Uppdatering diabetes typ 2

Transkript

1 Kursmaterial för Uppdatering diabetes typ 2 Hösten 2018 Ett samarbete mellan Distriktsläkare.com och Diabeteshandboken.se

2 Blodsockerbehandling Kolhydrat, fett och proteinmetabolismen 2

3 Ett blodsocker på 5 mmol/l motsvarar en totalmängd av ca 25 mmol (0,025mol) glukos i blodbanan. Molvikten för glukos är 180 mol/g. Vi har alltså ca 180 x 0,025 = 4,5 g socker i blodbanan. En sockerbit väger 3 g. Dvs ca 1,5 sockerbit. Den mängden förbränner vi på 10 minuter vid en rask promenad. Glykogendepå LEVER: ca 100 g (400 kcal). För blodsockerkontrollen (hjärnan). Glykogen depå MUSKLER: ca 500 g (2000 kcal). Lokalt i muskeln. Förråden räcker 1 timme (hård fysisk ansträngning) till 3 dygn beroende på vad man gör. De stora energidepåerna i kroppen består av fett (och protein). Hjärnan kan inte bränna fett utan har ett absolut krav på att ha tillgång till glukos. En del av energibehovet i hjärnan kan tillgodoses av ketonkroppar (nedbrytningsprodukt av fett). En viss mängd glukos behövs också för att förbränna fett. Fett kan inte ombildas till glukos. För att säkra tillgången på glukos bryter man då ner protein till glukos. Vi är alltså BEROENDE av att antingen dagligen inta kolhydrater eller att omvandla protein till glukos. Finns inget protein eller kolhydrat i kosten bryter vi ner muskelvävnad. SVÄLT (bantning?) innebär alltså ketos OCH nedbrytning av protein. Omvänt gäller att om vi överäter kolhydrater (när glykogendepåerna är fulla) kommer kolhydraterna, proteinet och alkoholen att lagras som fett. 3

4 Insulinerna 1 E = 1 E 4

5 1. Nattlig insulinresistens (relativ insulinbrist) leder till höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder till höga postprandiella värden eftersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisättas från pankreas 3. Betacellerna har en nedsatt funktion att frisätta insulin vid stegrat blodsocker vilket leder till höga värden efter kolhydratrik måltid. 4. Insulinproduktionen avtar med åren vilket leder till absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden. 5

6 6 Viktigaste riskfaktorerna för död

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes) 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c 12

13 Version Blodsockerbehandling typ 2 HbA1c och blodsocker-mål (LMV 2017) Patient Nydiagnostiserad eller patient med längre duration och utan samsjuklighet eller hypoglykemier HbA1c-mål (P-Glukos) (7 8,5) Kommentar mmol/mol minimerar risken för komplikationer och eftersträvas hos patienter med: Lång förväntad överlevnad Avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom eller andra komplicerande faktorer eller samsjuklighet. Om behandling inte innebär allvarlig hypoglykemirisk Om problem att uppnå lägre målvärden på grund av biverkningar eller hypoglykemier Vid svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad (8,5 11) < 80 (5-20) Värden i det övre intervallet vid: Biologisk ålder över 80 år och samtidigt behandling med insulin Allvarlig hypoglykemiproblematik Manifest hjärt- kärlsjukdom Behandlingens syfte är bättre nutrition och att undvika symtom på höga eller låga blodsocker Första linjen: Behandlingsalgoritm diabetes typ 2 Livsstil: Rökstopp, kost och motion är alltid grunden för behandling. Vid akut höga blodsocker och katabolism inleds med insulinbehandling som ofta kan trappas ut. Metformin upptitreras till 1 g x 2 eller max tolererbara dos Andra linjen: Jardiance 10 mg 1x1 (SGLT2-antagonist) Förstahandspreparat vid etablerad hjärt-kärlsjukdom. Lämplig vid hjärtsvikt Ingen hypoglykemirisk. Viktnedgång 2-4 kg. Dålig blodsockersänkande effekt vid nedsatt njurfunktion Om målvärde ej uppnått efter 3 månader i fulldos eller om biverkan av metformin. Lägg till eller ersätt med ett eller flera av nedanstående alternativ. "HbA1c-sänkning på 5 mmol/mol bör uppnås för att betrakta ett preparat som effektivt." Trajenta 5 mg 1x1 (DPP4-hämmare) Ingen hypoglykemirisk. Viktneutralt. Användbart vid terminal njursvikt utan dosreduktion. eller Victoza 1,2 mg 1x1 (GLP-1-analog) Lämpligt vid etablerad hjärt- kärlsjukdom i dosen 1,8 mg Ingen hypoglykemirisk. Viktnedgång 2-4 kg. Användbart vid njursvikt (egfr 15 ml/min) Vid debut och symtomgivande hyperglykemi Vid terapisvikt på ovanstående preparat Vid tecken på insulinbrist (viktnedgång och höga blodsocker) Vid högdos kortisonbehandling Vid annan akut sjukdom Insuman Basal (NPH-insulin) Direktverkande insulin till måltid Sätt ut repaglinid och glimepiride Pioglitazon 15 mg 1x1 (glitazon) Olämpligt vid hjärtsvikt pga vätskeretention Ingen hypoglykemirisk. Viktuppgång 2 kg. Användbart vid njursvikt Glimepirid 1-2 mg 1x1 (sulfonylurea) eller Repaglinid 1-2 mg x 3-4 (meglitinid) Viss hypoglykemirisk. Viktuppgång 2 kg. Repaglinid användbart vid terminal njursvikt. Behandling vid etablerad hjärt kärlsjukdom Etablerad hjärt-kärlsjukdom definieras som ischemisk hjärtsjukdom, stroke/tia eller perifer arteriell kärlsjukdom Empagliflozin (Jardiance) är förstahandsval som tillägg till metformin. Vid otillräcklig effekt eller biverkningar av Jardiance lägg till eller ersätt med liraglutid (Victoza) 1,8 mg Undvik pioglitazon pga. risk för vätskeretention Om insulinbehandlad patient med risk för hypoglykemi bör målvärdet för HbA1c ligga mellan mmol/mol 13

