Uppdatering diabetes typ 2

Transkript

1 kursmaterial för Uppdatering diabetes typ 2 hösten 2017 ett samarbete mellan Distriktsläkare.com och Diabeteshandboken.se

2 Blodsockerbehandling Kolhydrat, fett och proteinmetabolismen 1

3 Ett blodsocker på 5 mmol/l motsvarar en totalmängd av ca 25 mmol (0,025mol) glukos i blodbanan. Molvikten för glukos är 180 mol/g. Vi har alltså ca 180 x 0,025 = 4,5 g socker i blodbanan. En sockerbit väger 3 g. Dvs ca 1,5 sockerbit. Den mängden förbränner vi på 10 minuter vid en rask promenad. Glykogendepå LEVER: ca 100 g (400 kcal). För blodsockerkontrollen (hjärnan). Glykogen depå MUSKLER: ca 500 g (2000 kcal). Lokalt i muskeln. Förråden räcker 1 timme (hård fysisk ansträngning) till 3 dygn beroende på vad man gör. De stora energidepåerna i kroppen består av fett (och protein). Hjärnan kan inte bränna fett utan har ett absolut krav på att ha tillgång till glukos. En del av energibehovet i hjärnan kan tillgodoses av ketonkroppar (nedbrytningsprodukt av fett). En viss mängd glukos behövs också för att förbränna fett. Fett kan inte ombildas till glukos. För att säkra tillgången på glukos bryter man då ner protein till glukos. Vi är alltså BEROENDE av att antingen dagligen inta kolhydrater eller att omvandla protein till glukos. Finns inget protein eller kolhydrat i kosten bryter vi ner muskelvävnad. SVÄLT (bantning?) innebär alltså ketos OCH nedbrytning av protein. Omvänt gäller att om vi överäter kolhydrater (när glykogendepåerna är fulla) kommer kolhydraterna, proteinet och alkoholen att lagras som fett. 2

4 3

5 4

6 5

7 6

8 7

9 8

10 9

11 10

12 FALLKOMPENDIET Fall 1 - Ingvor 44 år Ingvor lutade sig bakåt i sin Baden-Baden med petflaskan i handen, suckade och kände sig trött och lätt illamående. Hon sträckte på sig i stolen och då kom den där krampen i vaderna igen. Hon borde börja träna igen. Som det nu var blev det bara en liten promenad varje kväll. Varför är jag så trött? Det spelar ingen roll hur mycket eller lite jag sover. Ingvor hällde upp ett till glas med Fanta citron. Eller var det citron? Texten syntes inte så tydligt fast hon kisade och tittade närsynt på etiketten. Nu var hon tvungen att gå på toaletten igen. Tydligen var det en ny urinvägsinfektion på gång. Den tredje på två månader. Hon som aldrig tidigare hade haft problem med det. Jag får väl pallra mig ner till vårdcentralen i morgon och se om man kan få ordnat med en ny antibiotikakur. Kl halv fyra nästa em satt hon i väntrummet. Hon hade blivit intervjuad av en sköterska, fått lämna ett urinprov och väntade på receptet. Förutom ett urinprov hade man stuckit henne i fingret också. Klockan var nästan fyra när hon blev uppropad och fick till sin förvåning träffa en doktor. Han frågade lite om hennes trötthet, törst och stora urinmängder och sa sedan att hon hade ett blodsocker på 24 och hade diabetes. Ingvor blev som lamslagen. Det hade ju mormor! Med alla sprutor och satt i rullstol och hemsjukvården som kom varje dag. Sedan hade Ingvor fått lägga sig på en brits och blivit undersökt. Hon hade ett blodtryck som var 175 över någonting och det var högt hade han sagt. Hon mindes också att han flera gånger under samtalet hade tittat på klockan. 1. Bör Ingvor skickas till akutmottagningen på lasarettet? 2. Vilken sort diabetes har hon tror ni? 3. Hur informerar man Ingvor om att hon har diabetes? 4. Om inte akuten: Vad gör du nu? Prover? Behandling? Återbesök? 15

