Smärta hos äldre Christina Mörk specialist i allmänmedicin och geriatrik Informationsläkare Läkemedelsenheten Hemvårdsenheten / Mobila Hembesöksteamet
Smärta hos äldre Uppkomst och utredning
Förekomst av långvarig smärta Upp mot 50 % av personer +65år (VAS > 5) På SÄBO: 80% lider av smärta, varav 50 % ej får adekvat smärtbehandling Orsaker Artros, osteoporos - muskuloskelettalt Cancer Diabetes, neurologiska sjd Landstingets ledningskontor
Varseblivning och reglering Uppåtstigande banor leder impulsen till smärtcentrum Smärthämning via nedåtstigande banor Endogena opioider
Hur reagerar äldre på smärta? Högre smärttröskel Längre uthållighet Sämre hämmande mekanismer Längre period lokal ömhet och sekundär central hyperalgesi => lättare utveckla kronisk värk Viktigt behandla akut smärta adekvat! (ex höftfraktur) Landstingets ledningskontor
Följder av smärta Sömnstörning Depression Ångest Kognitiv försämring Minskad social aktivitet Nedsatt aptit Fallrisk nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet
Akut smärta ----------------------------------- Långvarig smärta (>3mån) Smärta Nociceptiv Neuropatisk Somatisk Visceral Perifer Central
Nociceptiv smärta - somatisk Väldefinierad, tätt med smärtreceptorer i vävnader Ökad känslighet vid skada = sensitisering Karaktär: molande, tryckande, bultande Reagerar på stimuli: Mekaniska (tryck, svullnad ) Kemiska (infektion, toxiska ämnen) Termiska (värme / kyla) Landstingets ledningskontor
Från inre organ Svårdefinierad, diffus Nociceptiv smärta - visceral Reagerar på ischemi, utspänning, inflammation Ex: kolik, gall-/njursten Refererad smärta känns någon annanstans hjärta => vä arm lever => hö axel mjälte => vä axel pancreas => mellan skulderblad urinvägar/genitalia => rygg, ljumskar, lår Ev ökad smärtkänslighet i huden där Landstingets ledningskontor
Neuropatisk smärta Kronisk diabetesneuropati Hos 16 % av diabetiker Bara 12,5 % av dessa har berättat om besvären för sin doktor 39,3 % av de som fått diagnos har ej fått beh
Orsakas av skada i nervsystemet Neuropatisk smärta Karaktär: brännande, blixtrande, ilande, huggande, svidande Utbredning: i ett nervområde, med utstrålning Bortfall av känsel = hypoestesi Ökad känslighet för smärtsamt stimuli = hyperalgesi Smärta av bara beröring/tryck/kyla = allodyni Central: MS, post stroke Perifer: diabetes, Herpes Zoster Landstingets ledningskontor
Var? (smärtteckning) Smärtanalys När? (tidpunkt på dygnet? akut / kronisk / återkommande? duration?) Hur? (karaktär) Varför? (Vilken smärttyp?) Hur mycket? (skattning av intensitet) Utlösande faktorer Lindrande faktorer Landstingets ledningskontor
Smärtteckning Smärtpunkter vid fibromyalgi (från Läkemedelsboken 2014) Låt patienten rita själv! UNDERSÖK PATIENTEN! och markera därefter Notera felställningar, skador, sår etc
Smärtskattning VAS VisuellAnalogSkala Numerisk skala NRS
Pat-fall: Arga Agda
Kvinna 84 år Demens, MMT 12. Pat-fall: Arga Agda Hemläkarjour 20/12: Dsk önskar bedömning. Pat skriker, kastar saker, slåss och nyps. Får beh mot UVI. Direktplats => korttidsplats => SÄBO Rond 8/1: Pat vägrar gå upp, vägrar läkemedel och mat/dryck. Värjer sig vid us, vill vara ifred. (vik dr) Jnl-kopia: deformerad höftled enl gammalt rtg-svar Landstingets ledningskontor
Diskussionsfrågor Hur kan vi förstå att Agda har ont? Hur kan vi beskriva det? Vad kan vi göra åt det? Landstingets ledningskontor
