Vakenhetsstörning en större trafikfara än alkohol Orsaker, risker och behandling

Klinik och vetenskap P-O Haraldsson, docent, institutionen för öron-, näs- och halssjukdomar, Karolinska institutet (per-olle.haraldsson@ks.se) eller (po@haraldsson.nu) Torbjörn Åkerstedt, professor, institutet för psykosocial medicin och Karolinska institutet, Stockholm Vakenhetsstörning en större trafikfara än alkohol Orsaker, risker och behandling Västerlänningen sover allt mindre. Nattvilan är nu en till två timmar kortare än vid förra sekelskiftet. Datatekniken har suddat ut gränserna mellan arbete och fritid, dag och natt, och tidzoner. Globalisering och anpassning till de internationella marknadskrafterna utsätter många för en press som tenderar att tangera den mänskliga organismens förmåga. Vakenhetsstörningar i trafiken kan därför i takt med tilltagande stress och sömnbrist förväntas bli allt vanligare, speciellt bland dem som lider av någon form av sömnrubbning. Den mänskliga hjärnan är inte en maskin. Den är uttröttbar och drabbas av utsläckningsepisoder, s k lapses, om vilobehovet inte tillgodoses i tid. Detta äventyrar säkerheten, inte bara i trafiken utan även på arbetsplatsen. Eftersom allt färre styr och övervakar allt mer komplexa system kan den s k mänskliga faktorn bli ett hot mot allas vår existens. Det visar inte minst några av de senaste årtiondenas megaolyckor, som kärnkraftsolyckorna i Harrisburg och Tjernobyl, samt supertankerolyckan med Exxon Valdez i Alaska. National highway traffic safety administration räknar med att sömniga förare förorsakar 100 000 olyckor med 71 000 skadade och 1 500 dödade per år i USA. SAMMANFATTAT Vakenhetsstörning kan bero på sömndeprivation, störd dygnsrym, som vid skiftarbete/jet lag, mentala orsaker, narkolepsi, insomni, läkemedelspåverkan, endokrinologisk rubbning eller annan sjukdom. Snarksjukdom är en predominerande orsak till kronisk dagtrötthet bland dem som kör mest, nämligen medelålders män. Sedvanliga mått på sjukdomsgrad vid sömnapnésyndrom eller narkolepsi är inga bra prediktorer för trafikolyckor, men de som på grund av sömnighetsattacker måste stanna regelbundet är högriskförare. Vakenhetsstörning är inte sällan reversibel. Sömnapnépatienter normaliserar sin körförmåga efter framgångsrik behandling. Grundregeln är att man varnar förare med riskbeteende, behandlar trötthetsframkallande sjukdom och avskiljer de obotbart trötta förarna från trafikarbetet. Den svenska lagstiftningen kring körkortsfrågor är uppdaterad och väl anpassad till att ge läkarna det stöd som krävs för att optimera trafiksäkerheten. Sjuklig sömnighet i trafiken Vakenhetsstörningar som är vanliga vid nattarbete förorsakar kognitiv avtrubbning med bristande uppmärksamhet, nedsatt koncentrationsförmåga och en försämrad visuo-motorfunktion. Försämringen kan i vissa testsituationer motsvara den man ser hos individer med en blodalkoholhalt som flerfalt överstiger den svenska gränsen för rattonykterhet [1]. Dagens trafikforskare är överens om att trafikfarlig vakenhetsstörning är en gravt underskattad riskfaktor i den offentliga olycksstatistiken. Där anges att 2 3 procent är trötthetsrelaterade, men andelen uppskattas idag till 15 30 procent, och vakenhetsstörning är således totalt sett en större riskfaktor än alkohol. Vanligast är att föraren kört för länge, vid fel tidpunkt eller att han/hon är dåsig på grund av sömnbrist. Detta framkom vid ett symposium i Stockholm kallat»the sleepy driver and pilot causes, risks and countermeasures«, arrangerat av ovanstående kliniker i samarbete med Svensk flyg- och navalmedicinsk förening