13 Fall 2 - Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Varför har han ett egfr på 154? Vad betyder ett BMI på 31 Vad betyder HbA1c 62 översatt till medelblodsocker? Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer? Kan kost och motion vara något Annan farmakologisk behandling? 16

14 Fall 3 - Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Metformin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Efter frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Vad motsvarar hans HbA1c 71 i blodsocker? Mål-HbA1c målblodsocker? Farmakologisk behandling? 17

15 Fall 4 - Birgitta 53 år Diabetes 18 år. Haft insulin från debut. BMI 40. Neg GAD, C-peptid 0,75 vid debut. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i snitt). Har inte mätt inför besöket. Vad göra? 18

16 Fall 5 - Ove 60 år Hypertoni, hyperlipidemi. Slutade med sina mediciner för 6 månader sedan då tabletterna tog slut. Jobbar som egenföretagare i byggbranschen. Senaste veckorna varit mer törstig än vanligt, normal urinmängd, känt sig trött. Söker lördag eftermiddag på akuten. Vill absolut inte bli inlagd. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 Urinsticka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Blodtryck 190/105 Puls 80 HbA1cmål? Blodsockermål? Behandling? 19

17 Fall 5 - Ove 60 år 3 månader efter debut Inte kunnat trappa ut insulin ( enheter) HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagtid runt 10. Vill bara jobba, inte ändra på mat eller börja motionera. Kör bil i jobbet. Vill inte ha känningar eller mäta blodsocker så ofta. S-Kortisol och renin/angiotensin utan anmärkning. 4 blodtryckssänkare Vad gör vi nu? 20

18 Fall 6 - Jessica 47 år Diabetes i tre år. Svårt att tåla Metformin men kämpar på med 500 mg Fick skyhögt blodsocker när hon satte ut Metformin och provade Januvia. Fick känning på Glimepirid. Ätit kolhydratsnålt men tröttnat på det. Tränar på gym. GAD negativ, C-peptid 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar med P-glukos runt

19 Fall 7 - Yan 35 år Kontaktar vårdcentralen pga oro för diabetes. Har ett sår på ett finger som inte vill läka sedan ett år. Är trött sedan flera månader men blivit mer uttalat trött under de senaste veckorna samt fått ökad törst och ökade urinmängder. Normalviktig mor med oklar diabetestyp (insjuknat i 60-årsåldern) Kommer för provtagning och till sjuksköterska. HbA1c 120 och P- Glukos 21 (ickefastande). U-Ketoner 2+. Bördig från Burma, pratar inte svenska men bra engelska. Klockan är 14:00 en onsdag. Vill du veta något mer? Ska han till akuten Om inte vad gör du? 22

20 Fall 8 - Ann 43 år (1998) Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 2 1. Nu stigande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker att hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en timme per dag. Har hela sitt liv kämpat med att försöka gå ner i vikt. BMI 30. Rökare. HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan Dagtid C-peptid: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sätter ut Glibenklamid, Insätter Metformin 500 mg långsamt (öka 1 tablett varannan vecka). Om fortsatt höga fastevärden insättande av nattinsulin. Motionen uppmuntras hon fortsätta med. Huvudmålsättningen är viktnedgång på 10 kg. Målvikt 65 kg inom ett år. Diabetessköterska 1 mån Tålt Metformin 2 g väl men har fortsatt fastevärden runt 12. Vikten oförändrad. Endast mätt enstaka värden dagtid. Mår bra. Börjar nu med NPH-insulin 8 E till natten. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål för fastevärde under 8. Betonar åter betydelsen av viktnedgång. Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp till 22 E NPH-insulin till natten och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikten oförändrad. HbA1c stigit till 100! Mätt fler blodsocker och stiger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol efter måltid. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll? 23

21 Fall 9 - Ella 84 år Nyinflyttad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, haft hjärtinfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Haft sår på fötterna som är läkta nu. Metformin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål 24

