FOTO: SCANPIX fokus på anhöriga nr 16 mars 2010 Samverkan mellan kommuner och landsting för att nå anhöriga tidigt Det är viktigt att nå anhöriga tidigt. Här har landstingens hälso- och sjukvård en central roll, eftersom det ofta är deras personal som först möter de anhöriga. Nedan beskriver anhörigstrateg Jan Backlund hur man i Örebro län genom samverkan har skapat en riktlinje, som innebär att personal både inom kommunernas socialtjänst och inom landstinget informerar anhöriga om kommunernas anhörigstöd. Personalen förmedlar också kontakt med kommunernas anhörigstödjare, om de anhöriga så önskar. Under åren kring millennieskiftet arbetade jag som projektledare i projektet Anhörig 300 i Örebro kommun. Vid ett flertal tillfällen fick jag då höra anhöriga till framför allt demenssjuka säga: Tänk om jag hade en kontaktperson på vårdcentralen som jag kunde prata med. Alzheimerföreningen i Örebro län framförde samtidigt att det fanns behov av demenssköterskor som anhöriga skulle kunna ha kontakt med, men det var inget som kommunen visade något intresse för just då. Alzheimerföreningen fortsatte dock att uppmärksamma behovet av stöd för anhöriga till demenssjuka, och år 2001 inrättade Örebro kommun en anhörigkonsulentstjänst. Konsulenten fick bland annat i uppdrag att fungera som kontaktperson för anhöriga till demenssjuka. Det visade sig snart att även många anhöriga till äldre tog kontakt med anhörigkonsulenten för att få information och stöd. År 2005 enades kommunerna i Örebro län om att göra en gemensam ansökan om projektmedel från Länsstyrelsen. Projektet gick ut på att ta fram en riktlinje för personalen inom landstinget och inom kommunernas vård och omsorg. Kommunerna ville pröva om ett samarbete var möjligt: framför allt samverkan mellan landstingets primärvård, sjukhusens demensutredningsenheter och mottagningar samt kommunernas fokus på anhöriga nr 16 februari 2010 1
anhörigstöd. Likaså ville man förbättra samarbetet mellan kommunernas vård och omsorg och kommunernas anhörigstöd. Intresset hos Alzheimerföreningen gjorde att riktlinjen kom att fokusera på anhöriga till demenssjuka. Målet med samarbetet var att dessa anhöriga rutinmässigt skulle få information om anhörigstöd i ett tidigt skede, och vid behov också erbjudande om stöd. Projektet och dess projektledare fick sin hemvist i Regionförbundet Örebro. I Örebroregionen finns en organisation för samverkan mellan kommunerna och landstinget, som bland annat kan besluta om gemensamma riktlinjer. Organisationen består av en grupp förtroendevalda politiker (Maritgruppen), en tjänstemannagrupp (Vilgotgruppen) samt tre arbetsgrupper med tillhörande referensgrupper. Arbetsgrupp för riktlinjen En arbetsgrupp fick i uppdrag att formulera en riktlinje tillsammans med mig som projektledare. Gruppen bestod av sjuksköterskor från primärvården och de tre sjukhusen i länet, samt av kommunrepresentanter i form av en enhetschef, en biståndshandläggare, en arbetsterapeut och en sjuksköterska (MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska). Syftet var att skapa en varaktig riktlinje eller rutin för kommunerna, så att de i ett tidigt skede skulle kunna ge de anhöriga information, och dessutom erbjuda stöd och kontinuerlig kontakt. Efter några månaders arbete var förslaget klart. Riktlinjen skulle gälla all personal som i sitt arbete möter anhöriga till demenssjuka, både inom landstinget och inom kommunen. Enligt riktlinjen ska personalen informera de anhöriga som behöver eller kan komma att behöva stöd om kommunens anhörigstöd. Personalen ska alltid överlämna ett informationsmaterial om detta, och be om medgivande att få lämna den