Palliativ vård för läkare på akutsjukhus 180525 Gabriella Frisk Specialistläkare i onkologi samt palliativ medicin ASIH Stockholm Södra
Agenda Illamående vid spridd cancer samt i döendefasen Lunch 12.30-13.30 Kortison mot cancersymtom Depression, Oro, ångest, dödsångest i palliativ vård Fika 14.30 15.00 Brytpunktssamtal Bensträckare 15.45 16.00
Illamående vid avancerad cancer
Nattsjuksköterskan på en kirurgavdelning ringer jourhavande läkare vid 23-tiden Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i kotpelaren. Trött och besväras av illamående. Medicinerar med T Dolcontin 60 mg x 2, T Panodil 500 mg 2 x 4, T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1 Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.? Orsaker? Förslag till behandling?
40-70 % av patienter med avancerad cancersjukdom mår illa och ca 20-30% besväras av kräkningar 40-70 % av patienter i livets slutskede mår illa Illamående och kräkningar är ett av de symtom som påverkar cancerpatienters livskvalitet mest Inte ett diffust symtom som ska dämpas utan ett symtom som ska diagnostiseras och åtgärdas
Kemoreceptortriggerzonen (Area postrema) Lokaliserat till 4:e ventrikeln Saknar blod och hjärnbarriär Stimuleras direkt av toxiska substanser i blod och likvor Dopamin 2-receptorer (Primperan, Haldol) samt 5- HT3-receptorer (Ondansetron) Kräkcentrum Lokaliserat till hjärnstammen Härifrån styrs illamående och kräkningar H 1 -recetorer (Postafen) och Ach m -receptorer (Scopoderm)
Vestibulocerebellära afferenterna Det rörelseutlösta illamåendet T ex sensorer i innerörat reagerar på lägesförändringar som leder till rörelsesjuka H 1 -receptorn är involverad här (Postafen) även Ach m - receptorn (Scopoderm)
Högre hjärncentra Kommunicerar direkt med Kräkcentrum Aktiveras av oro och ångest, känslor, tankar, lukter och synintryck Bensodiazepiner
Utred orsak till illamående och kräkningar Läkemedel Tumörlokalisation Metabola rubbningar Onkologisk behandling Annan sjukdom (Munhåla, GI, CNS) Psykosocialt
Symtomlindring kliniskt arbetssätt Utvärdera, justera Beskriv låt patienten berätta anamnes! Behandla Bakomliggande orsak Skatta VAS/NRS Bedöm Orsak
Illamåendeanamnes & utredning Tidigare illamående? Åksjuka? Graviditetsillamående? När på dygnet? Något som påverkar? (positivt, negativt) Ulkningar? Kräkningar? Kaskadkräkningar? Illamående innan kräkning? Upphör illamåendet efter kräkning? Slem? Mängd, färg, innehåll? Läkemedel? Lab? Status
Illamående av läkemedel Cytostatikainducerat illamående Vid opioidintag spelar histaminreceptorerna en viktig roll i de vestibulocerebellära afferenterna ökad känslighet för rörelse. Även nedsatt tarmrörlighet och direkt påverkan CTZ Opioider - viktigt att ge förebyggande de första 7-10 dagarna, samt obstipationsprofylax! Meklozin (Postafen ) eller metoklopramid (Primperan ) Illamående av näringsdropp Illamående vid Digoxin, antibiotika, epilepsimedicin, antidepressiva, NSAID mm
Illamående av läkemedel
Illamående av metabola rubbningar Levermetastasering: börja med metoklopramid (Primperan). Steroider i högdos (t ex Betapred 8 mg x 1x II utan nedtrappning) kan ha snabb effekt Uremi: behandling av njursvikt, 5-HT3-antagonist Hypercalcemi: orsaksinriktad behandling med bisfosfonater Ketoacidos och hyperglykemi: orsaksinriktad behandling Hyponatremi: tillskott av natrium hjälper fr.a. vid snabb sänkning av natrium. Kakexi : autonom dysfunktion, steroid, metoklopramid (minska fett i mat eller dropp)
Andra sjukdomar som orsakar illamående Svampinfektion i munnen god munhygien, lokal behandling och ev. antimykotika Stor tumör i mun eller svalg god munhygien Obstipation optimera laxantia, byte av opiod, mer vätska För långsam ventrikeltömning - Metoklopramid, obs aldrig om ett komplett mekaniskt hinder! Ventrikelretention - sond, PEG Subileus, ileus se senare
