Dokument ID: Fastställandedatum: Revisionsnr: 1 Giltigt t.o.m.:

Transkript

1 Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(29) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Andreas K Palm Fastställare: Ulf Björnfot Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) hos vuxna, vårdprogram Region Innehåll 1. Syfte och omfattning Allmänt Beskrivning Definition: Symptom: Medicinska komplikationer: Riskfaktorer: Diagnostik: Utredning: Behandling: Handläggning på CPAP-mottagningen: Nybesök på CPAP-mottagningen och CPAP-utprovning: Uppföljning: Transportstyrelsen: Biverkningar: Centrala apnéer: Hjälpmedel: Diagnoskoder Frågeformulär inför sömnregistrering Frågeformulär vid CPAP-kontroll Frågeformulär vid bettskenekontroll Morgonformulär nattlig andningsregistrering Referenser Plan för kommunikation och implementering Dokumentinformation Syfte och omfattning Vårdprogrammet omfattar Lungenheten Gävle sjukhus som utreder alla patienter boende i Gästrikland och Fyslab (klinisk fysiologi) Hudiksvalls sjukhus som utreder alla patienter boende i Hälsingland. 2. Allmänt Det föreligger en mycket hög prevalens av OSAS i Sverige, men denna varierar påtagligt i olika studier. I litteraturen är det beskrivet man att 2-5% av kvinnorna och 3-7% av männen lider av OSAS, men att 5 ggr detta antal kan lida av sömnapnéer utan symptom (OSA). En aktuell undersökning från Uppland beskriver att prevalensen OSA (AHI > 5) hos vuxna kvinnor (20-70 år) är 50 % (1). En annan undersökning från Göteborg 2013 beskriver prevalensen OSA hos män (50-65 år) till 71 % och hos kvinnor (50-65 år) till 45 % (2).

2 Vårdprogram 2(29) Prevalensen OSA stiger påtagligt med stigande ålder och är ca 3ggr högre i åldern än i åldern (1). I åldrar över 70 är prevalensen OSA ytterligare högre även om prevalensen av OSAS minskar. D.v.s. hos äldre patienter tycks OSAS-orsakade symptom minska trots mycket hög prevalens av OSA. Med tanke på den höga prevalensen av OSA, som i sin tur är beroende på ålder, kön och kroppsvikt mm kan det vara svårt att skilja på vilken grad av apnéer som är normalt förekommande och på vad som är patologiskt. Prevalensen trötthet (fatigue) är vanligt förekommande i Sverige (12-58% av Sveriges befolkning) (3). Trötthet definieras på olika sätt i olika studier och varierar med åldern, där man uppmätt lägre prevalens av trötthet i stigande åldrar. Hos patienter med OSA är det beskrivet att 25 % lider av sömnighet (sleepiness) och 50 % av trötthet (fatigue) (4). Hos OSAS-patienter är symptomen sömnighet och trötthet ofta underrapporterat (5). Samexistensen av de vanliga symptomen OSA och trötthet är således mycket vanligt i Sverige och det är oklart hur dessa samvarierar. 3. Beskrivning 3.1. Definition: Sömnapnésyndrom definieras som minst 5 obstruktiva apnéer och/eller hypopnéer per timmes sömn (AHI>5) i kombination med dagtrötthet eller andra symptom orsakat av sömnapnésyndrom Symptom: OSAS orsakar symptom som minskar livskvaliteten och ger en ökad risk för trafik- och arbetsplatsolyckor. OSAS är en heterogen sjukdom med en bred repertoar av symptom dagtid och/eller nattetid. Det vanligaste symptomet är onormal kronisk sömnighet dagtid (chronic excessive daytime sleepiness (EDS)), men detta är svårt att objektivisera i rutinsjukvård och man är ofta hänvisad till patientens egen uppfattning avseende sin trötthet via anamnes eller frågeformulär. Frågeformuläret Epworth Sleepiness Scale (ESS) (7) (se bilaga) är det vanligaste sättet att försöka mäta sömnighet korrelerad till OSAS. ESS >= 10 poäng anses vara ett uttryck för patologisk sömnighet. ESS är ett trubbigt och ifrågasatt instrument för att värdera dagsömnighet, men för närvarande finns ingen validerad bättre metod att få ett objektivt mått på dagsömnighet, varför ESS bör användas som ett av många kliniska verktyg för diagnostik av OSAS. Andra symptom på sömnapnésyndrom kan vara följande: Sömnighet dagtid (sleepiness), trötthet(fatigue), nattliga uppvaknaden med dyspné, ej utvilad efter en natts sömn, nattlig diures, nattsvett, refluxbesvär/sura uppstötningar, impotens,

3 Vårdprogram 3(29) morgonhuvudvärk, koncentrationssvårigheter, nedsatt kognitiv förmåga, irritabilitet, humörsvängningar, depression och anamnes på singelbilolycka. Obehandlat sömnapnésyndrom innebär en ökad risk för trafikolyckor, där man sett en 3-7 gånger ökad relativ risk (RR) för trafikolyckor jämfört med normalbefolkningen. Alla patienter med obehandlat OSAS har dock inte en ökad risk för att råka ut för en trafikolycka, utan detta måste bedömas i varje enskilt fall Medicinska komplikationer: OSAS kan orsaka ökad risk för metabola och kardiovaskulära komplikationer samt ökad mortalitet. Obehandlad OSA kan höja blodtrycket. CPAP-behandling har dock endast visats ge en begränsad blodtryckssänkande effekt. Vid refraktär hypertoni (hypertoni trots 3 eller fler blodtryckssänkande mediciner) har man visat att 90 % av patienterna har AHI>5 (8), och hos en stor andel av dessa patienter kan detta bero på obehandlad OSA (9). Hb1Ac stiger vid obehandlad OSA. Diabetes mellitus typ2 (DMII) är korrelerad till graden av OSA. Det är svårare att uppnå god kontroll av DMII vid samtidig obehandlad OSA (10, 13). Behandling med CPAP kan minska insulinresistensen (14). Det föreligger en 3 gånger ökad RR för fatala och icke fatala cerebrovaskulära händelser hos obehandlad OSAS med AHI>30 (11, 12). Behandling med CPAP eliminerar denna riskökning (11). Patienter med OSA får oftare recidiv av sitt paroxysmala förmaksflimmer och CPAPbehandling kan ha antiarrytmisk effekt (15) Riskfaktorer: Övervikt förekommer hos en stor majoritet av patienter med svårt obstruktivt sömnapnésyndrom. OSA ökar påtagligt med stigande BMI (1) även om 10 % av de som erhåller CPAP i Sverige idag har ett BMI < 25 (6). Rökning. Alkohol. Förändringar i övre luftvägen såsom tonsillhypertrofi, nässjukdomar (exempelvis rinit, näspolypos och septumdeviation), mikro- och retrognati samt makroglossi. Vissa medicinska tillstånd, exempelvis hypothyreos och akromegali. Sovpositionen man ser en ökad obstruktion i ryggläge.