Abbey Pain Scale för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom som har svårt att beskriva sin smärta i tal Observera personen och bedöm graden av påverkan med skalan 0 till 3 i punkt 1 till 6 Summering: Ingen smärta=0 2 Mild=3-7 Måttlig=8 13 Svår=14+ Typ av smärta: Långvarig / Akut / Bland- Översatt till svenska 2011-07-25 från Jennifer Abbey et al (2004) The Abbey pain scale: 1 minute numerical indicator for people with end-stage dementia International Journal of Palliative Nursing, Vol 10, No 1pp 6-13. Svenska Palliativregistret: www.palliativ.se
bettina.husebo@isf.uib.no
Smärta vid demens Norsk studie på SÄBO: Husebo et al, publ BMJ 2011 Visade att smärtbehandling gav en signifikant minskning av agitation och andra neuropsykiatriska symtom - men inte mer sedering Konklusion: Viktigt upptäcka och skatta smärta hos personer med demens! Landstingets ledningskontor
Hur gick det för Agda? Insatt smärt-beh; morfinplåster initialt, sen accepterar hon att ta tabletter Mobiliseras, går uppe med rollator Avlider efter några månader, lugn med sonen hos sig
Hämtas på www.lul.se
Smärta hos äldre Läkemedelsbehandling
Förändringar i njurarna - betydelse för läkemedelsbehandlingen Bara ½ av njurfunktionen kvar vid 80 år jmft med vid 40 år => sämre nedbrytning av ex NSAID, morfin Måste tas hänsyn till vid val av preparat och dosering! Landstingets ledningskontor
NSAID Icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska läkemedel ger lindring vid inflammation, smärta och feber verkar genom att hämma kroppens tillverkning av prostaglandiner, en grupp ämnen som bildas i ökad mängd vid skador och inflammation Cox1-hämmare (Ipren, Pronaxen, Diklofenak) Cox2-hämmare (Arcoxia, Celebra) - receptbelagda - mer specifika - magsårsrisk ändå? - större hjärt-kärlrisk? (Vioxx indraget) Landstingets ledningskontor
Hjärtpåverkan av NSAID Ökad vätskeretention => ökat blodtryck => ödem och förvärrad hjärtsvikt Ge ej heller till pat med kärlkramp, efter stroke Risk även för yngre, friska att få hjärtinfarkt och förtida död Landstingets ledningskontor
Receptfria NSAID (ospecifika) Ibuprofen; Alindrin, Burana, Ibumax, Ibumetin, Ipren Naproxen; Alpoxen, Eox, Naproxen, Pronaxen ------------------------------------------------------------------------ Diklofenak; Eeze, Voltaren Nabumeton; Relifex Alla NSAID är receptbelagda i Danmark m fl länder Landstingets ledningskontor
Varning för Ipren-mannen! (och andra NSAID)
Diklofenak ingår i ett stort antal läkemedel, t ex Voltaren, Diclok, Dicuno och Eeze. Receptfritt i lägre doser (upp till 75 mg/d) för korttidsbehandling av tillfälliga lätta till måttliga smärttillstånd, t.ex. huvudvärk, tandvärk, muskel- och ledvärk, ryggbesvär, menssmärtor samt mot feber vid förkylningssjukdomar. Landstingets ledningskontor
Akut läkemedelsgenomgång
Yra Tyra, 94 Bor med sonen i lgh 3 trp upp Akt: Öronsus, ökad yrsel sista veckan Tel VC-ssk; rek Akuten träffar ssk från MHT Diagnoser: Astma, angina, osteoporos, blind på ett öga, hörselnedsättning Krea 102 vid akutbesök 1½ år tidigare (pga yrsel) Hembesök av MHT Inga aktuella smärtor, lite besvär från benen nattetid Undersökning: Neurologi ua, bra bt sittande och stående. Landstingets ledningskontor
Tyras läkemedel kommentarer? Calcichew D3 500 mg/400 IE 1x2 Trombyl 75 mg 1x1 Simvastatin 20 mg 1 tn Brufen retard 800 mg 2 tn Alenat 70 mg 1/v Citodon 500/30 mg 1-2 /dag vb Sobril 5 mg 1-2 /dag vb Lactulos 10-15 ml x1 (tar ej) Becotide inhalationer vb (tar ej) Landstingets ledningskontor