22 Fall 10 - Stig Larsson 67 år Diabetes 30 år, insulin sedan 7 år. Remiss för högt HbA1c och svängande blodsocker. Änkeman, bor på en gård och arbetar aktivt i skogen under dagarna. Dottern som är distriktsköterska hjälper honom med mat att värma till middag. Sköter annan mathållning själv. HbA1c 92 mmol/mol Ofta lågt blodsocker med känning när han jobbar i skogen. Främst på eftermiddagarna. Pat tycker det är jobbigt att testa sitt blodsocker då han är ute och jobbar mycket, smutsig om händerna osv. Frukost 8E Humalog Middag 14E Kvällsmat 8E Natt 30E Insuman basal Kostanamnes: Frukost 8.00: Förmiddagsfika: Middag 14.00: Kvällsmat 19.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk 2 smörgåsar, kaffe 3 potatisar, 14 köttbullar, sås eller smör och 1 tomat 4 smörgåsar och mjölk (3 glas) Frågor Vad har han för genosnittligt P-Glukos? När ligger pat högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut? 25

23 KOLHYDRATINNEHÅLL i olika livsmedel 1 g kolhydrat = 4 kcal 1 äggstor potatis 10 g 1 apelsin 10 g Insulindos: 1 dl kokt ris 20 g 1 päron 10 g 1 dl kokt pasta 15 g 1 äpple 10 g 1 dl potatismos 15 g 1 persika 10 g 1 dl rotmos 10 g 1 nektarin 10 g 1 dl pommes frites 15 g 1 banan 20 g 1 förp nudlar (50 g) 30 g 1 kiwi 5 g 1 st tortillabröd 20 g 1 skiva melon 10 g 1 tacoskal 10 g 1 plommon 5 g 1 pannkaka 15 g 12 vindruvor 10 g 1 dl hallon 5 g 1 skiva vitt formbröd 15 g 1 dl blåbär 5 g 1 skiva fullkornsbröd 20 g 12 jordgubbar 10 g 1 skiva rågbröd 20 g 1 torkad aprikos 5 g 1 st Polarkaka 15 g 1 dl russin 40 g 1 skiva knäckebröd 10 g 1 skorpa 10 g 1 dl gröna ärtor 5 g Hönökaka (halvmåne) 30 g 1 dl kokta kikärter 10 g 1 dl kokta kidneybönor 10 g 1 dl basmüsli 30 g 1 dl kokta vita bönor 10 g 1 dl Branflakes 15 g 1 dl vita bönor i tomatsås 15 g 1 dl Corn Flakes 20 g 1 dl kokta linser 10 g 1 dl K Special 15 g 1 dl majs 15 g 1 dl Havrefras 10 g 1 dl fiberhavregryn 20 g 1 msk jordgubbssylt 5 g 1 dl havregryn 20 g 1 msk lingonsylt 5 g Tabellen är tänkt som en hjälp av välja lämplig dos måltidsinsulin. Detta är individuellt men oftast behövs mellan 1-3 E per 10 g kolhydrat. Behovet varierar beroende på tid på dygnet och hur fysiskt aktiv man kommer att vara. Försök beräkna en egen kohydratkvot : 500/ dygnsdosen insulin Exempel: Om du tar ca 50 E per dygn (måltid plus bas) blir din kvot 500/50 = 10. Det betyder att en enhet tar hand om 10 g kolhydrat. Kolla din beräkning genom att mäta blodsocker före och 1-2 timmar efter ett intag av 20 g kolhydrat. Justera din kvot om det inte stämmer och pröva igen. 1 msk ketchup 5 g 1 dl mjölk (alla sorter) 5 g 1 dl låglaktosmjölk 5 g Hamburgare 30 g 1 dl laktosfri mjölk 5 g Pizza restaurang 90 g 1 dl Havredryck Oatly 5 g Fryst pizza (370 g) 85 g 1 dl Juice 10 g Findus ärtsoppa (300 g) 50 g 26

24 1 dl saft 10 g Findus Bruna bönor (300 g) 60 g 1 dl söt läsk 10 g Findus Tomatsoppa (300 g) 30 g 1 dl öl 3 g Findus Köttsoppa (300 g) 10 g 1 dl fil 5 g Potatischips (100 g) 55 g 1 dl smaksatt fil 10 g Majschips (100 g) 55 g 1 dl Youghurt naturell 5 g Ostbågar (100 g) 55 g 1 dl Youghurt vanilj, honung 10 g Popcorn (100 g) 70 g 1 dl Yoggi mini 5 g Jordnötter 1 dl 10 g 1 dl Yoggi 0,5% 10 g 1 dl Yoggi 2 % 12 g Glass 1 dl 10 g 1 dl creme fraiche 5 g 1 dl kesella 5 g 1 dl kesella dessert 20 g Isglass 1 st 15 g 1 dl Keso 0 g 1 sockerbit 3 g 1 dl Keso söta smaker 10 g 1 tesked socker 3 g 27