4 Vårdprogram 4(29) 3.5. Diagnostik: Snarkare som har god nattsömn och avsaknad av dagsymtom behöver inte genomgå ytterligare utredning. Undantagna är dock snarkare som har svårbehandlad hypertoni eller annan hjärt-kärlsjukdom, exempelvis nattlig angina och/eller arytmi, som kan misstänkas ha samband med nattlig övre luftvägsobstruktion. Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) definieras som intermittent, komplett eller partiell, övre luftvägsobstruktion under sömn, ledande till mentala (i regel dagsömnighet) och/eller fysiska följdeffekter. Apné innebär totalt upphörande av luftflöde genom näsa/mun under >10 sekunder. Hypopné är en reduktion av luftflödet med minst 50 % under >10 sekunder och som orsakar en desaturation på >4% eller ett mikrouppvaknande (arousal). Apné-hypopné-index(AHI) = Antal apnéer och hypopnéer/timme. Oxygendesaturationsindex(ODI) = Antalet desaturationer/timme. Gradering av OSAS: AHI 5-15 lindrig OSA AHI måttlig OSA AHI 30+ svår OSA Vid gradering bör dock hänsyn tas även till desaturationernas djup och symptom. Sömnighetsdiagnostik: Anamnesen är avgörande för bedömning av sömnighet/trötthet. Ett hjälpmedel är frågeformulär enligt Epworth sleepiness scale (ESS) som är validerat att avspegla ökad trötthet p.g.a. sömnapnésyndrom. 10 poäng eller mer enligt ESS bedöms som patologisk dagtrötthet Utredning: Vid misstänkt sömnapnésyndrom skrivs remiss till Lungenheten Gävle sjukhus som utreder alla patienter boende i Gästrikland eller till Fys. Lab Hudiksvalls sjukhus som utreder alla patienter boende i Hälsingland. Remissen bör innehålla uppgifter om: Snarkningsanamnes Yrke - Kör mycket bil? Längd, vikt, BMI Hjärt-kärlsjukdom, refraktär hypertoni? Diabetes mellitus typ2 och huruvida denna är svårbehandlad eller inte? Dagtidssymptom Bevittnade andningsuppehåll TSH

5 Vårdprogram 5(29) De flesta patienterna kommer inte att träffa en läkare. Därför SKA uppgift om aktuellt mun-och-svalg-status ingå i remisstexten Patienter med manifest cerebrovaskulär sjukdom (angina, tidigare hjärtinfarkt, TIA-attack eller hjärninfarkt), yrkeschaufförer, patienter som somnat vid ratten samt patienter som väntar på en obesitasoperation erhåller förtur till utredning. Demens är en relativ kontraindikation för utredning och behandling pga. complianceproblematik vid behandling. Man måste dock beakta att svår OSAS kan dock orsaka demensliknande symptom som är behandlingsbara. Patienterna erhåller ett brev där patienten ombeds kontakta CPAP-mottagningen för att boka in en tid för utredning. Om patienten inte har hört av sig erhåller patienten ytterligare ett brev efter 30 dagar. Om patienten inte hör av sig efter den andra kallelsen återsändes remissen efter 60 dagar till inremitterande. Sömnregistrering utförs polikliniskt efter sjuksköterskebesök där patienterna även fyller i ett anamnesformulär inklusive Epworth sleepiness scale. Om patienten inte uppfyller kriterierna för behandling erhåller patienten ett brevsvar med sömnregistreringsresultatet och eventuellt råd om antiapnéskena på egen bekostnad. Om patienten eventuellt behöver behandling kallas patienten till ett mottagningsbesök på lungmottagningen till sjuksköterska/bma för undersökning, information om sjukdomen och körkortslagen samt behandlingsdiskussion Behandling: Behovet och val av behandling beror bl.a. på symptombilden, svårighetsgraden av sömnapnésyndromet, ålder och övriga sjukdomar (risk för medicinska komplikationer?). I den mån det finns en identifierbar orsak till apnéerna ger det en möjlighet för kausal behandling. Det kan röra sig om kraftigt förstorade tonsiller (mest hos barn och yngre vuxna). Det finns ett starkt samband mellan övervikt och (svårighetsgraden av) sömnapné. Viktreduktion är därför mycket betydelsefull vid sömnapnébehandling hos överviktiga. Ca 10 % av patienter som behandlas med CPAP är dock helt normalviktiga (data från Andningssviktregistret Swedevox). Icke kirurgiska terapiprogram för viktreduktion uppvisar ofta dåliga resultat recidivtendensen är hög. Effekterna av obesitasoperationer på OSA är däremot ofta slående. Inför obesitaskirurgi kan behandling av OSA vara angelägen eftersom tidigare studier visat en ökad risk för postoperativa komplikationer utan CPAP-behandling. Patienterna skall informeras om att rökning, alkohol och sedativa/sömnmedel ökar tendensen till sömnapnéer. Sömnbrist ökar också tendensen till apnéer. Effekten av övriga livsstilsförändringar är dåligt undersökta. Den effektivaste och billigaste behandlingen utgörs av CPAP (continuous positive airway pressure) som är förstahandsalternativer. Vid CPAP-behandling andas patienten mot ett kontinuerligt övertryck. Patienten sover med en näsmask som via en slang är ansluten till en

