren 7

8 Målområde 3 Strokevårdskedjan Befolkningens kunskap om stroke primärpreventiva åtgärder hindra eller skjuta upp insjuknande hos friska individer) är av avgörande betydelse för att minska insjuknande död i hjärt-kärlsjukdom. För personer som insjuknat i stroke är ett tidigt korrekt omhändertagande av avgörande betydelse för överlevnadschanserna återgång till ett så autonomt liv som möjligt med bästa möjliga livskvalitet. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 2:1Strokevården ska följa de nationella riktlinjerna * 90% täckningsgrad i Riks-stroke * 90% av patienterna ska vårdas på Strokeenhet att hämta siffror på ska Riks-stroke *Återkommande utbildningar för personal inom primärvården av kommunen i samverkan med VC Geriatriken VC Geriatriken Närområdes-grupp 2:2 God kompetens hos omvårdnads- den legitimerad personalen i kommunerna om pre- posthospitalt omhändertagande * 90% täckningsgrad i Riks-stroke * 90% av patienterna ska vårdas på Strokeenhet Riks-stroke *Utbildning/ föreläsningar riktade till kommunens personal arrangerade av VC Geriatriken VC Geriatriken Närområdes-grupp 2:3Ökad kunskap hos drabbade patient dess anhöriga 1 utbildning/cirkel per år kommun Dec 2013, Dec 2014 *Patient närståendeutbildning Kommunernas anhörigkonsulenter Marianne Thorden i samverkan med Kompetenscentrum Rehabchefen 1 gång/år 8

9 Målområde 4 Psykiatrisk ohälsa Målet är att den enskilde ska vara delaktig, ha inflytande känna välbefinnande oavsett var i vård- stödsammanhanget han eller hon befinner sig. Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerad sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av verksamhetsövergångarna. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 4:1Personer med ångest, depression, stress eller en långvarig diffus smärta i rygg, axlar nacke ska stödjas att återgå i arbete eller att förebygga sjukskrivning. Men också uppnå förbättrad fysisk mental hälsa. *100 % av patienterna i berörd grupp ska erbjudas KBT eller IPT att hämta siffror på ska Antal patienter med ångest depression som erbjudits KBT eller IPT i relation till antal diagnoser *KBT IPT ska erbjudas på respektive vårdcentral vid ets psykiatrimottagningar. *Utbildningsinsatser för personal inom primärvården på Psykiatriskakliniken på Psykiatriskakliniken på / Bitr. psykiatriska kliniken 4:2 Vidareutveckla vårdprocesserna mellan huvudmännen * Samtliga kommuner ska ha lokala samverkansavtal med sin psykiatrimottagning kring vård stödsamordning den 30 juni *Tillsättande av arbetsgrupp i varje kommun för framtagning av samverkansavtal beslut i SIMBAs Samordningsgrupp den 30 maj socialtjänsten/ vårdcentralerna socialtjänsten 30 maj Samordningsgrupp *90% av brukarna ska ha erbjudits utvärdering Uppgifterna begärs in från kommunal verkställighet öppenpsykiatri *Regionen kommunerna ska uppdatera de lokala psykiatriplanerna *Implementering av de reviderade ansvarsgränserna socialtjänsten/ vårdcentralerna socialtjänsten/ vårdcentralerna socialtjänsten/ Närområdes-grupp 9

10 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt Forts.. 4:2 Vidareutveckla vårdprocesserna mellan huvudmännen *Antalet SIP ska kontinuerligt öka under 2013 att hämta siffror på ska Uppgifterna begärs in från kommunal verkställighet öppenpsykiatri *I samtliga förekommande ärende säkerställa att det finns dokumenterad samordnad individuell vårdplan (SIP) socialtjänsten/ vårdcentralerna/ psykiatriskakliniken socialtjänsten/ Bitr. psyksitriska kliniken 4:3 Utveckla samarbetet för verksamheter som möter barn ungdomar med psykisk ohälsa *Antalet SIP ska kontinuerligt öka under 2013 Uppgifterna begärs in från kommunal verkställighet öppenpsykiatri *Implementering av reviderade ansvarsgränser + Västbus riktlinjer *I samtliga förekommande ärende säkerställa att det finns dokumenterad samordnad individuell vårdplan (SIP) socialtjänsten/ vårdcentralerna/ psykiatriskakliniken socialtjänsten/ Bitr. psyksitriska kliniken Närområdes-grupp *Fortsatt utveckling av konsultationsmodellen i samverkan med Barn ungdomspsykiatrin, Barn ungdomsmedicin, Barn umgdomshabilitering samt kommunernas socialtjänst elevhälsa psykiatriskakliniken / Ordförande i delregionala Västbus 4:4 Gemensam kunskapsbas *100% av nyanställd personal ska under de senaste 12 månaderna genomgått gemensamt introduktionsprogram *100% av nyanställd personal ska under året genomfört utbytestjänstgöring *Arbetsgruppen för SIMBA Psykiatrikompetens tar fram handlingsplan för gemensamt introduktionsprogram, utbytestjänstgöring, gemensamt utbildningsprogram. Under året utöka gruppens arbetet så det även omfattar primärvården samt habilitering hälsa socialtjänsten/ Bitr. psyksitriska kliniken 2 ggr/år 10