14 Version Vid svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad Prioritera nutrition, välbefinnande och säkerhet (minimera risk hypoglykemier) Mål: 5-20, Inga värden under 5 och helst få över 20 Undvik metformin (risk för laktatacidos), SU (risk för långdragna hypoglykemier) och SGLT-2-hämmare vid nedsatt njurfunktion och/eller multisjuklighet och polyfarmaci. DPP4- är säkert vid njursvikt och viktneutralt. Inga alvarliga hypoglykemier. Ge insulin dagtid (och försiktighet med insulin som verkar över natten). NPH främst på morgonen och en liten dos på em vid behov. Preparat Dosering: Fördelar/nackdelar Metformin (biguanid) Trajenta (DPP4-) Jardiance (SGLT2-) Pioglitazone (glitazone) Glimepiride (SU) Repaglinide (glinide) Victoza (GLP-1RA) Beräkna Kreatinin-clearance >45 ml/min. Börja med 500 mg 1x1. Öka med 1 tablett varje vecka till maxdos 2 g eller högsta tolererbara dos. Reducera dosen till 1 g vid egfr < 45. Sätt ut vid egfr < 30. Pausa vid akut sjukdom med risk för uttorkning (oavsett egfr) och i samband med kontraströntgen vid egfr <45 ml/min" Trajenta 5 mg 1x1. Behöver ej justeras vid njursvikt Jardiance 10 mg 1x1 Dos kan ökas till 25 mg Tveksam blodsockersänkande effekt vid egfr < 60 l/min. Pausa vid akut sjukdom med risk för njursvikt Försiktighet till äldre >75 år pga. ökad risk för volymförlust Synjardy är ett kombinationspreparat som innehåller metformin och Empagliflozine (Jardiance) Börja med 15 mg 1x1 (max effekt efter 8 veckor). Kan ökas till 30 mg 1x1 (utvärdera effekt efter 8 veckor). Ingen dosreduktion vid njursvikt Kombinera gärna med låg dos Spironolakton 25 mg eller Furosemid 20 mg Börja med 1 mg x 1 Öka till 2 mg 1x1 (högre doser ger ökad risk för hypoglykemier) Undvik vid hög ålder och e GFR < 30 ml/min. Börja med 1 mg till måltid Kan ökas till max 4 mg (12 mg/dag) till måltid men ökad risk för hypoglykemier Kan användas vid terminal njursvikt Subkutan injektion Victoza 0,6 mg x 1 Dosökas till 1,2 mg Vid etablerad CVD 1,8 mg x 1 HbA1c! 10 mmol/mol Hjärt/kärlprotektivt. Ingen viktuppgång. Ingen risk för hypoglykemier. Risk för lakatacidos vid akut njursvikt 1-2 kr/dag. HbA1c! 5-8 mmol/mol. Kardiovaskulärt säkert Viktneutralt. Ingen risk för hypoglykemier Användbar vid njursvikt 12.- kr/dag. HbA1c! 5-13 mmol/mol. Minskad dödlighet vid etablerad hjärt sjukdom. Viktnedgång 2-4 kg. Ingen risk för hypoglykemier Risk för svamp i underlivet och UVI" Risk för ketoacidos kr/dag. HbA1c! 10 mmol/mol Troligen hjärt/kärlprotektivt. Viktuppgång 2 kg. Ingen risk för hypoglykemier Vätskeretention (undvik vid hjärtsvikt och maculaödem) 1-3 kr/dag HbA1c! 10 mmol/mol Kardiovaskulära säkerhetsstudier saknas. Viktuppgång 2 kg Risk för långdragna hypoglykemier hos äldre vid överdosering. 1-2 kr/dag. HbA1c! 10 mmol/mol Kardiovaskulära säkerhetsstudier saknas Mindre viktuppgång och risk för hypoglykemier än Glimepiride. 1-4 kr/dag HbA1c! 8-19 mmol/mol. En studie med Victoza visat på minskad kardiovaskulär risk hos hjärtsjuka i dos 1,8 mg. Viktnedgång 2-4 kg Ingen risk för hypoglykemier Victoza 1,2 mg 33.- kr/dag Victoza 1,8 mg 50 kr/dag 14