6 Vårdprogram 6(29) liten elektrisk kompressor. Trycket justeras till den nivå som motverkar att svalgets väggar faller samman. Utprovning av CPAP-behandling sker via lungmottagningen, Gävle eller Fys. Lab Hudiksvall. För de patienter som kan fördra CPAP är detta den mest effektiva behandlingsformen. Effekten är dock helt beroende av patientens följsamhet av behandlingen, vilket kan vara ett problem, särskilt vid lindrigt obstruktivt sömnapnésyndrom. Bilevel-ventilationsbehandling kan vara ett behandlingsalternativ till CPAP vid samtidigt pickwicksyndrom eller vid behandlingssvikt under CPAP-behandling. Antiapnéskena är en slags tandställning som drar fram underkäken och ger en volyms- och tonusökning i svalget (22, 23). En förutsättning for antiapnéskena är att patienten har tillräckligt många tänder i god kondition (patienten måste vara tandbehandlad och klar hos sin ordinarie tandläkare). Vid snarkning, utan tecken på sömnapnésyndrom, är vanligen antiapnéskena förstahandsalternativ till behandling, såvida inte klart kirurgiskt åtgärdbara avvikelser finns. Antiapnéskena är ett andrahandsalternativ till CPAP vid OSAS om patienten inte kan tolerera CPAP-behandling. Övervikt försämrar prognosen for behandling med skena. Antiapnéskenan är oftast endast effektiv mot lindrigt OSAS eller måttligt OSAS hos normalviktiga patienter som huvudsakligen får apnéer i ryggläge. Landstinget bekostar antiapnéskenor till patienter med behandlingskrävande sömnapnésyndrom. Vid snarkning (utan sömnapnésyndrom) står patienten själv for kostnaden. Om behov av antiapnéskena föreligger vid behandlingskrävande OSAS skriver sjuksköterska/bma på lungmottagningen/fyslab remiss till tandläkare certifierad hos landstingets beställarenhet för tandvård. Operation kan bli aktuellt for patienter med stora tonsiller och/eller andra uppenbart kirurgiskt tillgängliga obstruktioner. Kirurgi kommer främst i fråga vid lätt eller medelsvårt sömnapnésyndrom. Vid grav käkställningsanomali kan kirurgisk framflyttning av underkäken vara ett alternativ. Trakeostomi kan i sällsynta fall bli aktuellt vid svårt sömnapnésyndrom och om övriga behandlingsalternativ, inklusive CPAP, inte kunnat tolereras eller haft avsedd effekt Handläggning på CPAP-mottagningen: Sjuksköterska/BMA lämnar ut utrustning för nattlig andningsregistrering (NAR) samt frågeformulär. Patienten utför NAR polikliniskt i hemmet och återlämnar NAR-utrustning och ifyllda frågeformulär följande vardag. Om patienten rutinmässigt använder sömntabletter varje natt ska patienten använda dessa även vid sömnregistreringen, i annat fall bör patienten undvika sömntabletter och alkohol registreringsnatten. Sjuksköterska/BMA tolkar patientens NAR och fattar beslut om det kan föreligga behov av mottagningsbesök eller inte. Om tolkning av NAR och anamnesformulär inte inger misstanke om behandlingskrävande OSAS erhåller patienten ett brevsvar med råd om ev. antiapnéskena på egen bekostnad och ytterligare uppföljning planeras inte på CPAP-mottagningen.

7 Vårdprogram 7(29) Om patienten uppgett att de sovit minst 4 timmar med mätutrustningen räcker det med en natts registrering(16). Om patienten uppger kortare sömntid än 4 timmar eller om det finns andra tekniska skäl till tolkningsproblem bör man utföra en förnyad NAR. Om AHI>30 och patienten är < 70 år gammal föreligger indikation för behandling av medicinska skäl. Om AHI = eller AHI > 30 i kombination med att patienten är > 70 år gammal föreligger indikation för behandling av medicinska skäl om patienten har manifest cerebrovaskulär sjukdom (angina, tidigare hjärtinfarkt, TIA-attack eller hjärninfarkt), refraktär hypertoni (kvarstående hypertoni > 140/90 trots behandling med 3 eller fler läkemedel), paroxysmala arytmier eller svårkontrollerad DMII. (17, 18, 19, 20) Om AHI>5 i kombination med signifikanta symptom orsakade av OSAS föreligger indikation för behandling i symptomlindrande syfte. I tveksamma fall vad gäller beslut om ett OSAS är behandlingskrävande eller inte bör man bl.a. beakta patientens symptombild, ålder, AHI och desaturationernas djup. Ju yngre ålder desto högre behandlingsindikation. Man bör t.ex. vara frikostigare med symptomlindrande behandlingsbeslut till en patient med AHI 25 jämfört med en patient med AHI 5. Om patienten inte har någon misstanke om behandlingskrävande OSAS och om man ser som bifynd saturation <90% under > 20 % av nattens registrering bör lungläkare konsulteras för vidare handläggning. Vid tveksamhet i tolkning av NAR och patientens symptomatologi tas fallet upp för diskussion på en på lungenheten regelbundet återkommande telemedicinsk behandlingskonferens där lungläkare deltar Nybesök på CPAP-mottagningen och CPAP-utprovning: Mottagningsbesök sker hos CPAP-sjuksköterska/BMA på CPAP-mottagningen i Gävle eller Hudiksvall. Anamnesformulär kompletteras med muntlig anamnes på mottagningen. Komplettera alltid med en muntlig fråga om patientens förmåga att köra bil, vilket alltid ska dokumenteras i journalen. Kommentera alltid i journalen om patienten svarat 1p eller mer på sista ESS-frågan eller bejakat trafiksömnighet i frågeformulär. Medicinlista med läkemedelsnamn inklusive dosering ska dokumenteras. Använder patienten sömntabletter vid behov. Status i form av vikt, längd och blodtryck. (Anamnestisk vikt är otillräcklig.) Thyreoideaprover tas om detta saknas. Artärgas ska tas på patienter med kombinationen BMI>35 och AHI>40 eller på alla patienter med neuromuskulär sjukdom eller på patienter som har saturation <90% under > 20 % av nattens registrering. Om patienten är påtagligt objektivt sömnig under mottagningsbesöket ska detta noteras i status. Om patienten uppvisar pco2>6,0 eller BE>5 bör pickwicksyndrom eller annan underventilation misstänkas och uppföljande artärgaser ska tas under pågående CPAP-

