Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, specialisttandvården och Primärvården Kontaktperson: Överläkare Eva Lindberg, Lung- och Allergisjukdomar Akademiska sjukhuset, 018-611 00 00 Reviderat december 2013 Revideras åter senast januari 2017
2
Innehåll Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna 4 Förekomst 5 Diagnostik 5 Gradering 6 Riskfaktorer 7 Utredning och behandling i primärvården 7 Symptom under sömn (Faktaruta) 7 Symptom dagtid (Faktaruta) 7 Primärvårdsläkarens mål (Faktaruta) 8 Vilka ska remitteras till specialist för sömnapnéutredning (Faktaruta) 8 Vilka kan remitteras direkt till tandläkare (Faktaruta) 9 Differentialdiagnostiska överväganden 9 Vilka uppgifter ska finnas i remissen för sömnapnéutredning (Faktaruta) 10 Remissinstanser inom landstinget 10 Behandling 11 CPAP 11 Apnébettskena 12 Kirurgi 13 Patientinformation 14 Medlemmar i arbetsgruppen 15 3
Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna Snarkning definieras som ett inspiratoriskt oljud orsakat av partiell obstruktion av övre luftvägen. Vid obstruktiva hypopnéer och apnéer är andningsrörelsen normal men luftflödet avtar eller upphör på grund av tilltäppning av övre luftvägen. Vid central apné finns ingen andningsdrive det blir ingen andningsrörelse och därmed upphör luftflödet. Central sömnapné ses ofta hos äldre patienter, vid hjärtsvikt och efter stroke. Detta vårdprogram beskriver enbart de obstruktiva andningsstörningarna. Obstruktiv sömnapné innebär att man har upprepade obstruktiva andningsuppehåll under sömnen. Detta stör sömndjupet och orsakar därigenom dagsymtom. Diagnosen obstruktivt sömnapnésyndrom innebär att man kan påvisa andningsstörningen under sömn och att patienten har symtom av detta. I samband med andningsuppehållen påverkas puls och blodtryck, vilket på längre sikt kan ha skadliga konsekvenser. Det finns två huvudsakliga skäl till att behandla ett obstruktivt sömnapnésyndrom: Dagsömnigheten som ofta är ett socialt hinder. Sömnigheten ökar också risken för bland annat olyckor i trafiken. Ett obehandlat sömnapnésyndrom utgör hinder för innehav av körkort om förhållandena bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk.* Syndromet är en riskfaktor för ökad sjuklighet och död i kardiovaskulär sjukdom såsom hypertoni, hjärtinfarkt och stroke. * Transportstyrelsens författningssamling 2012:19 11 kap. Sömn- och vakenhetsstörningar För innehav av behörigheterna AM, A1, A, B, BE, C, CE, D, DE, traktorkort eller taxiförarlegitimation 1 Sömnapné, snarksjukdom (ronkopati) eller annan sjukdom med sömnstörning samt narkolepsi utgör hinder för innehav om förhållandena bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk. 4
Förekomst Såväl snarkning som obstruktivt sömnapnésyndrom förekommer i alla åldrar men är vanligast i åldern 50-60 år, då cirka 12% av kvinnorna och 22% av männen snarkar. I åldern 30-60 år förekommer obstruktivt sömnapnésyndrom drygt 2% av kvinnorna och 4% hos männen. Diagnostik Det finns idag ingen standardiserad metod för att mäta snarkning. Snarkare som har god nattsömn och avsaknad av dagsymtom behöver inte genomgå ytterligare utredning. Undantagna är dock snarkare som har svårbehandlad hypertoni eller annan hjärt-kärlsjukdom, exempevis nattlig angina och/eller arytmi, som kan misstänkas ha samband med nattlig övre luftvägsobstruktion. För diagnosen obstruktivt sömnapnésyndrom skall patienten uppfylla antingen kriteriet A eller B samt C: A. Onormal betydande dagsömnighet som ej bättre förklaras av andra orsaker B. Minst två av följande symtom som ej bättre förklaras av andra faktorer: trötthetskänsla dagtid kvävningskänsla eller flämtande andning under sömn frekventa uppvaknanden under sömn ej utsövd/utvilad vid morgonuppvaknandet nedsatt koncentrationsförmåga C. Vid nattlig registrering påvisas minst 5 obstruktiva apnéer och/ eller hypopnéer per timmes sömn, det vill säga patienten har ett apné-hypopné-index (AHI) 5. Vid sömnapnéscreening bör ingå registrering av andningsrörelser, luftflöde genom näsa/mun, saturation, snarkljud och position. För att kunna analysera hur mycket sömnen påverkas av andningsrubbningarna måste man ibland i tveksamma fall gå vidare med polysomnografi. 5
