Användbara ICD 10-diagnoser & KVÅ-koder för kuratorer inom primärvården. - en översikt

Transkript

1 Användbara ICD 10-diagnoser & KVÅ-koder för kuratorer inom primärvården - en översikt

2 Användbara diagnoskoder enligt KSH 97 P (ICD prim) och koder för klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ, för kuratorer i primärvården Denna översikt är ett urval och innefattar inte alla diagnoskoder i KSH 97 P. Översikten ska underlätta för kuratorer att registrera diagnos och vårdåtgärd i samband med vårdkontakt. För en fullständig lista se Socialstyrelsen, Klassifikationer och koder. Inledning Det finns i dag ingen vedertagen praxis hos kuratorer att använda klassifikationer för att beskriva patientens tillstånd vilket medför bland annat att det är svårare att i den datoriserade patientjournalen söka dokumentation av vård. Det finns heller ingen vedertagen klassifikation för kuratorer. Nationellt pågår inom arbetet med Strategin för ehälsa flera projekt som syftar till att vårdpersonal ska få användbara och enhetliga termer, begrepp och klassifikationer. Det finns många förställningar om att endast läkare får sätta eller registrera medicinska diagnoser enligt något klassifikationssystem i patientjournalen. Trots detta gör kuratorer dagligen medicinska bedömningar. Att ställa och/eller registrera diagnos Att ställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan vara en lång process där flera professioner bidrar med sin kompetens. Det gäller att skilja på att ställa diagnos och att registrera diagnos. Att ställa diagnos innebär att göra en analys av de beskrivna problemen och sätta dessa i relation till undersökningsfynd för att kunna bilda sig en uppfattning av bakomliggande orsaker. Att registrera diagnoskod är att i patientjournalen registrera lämplig diagnoskod som orsak till vårdåtgärder. Finns osäkerhet om slutgiltig medicinsk diagnos kan problem eller symtom som föranlett vård kodas. Syftet med diagnosregistreringen är - För att kunna kartlägga tydligare till vad hälso- och sjukvårdens resurser används - För att kartlägga vad vi gör inom hälso- och sjukvården - För att ha möjlighet att söka ut data om olika patientgrupper/diagnosgrupper på aggregerad nivå - I enhetlighet med MEON principen (mest effektiva omhändertagandenivå) träffar inte alla patienter en läkare vilket gör det nödvändigt att även andra yrkeskategorier diagnosregistrerar - Beräkna KPP - Utjämningssystem på nationell nivå för hälso- och sjukvårdskostnader för vissa patientgrupper med betydande vårdtyngd. - Ekonomiska system för beräkning av ersättning Tillvägagångssätt - Finns redan en befintlig diagnos som omfattar problemet som patienten söker för så används denna. - Finns ej befintlig diagnos används den diagnoskod som beskriver utredning eller behandling vid det aktuella vårdtillfället eller kan - Lämplig symtomdiagnos som återfinns i kapitel XVIII Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd som inte klassificeras annorstädes, användas. 1

3 Klassifikationer för vårdåtgärder, KVÅ beskriver omhändertagandet av den enskilde patienten dvs. endast patientinriktade åtgärder ingår som huvudsakligen utförs i ett utredande, behandlande eller förebyggande syfte. Vilka åtgärder ska registreras? De viktigaste och som ger en sammanfattning av vad som gjorts Varför KSH97 P (ICD prim) och KVÅ? Idag är ett stort antal sjukvårdande behandlingar dokumenterade i patientjournalen utan att anledning till dessa finns angivet. Detta strider mot Patientdatalagen 2008:355 som fastslår att väsentliga uppgifter om bakgrund till vården och uppgifter ställd diagnos och anledning till vidtagna åtgärder ska dokumenteras i patientjournalen. Att börja använda klassifikationer och koder är ett sätt att uppfylla lagens krav och att kunna tydligare se vilka sjukdomstillstånd som föranleder vilka åtgärder. KSH 97 P (ICD prim) är en för primärvården i Sverige förkortad version av WHO:s International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision (ICD 10) och rekommenderad av Socialstyrelsen att använda inom primärvården. Läs gärna vidare i Svensk förening för allmänmedicins rekommendationer. Synpunkter på översikten framföres till Nyckelpersonerna för vidarebefordran till Diagnosregistreringsgruppen 2