8 Vårdprogram 8(29) behandling. Om kvarstående avvikande artärgaser trots CPAP-behandling ska lungläkare konsulteras. Kontroll av uppgifter om MoS-status i inkommande remiss och om det beskrivs avvikande fynd i MoS i kombination med att det föreligger behandlingsindikation för OSAS bör remiss skrivas till ÖNH-mottagningen för kompletterande MoS-status med förfrågan avseende ev kirurgisk åtgärd. Vid kronisk nästäppa överväg remiss till ÖNH-mottagningen. Beslut tas om det föreligger medicinsk eller symptomlindrande indikation på behandling av OSAS. Patienten informeras om diagnosen och beslut tas i samråd med patienten om vilken typ av behandling som ska ges. Informationen till patienten bör individualiseras utifrån om behandlingsindikationen är medicinsk eller symptomatisk. Har patienten ett yrke där sömnighet kan orsaka svåra konsekvenser (tex yrkeschaufför, pilot) bör man vara mer frikostig med behandlingsförsök mot trötthetssymptom. I första hand bör CPAP-behandling väljas. Endast vid lindrigt OSAS eller måttlig OSAS med apnéer huvudsakligen i ryggläge i kombination med patient som totalvägrar CPAP bör antiapnéskena väljas som förstahandsbehandling. CPAP provas ut av CPAP-SSK/BMA i samband med mottagningsbesöket eller vid ett efterföljande CPAP-utprovningsbesök. Mycket viktigt med god maskanpassning vid CPAPutprovningen. Efter CPAP-utprovning ska patienten alltid anmälas till CPAP-registret. Vid indikation för antiapnéskena skrivs remiss till tandläkare certifierad hos landstingets beställarenhet för tandvård. I denna remiss ska bifogas kopia av sammanfattning av NAR samt kopia av nybesöksanteckning. Om remiss skrivs till tandläkare för antiapnéskena pga. behandlingssvikt av CPAPbehandling ska den senaste NAR vara högst 5 år gammal Uppföljning: Om indikationen för CPAP-behandling är medicinsk bör man eftersträva god behandling oavsett symptomlindring. Med god behandling eftersträvas åtminstone CPAP-behandling 4 av 7 nätter/vecka och i genomsnitt minst 4 timmars CPAP-användande/behandlingstillfälle (6). Ännu bättre är det om patienten alltid använder sin CPAP när han sover. Om indikationen för CPAP-behandling är att minska OSAS-orsakade symptom bör man fokusera på att anamnestiskt bedöma om CPAP-behandlingen förbättrar eller försämrar patientens livskvalitet. Då det vid nybesöket kan vara svårt att avgöra om patientens symptom är orsakade av OSAS eller ej bör man både vara frikostig med att göra ett behandlingsförsök med CPAP, men också vara frikostig med att sätta ut behandlingen vid utebliven symptomlindrande effekt. Man kan i dessa fall avsluta CPAP-behandlingen efter 4-6 månader om denna inte har orsakat symptomlindring trots godtagbar compliance.

9 Vårdprogram 9(29) Vid dålig compliance till behandlingen bör man i första hand motivera patienten till förbättrad compliance. Kan förbättrad maskanpassning eller ev. befuktare förbättra compliance? Om förhoppning om förbättrad compliance verkar utsiktslös kan man överväga antapnéskena som alternativ behandling om patienten är motiverad till detta. Om patienten har AHI>30, BMI>35 och medicinska skäl till CPAP-behandling kan man överväga bilevelventilator/trackeotomi som alternativ vid behandlingssvikt med CPAP. Vid behandlingssvikt med CPAP/antiapnéskena där ytterligare behandling inte är aktuell ska man ta ställning till om patienten kan vara trafikfarlig relaterat till sitt obehandlade OSAS. Om patienten svarat 1 poäng eller mer på den sista ESS-frågan avseende bilkörning eller vid nybesöket uppgett muntligen eller i frågeformulär att det finns risk för att han kan somna vid bilkörning eller om man observerat patienten som uppenbart sömnig vid t.ex. mottagningsbesök ska man kontakta lungläkare för ställningstagande till anmälan till Transportstyrelsen. Vid behandlingssvikt med CPAP/antiapnéskena där ytterligare behandling inte är aktuell ska man i förkommande fall notera detta i CPAP-registret och därefter alltid skicka en journalkopia till patientens hälsocentral för kännedom. CPAP-kontroller bör första året göras efter ca 1, 4 och 12 månader eller oftare vid behov. Därefter kan det räcka med CPAP-kontroll var 3:e år om behandlingen är komplikationsfri. Ytterligare och frekventare CPAP-kontroller kan behövas vid suboptimal compliance eller tekniska problem. Vid alla kontroller ska man bedöma symptomlindring, compliance, maskanpassning och effektvariabler som t.ex. AHI under behandling mm. Vid årskontroller ska i dessutom vikt, ESS och blodtryck kontrolleras och uppföljningsrapport i CPAP-registret ska dokumenteras. Efter lyckad utprovning av antiapnéskena av tandläkare skickar tandläkare remissvar till Lungenheten/Fys. Lab. Då rutinmässiga kontroller av antiapnéskenans behandlingseffekt endast utförs på patienter med AHI > 15 ska tandläkaren uppmana patienter (med AHI < 15) att höra av sig till CPAP-mottagningen om de ej är nöjda med behandlingseffekten för eventuell kontroll-nar med antiapnéskena. På patienter med AHI > 15 utförs en ny NAR med antiapnéskena som behandlingskontroll efter ca 3 månader. Om denna visar att AHI minskat och ligger under 15 kallas patienten för en ny sömnregistrering med bettskena om 5 år om det föreligger medicinska skäl till OSASbehandling. Om behandlingsindikationen är symptomatisk uppmanas patienten att endast söka vid behov om symptomen skulle återkomma trots behandling. Om AHI>15 eller om det föreligger annan orsak till behandlingssvikt med antiapnéskena bör man överväga CPAP-behandling. Om CPAP-behandling inte är aktuell trots AHI>15 får en AHI-minskning på mer än 10 bedömas som tillfredsställande behandlingseffekt av antiapnéskenan.