och Vägverket. Symposiet var unikt genom sin sammansättning av civila och militära forskare inom bl a kronobiologi, psykologi, sömn- och trafikmedicin. Arbetstids- och dygnsrytmrelaterad vakenhetsstörning beskrivs i en annan artikel på sidan 3014, varför denna presentation i huvudsak kommer att beröra sjuklig sömnighet i trafiken och hur man som läkare skall förhålla sig till denna. Begreppen trötthet och sömnighet används ofta synonymt, då de vanligen uppträder samtidigt. Trötthet är ett diffust begrepp. I allmänhet avses dock obenägenhet att fortsätta en ak- 3018 Läkartidningen Nr 25 2001 Volym 98

Fakta 1 Vanliga orsaker till vakenhetsstörning 1. Sömnbrist; för kort tid avsatt för sömn. 2. Dygnsrytm; sämst prestationsförmåga runt kl 4 5 på morgon och kl 16 17 på eftermiddagen. 3. Snarksjukdom; ronkopati/sömnapnésyndrom; drabbar mest medelålders män. 4. Mentala orsaker; utmattning, stress, depression, demens, missbruk, idiopatisk hypersomni. 5. Skiftarbete; störd dygnsrytm; jet lag dygnsrytmrubbning efter flygning över tidzoner. 6. Narkolepsi; ärftlig REM-sömnstörning, debuterar i 20 30-års åldern; tvingande insomningsattacker, muskeltonusbortfall vid sinnesrörelse s k kataplexi, hallucinationer vid insomnandet, sömnförlamning; ingen könsskillnad. 7. Insomnia; oförmåga att somna eller bibehålla sömn; ca 10 procent av befolkningen. 8. Medicinering; som t ex psykofarmaka, antihistaminer, analgetika. 9. Endokrinologiska rubbningar; diabetes, hypotyreos, akromegali, Mb Addison m fl. 10. Fysisk sjukdom;»periodic limb movement«, kronisk smärta med sömnstörning, hjärtsjukdom, infektion, malignitet, anemi, kroniskt trötthetssyndrom m m. tivitet för att de resurser som behövs blivit uttömda. Vetenskapligt definieras fysisk trötthet som uttömda bränsledepåer i muskulaturen medan sömnighet och vakenhetsstörning avspeglar hjärnans aktiveringsnivå. Sömnighet uttrycker en fysiologisk strävan till sömn. Olycksorsaker Vid en insomningsolycka glider föraren in i ett medvetslöshetstillstånd som gör fordonet herrelöst. Detta resulterar oftast i en avåkning eller en singelolycka mot vägnära föremål, men fordonet kan lika gärna råka frontalkollidera med ett mötande fordon. Föraren kan dessförinnan ha ökat farten i ett fåfängt försök att motverka tröttheten för att sedan i sitt sovande tillstånd inte göra några försök till inbromsning eller undanmanövrer. Risken för svår skada och död är därför stor. Den har befunnits vara trefaldigt större än vid andra olyckor [2] och torde även vara större än vid epilepsi och andra sjukdomar som förorsakar medvetslöshetsattacker [3]. Finska haverikommissionerna har beräknat att 17 procent av dödsolyckorna mellan 1993 och 1997 var orsakade av trötthet, och i mer än hälften av fallen hade föraren somnat. Över 90 procent var personbils- eller pick-up-förare medan bara 8 procent var lastbilschaufförer. Den låga siffran återspeglar säkerligen såväl större professionalism som ett mindre inslag av drogpåverkan bland yrkeschaufförer, men också det faktum att det finns långt fler personbilar än lastbilar på vägarna. Trötthetsrelaterade singelolyckor verkar ändå vara den farligaste olyckstypen för lastbilschaufförer, och 60 procent av de förolyckade amerikanska lastbilschaufförerna omkommer i sådan olyckor [4]. Människans biologiska rytm gör att man löper en femfaldigt ökad risk att råka ut för en olycka på efternatten. Bilkörning bör helst undvikas vid denna tid på dygnet när man är hormonellt, metabolt och neurobiologiskt helt omställd för sömn [5]. Vakenhetsstörning orsakar inte bara klassiska insomningsolyckor, utan trötta förare