anhörigas namn och telefonnummer till kommunens anhörigstödjare. Om den anhöriga samtycker, ska personalen så fort som möjligt överlämna uppgifterna till kommunens anhörigstödjare. Detta sker via telefon eller e-post. Personalen ska alltså förmedla den anhörigas namn och telefonnummer, men inte lämna några uppgifter om patienten eller brukaren. Anhörigstödjaren ska sedan ta kontakt med den anhöriga inom 14 dagar. Vilgotgruppen samtyckte till förslaget och Maritgruppen, som består av förtroendevalda, fastställde riktlinjen. De betonade samtidigt hur viktigt det var att arbetssättet blev en naturlig del av det vardagliga arbetet inom landstingets hälso- och sjukvård, och inom kommunernas vård och omsorg. Utbildnings- och informationsinsatser Nästa steg var att utbilda kommunernas anhörigstödjare. Kommunerna hade vardera utsett en och i vissa fall två anhörigstödjare, som skulle hjälpa de anhöriga till demenssjuka. Dessa fick en tvådagars utbildning med fokus på anhörigstödjarens roll. En förmiddag ägnades åt samtalet, anhörigstödjarens viktigaste verktyg, medan man under resten av 2 fokus på anhöriga nr 16 mars 2010
utbildningen gick igenom riktlinjen, kontaktmannaskapet och kontaktmannaskapets innehåll. En kurator, en sjuksköterska och en biståndshandläggare var inbjudna och berättade om sina möten med anhöriga till demenssjuka. En kvinna med en demenssjuke make berättade också om sin situation som anhörig, och om hur den hade förändrats under åren. Under sommaren och hösten 2006 informerades alla berörda instanser om den nya riktlinjen: primärvårdens 28 vårdcentraler, de 3 sjukhusens demensmottagningar och de 12 kommunernas vård och omsorg. Alla fick information om riktlinjen och vad den innebar, både via e-post och via vanlig post. Dessutom informerade jag själv personligen primärvårdsledningen, samtliga vårdcentralschefer, ledningen på sjukhusens demensmottagningar samt alla ledningsgrupper inom kommunernas vård och omsorg. Riktlinjen och uppgifter om kommunernas anhörigstödjare lades också in på kommunernas och landstingets gemensamma webbsida, OVK (Obruten vårdkedja). Från och med hösten 2006 skulle personalen börja uppmärksamma anhöriga till personer med demenssjukdom och deras eventuella behov av stöd både tidigare och bättre än förut. Uppföljning Under 2007 påbörjades uppföljningen av hur många anhöriga som förmedlats från verksamheterna i kommunerna och landstinget till kommunernas anhörigstödjare. Uppföljningen visade att vissa arbetsplatser förmedlade många kontakter, medan andra förmedlade få eller inga alls. Under 12 månader hade 269 anhöriga förmedlats. Av dessa kom 22 procent från primärvården, 24 procent från kommunernas vård och omsorg, 42 procent från sjukhusen och 12 procent från annat håll. Riktlinjen var visserligen riktad till personal, men lite oväntat (och glädjande) förmedlade också enskilda och representanter för demensföreningar kontakt. Enligt beräkningar utreds varje år cirka 800 personer för demenssjukdomar i Örebro län. Det innebär att anhöriga till ungefär en tredjedel av de utredda förmedlades till anhörigstödjarna under den aktuella tidsperioden. Tar man dessutom hänsyn till att flera av dem som förmedlades inte var anhöriga till personer med misstänkt demens, blir andelen ännu mindre än en tredjedel. Varför förmedlade vårdpersonalen inte fler? Den största anledningen till att så många anhöriga inte förmedlades var nog att många anhöriga aldrig hade blivit tillfrågade om de ville ha kontakt med en anhörigstödjare. Jag drog den slutsatsen då jag ringde runt till kommunerna och landstinget och talade med hemvårdsgrupper, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och chefer. Det var överraskande få av dem som kände till riktlinjen. Det visade sig alltså vara svårt att få genomslag för riktlinjen hos vårdpersonalen. Där personalen var med på noterna fungerade riktlinjen bra, men på andra platser fungerade den betydligt sämre. När riktlinjen inte hade fått tillräckligt hög prioritet hos cheferna spreds inte heller det nya arbetssättet tillräckligt bra bland personalen. Här fanns och finns det fokus på anhöriga nr 16 mars 2010 3