15 Läkemedelsval vid nedsatt njurfunktion Version Läkemedel Glomerular Filtration Rate (GFR) ml/min Klass Substans Lindrig >60 ml/min Måttlig ml/min Måttlig ml/min Allvarlig ml/min ESRD <15 ml/min Biguanid Metformin 2-3g/dag 2-3 g 1 g SU Glibenklamide 10,5 mg/dag Glimepiride 4 mg/dag Glinider Repaglinide 16 mg/dag 16 mg/dag 16 mg/dag 16 mg/dag DPP4- Galvus 50 mg x2 50 mg x1 50 mg x1 50 mg x1 50 mg x1 Januvia 100 mg 100 mg 50 mg 25 mg 25 mg Onglyza 5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg Trajenta 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg GLP-1 Bydureon 2 mg/v 2 mg/v 2 mg/v Byetta 10 ug x 2 10 ug x 2 10 ug x2 5 ug x 2 Lyxumia 20 ug x 1 20 ug x 1 20 ug x 1 Trulicity 1,5 mg/v 1,5 mg/v 1,5 mg/v 1,5 mg/v Victoza -1,8 mg x1-1,8 mg x1-1,8 mgx1-1,8 mg x1 Glitazone Pioglitazone -45 mg x1-45 mg x1-45 mgx1 * SGLT-2- Forxiga 10 mg 1x1 Effekt? Invokana 300 mg x 1 Effekt? Jardiance -25 mg 1x1 Effekt? Insulin = dosering dosering dosering dosering * Försiktighet vid vätskeretention och/eller maculaödem Insulin 1-2 kg viktuppgång vid sänkning av HbA1c 10 mmol/mol Risk för hypoglykemier 40 E insulin 7-10 kr/dag NPH-insulin till natten Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) NPH-insulin 4-8 E till natten Fastevärden under 8 (5) Öka 2-4 E var tredje dag till fastevärde uppnått Mät blodsocker fastande på morgonen tills målvärde är uppnått. Vid nattliga känningar dela NPH-dosen eller byt till Abasaglar/Toujeo. Måltidsinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Fiasp, Humalog eller Novorapid, 2 4 E till måltid Stegring efter måltid med högst ca 0 3 mmol/l Mät blodsocker före och efter varje måltid samt till natten. Måltidsdosen styrs av kolhydratinnehållet i måltiden. Utvärderas med värdet efter måltiden Öka 1 4 E varannan dag vid stegring efter måltid NPH eller Mix-insulin i 1-2 dos 15

16 Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Version Humalog Mix 25, Novomix 30 eller NPH 6 12 E före frukost Dagtid under 15 (8) Öka 2-4 E var tredje dag Lägg till: 6 8 E till kvällsmålet, om höga värden sen kväll och nästa morgon Kvällsvärden under 15 (8)och fastevärden under 10 (6) Öka 2 4 E var tredje dag Mät blodsocker morgon, middag, kväll Om man tvingats dela NPH-dosen kan Abasaglar/Toujeo övervägas som endos på morgonen 16

17 Version

18 FALLKOMPENDIET Fall 1 - Ingvor 44 år Ingvor lutade sig bakåt i sin Baden-Baden med petflaskan i handen, suckade och kände sig trött och lätt illamående. Hon sträckte på sig i stolen och då kom den där krampen i vaderna igen. Hon borde börja träna igen. Som det nu var blev det bara en liten promenad varje kväll. Varför är jag så trött? Det spelar ingen roll hur mycket eller lite jag sover. Ingvor hällde upp ett till glas med Fanta citron. Eller var det citron? Texten syntes inte så tydligt fast hon kisade och tittade närsynt på etiketten. Nu var hon tvungen att gå på toaletten igen. Tydligen var det en ny urinvägsinfektion på gång. Den tredje på två månader. Hon som aldrig tidigare hade haft problem med det. Jag får väl pallra mig ner till vårdcentralen i morgon och se om man kan få ordnat med en ny antibiotikakur. Kl halv fyra nästa em satt hon i väntrummet. Hon hade blivit intervjuad av en sköterska, fått lämna ett urinprov och väntade på receptet. Förutom ett urinprov hade man stuckit henne i fingret också. Klockan var nästan fyra när hon blev uppropad och fick till sin förvåning träffa en doktor. Han frågade lite om hennes trötthet, törst och stora urinmängder och sa sedan att hon hade ett blodsocker på 24 och hade diabetes. Ingvor blev som lamslagen. Det hade ju mormor! Med alla sprutor och satt i rullstol och hemsjukvården som kom varje dag. Sedan hade Ingvor fått lägga sig på en brits och blivit undersökt. Hon hade ett blodtryck som var 175 över någonting och det var högt hade han sagt. Hon mindes också att han flera gånger under samtalet hade tittat på klockan. 1. Bör Ingvor skickas till akutmottagningen på lasarettet? 2. Vilken sort diabetes har hon tror ni? 3. Hur informerar man Ingvor om att hon har diabetes? 4. Om inte akuten: Vad gör du nu? Prover? Behandling? Återbesök? 18