25 Stig Larsson 67 år ( Facit ) Kostanamnes: Frukost 8.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk = 65 g kh Förmiddagsfika: 2 smörgås, kaffe = 35 g kh Middag 14.00: 3 potatis, 14 köttbullar, sås eller smör, 1 tomat = 35 g kh Kvällsmat 19.00: 4 smörgåsar, 3 glas mjölk =100 g kh Frågor: När ligger pat högt i blodsocker? Kvällen (efter kvällsmaten) Bör pat ändra i sin kost? Ev. försöka minska smörgås på kvällen och lägga in ägg, kassler, köttbullar istället. Matiga mackor. Men svårt att lära gamla hundar Bättre kolla över kolhydratkvot/intag istället. Justera insulindoser Kolhydraträkning Borde insulindoseringen ändras? Basdosen räcker inte dygnet runt Hur skulle den i så fall se ut? Novorapid Lantus till kvällsmaten? Kolhydratkvot: 500/60 = 8 1 E tar hand om ca 8 g Kolhydrat 28

26 Fall 11 - Jan 58 år Del 1 En distriktsköterska i kommunen ringer och är förtvivlad. Jan som har scizofrenoformt syndrom har igår skrivits ut från psyk på LPT-permission bl a med villkoren att hemsjukvården skall mäta P-glukos och injicera insulin 5 ggr per dag. Vårdades initialt på IVA för pankreatit och ketoacidos. På psykavdelningen mycket svängigt blodsocker som man försökt reglera med flerdosinsulin. Förutom sin psykiatriska problem med periodvis alkoholöverkonsumtion har han haft en stor hjärtinfarkt med hjärtsvikt (EF 25%) och en kronisk esofagit som fungerar relativt bra om han äter Omeprazol 40 mg regelbundet. Rökare. Klarar inte injektioner eller blodsockermätning själv. Ordination: Humalog: Insulatard: P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och måltidsdosen skall ökas med 50% om P-Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och nattdosen minskas till 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade! Man kan tänka sig två besök per dag. Vad göra? 29

27 Fall 11 - Jan 58 år Alternativ 1 - NPH eller Mixinsulin Del 2 Beräkna totala dygnsdosen Ge 2/3 till frukost och 1/3 till huvudmålet i form av Novomix 30 eller Humalog mix 25 Ex: Dygsndos: 43 E 26E+0+14E (=40E) Alternativ 2 - Lantus och måltidsinsulin Beräkna totala dygsndosen Ge minst 50 % som Lantus på morgonen Dygnsdos 43 E Lantus 22 E och Måltidsinsulin Kontakt med distriktsköterskan efter en vecka. Det fungerar ganska bra. Jan äter dock dåligt ibland och blodsockret svänger mellan 2-25 utan något system som hon kan se i alla fall. Hon vill ha en behovsordination för att minska risk för hypoglykemier och få ett jämnare blodsocker. Hur göra? 30

28 Fall 11 - Jan 58 år Del 3 Undvik vid behovsordinationer in i det längsta. Ska man ändå ge en måste man tänka på alla följande punkter: 1. Fast grunddosering 2. Mål för P-Glukos 3. När skall P-Glukos mätas? 4. Extrados, justeringsdos 5. När kontrolleras om? Åtgärd då? 6. Ändrad dos beroende på mat? Exempelordination (Lantus + måltidsinsulin) 1. Lantus 24 E på morgonen. Humalog (Apidra eller Novorapid) Mål: P-Glukos 8-15 (20) HbA1c 7-8% 3. Mätningar: före och efter frukost 4. Ge alltid samma dos Lantus oavsett blodsocker. Om P-Glukos över 20 öka måltidsdosen till 14 E. 5. Extramätning: tillåten endast vid symtom. 6. Om han inte äter skall han avstå måltidsdosen. Beräkna justeringskvot: 100/dygnsdosen. Jan: 100/60 = ca 1,5 Betyder att 1 E insulin sänker hans blodsocker 1,5 mmol/mol. Ex. Om P-Glukos är över 20 och man vill sänka det till 14 ger man 4 E (extra) 31

