Frågor och svar angående. rapportering av vårdkontakter 2015

Transkript

1 Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter 2015 (Tolkningsdokument till Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting 2015) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum:

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik

3 Inledning Detta dokument är ett stöd för tolkning av Regelverk för rapportering av vårdkontakter i SLL 2015 och innehåller exempel på hur rapportering ska ske. Dokumentet är en sammanställning av frågor från vårdgivare som besvarats av Vårdinformatik. Om det uppstår situationer där dokumentets exempel inte anses vara tillämpbara ska frågan skickas in till Vårdinformatik (vardinformatik@sll.se) för behandling. Dokumentet uppdateras löpande och alla frågor är daterade. Frågor besvarade före 2014 är daterade Senast tillagda eller ändrade frågor är gråmarkerade. Sida 1

4 Innehållsförteckning Inledning BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR VÅRDHÄNDELSE MED PATIENTKONTAKT VÅRDKONTAKT (VÅRDKONTAKT) ÖPPEN VÅRD Vårdkontakter i öppen vård Enskilt öppenvårdsbesök Gruppbesök på mottagning Teambesök Konferens med patient Gruppteambesök på mottagning Enskilt hembesök Enskilt besök på annan plats Teambesök i hemmet Teambesök på annan plats Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT Skriftlig vårdkontakt Konferens om patient Närståendeutbildning Närståendesamtal. Information och rådgivning med företrädare för patienten Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle SLUTEN VÅRD Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission Konsultation under vårdtillfälle Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområde DIAGNOS OCH ÅTGÄRD Sida 2

5 1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR 2. VÅRDHÄNDELSE MED PATIENTKONTAKT VÅRDKONTAKT (VÅRDKONTAKT) 3. ÖPPEN VÅRD Patient med flera hälsoproblem ( ) En patient träffar husläkaren på ett bokat besök för sin kroniska huvudvärk. Vid besöket tar patienten även upp problematik med värk i ett knä. Hur ska detta rapporteras? Ett planerat besök hos läkare ska rapporteras. Båda besvären kan diagnoskodas om de anses haft betydelse för vårdkontakten. Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, vaxpropp ( ) En patient träffar husläkaren för obehag och upplevelse av nedsatt hörsel på ena örat. Husläkaren konstaterar vaxpropp och beslutar att örat behöver spolas vilket utförs på delegation av en sjuksköterska vilket görs i anslutning till läkarens bedömning. Efter spolningen gör husläkaren en ny bedömning och konstaterar att ingen ytterligare åtgärd behövs. Hur ska detta rapporteras? Ett planerat besök hos läkare ska rapporteras, sjuksköterskan har inget behandlingsansvar och tar inget beslut kring vidare behandling/åtgärd, sjuksköterskan assisterar läkaren. Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, årskontroll av diabetes ( ) En patient har bokad tid hos sin diabetessjuksköterska för årskontroll och sin husläkare för kontroll av sin diabetes, samma dag. Hur ska detta rapporteras? Ett sjuksköterskebesök och ett läkarbesök rapporteras. Båda besöken innehåller självständiga bedömningar och/eller åtgärder, besöken bokades in efter varandra för att underlätta för patienten. Sida 3