4 Diagnoskoder för kuratorer i primärvård Kapitel V Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar F101 Skadligt bruk av alkohol F102 Alkoholberoende F19P Drogberoende F32- Depressiv episod Depression Psykogen depression Reaktiv depression F33- Recidiverande depression F40- Fobi F410 Paniksyndrom Panikattack Paniktillstånd F411 Generaliserat ångestsyndrom Ångestneuros F419P Ångesttillstånd Ångest F42- Tvångssyndrom Tvångshandlingar Tvångstankar F431 Posttraumatiskt stressyndrom F438A Utmattningssyndrom F439P Stressreaktion Krisreaktion Sorgereaktion F509P Ätstörning F51- Sömnstörning Kapitel XXI Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälsooch sjukvården Z65P Socialmedicinska problem Arbetsmiljöproblem Psykosociala problem Relationsproblem Z70- Sex- och samlevnadsrådgivning Z710 Konsultation för annan Z711 Oro för sjukdom Z719P Rådgivning, ospecificerad Medicinsk rådgivning Samtal Terapeutisk rådgivning Z72- Livsstilsproblem Z73- Livssituationsproblem Bristande coping Typ A-beteende Utbrändhet Kapitel XVII Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratorieprover som ej klassificeras annorstädes R45P Symtom avseende känsloläge Dysfori hyperaktivitet nervositet symtom avseende uppträdande R52- Smärta 3

5 KVÅ Koder för kuratorer AU002 AU009 AU010 AU011 Undersökningar och bedömningar Klinisk bedömning av psykologiska funktioner Klinisk undersökning av psykiskt tillstånd Allmän skattning av behov eller funktionsförmåga Skattning av psykiska symptom Bedömning av individens personlighet, förekomst av neuropsykologiska avvikelser, psykologiska begränsningar och resurser vilken grundas på observation och klinisk intervju. Bedömningen kan syfta till att ge underlag för exempelvis beslut om psykoterapi eller annan psykologisk behandling, beslut om fördjupad utredning eller deltagande i visst pedagogiskt program. Avser bedömningar där standardiserat instrument ej används Undersökning av bland annat individens uppträdande, kommunikationsförmåga, kognitioner, stämningsläge och förekomst av psykiska symtom genom observation och klinisk intervju. Avser ej AU012 suicidriskbedömning Bedömning av bl.a.individens uppträdande, kommunikationsförmåga, kognitioner, förekomst av psykiska symtom samt funktioner och aktivitetsförmåga inom exempelvis boende, arbete och sysselsättning med vedertagen standardiserad intervju, skattningsskala eller motsvarande. Undersökningen syftar till att beskriva funktionsförmåga eller behov globalt eller inom flera skilda områden. T.ex. GAF, CAN Bedömning av bl.a.individens uppträdande, kommunikationsförmåga, kognitioner, stämningsläge och förekomst av psykiska symtom etc. grundad på undersökning med hjälp av vedertagen skattningsskala, strukturerad intervju eller motsvarande. Undersökningen syftar till att kartlägga psykiska symptom avseende förekomst, frekvens och svårighetsgrad. T.ex. PANSS, CPRS, BPRS, BDI, MADRS, Y-BOCS AU113 Motiverande samtal, MI Manualbaserad samtalsbehandling med målet att tydliggöra och förstärka personens egen motivation till förändring. Används i första hand för att åstadkomma livsstilsförändringar AU114 Återfallsprevention, ÅFP Manualbaserad samtalsbehandling som syftar till att förebygga återfall genom att öka patientens kunskaper, motivation och färdigheter. Behandlingen ges individuellt eller i grupp AU118 AU119 AV115 Strukturerad suicidriskbedömning Strukturerad bedömning av alkohol- och drogvanor Bedömning av levnadsomständigheter Strukturerad bedömning av risken för att patienten ska utföra självmordshandling. I åtgärden ingår systematisk inhämtning av relevanta anamnestiska data, bedömning av psykiskt status och en, med beaktande av anamnesuppgifter, statusfynd samt kända risk- och skyddsfaktorer, gjord värdering av risken för självmordshandling. I åtgärden ingår även dokumentation av en strukturerad formulering av bedömarens värdering av risken. Med användning av för ändamålet avsett standardiserat instrument genomförd bedömning av patientens alkohol- och drogvanor. Exempel på instrument är AUDIT och DUDIT Fördjupad kartläggning och analys av individens personliga förhållanden ( innefattande t.ex. boende, ekonomi, arbete, fritidsintressen), nätverk 4