10 Vårdprogram 10(29) Om patienten behandlas med antiapnéskena av medicinska skäl (till skillnad mot symptomatisk behandling) ska patienten följas vart 5:e år på Lungmottagningen/Fys. Lab med förnyad NAR med bettskena som kontroll av att behandlingen är effektiv. Även patienter som behandlas av symptomatiska skäl, som även bedömts som trafikfarliga (utan behandling) pga. OSAS-symptom ska kontrolleras regelbundet vart 5:e år med förnyad NAR. I samband med detta kontrollbesök gör CPAP-SSK/BMA en bedömning att bettskenebehandlingen fortfarande är aktuell. Om det finns skäl att ifrågasätta behandlingen pga. otillräcklig symptomlindring, stigande ålder, tillkomst av nya medicinska skäl för förbättrad OSAS-behandling (t.ex. nytillkommen hjärtinfarkt), försämrat tandstatus eller kraftig viktnedgång så bör en förnyad NAR utan bettskena utföras. Om indikation för fortsatt behandling med antiapnéskena föreligger ska journalkopia av besöket skickas till patientens tandläkare. Om patienten behandlas med antiapnéskena av symptomatiska skäl sker inga rutinmässiga kontroller på CPAP-mottagningen (med reservation för de patienter som bedömts som trafikfarliga utan behandling). Patientens OSAS förväntas inte försvinna under patientens livstid med reservation för en kraftig viktsminskning (> 10kg) och några NAR-kontroller är inte nödvändiga om patienten är nöjd med behandlingen. Om patienten behöver justering av sin bettskena eller en ny bettskena p.g.a. normalt slitage ska patienten kunna vända sig direkt till sin tandläkare. Tandvårdskostnaderna för justering eller byte av antiapnéskena p.g.a. normalt slitage bekostas av Landstinget om patienten har behandlingskrävande OSAS. Om patienten eller patientens tandläkare önskar en förnyad NAR p.g.a. otillfredsställande behandlingseffekt av antiapnéskenabehandlingen görs en kontroll-nar på CPAP-mott och en förnyad bedömning av patientens behandlingsindikation inför ställningstagande till justering av bettskenan alternativt övergång till CPAP-behandling Transportstyrelsen: Vid behandlingssvikt ska CPAP-SSK/BMA ta ställning till om lungläkare ska kontaktas för ställningstagande till anmälan till Transportstyrelsen. (se Uppföljning). Vid rutinmässig önskan av Transportstyrelsen att CPAP-mottagningen ska skriva ett intyg om patientens förmåga till att inneha körkort ska CPAP-SSK/BMA kontrollera om patienten har ESS 1p eller mer på sista ESS-frågan eller enligt journalanteckningar bejakat muntligen eller skriftligen att patienten har en risk att somna vid bilkörning. Därefter vidarebefordrar CPAP- SSK/BMA intygsönskan till Lungläkare inkl. tilläggsinformation avseende subjektiv trafiksäkerhetsrisk samt hur länge patienten CPAP-behandlats. Om vi ej noterat någon trafiksäkerhetsrisk skriver läkare intyg till Transportstyrelsen enligt intygsmall (21)(se bilaga). Vid konstaterad misstänkt trafiksäkerhetsrisk ska man inför intygsskrivande till Transportstyrelsen bedöma om patienten är välbehandlad eller inte med sin CPAP. Med

11 Vårdprogram 11(29) välbehandlad avses åtminstone CPAP-behandling 4 av 7 nätter/vecka och i genomsnitt minst 4 timmars CPAP-användande/behandlingstillfälle (6) Biverkningar: Nästäppa är en vanlig biverkan av CPAP-behandling. I första hand kan patienten erbjudas en befuktare kopplad till CPAP-apparaten. Alternativt kan patienten tilläggsbehandlas med nasala steroider. Bettförändringar som eventuellt kan skapa symptomatiska problem är en möjlig biverkan av antiapnéskena och patienten bör informeras om denna risk inför antiapnéskenebehandling (24) Centrala apnéer: Centrala apnéer (CSA) kan orsakas av ett flertal orsaker. Vanliga orsaker är sekundärt till hjärtsjukdom eller CNS sjukdom. Läkemedel (t.ex. opiater) kan orsaka CSA. En speciell form av periodisk CSA är Cheyne-Stokes andning. Någon medicinsk orsak till att behandla CSA i förebyggande syfte föreligger ej. Man kan i enstaka speciella fall överväga behandling av CSA i symptomlindrande syfte. Cheyne-Stokes andning karaktäriseras av en cyklisk variation i andningen med perioder av central apné eller hypopné omväxlande med perioder av hyperpné med ett karaktäristiskt symmetriskt crescendo-decrescendomönster ("ruter äss") parallellt i både flödes- och thorax/buksignalerna. Cheyne-Stokes andning observeras hos patienter med svår hjärtsvikt eller med cerebrovaskulära sjukdomar och är i dessa grupper ett vanligt förekommande fenomen (prevalens på mer än 50 procent vid grav hjärtsvikt). Det är tveksamt om Cheyne-Stokes andning i sig har någon negativ prognosvalör och ännu mer osäkert om det har något långsiktigt värde att behandla Cheyne-Stokes andning. Cheyne-Stokes andning kan förekomma samtidigt med OSA och kan i dessa fall ibland framträda först efter effektiv terapi av de obstruktiva apnéerna. Paroxysmal nattlig dyspné pga Cheyne-Stokes Andning kan dock ibland vara symptomgivande och leda till slutenvårdskonsumtion. I första hand skall man då undersöka om hjärtsviktsbehandlingen verkligen är optimerad. Om så är fallet kan man gå vidare med symptomlindring. De mest väldokumenterade sätten att behandla Cheyne-Stokes andning är nattlig behandling med oxygen (flöden 2-4l/min, även vid bra PO2 dagtid) alternativt CPAP-behandling. Adaptiv servoventilation (ASV) som är en variant av BilevelPAP är en alternativ behandling mot symptomgivande centrala apnéer där ev. kostnadseffektivitet är kontroversiell Hjälpmedel: CPAP-apparat är ett hjälpmedel från Landstinget som kostnadsfritt lånas ut till patienten. Om patienten byter landsting ska CPAP-apparaten återlämnas. I samband med CPAP-utprovning erhåller patienten en CPAP-mask. Ytterligare behov av masker eller andra

12 Vårdprogram 12(29) förslitningsdelar eller tillbehör bekostas av patienten. Uteblir patienten från upprepade CPAPkontroller ska CPAP-apparaten återkallas eller ersättas av patienten Diagnoskoder G47.3 OSAS R06.5 Snarkning (utan OSAS) R06.3 Centrala apnéer, Cheyne-stokesandning Z03.8 Observation av misstänkt sömnapné (Används vid negativ OSAS-utredning hos patienter som inte snarkar) AV100 NAR DG027 CPAP/BIPAP-utprovning (Avser långtidsbehandling i hemmet, främst vid sömnapné) DG001 CPAP/BIPAP-utprovning (Inledande av akutbehandling) DG007 CPAP/BIPAP-kontroll.