6 Gruppbesök och individuell terapi samma dag ( ) En patient har ett bokat gruppbesök för sin depression som leds av en psykolog, efter gruppbesöket har patienten ett bokat besök för individuell terapi hos samma psykolog. Hur ska detta rapporteras? Ett gruppbesök hos psykolog och ett enskilt besök hos psykolog. Besöken innehåller olika åtgärder och hade kunnat ske vid olika tidpunkter, besöken bokades in efter varandra för att underlätta för patienten Vårdkontakter i öppen vård Avliden (dödsbevis) ( ) En person förs till akuten och där konstateras att patienten är avliden. Läkare utfärdar dödsbevis. För att kunna beskriva denna händelse gör vi en besöksregistrering. Är detta korrekt? Ja Enskilt öppenvårdsbesök Möte med patient, försäkringskassa m fl ( ) Avstämningsmöte med försäkringskassan m fl. Mötet sker på mottagningen tillsammans med patienten, patientens make, arbetsgivare samt behandlande läkare. Ska detta registreras som ett teambesök? Nej, mötet ska rapporteras som ett enskilt läkarbesök, eftersom det är en (1) hälso- och sjukvårdpersonal som deltar. Åtgärdskoden XS013 (Avstämningsmöte med försäkringskassan) kan rapporteras. Att ledsaga en patient från hemmet till en vårdcentral (2013) Hur registrerar man att ett team åker hem till en patient, hämtar patienten och följer denna till ett läkarbesök eller en provtagning vid en vårdcentral och sedan följer patienten åter till hemmet? Sida 4

7 Att ledsaga en patient är inte att betrakta som en vårdkontakt och ska inte rapporteras. Sjuksköterska som utför pricktest ( ) Patient kommer till bokat besök hos en sjuksköterska för ett pricktest. Sjuksköterskan utför pricktestet och bedömer resultatet och meddelar patienten att denne inte behöver träffa någon läkare. Ska detta registreras som ett sjuksköterskebesök? Ja, sjuksköterskan gör en medicinsk bedömning och tar beslut om fortsatt åtgärd/behandling. Läkarinsats vid besök hos annan personalkategori ( ) Om en läkare konsulteras vid ett besök hos annan personalkategori, ska detta registreras som två olika besök, endast som ett läkarbesök eller som ett teambesök? Det beror på läkarens insats. Om läkaren gör en mindre insats, t ex skriver ett recept rapporteras endast ett enskilt besök hos den andra personalkategorin. Om läkaren tar över det medicinska ansvaret, t ex gör en suicidriskbedömning rapporteras endast ett enskilt läkarbesök. Ett teambesök på mottagning ska vara bokat som sådant och innebär att minst två självständiga hälso- och sjukvårdspersonal träffar patienten tillsammans. Besök hos sjuksköterska, ordination av läkare som inte träffar patienten (2013) Läkare granskar journal och ordinerar behandling men träffar inte patienten. Patienten träffar sjuksköterskan som ger behandling med stöd av läkarens ordination. Sjuksköterskan tar prov och ger injektion/infusion. Ska detta registreras som läkarbesök eller sjuksköterskebesök? Detta rapporteras som ett sjuksköterskebesök. Att läkare har granskat journalen och ordinerat behandling dokumenteras i journalen men ska inte rapporteras som en vårdkontakt. Sida 5

8 Gruppbesök på mottagning Information och undervisning Skolor (2013) Hur ska så kallade diabetesskolor och smärtskolor registreras? Skolor såsom diabetesskolor, smärtskolor, där flera patienter möter en eller flera självständiga hälso- och sjukvårdspersonal, ska rapporteras med en vårdkontakt varje dag som patienten deltar. Rapporteringen görs på följande sätt: Gruppbesök (en hälso- och sjukvårdspersonal möter flera patienter) eller gruppteam (ett vårdteam möter flera patienter) Den som har behandlingsansvaret vid det aktuella besöket ska rapportera besöket och anges som "vårdgivare 1. Övriga medverkande hälso- och sjukvårdspersonal ska anges som vårdgivare 2, 3 osv. Aktuell diagnoskod Åtgärdskod GB009 (Information och undervisning riktad till patient; Information till och utbildning av patient av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag) Tiden för åtgärden och andra åtgärder kan men behöver inte rapporteras Teambesök Är besök hos kurator och läkare ett teambesök? ( ) En patient har en pågående behandling hos en kurator. Nu planeras ett teambesök (med kurator och läkare) för fortsatt vårdplanering. Efter minuter är planeringen klar, läkaren lämnar rummet och kuratorn har ett stödsamtal resten av den bokade tiden. Hur ska detta rapporteras? Är det ett teambesök, ett läkarbesök eller ett teambesök + ett kuratorsbesök? Rapporteras som ett teambesök Konferens med patient Sida 6