29 Fall 12 - Solbritt 68 år Del 1 Solbritt ringer vårdcentralen en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Du ser i journalen att hon har diabetes och frågar hur blodsockret ligger. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dagar. Det har läkt fint. Alla dagens läkartider är bokade och i morgon är det utbildningsdag för hela vårdcentralen. Du frågar därför en stafettläkare (som inte känner patienten) vad du ska göra. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? 32

30 Solbritt fick råd om: Fall 12 - Solbritt 68 år Del 2 Att dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre Ringer igen fredag morgon. Solbritt blev till en början lite bättre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yr och matt. Vad gör du nu? Tänkbara diagnoser? 33

31 Fall 12 - Solbritt 68 år Del 3 Patienten kommer ner till vårdcentralen med hjälp av maken. Status AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpation. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-Glukos 19. CRP 12. Patienten så dålig att hon skall till akuten Diagnosfråga? Om du haft nedanstående anamnes - skulle det ändrat ditt beslut i tisdags? Anamnes Gift, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropati, kreation 89, mikroalbuminuri. Metformin 500 mg Simvastatin 40 mg Enalapril 20 mg Orudis Retard 200 mg Trombyl 75 mg 2x2 sedan 5 år och tolererat det bra. 1 till natten 1x1 1 tn 1x1 (ingen känd hjärt-kärlsjukdom) Uppger alltid att hon har blodsockervärden under 10 och att hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras på 65 mmol/mol. Senast 75 mmol/mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. 34

32 Laktacidos Laktat bildas vid anaerob förbränning. Vid dålig syresättning av kroppens vävnader (tex vid hjärtsvikt, respinsuff, sepsis, intorkning, chock). Laktat måste återbildas till glukos vilket kräver mer energi än det man vinner på anaerob förbränning (syreskuld). Metformin i överdos blockerar återbildandet av laktat till glukos Vid akut njursvikt kan inte Metformin utsöndras via njurarna och ansamlas i kroppen. Njursvikten beror på intorkning (diarréer och vätskeförluster pga högt P-Glukos) och samtidig behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och NSAID som minskar det glomerulära filtrationstrycket genom att konstringera arteriolerna till glomeruli. Laktatacidos uppträder: Vid akut sjukdom med cirkulationssvikt och dålig syresättning av perifer vävnad. Vid akut njursvikt (te x intorkning, konstraströntgen) vid samtidig behandling med Metformin Vid sjukdom med hot om intorkning - sätt alltid (tillfälligt) ut: Metformin ACE-hämmare, ARB NSAID Diuretika Andra blodtryckssänkare? Digitalis (Morfin?) 35

33 Halvakut läkarbesök Fall 13 - Selma 72 år Tablettbehandlad diabetes i 4 år. Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 20 mg 1x1. Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. Kontrollerar blodsockret varje dag och har den senaste tiden noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85 Hb 120 Urinsticka ua Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? Plan? Ny kontakt? När ska hon mäta blodsocker? 36

34 Fall 14 - Rudolf 71 år Telefonkontakt Diabetes sedan 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på sjukhus och insatt på Metformin och NPH-insulin till natten som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vid debut som han nu återhämtat. Metformin 2,5 g och Insuman basal 22 E till natten. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste gå upp och äta pga känningar 2-3 gånger i veckan. P-Glukos på eftermiddagen runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem? Fler prover inför besök? 37

35 Fall 15 - Agneta 45 år Diabetes sedan 1 år. Insatt på Metformin 2,5 g med initialt god effekt när hon också drog ner på kolhydraterna. Nu besviken då blodsockret stiger fast hon dragit ner ytterligare på maten, tränat mer och gått ner 5 kg i vikt. BMI 24, HbA1c 72. Känner sig misslyckad då hon tycker hon att hon har gjort allt hon blivit tillsagd men mår bara sämre. Ligger alltid högt i socker så hon har slutat att mäta. Vad är hennes genomsnittliga blodsocker? Hypoteser om hennes blodsockerkontroll (även långsökta)? Vad vill du ha för mer information? Behandling? 38