19 Fall 2 - Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad betyder HbA1c 62 översatt till medelblodsocker? Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer? Kan kost och motion vara något Annan farmakologisk behandling? 19

20 Fall 3 - Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Metformin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Efter frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Vad motsvarar hans HbA1c 71 i blodsocker? Mål-HbA1c målblodsocker? Farmakologisk behandling? 20

21 Fall 4 - Birgitta 53 år Diabetes 18 år med insulin från debut. BMI 40. Neg GAD, C-peptid 0,75 vid debut. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år sedan. Humalog och Lantus E (320 E/dygn). = 94.- kr/ dag HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (P-Glukos: ca 13 mmol/mol i snitt). 21

22 Fall 5 - Kjell 72 år Typ 2 i 10 år. Metformin och Glimepiride. Överviktig. Legat ganska högt i blodsocker genom åren och man har prövat alla nya läkemedel utan nämnvärd effekt. Misstanke om alkohol i överkant Nu pankreascancer med spridning, stentad i gallgångarna men ej opererad. Mår ganska bra. God aptit ingen viktnedgång. HbA1c 92 Läkemedelsval hur var när 22

23 Fall 6 Ove 60 år Hypertoni, hyperlipidemi. Slutade med sina mediciner för 6 månader sedan då tabletterna tog slut. Jobbar som egenföretagare i byggbranschen. Senaste veckorna varit mer törstig än vanligt, normal urinmängd, känt sig trött. Söker lördag eftermiddag på akuten. Vill absolut inte bli inlagd. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 Urinsticka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Blodtryck 190/105 Puls 80 HbA1cmål? Blodsockermål? Behandling? 23

24 Fall 7 - Jessica 47 år Diabetes i tre år. Svårt att tåla Metformin men kämpar på med 500 mg Fick skyhögt blodsocker när hon satte ut Metformin och provade Januvia. Fick känning på Glimepirid. Ätit kolhydratsnålt men tröttnat på det. Tränar på gym. GAD negativ, C-peptid 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar med P-glukos runt

25 Fall 8 - Ella 84 år Nyinflyttad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, haft hjärtinfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Haft sår på fötterna som är läkta nu. Metformin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål 25

26 Fall 9 - Stig Larsson 67 år Diabetes 30 år, insulin sedan 7 år. Remiss för högt HbA1c och svängande blodsocker. Änkeman, bor på en gård och arbetar aktivt i skogen under dagarna. Dottern som är distriktsköterska hjälper honom med mat att värma till middag. Sköter annan mathållning själv. HbA1c 92 mmol/mol Ofta lågt blodsocker med känning när han jobbar i skogen. Främst på eftermiddagarna. Pat tycker det är jobbigt att testa sitt blodsocker då han är ute och jobbar mycket, smutsig om händerna osv. Frukost 8E Humalog Middag 14E Kvällsmat 8E Natt 30E Insuman basal Kostanamnes: Frukost 8.00: Förmiddagsfika: Middag 14.00: Kvällsmat 19.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk 2 smörgåsar, kaffe 3 potatisar, 14 köttbullar, sås eller smör och 1 tomat 4 smörgåsar och mjölk (3 glas) Frågor Vad har han för genosnittligt P-Glukos? När ligger pat högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut? 26

27 KOLHYDRATINNEHÅLL i olika livsmedel 1 g kolhydrat = 4 kcal 1 äggstor potatis 10 g 1 apelsin 10 g Insulindos: 1 dl kokt ris 20 g 1 päron 10 g 1 dl kokt pasta 15 g 1 äpple 10 g 1 dl potatismos 15 g 1 persika 10 g 1 dl rotmos 10 g 1 nektarin 10 g 1 dl pommes frites 15 g 1 banan 20 g 1 förp nudlar (50 g) 30 g 1 kiwi 5 g 1 st tortillabröd 20 g 1 skiva melon 10 g 1 tacoskal 10 g 1 plommon 5 g 1 pannkaka 15 g 12 vindruvor 10 g 1 dl hallon 5 g 1 skiva vitt formbröd 15 g 1 dl blåbär 5 g 1 skiva fullkornsbröd 20 g 12 jordgubbar 10 g 1 skiva rågbröd 20 g 1 torkad aprikos 5 g 1 st Polarkaka 15 g 1 dl russin 40 g 1 skiva knäckebröd 10 g 1 skorpa 10 g 1 dl gröna ärtor 5 g Hönökaka (halvmåne) 30 g 1 dl kokta kikärter 10 g 1 dl kokta kidneybönor 10 g 1 dl basmüsli 30 g 1 dl kokta vita bönor 10 g 1 dl Branflakes 15 g 1 dl vita bönor i tomatsås 15 g 1 dl Corn Flakes 20 g 1 dl kokta linser 10 g 1 dl K Special 15 g 1 dl majs 15 g 1 dl Havrefras 10 g 1 dl fiberhavregryn 20 g 1 msk jordgubbssylt 5 g 1 dl havregryn 20 g 1 msk lingonsylt 5 g Tabellen är tänkt som en hjälp av välja lämplig dos måltidsinsulin. Detta är individuellt men oftast behövs mellan 1-3 E per 10 g kolhydrat. Behovet varierar beroende på tid på dygnet och hur fysiskt aktiv man kommer att vara. Försök beräkna en egen kohydratkvot : 500/ dygnsdosen insulin Exempel: Om du tar ca 50 E per dygn (måltid plus bas) blir din kvot 500/50 = 10. Det betyder att en enhet tar hand om 10 g kolhydrat. Kolla din beräkning genom att mäta blodsocker före och 1-2 timmar efter ett intag av 20 g kolhydrat. Justera din kvot om det inte stämmer och pröva igen. 1 msk ketchup 5 g 1 dl mjölk (alla sorter) 5 g 1 dl låglaktosmjölk 5 g Hamburgare 30 g 1 dl laktosfri mjölk 5 g Pizza restaurang 90 g 1 dl Havredryck Oatly 5 g Fryst pizza (370 g) 85 g 1 dl Juice 10 g Findus ärtsoppa (300 g) 50 g 27