9 Gruppteambesök på mottagning Medverkan i gruppteambesök Skolor ( ) "Njurskola" - sjuksköterskan deltar vid samtliga tillfällen och är sammankallande. Sjuksköterskan registrerar öppenvårdskontakten som ett gruppteambesök med åtgärdskoden GB009 (Information och undervisning riktad till patient). Dietist, kurator och sjukgymnast deltar vid olika tillfällen. Kurator och sjukgymnast kommer från egna kliniken. De registrerar inte någon öppenvårdskontakt, är det korrekt? Endast ett gruppteambesök ska rapporteras oavsett om deltagarna kommer från olika kliniker/verksamhetsområden eller endast en Enskilt hembesök Enskilt besök på annan plats Teambesök i hemmet Teambesök på annan plats Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Bedömning av provsvar och ordination av läkemedel (2013) 1. Patienten går till labb och tar prov. 2. Läkare bedömer provsvaret utan att träffa patienten och gör en läkemedelsordination. 3. Sjuksköterska ringer upp patienten och meddelar läkarens bedömning och läkemedelsordination. 1. Rapporteras inte. 2. Rapporteras inte. 3. Rapporteras som telefonkontakt med sjuksköterska. Sida 7

10 Telefonkontakt om sjukintyg eller recept (2013) Patient ringer till läkare för få ett sjukintyg eller ett recept förlängt. Läkaren skriver intyget eller receptet. Vi registrerar en telefonkontakt med åtgärdskoden GD002 (Enkelt intyg) eller DT026 (Ordination av läkemedel). Är detta korrekt? Ja, under förutsättning att läkaren tar ställning till patientens aktuella hälsotillstånd och gör en kvalificerad medicinsk bedömning rapporteras detta som en vårdkontakt. Telefonkontakt pga utvärdering av läkemedel (2013) Telefonkontakten är planerad pga justering av blodtrycksmediciner. Vid senaste tillfället ändrades doseringen av läkemedlet, blodtrycket låg alldeles för lågt men steg då medicinen togs bort helt och hållet. Blodtrycket ligger nu helt bra. Telefonkontakten registreras med åtgärdskoden DT026 (Ordination av läkemedel). Är detta en korrekt registrering? Ja, eftersom telefonkontakten omfattar en medicinsk bedömning och beslut om behandling. Telefonkontakt inom förlossningsvården (2013) Vi ger rådgivning till kvinnor som ringer hit med ett begynnande värkarbete. De ringer sedan efter några timmar och kommer därefter till sjukhuset för förlossning. Det kan vara rådgivande telefonsamtal varje dygn. Vi journalför alla samtal. Ska telefonsamtalen rapporteras? Nej, telefonsamtalen ska inte rapporteras. Telefonkontakt med stomiterapeuten (2013) Patienten har problem med stomin. Det har läckt hela helgen. Stomiterapeuten föreslår Stomhesive puder som underlag för att torka upp huden. Därefter ska patienten sätta dit den convexa plattan utan ring eller pasta. Om det inte bli bra så får patienten återkomma på ett mottagningsbesök. Stomiterapeuten skriver ut hjälpmedelskort. Är det korrekt att registrera en telefonkontakt? Ja, en medicinsk bedömning görs och beslut fattas om behandling. Sida 8