11 Målområde 5 Vård omsorg om äldre över 65 år Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig oavsett vilka behov hon eller han har. Vården omsorgen ska vara samordnad sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård samverkar runt de sjuka äldre. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska 5:1 Hälso- riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt *90% täckningsgrad för riskbedömningar fall, nutrition trycksår på SäBo /eller verksamhetens *Implementering av Senior Alert på kommunens särskilda boende HSL-insatser i kommunerna i samverkan med utvecklingsledaren Utvecklingledaren *60% av patienterna på somatisk vårdavd. ska erbjudas riskbedömning för nutrition *Under 2013 kontinuerlig ökning av antalet riskbedömningar gällande trycksår för gruppen 70 år äldre samt de under 70 år som bedöms ha en risk. Cognos Cognos * Implementering av riskförebyggande åtgärder gällande fall, nutrition trycksår på samtliga somatiska vårdavd. Sjukhusdirektören Verksamhetscontroller *Under 2013 påbörja arbetet med systematisk munhälsobedömning både inom kommunerna på /eller verksamhetens Cognos *Utveckla samarbete med tandhälsan kring munhälsobedömningar *Personalutbildningar föreläsningar i samverkan för HSLinsatser hos kommunen verksamhetskontrollern på KS i samverkan med Utvecklingsledaren Utvecklingledaren Verksamhetscontroller Samordningsgr upp, 11

12 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska (av nyckeltalen) Forts.. 5:1 Hälso- riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt *Under 2013 kontinuerlig ökning av andel riskpatienter identifierad i Senior Alert med dokumenterade förebyggande åtgärder /eller verksamhetens *Personalutbildningar föreläsningar i samverkan för HSLinsatser hos kommunen i samverkan med Utvecklingsledaren Utvecklingsledaren 5:2 God läkemedelsbehandling för äldre *Statistisk minskning av olämpliga läkemedel för personer 75 år äldre *Statistisk minskning av läkemedel mot psykoser för person 65 år äldre som har dosdisponering *Identifiera olämplig läkemedelsanvändning *Följsamhet till de regionala riktlinjerna för dosdispensering Patientansvarigläkare Patientansvarigläkare Utvecklingledaren *Statistisk minskning av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år äldre *100% av patienter med hemsjukvård ska ha erbjudits läkemedelsgenomgång Kommunernas verksamhets/ eller manuell statistik *Samtliga patienter som har kommunal hemsjukvård ska erbjudas årlig läkemedelsgenomgång *Öka följsamheten till VG-regionens riktlinjer för läkemedelsgenomgångar. Patientansvarigläkare Patientansvarigläkare Medicinskt ansvarig sjuksköterska 12

13 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska (av nyckeltalen) 5:3 Medicinska sociala insatser ska följer de nationella riktlinjerna för demensvården *100% anslutning till SveDem på VC /eller verksamhetens * Vårdprogram i alla kommunerna, Ta fram ett/kommun med Ales program som underlag HSL-insatser kommunerna/ / Christina Wikman- Lundbom Utvecklingsledaren Dec 2013 *100% anslutning till BPSD-registrets arbetssätt på SäBo för personer med demenssjukdomar /eller verksamhetens *Utbildning i implementering av arbetssättet BPSD bygger på för HSLinsatser hos kommunen i samverkan med Utvecklingsledaren Utvecklingledaren *Under 2014 kontinuerligt ökat antal berörd personal som genomgått Demens ABC Svenskt demenscentrum * Berörda enheter tar fram handlingsplan för genomförande av webbaserad Demens ABC för HSLinsatser för SäBo hos kommunerna Utvecklingledaren 5:4 Bereda möjlighet för kroniskt svårt sjuka palliativa patienter att vårdas hemma 5:5 God vård i livets slutskede *70% täckningsgrad i Svenska Palliativ registret *Minst 10% förbättrat resultat för - munhälsobedömning - smärtskattning, - brytpunktsamtal, - ordination av injektionsmedel mot ångest *Följa de nationella riktlinjerna för vård i livets slutskede *Studiecirkel palliativ vård omsorg till kommunens omvårdnadspersonal för HSLinsatser hos kommunen Geriatriken Utvecklingsledaren 13