Apné innebär totalt upphörande av luftflöde genom näsa/mun under 10 sekunder. Hypopné är en reduktion av luftflödet med minst 50% under 10 sekunder och som orsakar en desaturation på >3 %. Apné-hypopné-index = Antal apnéer och hypopnéer/timme sömn. Gradering Svårighetsgraden av obstruktivt sömnapnésyndrom bedöms av graden av dagsömnighet och antalet andningsstörningar (AHI) under sömn. De bägge komponenterna specificeras var för sig och svårighetsgraden av sömnapnésyndromet (lätt, medelsvårt eller svårt) avgörs av den mest uttalade komponenten. A. Grad av dagsömnighet, svårighetsgrad: 1. Lätt. Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande i monotona situationer. Symtomen har endast liten påverkan på dagligt liv. Symtomen har endast begränsad negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. 2. Medelsvårt. Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande även vid aktiviteter som kräver viss uppmärksamhet. Symtomen ger måttlig påverkan på daglig livsföring. Symtomen har måttlig negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. 3. Svårt: Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande även i mera aktiva situationer. Symtomen påverkar avsevärt hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. Symtomen har omfattande negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. B. Antalet andningsrubbningar under sömn, svårighetsgrad: 1. Lätt. 5-15 andningsrubbningar per timmes sömn (=AHI 5-15) 2. Medelsvårt. AHI 15-30 3. Svårt. AHI 30 6
Riskfaktorer Övervikt förekommer hos cirka 75% av patienter med svårt obstruktivt sömnapnésyndrom. Rökning. Alkohol. Förändringar i övre luftvägen såsom tonsillhypertrofi, nässjukdomar (exempelvis rhinit, näspolypos och septumdeviation), mikro- och retrognati samt makroglossi. Vissa medicinska tillstånd, exempelvis hypothyreos och akromegali. Sovpositionen man ser en ökad obstruktion i ryggläge. Utredning och behandling i primärvården Patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom är ofta storsnarkare. Detta tillsammans med dagsömnighet och/eller frekventa långa nattliga andningsuppehåll är ofta orsak till att patienten söker läkare. De symtom som förekommer vid sömnapnésyndrom kan förekomma vid många sjukdomstillstånd. Det är därför viktigt med en ingående anamnes och undersökning för att utesluta andra åkommor som orsak till patientens besvär. Symtom under sömn Snarkningar Andningsuppehåll Dålig sömnkvalitet - uppvaknanden Kvävningskänsla/flämtningar Livliga kroppsrörelser Nykturi/vattenkastning nattetid Svettning Refluxbesvär/sura uppstötningar Symtom dagtid Onormal sömnighet Koncentrationssvårigheter Personlighetsförändringar - minnesstöringar - irritabilitet - depression Morgonhuvudvärk 7
Övrigt som skall ingå i anamnes och status Vikt och längd. Rök- och alkoholvanor. Öron-, näs- och halsstatus undersöks avseende tonsillhyperplasi, bettanomali och orsak till eventuell nästäppa. Blodtryck och hjärtstatus. B-hemoglobin och thyreoideaprover (S-TSH). Vid klinisk misstanke om akromegali tas IGF-1. Målet för husläkare, oavsett om patienten remitteras eller ej, är att gynnsamt försöka påverka de faktorer som kan bidra till patientens besvär (se faktaruta). Patienter med snarkproblematik, god nattsömn och avsaknad av dagsömnighet, som ej uppvisar grövre avvikelser i öron-, näs- och halsstatus, kan efter husläkarens genomgång remitteras direkt till tandläkare för ställningstagande till snarkskena. Patienter med svåra symtom, främst i form av sömnighet, remitteras till specialist för sömnapnéutredning. B-Hb och S-TSH skall alltid anges. För prioritering av remissen är det viktigt att ange om patienten har ett arbete där dagsömnighet medför hög olycksrisk gäller exempelvis yrkesförare. Primärvårdsläkarens mål Viktminskning Rök- och alkoholreduktion/stopp Positionsträning undvika ryggläge Förbättra sömnvanor 8
