Förstå, diagnosticera, behandla och förebygga läkemedelsberoende One ounce of prevention Förebygga beroende är bättre Riktlinier för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel: Strikt indikation dokumentera! Överväg andra behandlingsmetoder. Kombinera behandling med läkemedel med andra behandlingsmetoder. Noga utredning: finns annat beroende? dokumentera! Utvärdera effekt ofta dokumentera! Tidspunkt för starten och för slutet av behandlingen dokumentera! Den som sätter in läkemedel, den sätter ut dem också! Läkemedel: idealiskt beroendemedel! Läkemedel Ger bra effekt (till att börja med ) Verkar snabbt Är säkert och testat Kan fås legalt ( tillåtande miljö) Patienten Vill ta det ( är beredd att låta sig påverkas) Får bra effekt ( lär sig snabbt) Få sociala konsekvenser (till att börja med ) Få medicinska konsekvenser (till att börja med) 1
Förebygga beroende vid ångestbehandling Strikt indikation dokumentera! Akut ångest orsakad av abstinens: Alkoholabstinens: 3 5 dagar, nedtrappning Bensodiazepinabstinens: nedtrappning i veckor Amfetaminabstinens: 1 3 dagar Akut ångest orsakad av psykos Kort behandlingstid tills effekten av neuroleptika kommit Kraftfull behandling: diazepam i hög dos Förebygga beroende vid ångestbehandling Strikt indikation dokumentera! Akut svår ångest orsakad av trauma Kort tid: vanligen 1 3 dagar Oxazepam räcker Därefter annan behandling: samtal Akut ångest vid somatisk sjukdom Kort tid: 1 3 dagar Oxazepam räcker oftast. Samtidig annan behandling: beroende på sjukdom Förebygga beroende vid ångestbehandling Överväg alltid andra behandlingsmetoder Kan detta ångesttillstånd behandlas med SSRI? Med antihistaminer? Med samtalsstöd? Ska detta ångesttillstånd behandlas med en bensodiazepin? Hur snabbt behövs bensodiazepin-effekten? Hur länge behövs bensodiazepin-effekten? Klarar sig patienten utan bensodiazepinen? 2
Förebygga beroende vid ångestbehandling Noga utredning: finns annat beroende? Alkohol: Droger: Tobak: AUDIT Anamnes Anamnes Annat beroende predisponerar för läkemedels-beroende: lätt att byta en drog mot en annan! Förebygga beroende vid ångestbehandling Kombinera bensodiazepiner med andra behandlingsmetoder: SSRI vid ångestsyndrom Neuroleptika vid psykos Socialt stöd vid trauma Psykosocial behandling vid beroende efter abstinensbehandling Förebygga beroende vid ångestbehandling Utvärdera behandlingseffekt: Tolerans utvecklas ganska snabbt men inte alltid. Biverkningar finns alltid men inte så märkbara och inte alltid oönskade (minnesproblem) Hur fungerar de andra läkemedlen kan bensodiazepinet sättas ut? Kan patienten stå ut utan bensodiazepin? 3
Förebygga beroende vid ångestbehandling Tidspunkter: Begränsa tiden för exponeringen. Definiera startpunkten, utvärdering och avslut redan i början av behandlingen. Håll dessa tidpunkter, förläng behandlingen endast i undantagsfall! Fundera under tiden på alternativ och dokumentera dessa! Vilka bensodiazepiner? Så svaga som det går: Hellre oxazepam än alprazolam Så långtidsverkande som det går: Hellre dosering en gång/dygn än 4 gånger/dygn Hellre alprazolam depå än alprazolam Vilka bensodiazepiner? Varför? Alla bensodiazepiner (liksom alkohol, barbiturater och andra CNSdämpande droger) har en kort euforigen effekt. Euforin medieras via hjärnans belöningssystem Ångestdämpning i sig är euforigen. Dosering flera gånger om dagen ger fler episoder med stimulering av hjärnans belöningssytem, vilket är en förutsättning för beroende. 4
Vilka bensodiazepiner? Alkoholabstinens: oxazepam under disulfiram (Antabus)- paraply Akut ångest vid trauma: oxazepam Ångest vid depression och insättning av SSRI: oxazepam Ångestsyndrom och insättning av SSRI: oxazepam alternativt alprazolam depå Ångest vid psykos: diazepam Förebygga beroende vid smärtbehandling Noga smärtananmnes Noga missbruksanamnes Fråga: är en opiat verkligen rätt läkemedel? Fråga: finns det effektiva alternativa metoder? Fråga: hur lång tid? Utvärderingstidpunkter! Förebygga beroende vid smärtbehandling Vad gör jag vid: Tolerans? Bristande effekt Missbruksbeteenden? Kombinera olika behandlingsmetoder! 5
Förebygga beroende vid smärtbehandling Vilka opiater ska jag använda? Kodein: omvandlas till morfin och heroin vid metabolism, svårt att trappa ut. Tramadol: psykiska biverkningar, populärt på gatumarknaden, svårt att trappa ut. Morfin: för kort verkningstid Mm, mm, mm. Diagnos - utredning: Konsumtion: Vad tar du? Time line follow back: När tog du en dos senast? När tog du en dos innan dess? (ca. 10 dagar bakåt i tiden) Hur mycket tar du? Har denna dos förändrats? Diagnos - utredning: Konsekvenser: Vilken effekt får du av tabletterna? Är det samma effekt som du fick i början? Har du fått biverkningar? Har du ökat dosen? Har någon kommenterat ditt tablettintag? Har tablettintaget påverkat ditt jobb, din fritid, relationerna? Har du gått till olika läkare för att få mediciner, köpt via internet, fått från anhöriga? 6