36 Fall 16 - Valle 76 år Pensionerad universitetslektor. Diabetes i 25 år. Ganska omgående tablett- och insulinbehandlad. Alltid varit matglad och lätt överviktig med en kulmage. På senare år dock tappat ca 15 kg i vikt. Haft en minor stroke utan restsymtom för 3 år sedan. Hustrun har dock berättat att hon tycker att han blivit lite förändrad efter sin stroke. Är inte samma glada Valle. Blir misstänksam och irriterad för småsaker. Hade för 1 år sedan ett långdraget sår på stortåbasen. Bra perifer cirkulation men nedsatt känsel. Hypertoni. Simplexretinopati. Normalt kreatinin. Sköter sig helt själv. Problem med svängande blodsocker. Fastevärden kan variera mellan 2-24 utan något synbart mönster. Har varit medvetslös strax efter frukost för 2 månader sedan och fick då åka ambulans till sjukhuset. Låg inne i 2 dagar. Inga uppgifter finns om P-glukos under sjukhusvistelsen. Aktuella mediciner Novomix E, Atenolol 100 mg 1x1, Enalapril 20 mg 1x1, Trombyl 160 mg 1x1, Omeprazol 20 mg 1 vb Labbprover HbA1c 68, Hb 156, SR 4, Na 138, K 4,6, Krea 102, U-Alb/Krea 25. Status AT: Gått ned lite i vikt men ser inte undernärd ut. Ganska rejäl mage och pinniga ben Hjärta: regelbunden rytm 62 slag/min, inga bilju Lungor: utan anmärkning Blodtryck: 160/90 Lista 10 skäl till svängande blodsocker! 39

37 Fall 17 - Anita 44 år Remiss 5 barn. Graviditetsdiabetes med sista barnet för 7 år sedan. Sedan dess bra blodsocker med Metformin 500 mg 2x2. Vikt 70 kg, BMI 29. Oklara diarréer för 6 månader sedan samt neuropati i fötter och händer. Metformin sattes ut och HbA1c steg till 90. Sattes in på insulin. Nu Humalog 20 E x 3 samt NPH (132 E totalt). HbA1c 66. Ligger generellt högt och svänger mellan GAD neg, IA-2A neg. C-peptid 1,56. thyroideastatus ua, S-kortisol ua, transglutaminas neg. Hb 140. Står redan på vitamin B12 och folsyra. Har ca 100 E egen insulinproduktion, 132 E tillförd = 232 E. Normalt insulinbehov 0,7E/kg = 50 E. Är insulin ett logiskt val? Skulle man ha valt något annat (vad?) Går det att reversera insulinet? 40

38 Njuren Blodtryck 41

39 Albuminuri (1) tu-albumin (natt) ug/min U-Alb (natturin) mg/ml U-Alb/U-Krea-kvot (natturin) Normalvärde < 20 < 30 < 3 Mikroalbuminuri (incipient nefropati) Makroalbuminuri (manifest nefropati) > 200 > 300 > 30 42

40 Albuminuri (2) tu-alb/u-krea-kvot (natturin) Normalvärde < 3 Motsvarar ung tu-proterin (g) Mikroalbuminuri (incipient nefropati) Makroalbuminuri (manifest nefropati) Misstänkt nefrotiskt syndrom 3-30 > 30 > 0,3 > 300 > 3 g 43