Vilka ska remitteras till specialist för sömnapnéutredning? Onormal dagsömnighet Kvävningskänsla, flämtningar nattetid Frekventa uppvaknanden Avvikelser i öron-, näs- och halsstatus Vilka kan remitteras direkt till tandläkare God nattsömn Avsaknad av dagsömnighet Inga grova avvikelser i öron-, näs- och halsstatus (Om tandläkare provar ut snarkskena betalas detta i dessa fall av patienten) Differentialdiagnostiska överväganden Hypothyreos, akromegali Insomni: Insomningssvårigheter, svårt att somna om efter uppvaknanden. Narkolepsi: Dagsömnighet med ofrivilligt daginsomnande. Periodic legs movement (PLM): Rytmiska kontraktioner i extremitetsmuskler under sömn. Dessa patienter har ofta även Restless Legs Syndrome (RLS) med sensoriska effekter i extremiteter, oftast i underbenen i vila. Beskrivs ofta som myrkrypningar eller stickningar och lindras av rörelse. 9
Uppgifter som ska finnas i remissen för sömnapnéutredning Dagsömnighet, svårighetsgrad? Nattsymtom Längd och vikt, blodtryck Svalgstatus B-Hb, S-TSH Andra sjukdomar Vidtagna åtgärder (vikt, sovposition etc.) Yrke, rökning, alkoholvanor Aktuell medicinering Remissinstanser inom landstinget Remiss för utredning av snarkning/obstruktivt sömnapnésyndrom skickas till nedanstående enheter: Medicinkliniken, Enköping: Samtliga patienter boende i Håbo/Enköping (oberoende av nedanståede) Sömn- och andningscentrum, Lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset: Vid misstanke om svårt obstruktivt sömnapnésyndrom, kraftig övervikt och/eller samtidig grav hjärt-kärlsjukdom. Till Sömn- och andningscentrum remitteras även patienter vid misstanke om annan sömnstörning såsom oklar insomni eller hypersomni (dagsömnighet), dygnsrytmstörning eller parasomni. Verksamhetsområde öron, näs- och halssjukdomar, Akademiska sjukhuset: Vid misstanke om lätt obstruktivt sömnapnésyndrom. Normalviktiga. Avvikelser i svalgstatus. En del av dessa patienter utreds även via öron-, näs- och halsläkare med landstingsavtal. På ovanstående remissinstanser sker bedömning av remissen. Denna sänds vid behov till respektive enhet inom Akademiska sjukhuset. En utförlig remiss innebär att patienten kommer rätt från början. 10
Behandling Behovet och val av behandling beror bland annat på svårighetsgraden av sömnapnésyndromet, ålder, övriga sjukdomar (främst förekomst av kardiovaskulär sjukdom) och öron-, näs- och halsstatus. Oavsett sjukdomens svårighetsgrad bör alltid allmänna råd ges se även patientinformation Behandling av snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom. CPAP (continuous positive airway pressure) Vid behandling med continuous positive airway pressure (CPAP) andas patienten mot ett kontinuerligt övertryck. Patienten sover med en näsmask som via en slang är ansluten till en liten elektrisk kompressor. Trycket justeras till den nivå som motverkar att svalgets väggar faller samman. CPAP är oftast förstahandsalternativ (förutom viktreduktion m.m., se patientinformation) vid behandling av svårt sömnapnésyndrom. Patienter med medelsvårt sömnapnésyndrom, speciellt om de är kraftigt överviktiga och/eller har kardiovaskulär sjukdom, rekommenderas vanligtvis också CPAP. Utprovning av CPAP-behandling sker via Sömn- och Andningscentrum på Akademiska sjukhuset. 11
För de patienter som kan fördra CPAP är detta den mest effektiva behandlingsformen. Effekten är dock helt beroende av patientens följsamhet av behandlingen, vilket kan vara ett problem, särskilt vid lätt obstruktivt sömnapnésyndrom. Apnébettskena Apnébettskenan är en slags tandställning som drar fram underkäken och ger en volyms-och tonusökning i svalget. En förutsättning för behandling med apnébettskena är att patienten har tillräckligt många tänder i god kondition (patienten måste vara färdigbehandlad hos sin ordinarie tandläkare). Vid snarkning, utan tecken på sömnapnésyndrom, är vanligen apnébettskenan förstahandsalternativ till behandling, såvida inte klart kirurgiskt