11 Telefonkontakt med sjuksköterska och ordination av läkare (2013) Sjuksköterska har kontakt med en förälder per telefon angående barnets medicin. Sjuksköterskan bedömer att barnet/patienten behöver öka dosen på medicinen. Sjuksköterskan kontaktar läkaren och läkaren bedömer efter information från sjuksköterskan att det är relevant att öka dosen. Läkaren skriver en journalanteckning och skriver ut recept på samma medicin som patienten haft tidigare men ordinerar en högre dos. Föräldern ringer senare och lyssnar med sjuksköterskan som informerar om att recept finns att hämta på apoteket. Hur registreras telefonkontakterna? En telefonkontakt med sjuksköterska rapporteras. Förberedelse inför läkarbesök och brevkontakt med patient (2013) Vi får remiss på patienter som har problem med snarkning och andningsuppehåll. Innan läkarbesöket skickar vi remiss till neurofysiologen för att patienten ska genomgå en sömnregistrering i hemmet. Vi skickar även brev till patienten med ett frågeformulär som patienten ska fylla i och sända åter till kliniken. Remiss, svar från sömnregistreringen samt frågeformuläret ligger till grund för prioriteringen av hur snabbt patienten ska få tid för läkarbesöket. Ska detta registreras? Nej, varken brevkontakt med patient eller förberedelse inför ett läkarbesök ska rapporteras. 4. VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT Röntgenrond (2013) Ska granskning av röntgenbilder registreras som en öppenvårdskontakt med åtgärdskoden XS008 (Konferens om patient)? Nej. Sida 9

12 Får åtgärden GD001 (Anmälan enligt lag) registreras som en vårdhändelse utan patientkontakt? (2013) Kan åtgärdskoden GD001(Anmälan enligt lag) till exempel smittskyddslagen registreras som en vårdhändelse utan patientkontakt? Vad gäller för smittspårning? Nej, åtgärdskoden GD001(Anmälan enligt lag) och åtgärdskoden AV097 (Smittspårning) ska inte rapporteras som en vårdhändelse utan patientkontakt. Åtgärdskoderna ska rapporteras vid en vårdkontakt med patient. Rapportering av intyg (2013) Ska intygsskrivande (enkelt intyg/omfattande intyg) rapporteras som en vårdhändelse utan patientkontakt? Nej. Dessa åtgärder ska rapporteras i samband med vårdkontakt med patient. Remiss till annan mottagning (2013) Läkaren skriver remiss till gastromottagningen efter att ha sett alarmerande provsvar. Provet beställdes vid senaste läkarbesöket. Ska granskningen av provsvaret och remissen registreras? Nej, varken granskningen av provsvaret eller remissen ska rapporteras som vårdkontakt Skriftlig vårdkontakt 4.2. Konferens om patient Konferens om patient (2013) Vilka konferenser får vi rapportera? Sida 10

13 Exempel på konferenser som kan rapporteras är tumörkonferenser, där specialister från olika verksamhetsområden (kirurgi, onkologi, patologi) tillsammans granskar patientfall och gemensamt tar beslut om fortsatt behandling. Konferensen ska rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret. Avdelningsronder, rapportering vid byte av arbetspass, råd från en kollega till en annan ska inte rapporteras som konferens Närståendeutbildning 4.4. Närståendesamtal. Information och rådgivning med företrädare för patienten 4.5. Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle Tidpunkt när patienten skrivs in i sluten vård ( ) Vilken tidpunkt gäller när patienten skrivs in i sluten vård från ett akutbesök. När läkaren har tagit beslutet eller när patienten flyttas till vårdavdelning? Problemen uppstår vid midnatt om det ska bli en eller flera vårddagar. Inskrivning sker när bedömning av patientens tillstånd kräver att vårdplats ställs till patientens förfogande. Hur ska man koda ett öppenvårdsbesök som leder till att patienten blir inskriven i sluten vård? ( ) Hur ska man koda ett öppenvårdsbesöks som leder till att patienten blir oplanerat inskriven i sluten vård? Öppenvårdsbesöket ska diagnoskodas enligt ICD-10-SE med tillgänglig information och åtgärdskodas med KVÅ-kod XS100 (Oplanerad inskrivning till sluten vård) samt DRG-grupperas om verksamheten använder DRG. Detta gäller alla öppenvårdsbesök som leder till inskrivning oavsett om besöket är planerat eller oplanerat. Sida 11