visar också, till följd av bristande varseblivning och nedsatt reaktionsförmåga, en ökad inblandning i andra flerbilsolyckor både som vållande och icke vållande [6]. En körsimulatorstudie har också visat att trötta förare skärmar av sig och bara kan koncentrera sig på en uppgift i taget [7]. Bakomliggande tillstånd Kronisk dagtrötthet. Kronisk dagtrötthet med ofrivilliga insomningsattacker är inte ovanlig och drabbar omkring 10 procent av befolkningen i medelåldern [8]. Många lider av snarksjukdom, s k ronkopati, men det finns ett flertal andra tillstånd som ger upphov till dagtrötthet (Fakta 1). Kronisk dagtrötthet hos dem som kör mest, nämligen medelålders män, har i en studie befunnits vara relaterad till vanemässig snarkning i mer än tre fjärdedelar av fallen [8]. Man räknar med att det i Sverige idag finns omkring 100 000 körkortshavare som är kroniskt dagtrötta till följd av snarkning [8]. Hur många av dessa som dessutom vanemässigt är dåsiga vid ratten är emellertid okänt. Invalidiserande rattrötthet brukar sällan uppträda förrän snarksjukdomen utvecklats till ett obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS), som utöver dagtrötthet kännetecknas av tung periodisk snarkning och minst fem andningsuppehåll 10 sekunder/sovtimme. Mest drabbade är överviktiga medelålders män, men även långa smala personer kan utveckla en allvarlig sjukdomsbild. Storsnarkare kan vara trötta därför att de ideligen väcks av sitt inre signalsystem på grund av det höga andningsmotstånd som förekommer vid tung snarkning. Detta gäller framför allt sömnapnoikerna, som dessutom utsätts för syrebrist i hjärnan under de andningsuppehåll som uppstår när svalget faller samman. De täta sömnavbrotten bryter de normala sömncyklerna och leder till brist på vederkvickande djupsömn. Detta orsakar inte bara vakenhetsstörning utan också koncentrationsstörning, minnesrubbning, initiativlöshet och försämrade prestationer vid psykomotoriska test [7, 9]. Behandlingen består i att på kirurgisk väg vidga näsa och svalg eller att med sömnpositionsträning, snarkbettskena, alternativt kompressordriven andningsmask, s k CPAP (continuous positive airway pressure) förhindra kollaps av svalget. Trots att andningsuppehållen har en tendens att återkomma efter gomplastik kvarstår ofta den positiva effekten på vakenheten [10], något som vetenskapen ännu inte till fullo kan förklara. Narkolepsi. Narkoleptikerna (se Fakta 1) har en ovanlig ärftlig biologisk REM-sömnrubbning (prevalens 0,03 0,16 procent) [11] som gör att de ofta faller rakt in i REM(rapid eye movements)-sömn, den s k drömsömnen, vilken normalt inte uppträder förrän ca 90 minuter efter insomnandet. Under REM-sömn inträder allmän muskelavslappning. Drömmar och hallucinationer är vanliga. Nattsömnen är ofta störd bl a av»periodic limb movements«(extremitetsryckningar med väckningsreaktioner). Den obehandlade narkoleptikern är trött och drabbas av tvingande sömnattacker dagtid. Diagnos ställs med hjälp av ett daginsomningstest, s k Multiple sleep latency test (MSLT), där den sjuke skall ha en kort medelinsomningstid samt falla i REM-sömn vid minst två av de fem insomningstillfällena [11]. För diagnostik använder man sig också av vävnadstypning, då narkoleptiker nästan undantagslöst är bärare av HLA klass II-antigen DR2-DQ1. Behandlingen utgörs av amfetaminliknande medicin mot sömnattackerna och tricykliskt antidepressivum mot kataplexin. Amfetaminet håller dock på att ersättas med ett modernare licenspreparat, modafinil, som inte är stämningshöjande. Hypersomni. Patologisk sömnighet (hypersomni) förekommer ofta vid depressiva besvär, vid bruk och missbruk av lugnande medicin och alkohol, men kan också uppträda vid lesioner på hjärna och hjärnstam. Vid idiopatisk hypersomni Läkartidningen Nr 25 2001 Volym 98 3019