Diagnos - utredning: Försök att sluta: Har du gjort uppehåll i medicineringen? Hur långt var uppehållet? Vad hände då ( abstinenssyndrom?) Återkom symtomen du sökte för? Blivit avgiftad? Diagnos utredning - planering: Urin- eller serumanalys av läkemedlet Leverstatus Annan kroppslig sjukdom: epilepsi, blodtryckssjukdom Graviditet? Alternativ behandling av grundåkomman Alltid: vårdplanering i samråd med patienten. Ständig dialog, uppföljning och utvärdering ofta! Behandling: Avgiftning: behandling av abstinensen Läkemedelsnedtrappning Stöd under abstinensen Stöd för det patientens sökte för: smärta, oro, sömnbesvär. Återfallsprevention: behandling av beroendet Motivationstöd Effektiv behandling av det som patienten sökte för: smärta, ångest, oro, sömnbesvär. 7
Behandling: Var? Vanligen i öppenvård oftast i primärvård Till specialist: Injektionsbehandling Flera misslyckade försök till behandling - nedtrappning Blandberoende Psykiatrisk samsjuklighet Graviditet Svåra abstinenssymtom Instabil social situation Metadon - subutexbehandling Behandling: Var? Slutenvård vid: Svårare psykiatriska diagnoser Återkommande nedstämdhet av svårare art Kronisk sömnstörning Självmordsrisk Graviditet Allvarliga förgiftningar upprepade Svåra abstinenssymtom Psykossjukdom Svårare personlighetssörning Behandling: Observera! Trappa inte ut: Äldre symtomfria patienter Patienter med epilepsisjukdom Observera och konsultera andra specialister Somatiskt sjuka patienter: särskilt äldre Patienter med epilepsi eller spasticitet Räcker dosreduktion? 8
Behandling: nedtrappning Lugnande medel: Bensodiazepiner Vanligen: samma preparat. Stabilisera dosen ca. 1 vecka Fördela dosen jämt över dygnet Schemalagd nedtrappning. Ca. 10 % (max 15 %) reduktion av dos per vecka Vid besvär: stå kvar på en dos längre. Vid besvär: höj aldrig dosen! 7 12 veckors nedtrappning Behandling: nedtrappning av bensodiazepiner Inga neuroleptika höjer kramptröskeln. Epilepsiprofylax endast till patienter med riskfaktorer (blandberoende, tidigare epilepsi, extrem höga doser) Ångestdämpning: antihistaminer (adekvat dos!) Sömnbesvär: antihistaminer (adekvat dos!) Strukturerat stöd för att stå ut med abstinensens vild hav Mer eller mindre av abstinenssymtomen kan stå kvar under månader efter nedtrappningen! Behandling: nedtrappning Smärtstillande opiater (kodein, m.fl.) Vanligen: samma preparat. Stabilisera dosen ca. 1 vecka Fördela dosen jämt över dygnet Schemalagd nedtrappning. Ca. 10 % reduktion av dos per vecka Vid besvär: stå kvar på en dos längre. Vid besvär: höj aldrig dosen! 7 12 veckors nedtrappning 9
Behandling: nedtrappning Smärtstillande opiater (kodein, m.fl.) Ångestdämpning: Sömnbesvär: adekvat dos av antihistaminer (bäst: Atarax) Amitriptylin - Tryptizol Benvärk: Smärta: Illamående: Diarréer: NSAID lokalt NSAID systemiskt Torecan Loperamid Behandling: Nedtrappning av sömnmedel Sömnmedel Samma principer som vid nedtrappning av bensodiazepiner Viktigt: sömnskola, sömnhygien Stöd i att inte alltid behöva sova gott Stöd i att det tar tid att återvinna sömnen Behandling: Nedtrappning Kombination av smärtstillande och ångestdämpnade sömnmedel: Trappa ut smärtstillande först snabbare än vanligt: 4 5 veckor. Trappa ut ångestdämpande, sömnmedel därefter som ovan. Vid all nedtrappning: Långsiktigt regelbundet stöd för att behålla drogfriheten. 10
Hur förhåller man sig till beroende? Repetition: en stimulering av hjärnans belöningssystem: höjning av stämningen:eufori, glädje, lyckokänsla ångestdämning smärtstillning slippa bestraffning = ångestdämpning och smärtstillning överlevnad = på kort sikt! Insatser riktade MOT detta fungerar inte! Hur förhåller man sig till beroende? bestraffning fungerar inte sanktioner fungerar inte skuld fungerar inte skam fungerar inte negativ feed back fungerar inte. Hur förhåller man sig till beroende? Stimulering av hjärnans belöningssytem: positiv feed-back fungerar. konsekvens fungerar belöning för rätt beteende fungerar t.ex.: den stora kärleken fungerar frälsning fungerar 11
Förebygga bättre än att behandla Riktlinier för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel: Överväg andra behandlingsmetoder. Strikt indikation Kombinera behandling med läkemedel med andra behandlingsmetoder. Noga utredning: finns annat beroende? dokumentera! Strikt indikation dokumentera! Utvärdera effekt ofta dokumentera! Tidspunkt för starten och för slutet av behandlingen dokumentera! Den som sätter in läkemedel, den sätter ut dem också! 12