14 5. SLUTEN VÅRD När är det ett slutenvårdstillfälle? ( ) Om patient skrivs ut från avdelningen till hemmet och återkommer samma dag, har vi som praxis att det blir ett enda vårdtillfälle. Finns det några regler om detta? Om patienten skrivs ut till hemmet och återkommer samma dag, så är det ett nytt vårdtillfälle Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission Besök under vårdtillfälle ( ) Patient är inlagd på vårdavdelning och har ett sedan tidigare bokat besök på annan mottagning/klinik. Kan man registrera detta som ett eget besök? Ja, tidigare bokat besök utan medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras där besöket sker Konsultation under vårdtillfälle Behandling, konsultation under vårdtillfälle ( ) När ska KVÅ-koden XS002 (Behandling under vårdtillfälle) respektive XS009 (Konsultation under vårdtillfälle) registreras? Åtgärdskoderna kan dokumenteras i lokala journalsystem men ska inte rapporteras som separata vårdkontakter. Sida 12

15 5.3. Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområde Behandling under vårdtillfälle på annan klinik ( ) Fråga 1: Vi har patienter som flyttar mellan kliniker flera gånger under ett och samma vårdtillfälle. Detta medför administrativa problem och vi missar även ytterfallsersättningen. Det är ofta svårt sjuka patienter som har långa vårdtider. I dessa fall kan det även vara oklart vem som har det medicinska ansvaret för patienten. Kliniken som behandlar patienter för andningsinsufficiens efter stora bukoperationer vill skriva in patienterna på sin klinik. Patienterna behandlas där ungefär ett dygn för CPAP-behandling. Därefter överförs patienterna till vår klinik. Hur ska detta registreras? Fråga 2: Patienten vårdas och opereras på kirurgiska kliniken för en tumör. Efter cirka 6 dygn får patienten en aspirationspneumoni i samband med en reoperation och flyttas över till en akutvårdsavdelning (medicin) för CPAP-behandling. Vårdas där under ett dygn innan patienten överförs till CIVA på grund av försämring. I samband med överflyttningen till CIVA skrivs patienten åter in på kirurgiska kliniken. Hur ska detta registreras? Svar på fråga 1 och 2: Om behandlingen har ett medicinskt samband med vårdtillfället så ska det inte rapporteras som en ny vårdkontakt. I fallen som beskrivs ovan så har CPAPbehandlingen ett samband med vårdtillfällena på kirurgkliniken och får ses som en konsultinsats. Det gäller framförallt kortvariga behandlingar som utförs under dagen eller under ett dygn och/eller är en del av behandlingen av den åkomma som patienten vårdas för. Ersättningen för konsultinsatsen får klinikerna komma överens om. Utredning under vårdtillfälle ( ) Vi har en integrerad öppen och sluten vård där öppenvårdsläkaren sköter patienterna när de ligger inne i sluten vård, psykologer gör även hela utredningar på inneliggande patienter. Ska detta rapporteras som öppenvårdsbesök eller hör det till heldygnsvården? Alla åtgärder som sker när en patient är inskriven i sluten vård och som har ett medicinskt samband med det aktuella vårdtillfället, räknas tillhöra vårdtillfället och ska inte rapporteras som öppenvårdsbesök. Sida 13