med andra ord ett stort förbättringsområde. Det gäller att få alla att vara med på arbetssättet, samtidigt som det krävs ständigt pågående informationsinsatser för att hålla rutinen levande. Till exempel kommer det hela tiden ny personal som måste få information om riktlinjen. Samtidigt är detta en bland många viktiga frågor som både chefer och personal måste prioritera mellan. Man får emellertid inte låta sig nedslås av resultatet. I stället får man se till det positiva: dels hade nära 300 anhöriga förmedlats under året, dels hade långt fler fått information om möjligheten att få stöd från kommunen. Det var också glädjande att både kommunerna och landstinget var positiva till ökad samverkan. Arbetet med riktlinjen hade dessutom fört med sig diskussioner om anhöriga och deras behov på arbetsplatserna, som fungerade som en plattform för ökat engagemang: nu gällde det att ta vara på erfarenheterna och satsa vidare. Vid den här tidpunkten var stödet i de flesta av länets kommuner inriktat på anhöriga till äldre. Samtidigt kom signaler om att en ändring av socialtjänstlagens 5 kap. 10 var på gång, vilket gav upphov till en diskussion om att anpassa den gällande riktlinjen. Om målgruppen utvidgades till att gälla alla anhöriga till äldre, långvarigt sjuka och funktionsnedsatta, måste också riktlinjen ändras i samma riktning. Riktlinjen ändras för att nå fler anhöriga År 2009 antog Vilgotgruppen en ändring av riktlinjen, som nu skulle gälla alla anhöriga och som kallades Riktlinjer för stöd till anhöriga i Örebro län. Dessa nya riktlinjer gäller fortfarande. De omfattar anhöriga som vårdar äldre eller långvarigt sjuka, liksom anhöriga som stödjer personer med funktionsnedsättning; det vill säga hela den målgrupp som omnämns i den nya, skärpta bestämmelsen om stöd till anhöriga i socialtjänstlagen. Detta innebär att fler personalgrupper nu ska arbeta efter riktlinjerna. Det handlar om personalen på sjukhusens och vårdcentralernas alla avdelningar, och i kommunerna om personalen inom vård och omsorg, socialtjänsten och området funktionshinder. Nu, när fler personer inom landstinget och kommunerna berörs av den nya riktlinjen, är det viktigt att nå ut med information om riktlinjen, om dess betydelse och om anhörigrollen. Det är en stor utmaning som länets anhörigstödjare står inför. Överrapportering av medicinskt färdigbehandlade Meddix är ett elektronisk meddelande, som kommunerna och landstinget använder i samband med utskrivning. Under projektet framförde jag önskemål om att Meddix också skulle omfatta anhörigstödet. En arbetsgrupp arbetade då med att ändra det elektroniska meddelandet, och i december 2009 blev det så möjligt att lämna upplysningar om anhörigstöd via Meddix. I vårdplanen för brukare och patienter kan vårdpersonalen nu ange om de anhöriga är intresserade av att komma i kontakt med kommunens anhörigstödjare eller inte (se figur nedan). Därigenom blir 4 fokus på anhöriga nr 16 mars 2010