åtgärdbara avvikelser finns. Skenan benämns då vanligtvis snarkskena och betalas av patienten. Behandlingen används också vid lätt och medelsvårt sömnapnésyndrom. Övervikt försämrar prognosen för behandling med skena. Innan tandläkaren framställer en apnébettskena bör patienten vara bedömd av läkare gällande snarkningsproblematiken och eventuellt sömnapnésyndrom. Vid snarkning (utan misstanke om sömnapnésyndrom) står patienten själv för kostnaden. Även primärvårdsläkare kan skriva remiss för egenbetald snarkskena och patienten bör hänvisas /remitteras till sin egen tandläkare. Landstinget bekostar apnébettskenor till patienter med sömnapnésyndrom. Tandläkare har endast befogenhet att utföra behandling av sömnapnésyndrom efter remiss från läkare som efter utredning, inklusive nattlig andningsregistrering, fastställt diagnosen. 12
Kirurgi Operation kan bli aktuellt för patienter med stora tonsiller och/eller andra avvikelser i svalget. Kirurgi kommer främst i fråga vid lätt eller medelsvårt sömnapnésyndrom. Vid snarkning utan sömnapnésyndrom är råd enligt allmänna åtgärder och apnébettskena att rekommendera. Vid grav käkställningsanomali kan kirurgisk framflyttning av underkäken vara ett alternativ. Trakeostomi kan i sällsynta fall bli aktuellt vid svårt sömnapnésyndrom och om övriga behandlingsalternativ, inklusive CPAP, ej kunnat tolereras eller haft avsedd effekt. 13
Patientinformation Behandling av snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom Undvik övervikt. De allra flesta får mindre snarkningar och färre andningsuppehåll om de lyckas minska eventuell övervikt detta gäller även vid måttlig övervikt. Undvik att sova på rygg. Svalget är trängre när man ligger på rygg. Vissa personer snarkar och har andningsuppehåll endast när de sover på rygg. Man kan då träna på att sova på sidan eller på mage genom att sova med en mjuk ryggsäck som sitter stadigt (ska kunna fästas med rem runt midja eller höft) som man fyller med något mjukt material, till exempel en kudde. Det är viktigt att använda ryggsäcken varje natt under några månader. Därefter har många vant sig vid annan sovställning och behöver då inte använda ryggsäcken längre. Ett alternativ till ryggsäck är ett så kallat snarkbälte. Undvik alkohol. Alkohol (och vissa mediciner, framför allt sömnmediciner) gör att musklerna i svalget blir slappare och svalget därmed trängre. Alkohol orsakar eller förvärrar därför snarkning och för den som har tendens till andningsuppehåll under sömn blir andningsupp hållen flera och längre. Sluta röka. Tobaksrök irriterar slemhinnorna i näsa och svalg. Snarkning och andningsuppehåll är vanligare hos rökare. Undvik nästäppa. Det är viktigt att andas genom näsan när man sover eftersom munandning kräver ett mycket kraftigare undertryck för att få luften förbi svalget. För att vidga näsan kan man använda snarkplåster eller en enkel plastinsats i näsan under sömnen till exempel MegaVent, Breathe Right, Näsvid eller Nozovent. Nästäppa påverkar andningen och vid längre tids nästäppa bör läkarbedömning utföras. Lång tids användning av vanliga förkylningsnässprayer skall undvikas eftersom nästäppan då på sikt kan försämras. Formbara snarkskenor som inte utprovats av tandläkare kan ge förbättrad andning men risken för bestående bettförändringar är stor vid längre tids användning. Sömnapnégruppen, Uppsala läns landsting, augusti 2013 14
Vi som arbetat med detta vårdprogram är: Akademiska sjukhuset: Sömn- och andningscentrum: Eva Lindberg, professor, överläkare Jan-Erik Broman, docent, sjuksköterska Agneta Markström, docent, överläkare Verksamhetsområde öron-, näs- och halssjukdomar: Lars Jonsson, docent, överläkare Malin Svensson, dr med vet., överläkare Käkkirurgiska kliniken: Lars Sinder, sjukhustandläkare Lasarettet i Enköping: Medicinskt centrum: Mikael Wiklund, överläkare Specialisttandvården: Erik Lindfors, bettfysiolog, övertandläkare Primärvården: Svante Svenson, specialistläkare allmänmedicin Eva-Lena Sjöö, chefsläkare, Primärvården 15
16