CNS-relaterade orsaker Hjärntumörer eller metastaser i hjärnan kan ge ett ökat intrakraniellt tryck, balansorganet kan påverkas Betametason (Betapred) 16+16, nedtrappning efter klinik H 1 -receptorn är involverad här (Postafen) och varsamma förflyttningar
Subileus/Ileus hos patienter med avancerad cancersjukdom Ileus Högt tarmhinder Illamående Sekretion i tarmen Smärta Ödem/inflammation Utspänd tarm påverkan på 5HT 3 - receptorer? Åtgärd Läkemedel sc i pump eller intermittent Haloperidol (Haldol 2-5 mg/dygn sc) Antikoligergika, t ex Butylskopolamin (Buscopan 20-100mg/d sc) Somatostatin t ex okteotrid (Sandostatin 250-500 µg/d sc) Opioid, titreras Ex. Betametason 8-16 mg iv 5HT 3 -receptorantagonist
Omvårdnad vid illamående Förebygga och behandla förstoppning Munhälsa, behandla exempelvis svampinfektioner vb Undvik mat med starka dofter och matos, servera små och aptitliga portioner (kall mat) Icke farmakologisk behandling av illamående innefattar akupunktur och akupressur - armband kan provas Den psykologiska delen vid svåra symptom och stödet till närstående gäller förstås, som alltid inom palliativ vård
Orsak Förslag på läkemedel Toxiska, metabola orsaker Cytostatikautlöst Nedsatt rörlighet i mag-tarmkanalen Dopaminrecetorantagonist. Ex haloperidol (Haldol), initialt 0,5-1 mg x 1 p.o /s.c./i.v. Akut: Ondansetron 4-8 mg x 1-2 p.o./munlöslig/i.v. Förlängt: metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o Ex. metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o eller 30 mg sc/24/h Dock inte vid misstanke om mekaniskt hinder! Intrakraniella orsaker Multifaktoriell eller oklar orsak, ej effekt av ovanstående Betametason (Betapred) Meclozin (Postafen) 25mgx2 p.o. Scopodermplåster, bytes var 3 e dag Betametason (Betapred) 4-8 mg x1, metoklopramid (Primperan)10 x 3 p.o Bensodiazepiner Levomepromazin (Nozinan) 2,5 5 mg x 2 (risk för trötthet) Prometazin (Lergigan)12,5-25 mg x2 (risk för trötthet)
Läkemedelsbehandling i praktiken: 1. Gun 62 år, pancreascancer Motilitetsstimulerande - GI-stas, funktionell obstruktion Metoklopramid, Primperan 10 mg x 3 (po, sc). Ev Betapred. Räkna med kakexi. Diskutera matråd! Mer kolhydrater, mindre fett och proteiner 2. Mats 56 år, coloncancer med levermetastaser Kemiska orsaker till illamåendet CTZ, kemoreceptortriggerzonen: Haloperidol - Haldol 0,5-1 mg x 2 (po, im, sc) samt Betapredkur 8-16 tabletter några dagar 3. Ylva 19 år, sarkom insatt Morfin Effekt via vestibularis- mekanisk tarmobstruktion, morfin, rörelsesjuka Meklozin - Postafen 25 mg x 2 (po) samt laxantia
Illamående i döendefasen Illamående hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling Omvårdnadsåtgärder som undvikande av starka dofter (t.ex. matos) och hastiga lägesförändringar är också viktiga Om orsaken till illamåendet inte kan identifieras bör behandlingen av illamåendet vara symtomatisk Oftast är det aktuellt att ge dessa läkemedel subkutant Behandlingen kan inledas med en dopaminreceptorantagonist, ex. haloperidol (Haldol) 1 2,5 mg/dygn. I andra hand metoklopramid (Primperan) En kombination av metoklopramid och haloperidol rekommenderas som nästa steg
Nattsjuksköterskan på en kirurgavdelning ringer jourhavande läkare vid 23-tiden Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i kotpelaren. Trött och besväras av illamående. Medicinerar med T Dolcontin 60 mg x 2, T Alvedon 500 mg 2 x 4, T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1 Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.? Orsaker? Förslag till behandling?