28 1 dl saft 10 g Findus Bruna bönor (300 g) 60 g 1 dl söt läsk 10 g Findus Tomatsoppa (300 g) 30 g 1 dl öl 3 g Findus Köttsoppa (300 g) 10 g 1 dl fil 5 g Potatischips (100 g) 55 g 1 dl smaksatt fil 10 g Majschips (100 g) 55 g 1 dl Youghurt naturell 5 g Ostbågar (100 g) 55 g 1 dl Youghurt vanilj, honung 10 g Popcorn (100 g) 70 g 1 dl Yoggi mini 5 g Jordnötter 1 dl 10 g 1 dl Yoggi 0,5% 10 g 1 dl Yoggi 2 % 12 g Glass 1 dl 10 g 1 dl creme fraiche 5 g 1 dl kesella 5 g 1 dl kesella dessert 20 g Isglass 1 st 15 g 1 dl Keso 0 g 1 sockerbit 3 g 1 dl Keso söta smaker 10 g 1 tesked socker 3 g 28

29 Stig Larsson 67 år ( Facit ) Kostanamnes: Frukost 8.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk = 65 g kh Förmiddagsfika: 2 smörgås, kaffe = 35 g kh Middag 14.00: 3 potatis, 14 köttbullar, sås eller smör, 1 tomat = 35 g kh Kvällsmat 19.00: 4 smörgåsar, 3 glas mjölk =100 g kh Frågor: När ligger pat högt i blodsocker? Kvällen (efter kvällsmaten) Bör pat ändra i sin kost? Ev. försöka minska smörgås på kvällen och lägga in ägg, kassler, köttbullar istället. Matiga mackor. Men svårt att lära gamla hundar Bättre kolla över kolhydratkvot/intag istället. Justera insulindoser Kolhydraträkning Borde insulindoseringen ändras? Basdosen räcker inte dygnet runt Hur skulle den i så fall se ut? Novorapid Lantus till kvällsmaten? Kolhydratkvot: 500/60 = 8 1 E tar hand om ca 8 g Kolhydrat 29

30 Fall 10 - Solbritt 68 år Del 1 Solbritt ringer vårdcentralen en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Du ser i journalen att hon har diabetes och frågar hur blodsockret ligger. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dagar. Det har läkt fint. Alla dagens läkartider är bokade och i morgon är det utbildningsdag för hela vårdcentralen. Du frågar därför en stafettläkare (som inte känner patienten) vad du ska göra. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? 30

31 Solbritt fick råd om: Fall 10 - Solbritt 68 år Del 2 Att dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre Ringer igen fredag morgon. Solbritt blev till en början lite bättre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yr och matt. Vad gör du nu? Tänkbara diagnoser? 31

32 Fall 10 - Solbritt 68 år Del 3 Patienten kommer ner till vårdcentralen med hjälp av maken. Status AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpation. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-Glukos 19. CRP 12. Patienten så dålig att hon skall till akuten Diagnosfråga? Om du haft nedanstående anamnes - skulle det ändrat ditt beslut i tisdags? Anamnes Gift, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropati, kreation 89, mikroalbuminuri. Metformin 500 mg Simvastatin 40 mg Enalapril 20 mg Orudis Retard 200 mg Trombyl 75 mg 2x2 sedan 5 år och tolererat det bra. 1 till natten 1x1 1 tn 1x1 (ingen känd hjärt-kärlsjukdom) Uppger alltid att hon har blodsockervärden under 10 och att hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras på 65 mmol/mol. Senast 75 mmol/mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. 32