41 44

42 45

43 46

44 47

45 PM Algoritm Blodtrycksbehandling Alingsås lasarett Riktvärden Icke diabetiker < 140/90 Diabetes < 140/85 Uppföljning NDR Medelvärde dagtid 24h < 135/80 < 45 år < 130/80 Patient med makroalbuminuri (U-Alb/Krea > 30) Bli av med eller reducera albuminurin 130/80 > 80 år /90 Multisjuka i livets slutskede Symtomfrihet Behandling Om tveksamhet kontroll med 24h, hem-mätning, 2 värden på vårdcentral eller drop in Bestäm målvärde (journalför). Upptitrering enligt algoritm: Enalapril 10 mg (lägre dos vid hjärtsvikt) efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea (observation på stigande Krea eller Kalium). Om inte målvärde uppnått: Efter Enalapril 20 mg 3 Enalapril 20 mg + Hydroklortiazid 12,5 mg veckor*: Blodtryck, Puls. Om inte målvärde uppnått lägg till Esidrex: Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea. Om inte målvärde uppnått lägg till Amlodipin. Full effekt uppnås hos vissa patienter först efter 6-8 veckor. Eventuellt uppföljning med 24h Enalapril 20 mg + Hydroklortiazid 12,5 mg + Amlodipin 5 mg 48

46 PM Algoritm Blodtrycksbehandling med Candesartan som förstahandspreparat Lokalt Vårdprogram Mitten Älvsborg Riktvärden (Bestäm ett individuellt mål som journalförs: Grupp Riktvärde Icke diabetiker < 140/90 Typ 2-diabetes < 140/85 Patient med makroalbuminuri (U-Alb/Krea > 30) Bli av med eller reducera albuminurin 130/80 > 80 år /90 Multisjuka i livets slutskede Symtomfrihet Överväg lägre mål (130/80) till yngre patienter (<45 år) och vid typ 1-diabetes. Behandling Bestäm målvärde (journalför). Candesartan 16 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea (observation på stigande Krea eller Kalium). Om inte målvärde uppnått lägg till Esidrex: Candesartan 16 mg + Esidrex 12,5 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls, S-Na, S-K och S-Krea. Om inte målvärde uppnått: Candesartan 32 mg + Esidrex 12,5 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls. OM inte målvärde Candesartan 32 mg + Esidrex 25 mg Efter 3 veckor*: Blodtryck, Puls. Om inte målvärde uppnåtts lägg till Amlodipin. * Full effekt uppnås hos vissa patienter först efter 6-8 veckor. 49

47 PM Farmakologisk behandling av hyperlipidemi diabeteshandboken.se Farmakologisk behandling med statiner ska förskrivas till patienter med hög eller mycket hög risk för hjärt- och kärlsjukdom och kan övervägas till patienter med måttlig risk om det finns andra riskfaktorer. De nya rekommendationerna utgår från en riskbedömning enligt NDRs riskmotor (se som skattar den procentuella risken för en hjärtkärlhändelse inom 5 år samt från ESCs SCORE: 50

48 Fler parametrar bör värderas än vad som angivits nedan. T ex: ärftlig risk ökar indikationen. Ålder över år, polyfarmaci, risk för interaktioner och biverkningar talar emot farmakologisk behandling. Crestor (Rosuvastatin) kan övervägas som ett betydligt dyrare alternativ vid biverkningar av Atorvastatin. Vid intolerans mot statiner är evidensen för primärpreventiv behandling med andra preparat än statiner svag men bör prövas för patienter med mycket hög risk. Fibrat (Lipanthyl) eller kolesterolåterupptagshämmare (Ezetrol). Mycket hög risk Sekundärprevention (känd hjärt-kärlsjukdom) Njursvikt med egfr < 30 ml/min Vid S-kolesterol > 8 och LDL > 6 (Misstänkt familjär hyperkolesterolemi) SCORE: > 10% NDR: > 20% Atorvastatin mg (Nationella riktlinjer prio 1) LDL-mål 1,8 (Apo-B-mål 0,8?) Hög Risk Diabetes samt en markant ökad riskfaktor (S-kolesterol > 8, storrökare, hypertoni 180/100 m.m.) Njursvikt med egfr ml/min SCORE: 5-10% NDR: 8-20% Atorvastatin 20 mg (Nationella riktlinjer prio 2) LDL-mål 2,5 (Apo-B-mål 1,0?) SCORE: 1-5% NDR: 2-8% Moderat Risk Atorvastatin mg (Nationella riktlinjer prio 5) LDL-mål 3,0 51