Kortison mot symtom vid avancerad cancersjukdom
Kortisonbehandling Steroider har många indikationer vid avancerad cancersjukdom Betametason (Betapred) är mest använt Dos och duration varierar beroende på indikation
Indikation Generellt välmående 2-4 Trötthet, fatigue 2-4 Aptitlöshet, anorexi 4-8 Illamående 4-8 Skelettsmärta 4-8 Lever-kapsel-smärta 4-8 Nervkompressionssmärta 8-16 Subileus-ileus 8-16 Högt intrakraniellt tryck 8-16 Medullakompression 16 Vena cava superior syndrom Stokes krage Dos (mg) 16
Utvärdera dosen/minska minst var 5-7 dag Vid utebliven effekt sluta efter 5-7 dagar direkt Vid effekt, försök minska dosen var 5-7 dagar till minsta effektiv dos eller utsättning Vid indikation högt intrakraniellt tryck, medullakompression, Stokes krage, subileus/ileus minska dosen var 5-7 dag, följ upp försämring av symtom Behandla som morgondos eller x 2 (8.00, 14.00), för att minimera risken för sömnbesvär Magskydd, T. Omeprazol 20 mg, kontrollera blodsocker samt ev. osteoporosprofylax vid långtidsbehandling och lång förväntad överlevnad, råd kring munhygien (risk för oral candida) Om tablettbehandling inte är möjlig är inj. Betapred dosekvipotent och ges intravenöst men kan också ges intramuskulärt
Patientfall Lotta är 73 år, avmagrad med coloncancer, metastaser i skelettet, levern och i nydiagnostiserade hjärnmetastaser. Trött och svag. Besväras av dubbelseende. Förslag till kortisonbehandling? Nedtrappning? Handläggning? Ludvig är 72 år, prostatacancer med skelettmetastaser. Hormonrefraktär. Tablettbehandlad Diabetes M. Nedsatt aptit och illamående. Trött och svag. Förslag till kortisonbehandling? Nedtrappning? Handläggning??
Psykiska symtom i palliativ vård
Patientfall Anna är 66 år, frånskild med två vuxna döttrar. Har en pankreasoch corpuscancer, metastaser i levern och spritt i buken. Trött, men väl symtomlindrad från tidigare smärtor i buken samt illamående. Medicinerar med: Plåster Matrifen (Fentanyl) 100 mikrogram/72 timmar, T Panodil 500 mg 2 x 4, Scopodermplåster samt Primperan 10 mg vb Nu orolig och rädd ffa på nätterna samt drömmer mardrömmar. Kan inte sätta ord på sin rädsla? Orsaker? Förslag till behandling?
Depression vid cancersjukdom Brandberg, 1995 Melanom: Pat med kurativ behandling 6% depression, vid palliativ fas 19% Burgess, 2005 Bröstcancer: Intervjuer; 50% ångest/ depression under år 1, 25% år 2-4 Purkayastha 2017 Bröstcancer: 21.5 % depression (av dessa 22% svår depression), tamoxifen
Depressionskriterier DSM IV (försiktighet vid cancersjukdom) A. Minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse/glädje måste föreligga. Förutom något av eller båda dessa symtom måste minst fyra av de övriga symtomen föreligga för diagnosen egentlig depressionsepisod. B. Övriga symtom är: betydande viktnedgång utan bantning, viktuppgång, minskad eller ökad aptit nästan dagligen sömnstörning (oftast minskad sömn, men ibland ökad) observerbar psykomotorisk agitation eller hämning svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen värdelöshets- eller skuldkänslor (obefogade) minskad tankeförmåga, koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet återkommande tankar på döden, självmordstankar, planering för självmord eller utfört självmordsförsök C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, d v s att den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter närståendes bortgång
När DSM-IV inte är tillförlitligt, tänk på: Avledbarhet, om patienten är avledbar (blir glad när man pratar om barn-barnbarn,) då är det vanlig adekvat nedstämdhet där hjälper inte mediciner, bara närvaro. Om inte avledbar, då kan t ex SSRI ha god och snabb effekt Hämning, psykomotorisk (samtalet går långsamt, långa pauser, svarar enstavigt, utslätad mimik, då kan SNRI t ex T. Efexor ha effekt.