Klinik och vetenskap upptäcker man ingen bakomliggande orsak, och en del individer har varit sömniga under hela vuxenlivet. En undergrupp utgörs av det med fibromyalgibegreppet besläktade kroniska trötthetssyndromet, som brukar debutera först i medelåldern. Idiopatisk hypersomni är ovanligt, och vid ett stort sömncentrum i Montpellier i Frankrike fann man i ett tioårsmaterial bara ett tiotal patienter med idiopatisk hypersomni på 1 210 nya patienter med sömnapnésyndrom och 170 med narkolepsi. Insomni, dvs svårighet att somna och/eller bibehålla sömn, drabbar ca 10 procent av befolkningen. Om tillståndet leder till hypersomni synes det förenat med ökad olycksrisk. Fysisk sjukdom. Hormonella rubbningar, som hypotyreos och akromegali, kan leda till livshotande apnéer och svår dagtrötthet. Trafikfarlig trötthet kan ävenledes uppträda vid obehandlad diabetes mellitus, generell hypofyssvikt och vid bristande binjurebarkfunktion. Trafikolycksincidens vid OSAS och narkolepsi Första studien avseende olycksincidensen hos individer som led av OSAS publicerades av George och medarbetare 1987 [12]. Man fann att risken var drygt dubbelt så stor för 27 undersökta patienter som den var för 270 slumpvis utvalda matchade förare från Manitoba i Kanada. Findley och andra jämförde via Department of Motor Vehicles databas en grupp om 29 OSAS-patienter med hela Virginias befolkning och fann att patienternas olycksincidens var 2,6 gånger så hög. Liknande siffror har publicerats från Sverige. Haraldsson och medarbetare [6] fann på ett patientmaterial med OSAS-patienter, där inte mindre än 38 av 73 (52 procent) uppgav sig vara vanemässigt rattrötta, en riskökning på 2,8 gånger, jämfört med 142 näsopererade kontrollpatienter. Den mest påtagliga riskökningen befanns föreligga hos den rattrötta gruppen, som nästan varje gång de körde bil drabbades av mikrosömnsattacker och var tvungna att stanna för att ta sig en tupplur eller åtminstone en bensträckare. Denna grupp löpte hela 12 gånger ökad risk att bli inblandad i singelolyckor och tredubblad risk att bli involverad i flerbilsolyckor. 74 procent av de vanemässigt rattrötta förarna hade kolliderat en eller flera gånger medan 46 procent av de icke rattrötta sömnapnoikerna och 32 procent av kontrollerna hade varit inblandade i trafikolyckor under den studerade femårsperioden [6]. Gruppen rattrötta förare hade mer än 50 procent längre genomsnittlig årlig körsträcka än såväl kontrollgrupp som gruppen övriga snarkare. I den rattrötta gruppen återfanns många yrkeschaufförer [6]. Man kan anta att dessa sökt hjälp för att de inte kunde hantera sin situation längre. Förarnas olycksbelastning korrelerar emellertid inte med årlig körsträcka [13], vilket avspeglar problemets komplexitet. Hur relaterar då sömnapnoikernas riskökning till övriga riskgrupper? Sömnapnoikernas två- till trefaldiga riskökning torde grovt sett ligga i paritet med andra kroniska sjukdomar, som diabetes mellitus och hjärtsjukdom [14], men är lägre än vad de äldsta (>80 år) och de yngsta (<20 år) bilförarna i normalbefolkningen har [15]. En studie har beskrivit narkoleptikernas problem vid bilkörning [16]. Inte mindre än 66 procent hade somnat vid ratten, lika många hade varit nära att bli eller de facto varit inblandade i olyckor, och 29 procent rapporterade att de drabbats av kataplexi (se Fakta 1) medan de körde. Inte oväntat framstår obehandlade narkoleptiker