6 AV116 Klinisk funktions- och aktivitetsbedömning (innefattande t.ex. familjeförhållanden, sociala kontakter, myndighetskontakter), beviljade insatser, ej tillgodosedda behov av insatser samt levnadsomständigheter i övrigt Bedömning av funktioner och aktivitetsförmåga inom exempelvis boende, arbete och sysselsättning eller inom områden som motorik och kroppsuppfattning. Avser bedömningar där standardiserat instrument ej används AV117 Livskvalitetsskattning Undersökning med hjälp av vedertagen skattningsskala, strukturerad intervju eller motsvarande i syfte att beskriva individens livskvalitet. T.ex. KASAM, MANSA, SF-36, QLS- 100 etc Behandling och åtgärder DU007 Stödjande samtal Strukturerat samtal i behandlande syfte som inte hänförs till systematisk psykologisk behandling, t.ex. krissamtal, motivationssamtal, samtal vid DU008 DU009 DU010 DU011 DU020 DU021 DU022 DU023 behandling, psykodynamisk behandling, annan behandling, kognitiv behandling, kognitivbeteendeterapeutisk behandling, systemisk behandling, dialektiskbeteendeterapeutisk (DBT) behandling, interpersonell (IPT) Psykopedagogisk behandling förlossningsrädsla (Aurorasamtal) specifik metod i enlighet med psykodynamisk teori Psykologisk eller psykosocial behandling med annan vedertagen specifik metod än enligt psykodynamisk, kognitiv eller kognitiv-beteendeterapeutisk teori specifik metod i enlighet med kognitiv teori specifik metod i enlighet med kognitivbeteendeterapeutisk teori specifik metod i enlighet med systemisk teori specifik metod i enlighet med dialektiskbeteendeterapeutisk teori specifik metod i enlighet med interpersonell teori Samtal av bearbetande karaktär. Behandlande samtal för att förändra eller öka förståelsen för patientens egen situation. Ange metod och syfte med samtalet ex motiverande samtal, jagstärkande samtal DV030 Hälsosamtal Samtal om livsstilsfrågor som kost, motion och sömn samt om alkohol, narkotika, tobak och sex och samlevnad DV063 Rådgivande samtal Rådgivning av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära besök GB009 Information och undervisning riktad till patient Information till och utbildning av patient av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOLskola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag GB010 Information och Information till och utbildning av närstående av väsentligt större omfattning än vad som förekommer 5

7 undervisning riktad till närstående vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade närståendeutbildningar av olika slag QA004 Underlättande av sömn Underlättande av regelbunden sömn genom information, lugnande närvaro, avslappningshjälp, anpassning av omgivningen. Icke farmakologisk åtgärd. b134 QA009 Stöd vid oro Reducera oro genom förhållningssätt och fysisk psykisk närvaro. ICF b152 QK005 Stresshantering Information, undervisning och stöd samt träning i att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att klara av de psykologiska krav som ställs för att genomföra uppgiften. Innefattar att hantera ansvarstagande, stress och kris. ICF d240 QK007 Krishantering Interaktiv hjälpande process fokuserad på behov, problem och känslor. ICF d 240 QK008 Stöd vid sorgearbete Hjälp med att gå igenom en sorgeprocess i samband med förlust. ICF d 240 QQ000 QV001 QQ005 XS012 Stöd och träning i att samspela med andra Information/undervisning om hälsa-ohälsa Stöd och/eller träning av familjerelationer Information och rådgivning med patient per telefon Stöd och/eller träning i att samspela med människor på ett i sammanhanget socialt lämpligt sätt såsom att när det är lämpligt visa hänsynstagande och uppskattning eller att reagera på andras känslor. Innefattar att visa respekt, värme, tacksamhet och tolerans i förhållanden, att svara på kritik och sociala signaler och att använda lämplig fysisk kontakt. Övergripande kod inom avsnittet ICF d710 - d799 Information, undervisning, rådgivning eller handledning i syfte att öka individens kunskap, färdighet, förståelse, motivation, handlingsberedskap och verklighetsförankring som förutsättningar för att sköta sin egen hälsa. Innefattar primär prevention, patientskolor. ICF d570 Träning i att skapa och bibehålla släktskapsrelationer såsom med medlemmar av kärnfamilj, utvidgad familj, foster-, adoptiv- och styvfamilj, mer avlägsna relationer ICF d760 Telefon med patient. Samtalet ska journalföras Administration GD002 Intyg, enklare Till exempel sjukintyg, friskintyg, körkortsintyg, XS010 XS013 ZV501 ZV502 ZV503 Medverkan i teambesök och gruppteambesök Avstämningsmöte med försäkringskassan Medverkan av företrädare för kommunen Medverkan av företrädare för arbetsförmedlingen Medverkan av företrädare för försäkringskassan handikappersättning, intyg till skolor etc Insats som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal som ingår i vårdteam och utgör del av teambesök eller gruppteambesök. Registreras på vårdenhet som utför medverkan i teambesök /gruppteambesök Tilläggskod som anger medverkan av företrädare för kommunen vid exempelvis konferens eller upprättande av vård- och omsorgsplan Tilläggskod som anger medverkan av företrädare för arbetsförmedlingen vid exempelvis konferens eller upprättande av vård- och omsorgsplan Tilläggskod som anger medverkan av företrädare för försäkringskassan vid exempelvis konferens eller upprättande av vård- och omsorgsplan 6

8 ZV502 Medverkan av företrädare för arbetsförmedlingen Tilläggskod som anger medverkan av företrädare för arbetsförmedlingen vid exempelvis konferens eller upprättande av vård- och omsorgsplan 7