Faktorer som skyddar mot depression Psykologiskt (inre) försvar, grundläggande trygghet Copingstrategier Känsla att vara förstådd Stödjande socialt nätverk Struktur i tillvaron Fungerande sjukvård Erfarenhet och inställning till cancer
Sömnen Fysisk aktivitet Samtal Behandling vid depression (vid cancer) Antidepressiva, SSRI, SNRI, NaSSA (T. Mirtazapin)
Oro och ångest Rädsla, oro Man vet vad man är orolig för Ångest Man är orolig utan fokus Svår ångest kan förlama Oron får en att reagera Man kan därför göra något år saken
Vanliga orsaker till oro och ångest i palliativ vård Allmän oro kring sjukdomen Fysiska symtom såsom smärta, andnöd kan skapa oro Kroppslig oro pga. mediciner (Primperan) Oro pga. förvirringstillstånd Dödsångest
Behandling av oro och ångest Skapa lugn, finnas nära/närvaro Samtal skapa struktur i kaos Kroppskontakt hålla handen Behandla eventuella fysiska symtom som orsakar ångest (smärta, andnöd) Läkemedel
Läkemedel Antidepressiv behandling, SSRI-preparat Särskilt om blandbild ångest, nedstämdhet Starta med låg dos Bensodiazepiner Oxazepam (Oxascand), diazepam (Stesolid), alprazolam depot (Xanor depot) Pregabalin (Lyrica) Generaliserat ångest syndrom Låg dos, öka långsamt Pump med Midazolam i lågdos ev. tillägg med Haldol
Fråga gissa inte! Samtal för ångestlindring Få ord Hur länge har du haft det så här? Har det blivit bättre eller värre? Kan du sova på natten? Är det något som hjälper? Är det tankar som framkallar ångesten? Sitter det i kroppen? Sätta ord på.. kan lindra ångesten den får form, blir gripbar Vi har ett ord ångest känner du igen det? Vad tänker du själv kan vara till hjälp? Så här jobbigt ska man inte ha det det finns flera sätt som kan lindra/göra att det blir lättare! Första steget är att vi
Viktigt att ta ställning till: Vanlig oro/ångest eller oro pga. ett förvirringstillstånd?
Oro pga. förvirringstillstånd Bakomliggande orsak (smärta, andnöd, feber, obstipation, urinstämma, läkemedel, elektrolytrubbning) Undvik bensodiazepiner (kan förvärra symtomen) Haloperidol (Haldol) låg dos eller klometiazol (Heminevrin)
Dödsångest Dold dödsångest Genombrott av öppen dödsångest Öppen dödsångest ofta Bästa behandlingen: Närvaro och samtal Ev. bensodiazepiner (Enbart löser ej)
Patientfall Anna är 66 år, frånskild med två vuxna döttrar. Har en pankreasoch corpuscancer, metastaser i levern och spritt i buken. Trött, men väl symtomlindrad från tidigare smärtor i buken samt illamående. Medicinerar med: Plåster Matrifen (Fentanyl) 100 mikrogram/72 timmar, T Panodil 500 mg 2 x 4, Scopodermplåster samt Primperan 10 mg vb Nu orolig och rädd ffa på nätterna samt drömmer mardrömmar. Kan inte sätta ord på sin rädsla? Orsaker? Förslag till behandling?
Brytpunktssamtal(en)
Brytpunkter-processer Övergång från kurativ till palliativ fas Progress under palliativ behandling och avslutande av onkologisk behandling Övergång till Vård i livets slut
Diagnos Palliativ fas Livets slut Tidig fas Sen fas Övergången från kurativ (botande) vård till palliativ (lindrande) behandlingen och vård och övergången från palliativ vård till vård i livets slutskede, ska klargöras inom vårdteamet och tillsammans med patient och närstående, brytpunkter. Palliativ vård omfattar både en tidig fas och sen fas, den tidiga fasen kan vara upp till månader och år, i motsats till den sena fasen som kan omfattas av dagar eller veckor. I den tidiga fasen är målet god livskvalitet och förlängd överlevnad och i den sena fasen står målet för livskvalitet.