Forts Yra Tyra... Husläkare 3 år sen, öronspolning Lm utskrivna i somras per telefon Lmg enl jnl? Akut lmg: tagit extra mkt Citodon mot öronsus, extra Sobril mot sömnbesvär pga obehag från benen. Rgb Brufen sedan rygg- o ledbesvär för 5 år sen, inga smärtor nu. => Rek uts! Lmg av apotekare i teamet: NSAID kan ge tinnitus. Ingen indikation för Simvastatin, Alenat mer än 6 år rek uts. Krea-clearance <25 ml/min (Krea fr 2009, vikt fr 2007) Remiss för uppföljning av husläkare => begäran om fler Lmg på andra pat!. Landstingets ledningskontor
Svaga opioider ej till äldre! Citodon Omvandlas till morfin i levern (ej hos 10%, men 1% gör det snabbare och får mer biverkningar) Ger förstoppning, förvirring Risk för beroende Tramadol Biverkningar: yrsel, förvirring, nedsatt aptit Interaktioner med andra läkemedel Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Icke-farmakologisk smärtlindring (Taktil) massage TENS Akupunktur Värme / kyla Fysisk aktivitet, träning ex i bassäng Passiv rörelse, vändningar i sängen Hjälpmedel; säng+madrass, rollator/käpp, ortoser, anpassade skor etc KBT Kognitiv beteendeterapi Landstingets ledningskontor
Paracetamol Alvedon, Panodil, Pamol etc Finns som tabletter, supp, mixtur Max 3 gram till äldre (?) Har både perifer och central verkan Basbehandling! Landstingets ledningskontor
Opioider - starka morfin - kortverkande (Morfin) - långverkande (Dolcontin, Depolan) oxycodon - kortverkande (Oxycodon, Oxynorm) - långverkande (Oxycodon, Oxycontin) buprenorfin (Norspan) plåster, byts var 7:e dag fentanyl (Durogesic) plåster, byts var 3:e dag Mot svår smärta, ej som första opioid oxycodon + naloxon (Targiniq) tabletter, ej rek Landstingets ledningskontor
Vid opioidbehandling STARTA ALLTID MED LÅG DOS, ÖKA SAKTA UTVÄRDERA EFFEKT OCH BIVERKNINGAR! Laxantia alltid! Cilaxoral-droppar Makrogol (Movicol, Omnicol) Targiniq = oxycontin med lokal hämmare i tarmen. Ej rek Medel mot illamående vid behov Postafen Primperan (Haldol) Landstingets ledningskontor
För ssk att tänka på! Biverkningar: förvirring, falltendens Förväxlingsrisk kort- och långverkande Oxycodon (tabletter/kapslar /// depottabletter) Vid plåster-beh: Till patienter som ej kan ta tabletter Märk med datum! Laxantia behövs! Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor Kortverkande preparat
Landstingets ledningskontor
Pat-fall: Lisa med listan Imdur 120 mg Emconcor 5mg Artrox 625mg Symbicort Forte Acetylcystein Stesolid 5 mg Trombyl 75mg Lomir Esomeprazol 40mg Detrusitol 4mg Furix 40mg x1 Enalapril 5mg Norspan 10ug/t Atrovent Minifom 200mg Sensaval 25mg Digoxin 0,13mg Pantoloc 20mg Alvedon 1g Atarax Pulver Vi-Siblin1x1, Mixt Laktulos 20 ml x1, Pulver Forlax 1 påse/d, Drp Laxoberal 15/d Lösn Betnovat Fludent
Hembesök hos Lisa av MHT Distriktssköterskan, men egenvård lm Sista tiden haft 2 st Norspanplåster, inatt klistrat på 3 st extra på värkande rygg och ben Ej tagit ordinerat Alvedon Kassar med läkemedel, Dexofen i köksskåp Rek 2 Norspan + rgb Alvedon Remiss till husläkare för uppföljning. Landstingets ledningskontor