33 Laktacidos Laktat bildas vid anaerob förbränning. Vid dålig syresättning av kroppens vävnader (tex vid hjärtsvikt, respinsuff, sepsis, intorkning, chock). Laktat måste återbildas till glukos vilket kräver mer energi än det man vinner på anaerob förbränning (syreskuld). Metformin i överdos blockerar återbildandet av laktat till glukos Vid akut njursvikt kan inte Metformin utsöndras via njurarna och ansamlas i kroppen. Njursvikten beror på intorkning (diarréer och vätskeförluster pga högt P-Glukos) och samtidig behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och NSAID som minskar det glomerulära filtrationstrycket genom att konstringera arteriolerna till glomeruli. Laktatacidos uppträder: Vid akut sjukdom med cirkulationssvikt och dålig syresättning av perifer vävnad. Vid akut njursvikt (te x intorkning, konstraströntgen) vid samtidig behandling med Metformin Vid sjukdom med hot om intorkning - sätt alltid (tillfälligt) ut: Metformin ACE-hämmare, ARB NSAID Diuretika Andra blodtryckssänkare? Digitalis (Morfin?) 33

34 Halvakut läkarbesök Fall 11 - Selma 72 år Tablettbehandlad diabetes i 4 år. Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 20 mg 1x1. Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. Kontrollerar blodsockret varje dag och har den senaste tiden noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85 Hb 120 Urinsticka ua Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? Plan? Ny kontakt? När ska hon mäta blodsocker? 34

35 Fall 12 - Rudolf 71 år Telefonkontakt Diabetes sedan 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på sjukhus och insatt på Metformin och NPH-insulin till natten som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vid debut som han nu återhämtat. Metformin 2,5 g och Insuman basal 22 E till natten. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste gå upp och äta pga känningar 2-3 gånger i veckan. P-Glukos på eftermiddagen runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem? Fler prover inför besök? 35

36 Fall 13 - Vanja 44 år remiss Typ 2 i 8 år Metformin utsatt för 10 månader sedan pga diarréer och därefter HbA1c 83 (snitt 13 mmol/l). Insatt på Insuman basal och Apidra 20 E till middag (88 E). HbA1c 66 (snitt 10,5 mmol/l). Sjukskriven pga värk i fötter och händer (karpaltunnel plus neuropati???). Frukost smörgås, Lunch Sallad och bröd, Middag Ris och kött och grönsaker. BMI 29 stabilt 36

37 Njuren Blodtryck 37

38 Albuminuri (1) tu-albumin (natt) ug/min U-Alb (natturin) mg/ml U-Alb/U-Krea-kvot (natturin) Normalvärde < 20 < 30 < 3 Mikroalbuminuri (incipient nefropati) Makroalbuminuri (manifest nefropati) > 200 > 300 > 30 38

39 Albuminuri (2) tu-alb/u-krea-kvot (natturin) Normalvärde < 3 Motsvarar ung tu-proterin (g) Mikroalbuminuri (incipient nefropati) Makroalbuminuri (manifest nefropati) Misstänkt nefrotiskt syndrom 3-30 > 30 > 0,3 > 300 > 3 g 39

40 40

41 Patient utan tecken på njurskada (stadie 0-2) HbA1c < 52 (48?) Blodtryck < 140/85 (?) Ej rökning Lipider? Årlig kontroll av U-A/Krea och S-Krea Patient med mikroalbuminuri (stadie 3) Urinsticka, U-odling? HbA1c < 52 (48?) Blodtryck 140/85. Överväg ACE- eller ARB i fulldos även vid detta blodtryck. Albuminurin skall helst gå i regress. Överväg annars ytterligare blodtrycksbehandling. SGLT-2??? Ej rökning Behandla lipidrubbning! Kontroll av U-A/Kea och S-Krea 2 ggr per år. 41

42 Patient med manifest nefropati (stadie 4-5). Urinsticka, U-odling, Res-urin? Ultraljud njurar, Cr-EDTA-clearance. Uteslut Njurartärstenos vid svårbehandlat blodtryck. HbA1c < 52 (60) Blodtryck 130/80 Behandla lipidrubbning! Minst halvårs-kontroller av U-Alb/Krea och Hb, Na, K, Krea, Urea, Urat, S-Alb, S-Kalk, S-Karbonat, S- Fosfat. Årligt clearance om stigande egfr. 42

43 43

44 diabeteshandboken.se PM Algoritm Blodtrycksbehandling med Candesartan som förstahandspreprat Lokalt Vårdprogram Mitten Älvsborg Riktvärden (Bestäm ett individuellt mål som journalförs: Grupp Riktvärde Icke diabetiker < 140/90 Typ 2-diabetes < 140/85 Patient med makroalbuminuri (U-Alb/Krea > 30) Bli av med eller reducera albuminurin 130/80 > 80 år /90 Multisjuka i livets slutskede Symtomfrihet Överväg lägre mål (130/80) till yngre patienter (<45 år) och vid typ 1-diabetes. Behandling Bestäm målvärde (journalför). Candesartan 16 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea (observation på stigande Krea eller Kalium). Om inte målvärde uppnått lägg till Esidrex: Candesartan 16 mg + Esidrex 12,5 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea. Om inte målvärde uppnått: Candesartan 32 mg + Esidrex 12,5 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls. OM inte målvärde Candesartan 32 mg + Esidrex 25 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls. Om inte målvärde uppnåtts lägg till Amlodipin. Tillägg av Amlodipin 5 mg till ovanstående. * Full effekt uppnås hos vissa patienter först efter 6-8 veckor. 44