med sömnapnésyndrom som de värsta högsriskförarna i sammanhanget. Körsimulatortest med OSAS-patienter och narkoleptiker Haraldsson och medarbetare [17] utsatte 15 sömniga manliga förare med OSAS för ett monotont körtest i en avancerad interaktiv bilsimulator före och efter operation för snarksjukdom. Reaktionsförmågan och förmågan att hålla sig kvar på vägen visade sig vid tiden före operation vara signifikant sämre än för tio köns- och åldersmatchade kontrollförare. Postoperativt körde de tolv som kände sig alerta bra, oavsett utfallet på sömnapnéregistreringen. Av övriga tre var två kraftigt överviktiga, och en var dold alkoholist. Efter riktad behandling mot dessa tillstånd försvann dagtröttheten även hos dem. Vid en fyraårskontroll i körsimulatorn var patienternas körprestationer i princip lika bra som de friska kontrollförarnas [10]. George och andra [18] har i ett laboratorietest funnit att vissa sömnapnoiker inte kör bättre än förare med 1 promille alkoholhalt i blodet. Sömnapnoikernas körförmåga återställdes dock efter CPAP-behandling, dvs med kompressordriven andningsmask, som förhindrar kollaps i de övre luftvägarna under sömn. Narkoleptikers körförmåga vid simulerad körning har undersökts av såväl George [7] som Findley och medarbetare [19]. Körprestationen påminner om OSAS-patienternas, dvs den är signifikant sämre än kontrollförarnas. För både sömnapnoiker och narkoleptiker accentuerades trötthet och prestationsförsämring under testets gång [7]. Olycksbenägenhet efter behandling Olycksinblandning under en femårsperiod före och efter kirurgisk behandling undersöktes på 49 sömnapnépatienter och jämfördes med 123 näsopererade kontrollobjekt. Nära 90 procent av de rattrötta hade varaktigt blivit av med sömnigheten vid ratten och lika många kände sig som bättre bilförare. Dessutom angav inte mindre än två tredjedelar av dem som förnekat habituell rattrötthet preoperativt att de kände sig som bättre förare efter operation. Totala antalet rapporterade olyckor sjönk från 100 till 14 och singelolyckorna från 24 till 4 under den postoperativa femårsperioden. Den stora differensen före och efter behandling kan bero på en viss överrapportering av olyckor under femårsperioden före åtgärd. Inte desto mindre kunde man konstatera att såväl körförmågan i trafiksimulatorn som den faktiska olycksfrekvensen normaliserats efter behandling [20]. Lika goda resultat har beskrivits vid CPAP-behandling [21], men man måste härvid dock betänka att andningsmask kräver kontinuerlig behandling och att patientcompliance är en kritisk faktor, som över tid brukar sjunka ner mot 50 procent. Läkaren och lagen Av Vägverkets föreskrifter (VVFS 96:200) framgår av 11 kapitlet 1 att»sömnapnésyndrom, snarksjukdom, narkolepsi eller annan sjukdom med vakenhetsstörning som innebär trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för körkortsinnehav. Detta gäller dock inte vid framgångsrik behandling.«körkortslagen paragraf 2 säger visserligen att om en läkare i samband med undersökning av en körkortshavare finner att denne av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort skall detta anmälas till Länsstyrelsen. Man behöver dock inte obligat anmäla någon, t ex i väntan på behandling, enär lagen ger utrymme för muntlig överenskommelse om körförbud eller körbegränsning ifall det finns anledning att tro att patienten följer ordinationen. Läkare har en viktig roll i att diagnostisera, behandla och prognostisera potentiellt trafikfarliga sjukdomar, men de har vanligen inte någon speciell utbildning i att bedöma själva körförmågan i det enskilda fallet. Man skulle därför i svårbedömda fall gärna kunna stödja sig på etablerade objektiva test. Några sådana har man emellertid ännu inte tillgång till. Det synes dock föreligga ett visst samband mellan körförmåga vid 3020 Läkartidningen Nr 25 2001 Volym 98