Vård i livets slut Definition av vård i livets slut enligt SoS: Diagnosen ska vara rätt ställd, det går inte att med till buds stående medel att bota eller förbättra prognosen, döden är att förvänta inom en relativt kort tid, dvs inom dagar eller veckor
Patientfall Jenny är 45 år, sambo med Per. De har en son i tonåren. Jenny har sedan ca fem år tillbaka en neuromuskulär sjukdom, som hon och familjen inte vill acceptera. De anser att det handlar om en oklar infektion ev. Borrelia. Jenny och familjen har brutit kontakten med neurologen direkt efter att de gav henne besked om att det kunde vara ALS. Inskriven i ASIH sista året för TPN, omläggning av PICCline. Vill ha så lite kontakt med ASIH som möjligt. Nu allt mer försämrad sista året. Sängliggande, orkar inte hålla upp huvudet, kan inte svälja. Har TPN, avmagrad. Haft flera aspirationspneumonier. Kan fortfarande tala med hjälp av ögonstyrd dator om hon sitter uppe i rullstol. Dubbelassistens dygnet runt. Vi ser att Jenny försämras. Hur gör vi??
Brytpunktssamtal Process-brytpunktsprocess Samtala och planera med patienten/närstående gärna tidigt Kräver kontinuitet Evidens talar för att svårt sjuka och äldre patienter vill vara med och planera sin vård Det kan vara känsligt att samtala om döden trots att det borde vara naturligt Få vetskap om sin egen förestående död Anpassad information och takt
Hur gör vi? SPIGES S(tarta) upp: Förberedelser. Något om agendan: Jättebra att ni kunde komma! Idag tänkte vi prata kring dagsläget för XX och diskutera hur både ni och vi ser på den allra närmaste framtiden. PI (Pejla In): Vad har du fått veta hittills? Hur ser du själv på ditt hälsotillstånd just nu och på den närmaste framtiden? Hur tänker du kring det? Vad väcker det för tankar hos dig? GE (Ge besked men först när ju pejlat in och vet vad patienten själv vet / tror). Ja din bild stämmer bra med vår bild. Det är ju så att Tidigare har ju kurerna kunnat bromsa din sjukdom, men nu har vi kommit till en punkt där behandlingarna nog gör mera skada än nytta Därför.. S (samla ihop, sammanfatta). Öppna också för frågor.
Tydliggöra med frågor: Vad tänker du om din sjukdom och den närmaste tiden? Vad är viktigast för dig just nu? Är du rädd eller orolig för något just nu? Vad är svårast för dig? För din familj? Vad har du för förväntningar? Hur brukar du hitta kraft i vardagen? Vad tycker du om att göra? Hur vill du leva den sista tiden? Hur kan vi hjälpa dig på bästa sätt? Tankar kring medicinska behandlingar?
Övrigt som kan vara bra att komma in på: Behandlingsstrategi/Behandlingsbegränsning: Vad är planerat vid förväntad försämring? Sjukhusvård? Dropp? Antibiotika? HLR? Läkemedel?
Brytpunktssamtal
Patientfall Jenny är 45 år, sambo med Per. De har en son i tonåren. Jenny har sedan ca fem år tillbaka en neuromuskulär sjukdom, som hon och familjen inte vill acceptera. De anser att det handlar om en oklar infektion ev. Borrelia. Jenny och familjen har brutit kontakten med neurologen direkt efter att de gav henne besked om att det kunde vara ALS. Inskriven i ASIH sista året för TPN, omläggning av PICCline. Vill ha så lite kontakt med ASIH som möjligt. Nu allt mer försämrad sista året. Sängliggande, orkar inte hålla upp huvudet, kan inte svälja. Har TPN, avmagrad. Haft flera aspirationspneumonier. Kan fortfarande tala med hjälp av ögonstyrd dator om hon sitter uppe i rullstol. Dubbelassistens dygnet runt. Vi ser att Jenny försämras. Hur gör vi??
Brytpunktssamtal-utmaningar Ångestfylld patient Patienter som inte vill veta/närstående Önskemål i livets slut patient/närstående
Frågor?