13 Vårdprogram 13(29) Frågeformulär inför sömnregistrering Datum:..... Namn: Personnr: Vikt:......kg Längd:.....cm. Yrke..... Arbetstider: Bekväma (mån-fre) Arbetsuppgifter Skift/obekväma arbetstider OM ATT SOMNA OCH ATT SOVA Jag tror att jag behöver sova... timmar/natt. Nu sover jag ungefär... timmar/natt Vilken tid brukar Du somna? kl.... Vilken tid brukar Du vakna? kl..... Har Du sömnbesvär? Nej Ja Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Snarkar Du högt och störande? Har snarkningar gjort att Din maka/make/sambo måste sova i ett annat rum? Har Du, pga. snarkning, svårt att resa, bo på hotell etc.? Har personer i Din omgivning påpekat att Du har andningsuppehåll under sömn? Har Du svårt att somna på kvällen? Använder Du sömnmedicin? Vaknar Du upprepade gånger under natten? Besväras Du av nästäppa nattetid? Vaknar Du upp hastigt med en känsla av att inte kunna andas? Vaknar Du och behöver gå på toaletten för att kissa? (Antal toalettbesök per natt:...)

14 Vårdprogram 14(29) OM ATT VAKNA Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Känner Du Dig utvilad när Du vaknar? Vaknar Du med huvudvärk? Vaknar Du och är torr i munnen? Har Du en känsla av att inte kunna röra Dig när Du vaknar? Vaknar Du med hjärtklappning? Vaknar Du med bröstsmärtor? OM HUR DU FUNGERAR PÅ DAGEN Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Känner Du Dig trött i kroppen på dagen? Känner Du Dig sömnig på dagen? Somnar Du till ofrivilligt under dagen, t ex vid en paus i arbetet? Tar Du Dig en "tupplur" på dagen? Somnar Du till när Du kopplar av under dagen/kvällen, t ex framför Tv:n? Känner Du Dig lättirriterad? Om Du kör bil: Har Du någon gång somnat eller varit nära att somna när Du kört bil? Anser Du att Du pga sömnighet: - har svårt att sköta arbetet tillfredsställande? att Du undviker att gå bio, teater etc? har svårt att umgås med folk? Har Du besvär med nedstämdhet eller att Du känner Dig deprimerad? Har du varit med om någon trafikolycka som förare av motorfordon?... Om ja; Vad förorsakade olyckan?...

15 Vårdprogram 15(29) Röker eller snusar Du? Ja Nej Om Ja; Hur mycket röker/snusar Du? Cigaretter.../dag Cigarrer.../dag Pipstopp.../dag Dosor snus.../vecka Om Nej; Har Du rökt eller snusat tidigare? Nej Ja, rökt Ja, snusat Slutade... Kryssa för alla de problem och/eller sjukdomar Du har eller har haft: Astma Förmaksflimmer Diabetes Allergi Annan hjärtsjukdom Impotens Långvarig nästäppa Högt blodtryck Huvudvärk Hjärtinfarkt Högt blodvärde Psykiska besvär Kärlkramp Stroke/Slaganfall Sura uppstötningar/reflux Om du har högt blodtryck; Hur många mediciner mot högt blodtryck använder du?... Om du medicinerar för högt blodtryck; Är ditt blodtryck välbehandlat med dina mediciner?... Om du har diabetes; Är din diabetes välbehandlad med ett bra sockerläge?... Om du har förmaksflimmer; Brukar förmaksflimret komma och gå eller är det kroniskt?... Vilken/vilka sjukdomar har Du nu som kräver läkarkontroller? Vilken/vilka mediciner tar Du regelbundet? (även nässpray)......

16 Vårdprogram 16(29) Sömnskala Epworthskala Hur vanligt/stor risk är det att Du slumrar till eller somnar i följande situationer? Har du inte gjort något av detta nyligen, tänk efter vad Du tror skulle hända. Sitter och läser Tittar på TV Sitter overksam på allmän plats (t ex teater eller ett möte) Som passagerare i en bil i en timme utan paus Ligger ner och vilar på eftermiddagen om omständigheterna tillåter Sitter och pratar med någon Sitter stilla efter att ha ätit lunch (utan alkohol) I en bil som stannat några minuter i trafiken Tack för din medverkan Totalsumma: (Uträknas på sömnlab.)

17 Vårdprogram 17(29) Frågeformulär vid CPAP-kontroll Datum:..... Namn: Personnr: Vikt:......kg Längd:.....cm. Yrke..... Arbetstider: Bekväma (mån-fre) Arbetsuppgifter Skift/obekväma arbetstider OM ATT SOMNA OCH ATT SOVA Jag tror att jag behöver sova... timmar/natt. Nu sover jag ungefär... timmar/natt Vilken tid brukar Du somna? kl..... Vilken tid brukar Du vakna? kl Har Du sömnbesvär? Nej Ja Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Snarkar Du högt och störande? Har snarkningar gjort att Din maka/make/sambo måste sova i ett annat rum? Har Du, pga snarkning, svårt att resa, bo på hotell etc? Har personer i Din omgivning påpekat att Du har andningsuppehåll under sömn? Har Du svårt att somna på kvällen? Använder Du sömnmedicin? Vaknar Du upprepade gånger under natten? Besväras Du av nästäppa nattetid? Vaknar Du upp hastigt med en känsla av att inte kunna andas? Vaknar Du och behöver gå på toaletten för att kissa? (Antal toalettbesök per natt:...)