16 Behandling under vårdtillfälle på annat sjukhus ( ) Hur ska registreringen göras i de fall patienten överförs till annat sjukhus för åtgärd/behandling som har ett medicinskt samband med vårdtillfället och sedan återförs till remitterande sjukhus? Behandlingar/utförda åtgärder som har medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras av klinik/sjukhus där patienten är inskriven i sluten vård. Detta gäller oavsett om en åtgärd utförs på annan klinik/sjukhus än den där patienten är inskriven. Utförs åtgärden under dagen och/eller är en del av behandlingen av den åkomma som patienten vårdas för, ska åtgärden ses som en konsultinsats. Ersättningen för konsultinsatsen får sjukhusen komma överens om. Strålbehandling och dialysbehandling är undantagna från detta. Flyttningar mellan kliniker (2013) En patient behandlas för bröstsmärtor på medicinkliniken. Ramlar ur sängen på natten och bryter höften. Remitteras till ortopedkliniken och opereras för sin kollumfraktur. Vårdas där under några dygn. Patienten skrivs sedan åter in på medicinkliniken för fortsatt utredning/behandling av sina bröstsmärtor. Hur ska detta registreras? Detta rapporteras som tre vårdtillfällen, eftersom patienten remitteras till ortopedkliniken för åtgärd som inte har medicinskt samband med vårdtillfället på medicinkliniken. 6. DIAGNOS OCH ÅTGÄRD Hur kodar man minnesutredning? ( ) Hur kodar man minnesutredning i öppen vård? Det är den vid vårdkontaktens slut formulerade huvuddiagnosen som ska klassificeras och rapporteras. Om ingen klar sjukdomsdiagnos kan anges, ska det viktigaste symtomet eller hälsoproblemet anges som huvuddiagnos. Under Sida 14

17 pågående utredning anges som huvuddiagnos en kod för patientens symtom exempelvis någon av följande: R41.3 Minnesstörning UNS R41.8A Lindrig kognitiv störning, subjektiv Även R41.8W Andra symtom och sjukdomstecken (dessa beskrivs) som engagerar uppfattningsförmåga och varseblivning kan vara aktuell. Om man under utredningen påvisar en objektiv minnesstörning men ännu inte har hållpunkter för en demensdiagnos kan koden F06.7 Lindrig kognitiv störning användas. Vid vårdkontakt där utredningen avslutas anges kod för den huvuddiagnos läkaren kommit fram till. Det kan vara en sjukdomsdiagnos, exempelvis hypothyreos, en lindrig kognitiv störning eller en demensdiagnos. Kvarstår patientens symtom utan att utredningen visat något bakomliggande tillstånd kan symtomkoderna ovan fortsatt vara aktuella. Om man, efter utredning, kommer fram till att inget av dessa tillstånd föreligger kan man, vid utredningens avslutande, som huvuddiagnos ange Z03.2A Observation för misstänkt kognitiv störning. Åtgärder av betydelse för besöket anges enligt KVÅ. Exempel på koder är: PA009 Bedömning av minnesfunktioner (Bedömning av korttidsminne, långtidsminne samt att återge minnen.) AA052 Screeningtest av kognitiva funktioner i samband med demensutredning Testas med MMSE-SR formulär (pdf)(mini Mental State Examination, svensk revidering) och MMSE-SR manual (pdf). Utöver detta kan en lång rad åtgärdskoder vara aktuella att rapportera under utredningen, exempelvis koder för Neuropsykologisk undersökning, Undersökning av kommunikationsförmåga, Klinisk funktions- och aktivitetsbedömning, Psykosocial utredning, DT hjärna, MRT hjärna och Lumbalpunktion. Vid utvidgad utredning (steg II-utredning eller fullständig utredning) enligt Regionalt Vårdprogram Demens 2011 SLL, rapporteras åtgärdskod UU013, UU014 och UU015 enligt följande: UU013 Minnesutredning steg II påbörjad: Rapporteras vid den första vårdkontakt som är starten på en utvidgad utredning (steg IIutredning eller fullständig utredning) enligt Regionalt Vårdprogram Demens. UU014 Minnesutredning steg II pågående: Rapporteras vid vårdkontakter som är en del av en utvidgad utredning (steg II-utredning eller fullständig utredning) enligt Regionalt Vårdprogram Demens UU015 Minnesutredning steg II avslutad: Rapporteras vid den avslutande vårdkontakten i en fullt genomförd utvidgad utredning (s.k. steg II-utredning eller fullständig utredning) enligt Regionalt Vårdprogram Demens. Med en fullständig utredning avses att tillämpliga Sida 15

18 delar av i vårdprogrammet ingående undersökningar har genomförts och dokumenterats samt att diagnos har ställts efter diagnosrond/diagnoskonferens. Sida 16