personalen som skriver vårdplanen på sjukhuset också påmind om att fråga anhöriga om de önskar kontakt med kommunens anhörigstödjare. Figur 1. Vårdplan anhörigstöd Uppföljning av den nya rutinen Minst en anhörigstödjare i varje kommun har utbildats för att kunna följa upp hur de nya riktlinjerna har påverkat förmedlingen av anhöriga till kommunens anhörigstödjare. Utbildningen har gått ut på att anhörigstödjarna ska lära sig hur uppföljningsmallen är uppbyggd, så att alla gör uppföljningen på samma sätt. Det är anhörigstödjarna som är ansvariga för att uppföljning sker. Innehållet i mallen är följande: Anhörigstödjarna ska föra statistik om varifrån de anhöriga förmedlats. Anhörigstödjarna ska notera om de anhöriga önskar fortsatt kontakt eller stöd. Om de anhöriga erbjuds stöd ska det anges i vilken form. Anhörigstödjarna ska skicka en enkät till de anhöriga som tagit emot stöd under perioden. Enkäten innehåller frågor om hur de upplevt stödet. Uppföljningen kommer att ske under perioden 1 januari 31 oktober 2010. Alla uppgifter, inklusive enkätsvar, ska sammanställas och analyseras av Regionförbundet Örebros forsknings- och utvecklingsverksamhet (FoU). Resultatet kommer sedan att redovisas för Vilgotgruppen i december 2010. Resultatet kommer också att redovisas för kommunernas och landstingets verksamheter i syfte att förbättra arbetet kommande år. fokus på anhöriga nr 16 mars 2010 5
Fler länsgemensamma aktiviteter i samband med riktlinjearbetet Behovet av kunskap om anhörigstöd är stort Under mina fyra år som projektledare har jag mött många människor som inte vet vad som menas med anhörigstöd. Personalen inom kommunernas vård och omsorg känner till de anhöriga, men är många gånger ovetande om deras behov av stöd. I stället är personalen här fokuserad på stöd, vård och service till brukaren. Landstingets personal är på samma sätt fokuserad på patienten. Under projekttiden har jag genomfört olika utbildningar i anhörigstöd. Det har varit utbildning av anhörigombud och av kommunernas vårdpersonal, liksom en tvådagars utbildning för personal inom både kommuner och landsting. Efteråt har deltagarna sagt att de fått bättre förståelse för de anhöriga och deras situation genom utbildningen. Samtidigt har de berättat att det inte är lätt att få chefernas och kollegornas förståelse för att också stötta anhöriga. Min erfarenhet är att det inte räcker med att frälsa några få genom utbildning, utan att det är viktigt att också chefer på alla nivåer får bra kunskap om anhörigstödet. Först då finns det en verklig möjlighet för personalen att arbeta med att stödja anhöriga. Länsgemensam information om anhörigstöd En annan aktivitet som jag har varit delaktig i är att ta fram information om anhörigstöd, som kan användas i hela länet. Utgångspunkten har varit att den ska vara länsgemensam, men även kunna anpassas för lokal information. Arbetet har resulterat i en vandringsutställning, uppbyggd av två roll-ups och ett broschyrställ. 6 fokus på anhöriga nr 16 mars 2010
Utställningen finns nu i åtta uppsättningar, som i treveckorsperioder står uppställda på olika platser i länet: affärer, apotek, bibliotek, sjukhus, dagcentraler, träffpunkter, kommunkontor och så vidare. Totalt kommer utställningen att finnas på 40 50 olika platser. Förhoppningen är att anhöriga som inte är i kontakt med kommunen ska få upp ögonen för att det finns stöd att få. Kommunerna har själva letat efter platser för utställningen, och har glädjande nog mötts av förståelse och stor villighet att bereda plats. Landstingets tre sjukhus har tagit emot utställningen, och universitetssjukhuset i Örebro har en egen utställning som flyttas runt till åtta olika platser. På sjukhusen står utställningen framför allt vid informationen eller entrén, men den står också i väntrummen för olika mottagningar. Ledningen för primärvården har