18 Vårdprogram 18(29) OM ATT VAKNA Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Känner Du Dig utvilad när Du vaknar? Vaknar Du med huvudvärk? Vaknar Du och är torr i munnen? Har Du en känsla av att inte kunna röra Dig när Du vaknar? Vaknar Du med hjärtklappning? Vaknar Du med bröstsmärtor? Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Har du problem med att masken läcker? Har du problem med att masken skaver eller trycker? Hur många nätter/vecka använder du din CPAP? Hur många timmar/natt använder du din CPAP? Hur många timmar/natt använder du INTE din CPAP? Hur har ditt välbefinnande och din livskavalitet förändrats sedan du fick CPAP?...mkt sämre / sämre / oförändrat / bättre / mkt bättre OM HUR DU FUNGERAR PÅ DAGEN Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Känner Du Dig trött i kroppen på dagen? Känner Du Dig sömnig på dagen? Somnar Du till ofrivilligt under dagen, t ex vid en paus i arbetet? Tar Du Dig en "tupplur" på dagen? Somnar Du till när Du kopplar av under dagen/kvällen, t ex framför TV:n? Känner Du Dig lättirriterad? Om Du kör bil: Har Du någon gång somnat eller varit nära att somna när Du kört bil? Anser Du att Du pga sömnighet: - har svårt att sköta arbetet tillfredsställande? att Du undviker att gå bio, teater etc? har svårt att umgås med folk? Har Du besvär med nedstämdhet eller att Du känner Dig deprimerad?

19 Vårdprogram 19(29) Har du varit med om någon trafikolycka som förare av motorfordon?... Om ja; Vad förorsakade olyckan?... Röker eller snusar Du? Ja Nej Om Ja; Hur mycket röker/snusar Du? Cigaretter.../dag Pipstopp.../dag Cigarrer.../dag Dosor snus.../vecka Om Nej; Har Du rökt eller snusat tidigare? Nej Ja, rökt Ja, snusat Slutade Kryssa för alla de problem och/eller sjukdomar Du har eller har haft: Astma Förmaksflimmer Diabetes Allergi Annan hjärtsjukdom Impotens Långvarig nästäppa Högt blodtryck Huvudvärk Hjärtinfarkt Högt blodvärde Psykiska besvär Kärlkramp Stroke/Slaganfall Sura uppstötningar/reflux Om du har högt blodtryck; Hur många mediciner mot högt blodtryck använder du?... Om du medicinerar för högt blodtryck; Är ditt blodtryck välbehandlat med dina mediciner?... Om du har diabetes; Är din diabetes välbehandlad med ett bra sockerläge?... Om du har förmaksflimmer; Brukar förmaksflimret komma och gå eller är det kroniskt?... Vilken/vilka sjukdomar har Du nu som kräver läkarkontroller? Vilken/vilka mediciner tar Du regelbundet? (även nässpray)....

20 Vårdprogram 20(29) Sömnskala Epworthskala Hur vanligt/stor risk är det att Du slumrar till eller somnar i följande situationer? Har du inte gjort något av detta nyligen, tänk efter vad Du tror skulle hända. Sitter och läser Tittar på TV Sitter overksam på allmän plats (t ex teater eller ett möte) Som passagerare i en bil i en timme utan paus Ligger ner och vilar på eftermiddagen om omständigheterna tillåter Sitter och pratar med någon Sitter stilla efter att ha ätit lunch (utan alkohol) I en bil som stannat några minuter i trafiken Tack för din medverkan Totalsumma: (Uträknas på sömnlab.)

21 Vårdprogram 21(29) Frågeformulär vid bettskenekontroll Datum:..... Namn: Personnr: Vikt:......kg Längd:.....cm. Yrke..... Arbetstider: Bekväma (mån-fre) Arbetsuppgifter Skift/obekväma arbetstider OM ATT SOMNA OCH ATT SOVA Jag tror att jag behöver sova... timmar/natt. Nu sover jag ungefär... timmar/natt Vilken tid brukar Du somna? kl.... Vilken tid brukar Du vakna? kl Har Du sömnbesvär? Nej Ja Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Snarkar Du högt och störande? Har snarkningar gjort att Din maka/make/sambo måste sova i ett annat rum? Har Du, pga. snarkning, svårt att resa, bo på hotell etc.? Har personer i Din omgivning påpekat att Du har andningsuppehåll under sömn? Har Du svårt att somna på kvällen? Använder Du sömnmedicin? Vaknar Du upprepade gånger under natten? Besväras Du av nästäppa nattetid? Vaknar Du upp hastigt med en känsla av att inte kunna andas? Vaknar Du och behöver gå på toaletten för att kissa? (Antal toalettbesök per natt:...)

22 Vårdprogram 22(29) OM ATT VAKNA Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Känner Du Dig utvilad när Du vaknar? Vaknar Du med huvudvärk? Vaknar Du och är torr i munnen? Har Du en känsla av att inte kunna röra Dig när Du vaknar? Vaknar Du med hjärtklappning? Vaknar Du med bröstsmärtor? Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Har du problem med att använda bettskenan? Hur många nätter/vecka använder du din bettskena? Hur många timmar/natt använder du din bettskena? Hur många timmar/natt använder du INTE din bettskena? Hur har ditt välbefinnande och din livskavalitet förändrats sedan du fick bettskena? mkt sämre / sämre / oförändrat / bättre /mkt bättre OM HUR DU FUNGERAR PÅ DAGEN Hur ofta: Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Känner Du Dig trött i kroppen på dagen? Känner Du Dig sömnig på dagen? Somnar Du till ofrivilligt under dagen, t ex vid en paus i arbetet? Tar Du Dig en "tupplur" på dagen? Somnar Du till när Du kopplar av under dagen/kvällen, t ex framför Tv:n? Känner Du Dig lättirriterad? Om Du kör bil: Har Du någon gång somnat eller varit nära att somna när Du kört bil? Anser Du att Du pga. sömnighet: - har svårt att sköta arbetet tillfredsställande? att Du undviker att gå bio, teater etc.? har svårt att umgås med folk? Har Du besvär med nedstämdhet