Annons Annons Läkartidningen Nr 25 2001 Volym 98 3021

Klinik och vetenskap simulerad körning och olycksbenägenhet. Findley och medarbetare [20] har visat att de patienter som körde bäst hade 0,05 olyckstillbud per förare under en femårsperiod, medan för dem som körde sämst uppgick motsvarande siffra till 0,38. Tyvärr kunde man inte upprepa korrelationen i ett annat test. Inte heller har man kunnat finna någon tydlig korrelation mellan körförmåga i simulator och konventionella mått på sjukdomsgradering vid narkolepsi och OSAS [7, 10, 20]. Sömnighetsgradering med insomningstest och apnéindex korrelerar dåligt till körförmågan. Man kan således inte utgå från att en person med högt apnéindex automatiskt är en olämplig bilförare eller tvärtom. Samma simulatorstudie som visade att vissa narkoleptiker och OSAS-patienter inte körde bättre än en alkoholpåverkad förare visade samtidigt att nästan hälften av patienterna körde lika bra eller bättre än kontrollförarna [7]. De senare bör naturligvis inte heller bli föremål för körkortsprövning. Det finns emellertid ett nyckelsymtom som läkaren speciellt bör uppmärksamma, nämligen habituell vakenhetsstörning med mikrosömnsattacker under bilkörning. Den förare som vanemässigt tvingas till upprepade köruppehåll för att han blir dåsig och nickar till är en högriskförare, som måste utredas och behandlas. Det är just denna grupp som förorsakar flest olyckor bland narkoleptiker och sömnapnoiker. Alla tillstånd i Fakta 1 kan dock ge upphov till rattrötthet. Vakenhetsstörning kan från risksynpunkt jämställas med alkoholpåverkan men låter sig till skillnad från denna inte avslöjas i en poliskontroll. Symtomet driver emellertid ofta en förare spontant till läkare och får då inte negligeras. Hur hanteras en vakenhetsstörd förare? Först måste man ställa sig frågan om det bakomliggande tillståndet är behandlingsbart. Om läkaren inte själv kan svara på frågan och handlägga fallet bör patienten remitteras till specialist. Grundregeln är eljest att man informerar och varnar förare med riskbeteende, behandlar förare med sjukdomsframkallad trötthet och avskiljer de obotbart sömniga förarna från trafikarbetet. Man måste härvid se allvarligare på förare i yrkestrafik, då de till skillnad mot privatbilister vanligen varken kan ta körpaus eller välja tidpunkt och körsträcka. Man behöver därför inte alltid anses olämplig att inneha ett B-körkort bara för att han inte får ha kvar sitt lastbils- eller busskörkort. En yrkesförare kan inte som en privatbilist stanna och vila när han blivit trött. Narkolepsi behandlas farmakologiskt av neurolog. Vid framgångsrik behandling brukar tillstånd att framföra personbil ges men inte till yrkestrafik. Föreliggande data visar också att den stora gruppen patienter med ronkopati vanligtvis behandlas framgångsrikt vid öron-, näs- och hals- eller lungklinik och därför kan tillåtas fortsätta köra. Erfarenheter från länder där obligatorisk anmälningsplikt till körkortsmyndighet föreligger vid sömnapnésyndrom visar att patienterna där ofta undanhåller information om sina problem. Detta äventyrar inte bara förtroendet i patient läkarrelationen utan kan dessutom hindra behövande från att söka hjälp. För att uppnå största skadeprevention får patientens förtroende därför inte brytas av en alltför polisiär inställning. Läkaren har vanligen bara patientens egna