dock tyvärr meddelat att utställningen inte får ställas upp på vårdcentralerna enligt ett tidigare taget policybeslut. Primärvården är visserligen positiv till att arbeta efter riktlinjerna, men vill inte ha utställningen i vårdcentralernas väntrum eftersom det kan innebära att andra också vill ställa ut reklam. Vi vet att både anhöriga och personal har uppmärksammat utställningen, eftersom flera har kontaktat kommunernas anhörigstödjare för att få veta mer. Inom projektet har vi också tagit fram en informationsbroschyr, avsedd för både anhöriga och personal, som heter Stöd till anhöriga. Den beskriver på ett enkelt sätt vad anhörigstöd är och vart man som anhörig kan vända sig för att få mer information. Broschyren sprids både i kommunerna och på landstingets sjukhus och vårdcentraler. Hur ser samverkan ut i dag? I Örebro län finns Länsnätverket anhöriga. I detta nätverk ingår representanter för länets tre sjukhus, primärvård och samtliga tolv kommuner, samt en anhörigkonsulent från Föreningen för Psykiatriskt Samarbete (FPS). Nätverket träffas fyra gånger per år och har tillsammans tagit fram ett koncept för sitt arbete. Tanken är att de ska ta vara på varandras erfarenheter och resurser, liksom lokal, regional och nationell kunskap. Nätverket vill vara en viktig del i utvecklingen av anhörigstödet. Länets tre sjukhus har utsett personal som ska fungera som kontaktpersoner för anhörigstödet på sjukhusen. Flera avdelningar på sjukhusen har också etablerat ett bra samarbete med anhörigstödet i en eller flera kommuner i sitt upptagningsområde. Därtill har flera kommuner ett gott samarbete med sina vårdcentraler. Kommunernas anhörigstödjare och landstingets utsedda personal är entusiastiska och arbetar föredömligt, både med de anhöriga och för att stärka samverkan mellan huvudmännen. Samverkan mellan kommuner och landsting en vinn-vinn-situation Det är kommunerna som är ansvariga för att erbjuda anhörigstöd. Landstinget har ingen uttalad skyldighet för att stödja anhöriga, men har fokus på anhöriga nr 16 mars 2010 7
i uppdrag att svara för förebyggande hälso- och sjukvård, enligt 2 c hälso- och sjukvårdslagen. Om dessa huvudmän samarbetar om anhörigstödet kan det bli en vinn-vinn-situation för dem. När samverkan mellan landstingets hälso- och sjukvårdsverksamheter och kommunernas sociala verksamheter är optimal, bekräftar personalen de anhöriga och uppmärksammar deras situation. Personalen ser och månar om de anhöriga, och förmedlar kontakter med kommunens anhörigstödjare när det är aktuellt. Anhörigstödjarna kan i sin tur ge mer information. De kan också erbjuda olika former av stöd i samverkan med andra intressenter, som organisationer, föreningar med flera. På detta sätt uppfyller landstinget en del av sitt förebyggande hälso- och sjukvårdarbete, samtidigt som kommunerna når de anhöriga och kan erbjuda dem stöd. Man kan förstås nå uppsatta mål på olika sätt. Samverkansprojekten i Örebro län visar på en framkomlig väg. Fastän vägen är lång och krokig har resan i varje fall påbörjats, och förhoppningsvis kommer resans mål att uppnås inom en inte alltför avlägsen framtid. Artikeln är skriven av Jan Backlund. Om du vill komma i kontakt med Jan så kan du ringa eller skicka ett mail till honom Tfn: 019-21 42 28 E-post: jan.backlund@orebro.se Rapporter med mera, finns på Regionförbundet Örebros hemsida: http://www.regionorebro.se/blameny/socialvalfard/aldre/anhorigstod.4.4 5790dbe10f28cf03fc800012143.html Artiklarna i projektet Fokus på anhöriga är skrivna av utomstående experter. Frågor om sakinnehållet i texterna ställs till respektive författare. 8 fokus på anhöriga nr 16 februari 2010