Lisa hos husläkaren Byte till långverkande morfin per telefon Lm-genomgång vid senare besök utsättníng igen Enl journal tid diagn kotkompressioner => rem DEXA; rek om bisfosfonat och Ca-D-vit Bra åtgärd osteoporosfrakturer är vanlig orsak till smärta! Allopurinol och Ipren pga högt urat och knävärk mindre bra. Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Antidepressiva Tricykliska amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) Antikolinerga biverkningar (muntorrhet, urinstämma, förstoppning mm), hjärt-kärl-risk OK i låga doser som ges till natten SNRI Venlafaxin (Efexor) Duloxetin (Cymbalta) Biverkningar från mage/tarm, förvirring Landstingets ledningskontor
Övriga läkemedel Antiepileptika Gabapentin (Neurontin) låg dos, långsamt in Pregabalin (Lyrica) även mot ångest Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin) enbart mot trigeminusneuralgi Obs CNS-biverkningar! Vid lokaliserad smärta (ex efter Herpes Zoster) Versatis smärtplåster med lidocain (bedövning) Capsaicin som plåster eller kräm ej på rek-listan Landstingets ledningskontor
Glukocorticoider / cortison Preparat: Prednisolon, Betapred (tabl) Indikationer: Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Inflammation alternativ till NSAID, (kan även ges som injektion i led) Vid cancerbehandling: Mot ödem Mot illamående Förbättra allmäntillståndet, stimulera aptiten Landstingets ledningskontor
Sjuksköterskans viktiga roll Upptäcka att pat har smärta! Smärtanalys: Var? Varför? Smärtskattning; VAS / Abbey Pain Scale Undersökning! (hud, felställningar, tarm/blåsfunktion) Initiera icke-farmakologisk beh! Koll på läkemedlen! Tar pat sina läkemedel? Hur? Receptfritt? Naturmedel? Uppföljning av effekt och biverkningar Landstingets ledningskontor
Pat-fall: Valsande Valter
Pat-fall: Valsande Valter 85-årig änkling, dotter i Norrland Vägrat hemtjänst Hembesök av ssk för ULSAM-studien Till Minnes-mott: Lågt MMT, mkt ont i ryggen Utredning: Myelom avböjde beh Till SÄBO: Fick smärt-plåster (+paracetamol) Positiv utveckling: dansade med personalen, glad och vänlig Avled efter ett år, höll nya kärestan i handen. Landstingets ledningskontor
Diskussion Är det etiskt att sätta på ett plåster när pat har avsagt sig behandling? ------------------------------------------------------------ Ytterligare frågor utifrån föreläsningarna? Landstingets ledningskontor
Icke farmakologisk behandling Fysisk aktivitet bra för skelett, balans, välbefinnande, smärta Endorfiner Serotonin Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Fr Adrianas klassif-bild Smärtfysiologi (nociceptiv, neuropatisk, inflammatorisk) Intensitet (lindrig-måttlig-svår, 0-10 numeriska smärtskattningsskala) Tidsförlopp (akut, kronisk) Typ av vävnad inblandade (hud, muskler, inre organ, leder, senor, ben) Syndrom (cancer, fibromyalgi, migrän, andra) Särskilda faktorer (psykiska tillstånd, ålder, kön, kultur) Landstingets ledningskontor
Tabell 1.2 Abbeys skala för smärtskattning. Tecken Beskrivning Poäng Röstuttryck/ljud Gnyr, jämrar sig eller låter Inte alls=0, Lite=1, Måttligt=2, Mycket=3 Ansiktsuttryck Spänd, rynkar näsan, grimaserar eller ser rädd ut Inte alls=0, Lite=1, Måttligt=2, Mycket=3 Förändrat kroppsspråk Rastlös, vaggar, skyddar en kroppsdel eller ihopkrupen Inte alls=0, Lite=1, Måttligt=2, Mycket=3 Förändrat beteende Ökad förvirring, matvägran, ökad eller minskad kroppsaktivitet Inte alls=0, Lite=1, Måttligt=2, Mycket=3 Fysiologisk förändring Kroppsliga förändringar Förändrad kroppstemperatur, puls eller blodtryck, svettning, rodnad eller blekhet i hyn Rivet skinn, tryckskador, kontrakturer eller andra skador Inte alls=0, Lite=1, Måttligt=2, Mycket=3 Inte alls=0, Lite=1, Måttligt=2, Mycket=3 Landstingets ledningskontor