45 diabeteshandboken.se PM Algoritm Blodtrycksbehandling Alingsås lasarett Riktvärden Icke diabetiker < 140/90 Diabetes < 140/85 Uppföljning NDR Medelvärde dagtid 24h < 135/80 < 45 år < 130/80 Patient med makroalbuminuri (U-Alb/Krea > 30) Bli av med eller reducera albuminurin 130/80 > 80 år /90 Multisjuka i livets slutskede Symtomfrihet Behandling Om tveksamhet kontroll med 24h, hem-mätning, 2 värden på vårdcentral eller drop in Bestäm målvärde (journalför). Upptitrering enligt algoritm: Enalapril 10 mg (lägre dos vid hjärtsvikt) efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea (observation på stigande Krea eller Kalium). Om inte målvärde uppnått: Enalapril 20 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls. Om inte målvärde uppnått lägg till Esidrex: Enalapril 20 mg + Hydroklortiazid 12,5 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea. Om inte målvärde uppnått lägg till Amlodipin. Full effekt uppnås hos vissa patienter först efter 6-8 veckor. Eventuellt uppföljning med 24h Enalapril 20 mg + Hydroklortiazid 12,5 mg + Amlodipin 5 mg 45

46 PM Farmakologisk behandling av hyperlipidemi diabeteshandboken.se Farmakologisk behandling med statiner ska förskrivas till patienter med hög eller mycket hög risk för hjärt- och kärlsjukdom och kan övervägas till patienter med måttlig risk om det finns andra riskfaktorer. De nya rekommendationerna utgår från en riskbedömning enligt NDRs riskmotor (se som skattar den procentuella risken för en hjärtkärlhändelse inom 5 år samt från ESCs SCORE: 46

47 Fler parametrar bör värderas än vad som angivits nedan. T ex: ärftlig risk ökar indikationen. Ålder över år, polyfarmaci, risk för interaktioner och biverkningar talar emot farmakologisk behandling. Crestor (Rosuvastatin) kan övervägas som ett betydligt dyrare alternativ vid biverkningar av Atorvastatin. Vid intolerans mot statiner är evidensen för primärpreventiv behandling med andra preparat än statiner svag men bör prövas för patienter med mycket hög risk. Fibrat (Lipanthyl) eller kolesterolåterupptagshämmare (Ezetrol). Mycket hög risk Sekundärprevention (känd hjärt-kärlsjukdom) Njursvikt med egfr < 30 ml/min Vid S-kolesterol > 8 och LDL > 6 (Misstänkt familjär hyperkolesterolemi) SCORE: > 10% NDR: > 20% Atorvastatin mg (Nationella riktlinjer prio 1) LDL-mål 1,8 (Apo-B-mål 0,8?) Hög Risk Diabetes samt en markant ökad riskfaktor (S-kolesterol > 8, storrökare, hypertoni 180/100 m.m.) Njursvikt med egfr ml/min SCORE: 5-10% NDR: 8-20% Atorvastatin 20 mg (Nationella riktlinjer prio 2) LDL-mål 2,5 (Apo-B-mål 1,0?) SCORE: 1-5% NDR: 2-8% Moderat Risk Atorvastatin mg (Nationella riktlinjer prio 5) LDL-mål 3,0 47

48 diabeteshandboken.se Livsstilsråd som förbättrar blodfetterna 1. Välj långsamma kolhydrater med högt fiberinnehåll Minst g fibrer per dag varav större delen lösliga fibrer. En kolesterolvänlig kost bör innehålla fiberrika kolhydrater som innehåller stor del lösliga fibrer som sänker kolesterolnivån i blodet. Lösliga fibrer finns bla i havre, korn, rotfrukter och frukt. Äter man minst 500 g frukt och grönsaker per dag är man på god väg. 2. Var försiktig med snabba kolhydrater Minska intaget av energitäta snabba kolhydrater som tex läsk, fikabröd och godis. Max 10 % av energiintaget ca kcal/dag. 33 cl läsk = 125 kcal, 1 kanelbulle = 210 kcal, 100g smågodis = 380 kcal. Långsamma Medelsnabba Snabba Kokt avkyld potatis Linser, bönor Kikärter Rågbröd, surdegsbröd Bröd med hela korn Frukt Grönsaker Bulgur, quinoa Råris, parboiled ris Matvete Sötpotatis Pasta Fullkornsbröd Banan Fiberfranska Musli Kokt potatis Bakad potatis Potatismos, Pommes frites Vitt klibbigt ris Vitt bröd Fikabröd, kakor Godis, socker Riskakor Snabbnudlar, risnudlar Chips, ostbågar Söta drycker även juice 48