49 2013%01%18'diabeteshandboken.se' Livstilsråd som förbättrar blodfetterna 1. Välj framförallt långsamma kolhydrater med högt fiberinnehåll Minst g fibrer per dag varav större delen lösliga fibrer. En kolesterolvänlig kost bör innehålla fiberrika kolhydrater som innehåller stor del lösliga fibrer som sänker kolesterolnivån i blodet. Lösliga fibrer finns bla i havre, korn, rotfrukter och frukt. Äter man minst 500 g frukt och grönsaker per dag är man på god väg. 2. Var försiktig med snabba kolhydrater Minska intaget av energitäta snabba kolhydrater som tex läsk, fikabröd och godis. Max 10 % av energiintaget ca kcal/dag. 33 cl läsk = 125 kcal, 1 kanelbulle = 210 kcal, 100g smågodis = 380 kcal. Långsamma Medelsnabba Snabba Kokt avkyld potatis Linser, bönor Kikärter Rågbröd, surdegsbröd Bröd med hela korn Frukt Grönsaker Bulgur, quinoa Råris, parboiled ris Matvete Sötpotatis Pasta Fullkornsbröd Banan Fiberfranska Musli Kokt potatis Bakad potatis Potatismos, Pommesfrites Vitt klibbigt ris Vitt bröd Fikabröd, kakor Godis, socker Riskakor Snabbnudlar, risnudlar Chips, ostbågar Söta drycker även juice 3. Hög andel omättade fetter och låg andel mättade fetter I en kolesterolvänlig bör det också innehålla nyttiga omättade fetter som har en positiv effekt på kolesterolet. Omättade fetter finns framförallt i tex, vegetabiliska oljor, flytande margariner, nötter, solroskärnor, mandlar, avokado, oliver. Däremot bör man vara försiktig med mättade fetter som har negativ effekt på kolesterolvärdet. Mättade fetter finns främst i animaliska hårda fetter som finns i tex kakor, feta mejeri- och charkuteriprodukter. Välj proteinkälla med bra fettsammansättning som baljväxter och annat vegetabiliskt protein, fisk och skaldjur, magert kött från lamm eller vilt eller kött med lägre eller låg fetthalt som oxfilé, fläskfilé, kalkon eller kycklingfilé. Ökad fiskkonsumtion till 3-5 ggr per vecka är önskvärt. 4. Minst minuter fysisk aktivitet varje dag. Det finns många fördelar med att vara fysisk aktiv och att röra på sig. Genom att röra sig minst 30 minuter utöver den vardagliga motionen kan man bidra till att sänka kolesterolvärdet och höja HDL (det goda koslesterolet). 52

50 2013%01%18'diabeteshandboken.se' Bra val! Läs på förpackningarna särskilt på de produkter du äter ofta, finns det bättre alternativ välj det istället. Välj rågbröd med hela korn och surdeg istället för vitt fiberfattigt bröd. Minst 7 g fibrer och max 5 g socker per 100 g. Välj nyckelhålsmärkt margarin som har lägre fetthalt och bättre fettkvalité som smörgåsmargarin. Produkter med växtsteroler kan vara ett bra alternativ. Byt smör och fast margarin till flytande margarin när du steker och bakar. Byt fet 30 % ost mot mager max 17 % ost. Byt salami, medvurst och andra feta korv och köttpålägg mot rostbiff, skinka och kalkonbröst. Ät fisk och skaldjur minst tre gånger i veckan gärna mer. Välj tex sill, makrill i tomatsås, ansjovis, kaviar mm som smörgåspålägg. Byt standardmjölk och feta mejeriprodukter till magra alternativ som lättmjölk och vegetabilisk matlagningsgrädde. Vill man göra större förändring kan man byta ut mjölk och mejeriprodukter till havrebaserade och/eller sojabaseradeprodukter. Byt snacks som chips och ostbågar till nötter, solroskärnor eller popcorn poppade i flytande margarin eller olja. Byt sylt och marmelad på gröt och smörgås till färska bär eller färsk riven eller mosad frukt. Ät frukt och/eller grönsaker till varje måltid minst 500 g varje dag. Försök få till minst 30 minuters fysisk aktivitet varje dag. Börja tex med att ta trappan istället för hissen när du ska på läkarbesök! 53

51