uppgifter att stödja sig på, och en förare som känner sig hotad frestas att undanhålla kritisk information. I praktiken innebär detta att om patienten yppat besvärande vakenhetsstörningar vid ratten så måste man försöka få denne att förstå hur stor trafikfara detta innebär, men samtidigt upplysa om att tillståndet sannolikt är behandlingsbart. Man gör sedan lämpligen en muntlig överenskommelse med bilföraren om att avstå från att köra eller kanske begränsa sin körning till eventuella besvärsfria tider på dygnet i väntan på behandling. Patienten informeras om att uppgifterna införs i journalen, och för att undvika möjliga missförstånd kan det ibland vara klokt att även informera patientens familj. För att förbudet skall kunna efterlevas i praktiken kan yrkeschaufförer behöva bli del- eller heltidssjukskrivna under förturshandläggning inom specialistvården. Om däremot patienten vägrar underkasta sig terapi eller om denna inte är framgångsrik, tvingas läkaren till allmänpreventiva åtgärder. Detta kan innebära en anmälan till länsstyrelsens trafikenhet med ifrågasättande av, eller villkor för, fortsatt körkortsinnehav. Referenser 1. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 1997; 388: 235. 2. Zomer J, Lavie P. Sleep related accidents when and who? European Sleep Research Society 10th Congress Strasbourg 1990; 55: abstract. 3. Parson M. Fits and other causes of unconsciousness while driving.q J Med 1986; 227: 295-303. 4. National Highway Traffic Safety Administration early estimates 2000. A compilation of motor vehicle crash data from the fatal accident analysis system (FARS) and general estimates system. National centre for statistics and analysis USA, 2000. www.nhtsa.dot.gov 5. Åkerstedt T, Kecklund G. Trötthet och trafiksäkerhet en översikt av kunskapsläget. Borlänge: Vägverket/IPM, 2000. Publikation No 2000:74. 6. Haraldsson PO, Carenfelt C, Diderichsen F, Nygren Å, Tingvall C. Clinical symptoms of sleep apnea syndrome and automobile accidents. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1990; 52: 57-62. 7. George C, Boudreau A, Smiley A. Comparison of simulated driving performance in narcolepsy and sleep apnea patients. Sleep 1996; 19: 711-7. 8. Haraldsson PO, Carenfelt C, Tingvall C. Sleep apnea syndrome symptoms and automobile driving in a general population. J Clin Epidemiol 1992; 45: 821-5. 9. Kales A, Caldwell AB, Cadieux RJ, Vela-Bueno A, Ruch LG, Mayes SD. Severe obstructive sleep apnoea II: Associated psychopathology and psychosocial consequences. J Chronic Dis 1985; 38: 427-34. 10. Haraldsson PO, Carenfelt C, Törnros J, Lysdahl M. Long-term effect of UPPP on driving performance Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 90-4. 11. Torphy MJ. The international classification of sleep disorders. American sleep disorders association. Lawrence, Canada: Allen Press Inc, 1990. 12. George CF, Nickerson PW, Hanly PJ, Millar TW, Kryger MH. Sleep apnoea patients have more automobile accidents. Lancet 1987; 22: 447. 13. Maycock G. Sleepiness and driving: the experience of heavy goods vehicle drivers in UK. J Sleep Res 1997; 6: 238-44. 14. Waller J. Chronic medical conditions and traffic safety. Rew of California exp. N Engl J Med 1965; 272: 1413-20. 15. Brorsson B, Rydgren H, Ifver J. Singel vehicle accidents. A comparative study of risk and risk factors by age. Stockholm: Swedish road and safety office, 1990. Rapport 41. 16. Broughton R, Ghanem Q, Hishikawa Y, Sugita Y, Roth B. Life effects of narcolepsy in 180 patients from North America, Asia and Europe compared to matched controls. Can J Neurol Sci 1981; 8: 299-304. 