49 diabeteshandboken.se 3. Hög andel omättade fetter och låg andel mättade fetter I en kolesterolvänlig bör det också innehålla nyttiga omättade fetter som har en positiv effekt på kolesterolet. Omättade fetter finns framförallt i tex, vegetabiliska oljor, flytande margariner, nötter, solroskärnor, mandlar, avokado, oliver. Däremot bör man vara försiktig med mättade fetter som har negativ effekt på kolesterolvärdet. Mättade fetter finns främst i animaliska hårda fetter som finns i tex kakor, feta mejeri- och charkuteriprodukter. Välj proteinkälla med bra fettsammansättning som baljväxter och annat vegetabiliskt protein, fisk och skaldjur, magert kött från lamm eller vilt eller kött med lägre eller låg fetthalt som oxfilé, fläskfilé, kalkon eller kycklingfilé. Ökad fiskkonsumtion till 3-5 ggr per vecka är önskvärt. 4. Minst minuter fysisk aktivitet varje dag. Det finns många fördelar med att vara fysisk aktiv och att röra på sig. Genom att röra sig minst 30 minuter utöver den vardagliga motionen kan man bidra till att sänka kolesterolvärdet och höja HDL (det goda kolesterolet). Bra val! Läs på förpackningarna särskilt på de produkter du äter ofta, finns det bättre alternativ välj det istället. Välj rågbröd med hela korn och surdeg istället för vitt fiberfattigt bröd. Minst 7 g fibrer och max 5 g socker per 100 g. Välj nyckelhålsmärkt margarin som har lägre fetthalt och bättre fettkvalité som smörgåsmargarin. Produkter med växtsteroler kan vara ett bra alternativ. Byt smör och fast margarin till flytande margarin när du steker och bakar. Byt fet 30 % ost mot mager max 17 % ost. Byt salami, medvurst och andra feta korv och köttpålägg mot rostbiff, skinka och kalkonbröst. Ät fisk och skaldjur minst tre gånger i veckan gärna mer. Välj tex sill, makrill i tomatsås, ansjovis, kaviar mm som smörgåspålägg. 49

50 Dietist Hillevi Sautter Diabetesmottagningen Alingsås Lasarett Blodfetter och mat Spelar det någon roll? Förhöjda blodfetter ökar risken att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. Blodfetterna påverkas utav genetik, övervikt, motionsvanor, alkoholintag och matvanor. Med kosten kan man sänka det onda kolesterolet LDL, höja det goda kolesterolet HDL och sänka triglyceriderna, det skyddar hjärtat och kärlen. Storleken på effekten av att byta matvanor är individuell och beror på hur matvanorna såg ut innan du gjorde förändringen och hur stor förändring du gör. Vad skall man tänka på? Enkelomättade och fleromättade (omättade) fetter från växtriket, fisk och skaldjur höjer HDL, vissa av dessa livsmedel innehåller också omega-3 vilket sänker triglycerider och LDL samt höjer HDL. Nötter och baljväxter (bönor/ärtor/linser) utmärker sig för att sänka LDL extra mycket. Fibrer från grönsaker, baljväxter och fullkorn binder till LDL i tarmen och sänker på så vis LDL i blodet. Kött och charkprodukter innehåller mättade fetter som höjer LDL samtidigt som de ofta innehåller mycket salt vilket hos många individer höjer blodtrycket. Mängden kolesterol i maten spelar mindre roll än vilken sorts fett du äter i helhet. Kroppen producerar kolesterol själv utifrån det fett som finns i kroppen, kolesterol från ex. ägg och skaldjur är därför sällan en viktig faktor utan det är viktigare att oftast välja livsmedel med hälsosamma fetter och mycket fibrer. Kolhydrater påverkar inte blodfetterna men snabba, raffinerade kolhydrater som juicer och sötade produkter höjer triglyceriderna. Alkohol höjer också triglyceriderna och bör därför konsumeras sparsamt. Vad skall jag äta? Byt mättat fett mot omättat fett genom att: Äta fisk, skaldjur och vegetariskt oftare än rött kött Välj fisk- eller grönsaksbaserade pålägg som sill, avokado, majonnäs, jordnötssmör, makrill eller hummus. Steka med raps- eller olivolja istället för smör. Byta mejeribaserade såser till grönsaksbaserade såser ex. ajvar relish, pesto, tomatsås, salsa eller havregräddsås. Öka omättade fetter genom att: Ha nötter och frön som topping på filen, gröten, salladen eller soppan. Öka mängden kolesterolsänkade fibrer genom att: Strö havrekli i gröten, filen eller i pannkakssmeten. Välja grova grönsaker som broccoli, vitkål, morötter och ärter till maten utöver sallad. Välja fullkornsprodukter framför raffinerade produkter. Ha kikärtor, linser eller bönor i soppor, grytor, salladen eller mixat i potatismoset. Byta ris till rotfrukter eller fullkornsspannmål som mathavre. Minska mättat fett genom att: Välja magra mejeriprodukter eller testa en vegetabilisk sort ex. havregrädde. Byta köttfärs till kyckling- eller vegetarisk färs. Dryga ut kött-/korvgrytan med rotfrukter eller bönor. Minska på alkohol och tillsatt socker och raffinerade kolhydrater genom att undvika söt dryck som saft/juice, äta fullkornsprodukter och välja vardagsprodukter utan tillsatt socker. 50