23 Vårdprogram 23(29) eller att Du känner Dig deprimerad? Har du varit med om någon trafikolycka som förare av motorfordon?... Om ja; Vad förorsakade olyckan?... Röker eller snusar Du? Ja Nej Om Ja; Hur mycket röker/snusar Du? Cigaretter.../dag Pipstopp.../dag Cigarrer.../dag Dosor snus.../vecka Om Nej; Har Du rökt eller snusat tidigare? Nej Ja, rökt Ja, snusat Slutade... Kryssa för alla de problem och/eller sjukdomar Du har eller har haft: Astma Förmaksflimmer Diabetes Allergi Annan hjärtsjukdom Impotens Långvarig nästäppa Högt blodtryck Huvudvärk Hjärtinfarkt Högt blodvärde Psykiska besvär Kärlkramp Stroke/Slaganfall Sura uppstötningar/reflux Om du har högt blodtryck; Hur många mediciner mot högt blodtryck använder du?... Om du medicinerar för högt blodtryck; Är ditt blodtryck välbehandlat med dina mediciner?... Om du har diabetes; Är din diabetes välbehandlad med ett bra sockerläge?... Om du har förmaksflimmer; Brukar förmaksflimret komma och gå eller är det kroniskt?... Vilken/vilka sjukdomar har Du nu som kräver läkarkontroller?... Vilken/vilka mediciner tar Du regelbundet? (även nässpray)

24 Vårdprogram 24(29) Sömnskala Epworthskala Hur vanligt/stor risk är det att Du slumrar till eller somnar i följande situationer? Har du inte gjort något av detta nyligen, tänk efter vad Du tror skulle hända. Sitter och läser Tittar på TV Sitter overksam på allmän plats (t ex teater eller ett möte) Som passagerare i en bil i en timme utan paus Ligger ner och vilar på eftermiddagen om omständigheterna tillåter Sitter och pratar med någon Sitter stilla efter att ha ätit lunch (utan alkohol) I en bil som stannat några minuter i trafiken Tack för din medverkan Totalsumma: (Uträknas på sömnlab.)

25 Vårdprogram 25(29) Morgonformulär nattlig andningsregistrering Namn: Personnummer: Datum: Hur gick det att somna igår kväll? Mycket bra Bra Ganska bra Dåligt Mycket dåligt Hur lång tid tog det att somna? Tog det längre eller kortarer tid än normalt att somna? Vilken tid vaknade du och hade sovit färdigt? Hur många timmar har du sovit i natt? Sov du lika läng/längre eller kortare idag? Hur många gånger vaknade du i natt? Har du sovit? Mycket bra Bra Ganska bra Dåligt Mycket dåligt Påverkades sömnen av mätapparaturen? Mycket bra Bra Ganska bra Dåligt Mycket dåligt Andra synpunkter/kommentarer:

26 Vårdprogram 26(29) Bäste.. Sömnregistreringen du utförde (datum) visade att du snarkar och har enstaka andningsuppehåll men att du syresätter dig väl. Andningsuppehåll i samband med snarkning är vanligt och helt ofarligt. Registeringen visade att du lider av så kallad vanlig snarkning och inte av någon medicinskt farlig snarkningssjukdom. Registeringen kan ej förklara din dagtrötthet. Tyvärr tillhandahåller Landstinget ingen behandling för vanlig snarkning. Om du ändå skulle vara intresserad av behandling rekommenderas i första hand bettskena som utprovas av vissa tandläkare till en kostnad av cirka 9000 kr. Åtgärder du själv kan vidta för att eventuellt lindra snarkning är: - Minska eventuell övervikt - Rök inte - Drick inte alkohol de närmsta timmarna innan du ska sova - Se till att ha regelbundna sovvanor - Undvik sömnmedel och lugnande mediciner - Försök att ligga på sidan i stället för på rygg Med vänliga hälsningar Läkare

27 Vårdprogram 27(29) INTYG Patientuppgifter. Rubricerad patient lider av obstruktiv sömnapnésyndrom som behandlas med CPAP sedan. Någon ökad trafiksäkerhetsrisk har ej konstaterats. I tjänsten Läkare

28 4. Referenser Vårdprogram 28(29) 1. Karl A.Franklin et al, Sleep apnoea is a common occurence i females Eur Respir J 2013;41: Ludger Grote, Sahlgrenska sjukhuset. Swedish Cardiopulmonary Biolmaging Stydy (SCAPIS) Ej publicerat. 3. Gösta Tibblin et al, Symptoms by Age and Sex Scand J Prim Health Care 1990; 8: Chervin RD. Sleepiness, fatigue, tiredness and lack of energy in obstructive sleep apnea. Chest 2000;118: Engleman HM et al, J Sleep Res 1997; 6: Swedevox Johns M. Sleep 1991;14: Lloberes Rodrigo P, Hypertension Kent B, Grote L, Analyses of glycemic health in the ESADA, submitted Marin JM, Lancet 2005; Yaggi HK, N Engl J Med 2005; Lamond N, Sleep 2000; Dorkova Z, Chest 2008; Latina JM, Pumonary Medicin Obstructive sleep apnoea syndrome-a systematic literature review. SBU Lloberes, Archivos de bronconeumologia 2011, Masa JF, Am J Respir Crit Care Med 2011, Mansfield DR, MJA 2013; Blackman A, Can Respir J 2010; Muntlig diskussion mellan Carl Blomberg, Lungmottagningen Gävle och Birgitta Stener samt Lars Englund, läkare på Transportstyrelsen, hösten Cistulli PA, Gotsopoulos H, Marklund m, Lowe AA. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with mandibular respoisitioning appliances. Sleep medicine Reviews (2004) 8; Lim J, Lassersson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.:CD D01: / CD pub Marklund M. Predictors of long-term orthodontic side effects from mandibular advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;129(2):

29 Vårdprogram 29(29) 5. Plan för kommunikation och implementering Verksamhetschef ansvarar för att rutinen implementeras i sin verksamhet. Vårdenhetschef ansvarar för att kommunicera samt implementera rutinen på enheten. 6. Dokumentinformation Dokumentet är granskat av: Carl Blomberg, Läkare Lungkliniken Gävle.