17. Haraldsson PO, Carenfelt C, Persson HE, Sachs C, Törnros J. Simulated long-term driving performance before and after uvulopalatopharyngoplasty. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1991; 53:106-10. 18. George CF, Boudreau AC, Smiley A. Simulated driving performance in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 175-81. 19. Findley L, Unverzagt M, Guchu R, Fabrizio M, Buckner J, Suratt P. Vigilance and automobile accidents in patients with sleep apnea or narcolepsy. Chest 1995; 108: 619-24. 20. Haraldsson PO, Carenfelt C, Lysdahl M, Tingvall C. Does uvulopa- 3022 Läkartidningen Nr 25 2001 Volym 98

latoplasty inhibit automobile accidents? Laryngoscope 1995; 105: 657-61. 21. Krieger J, Meslier N, Lebrun T, Levy P, Phillip-Joet F, Sailly JC. Accidents in obstructive sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure: a prospective study. Chest 1997; 112: 1561-6. Särtryck SUMMARY Sleep disturbances greater traffic hazard than alcohol. Causes, risks and treatment P-O Haraldsson, Torbjörn Åkerstedt Läkartidningen 2001; 98:3018-23 Stress and shortage of sleep may cause daytime somnolence and impaired vigilance at the wheel, especially among those suffering from sleep disturbances. According to the international consensus meeting in Stockholm in May of 2000 on»the sleepy driver and pilot causes, risks and countermeasures«, drowsy driving is an underestimated risk factor in official statistics, and as many as 15-30 percent of today s traffic accidents are related to drowsiness; thus it is an even greater risk factor than alcohol. Drowsy drivers suffer from inattention, impaired concentration and may even fall asleep at the wheel. Accidents during dozing result in three times as many fatalities as other accidents. There are a number of reasons for habitual drowsiness at the wheel aside from sleep deprivation, including rhonchopathy, shift work and jet lag, mental depression, insomnia, narcolepsy, endocrinological diseases, periodic limb movement disorder, medication, pain-disordered sleep, and heart disease. Among the most active drivers, i e middle aged men, obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) has been found to be the most common reason for habitually drowsy driving. OSAS causes a 2-3 fold increased risk of traffic accidents, and it impairs simulated driving. Palatoplasty as well as nasal CPAP have been shown to improve vigilance and driving performance to an extent that the increase in risk is eliminated. Drivers suffering from habitual drowsiness and micro-sleep attacks forcing them to take repeated rests are at special risk. Even if they are as dangerous as drivers with unlawful blood alcohol levels they cannot be caught in a police checkpoint. However they often seek medial advice, and properly treated they may often return safely to traffic. If not, there could be a need to report them to the authorities so as to limit or prohibit their driving. Correspondence: P-O Haraldsson, Dept of Otorhinolaryngology, Karolinska institutet, SE-17176 Stockholm, Sweden. När konsensus saknas om hur läkaren bör behandla, spelar den beprövade erfarenheten stor roll. Det 48-sidiga häftet innehåller 32 korta, praktiskt inriktade artiklar med anknytning till vårdens vardag och vänder sig till alla kliniskt verksamma läkare. Förutom diagnostik med terapi speglas goda exempel på prevention, ledningsfrågor och administration. Priset är 55 kr. Enligt min erfarenhet Beställer härmed...ex av Enligt min erfarenhet namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker Läkartidningen Nr 25 2001 Volym 98 3023