Examensarbete. Filosofie kandidatexamen. En litteraturöversikt. Patientens upplevelse av fysisk beröring inom palliativ omvårdnad

Examensarbete Filosofie kandidatexamen Patientens upplevelse av fysisk beröring inom palliativ omvårdnad En litteraturöversikt The patients experience of physical touch in palliative care A Literature Review Författare: Åsa Ivström och Malin Gudmundsson Handledare: Liselotte Åström Examinator: Marie Elf Granskare: Doris Hägglund Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: 17/1-2014 Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att beskriva hur patienten upplevde sjuksköterskans fysiska beröring inom den palliativa vården. Metod: Studien gjordes som en litteraturöversikt och baserades på 15 vetenskapliga artiklar. De vetenskapliga artiklarna var av kvalitativ ansats (n=5) respektive kvantitativ ansats (n=10). Artiklar söktes via Högskolan Dalarnas biblioteks databaser för omvårdnad/vårdvetenskap PubMed, CINAHL och Swemed+. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara publicerade mellan årtalen 1999-2013, de skulle vara granskade samt att informanterna/respondenterna skulle vara 18 år eller äldre. Resultat: Resultatet av föreliggande litteraturstudie presenterades utifrån tre teman som uppkommit utifrån analysen. Dessa teman var; välbefinnande, reducerad smärta, ångest och oro samt en känsla av värdighet och frihet. Resultatet visade att beröringen hade lindrat både psykiska och fysiska symtom hos patienter. Likaså hade patienterna positiva upplevelser av beröringen. Vidare framkom upplevelser av lugn och ro, välbefinnande, reducering av smärta, ångest samt att patienten kände en närvaro av att bli sedd som en individ. Slutsats: Beröringen kan ha en bra effekt på både fysiska och psykiska symtom hos patienter inom palliativ vård. Sökord: Beröring, Omvårdnad, Palliativ vård, Sjuksköterska, Upplevelse Keywords: Care, Experience, Nurse, Palliative Care, Physical Touch

Innehållsförteckning INTRODUKTION... 1 BAKGRUND... 1 Huden... 1 Beröring... 2 Klassisk och svensk massage... 3 Taktil massage... 3 Palliativ... 4 Sjuksköterskan i palliativa vården... 4 Teorier av Eriksson..5 Problemformulering... 5 Syfte... 5 Frågeställning... 6 Definition av centrala begrepp... 6 METOD... 6 Design... 6 Urval av litteratur... 6 Värdering av artiklarnas kvalitè... 8 Tillvägagångssätt och analys... 8 Forskningsetiska principer... 9 RESULTAT... 9 Patientens upplevelse av sjuksköterskans fysiska beröring i den palliativa omvårdnaden...9 Välbefinnande... 9 Reducerad smärta, ångest och oro... 10 Känsla av värdighet och frihet... 12 DISKUSSION..15 Sammanfattning av reslutatet...15 Resultatdiskussion... 15 Välbefinnande... 15 Reducerad smärta, ångest och oro... 16 Känsla av värdighet och frihet... 17 Metoddiskussion... 18 Slutsats... 19 Förslag på vidare forskning... 19 REFERENSLISTA... 20 Bilaga 1.... 24 Bilaga 2.... 25

INTRODUKTION Fysisk beröring i olika former har en stor betydelse i den dagliga omvårdnaden av patienten och är en oundviklig handling. Att få kroppslig beröring och hur beröringen uppfattas, är individuellt för varje patient och beror också på de olika vårdsituationer som uppstår (Routsala, 1996). Enligt Ekengren och Hjerppe (1995) så startar den icke-verbala kommunikationen vid beröringen. Vidare menar författarna att beröringen är en värdefull kommunikationsform som är viktig i omvårdnaden av den sjuka patienten. Behovet av palliativ vård ökar och i Sverige avlider mellan 90 000-100 000 personer årligen. Ungefär 60 procent av de som avlider är 80 år eller äldre och en stor del av dessa personer är i behov av palliativ vård. Den vård som är palliativ ges till patienter under deras sista tid i livet och målet är att lindra patienters lidande och främja livskvaliteten (Socialstyrelsen, 2012). World Health Organization (WHO, 2012) definierar palliativ vård som att sjuksköterskor ska ha ett förhållningssätt och tillvägagångsätt där syftet är att få en förbättrad livskvalité hos patienter och deras närstående som är drabbade av livshotande sjukdom och de problem som kan uppkomma. Lindrat lidande är en ökad livskvalité som sker igenom identifiering och oklanderlig bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem (WHO, 2012). Vid palliativ omvårdnad är målet att förbättra patientens livskvalité så långt som det är möjligt och Seiger-Cronfalk (2009) menar att det mänskliga behovet av beröring finns kvar till livets slutskede. BAKGRUND Huden Huden är kroppens största och viktigaste sinnesorgan. Den täcker hela vår kropp och består av tre olika lager, vilka är överhud, läderhud och underhud. Hudens främsta funktion är att skydda den inre organismen mot bland annat uttorkning, ultraviolettstrålning, värme och kyla. Huden har också flera olika funktioner som att reparera skadad hud, reglera temperaturen i kroppen och att producera vitamin D. Vidare medverkar huden i immunförsvaret och har betydelse för kroppsrörelser samt medverkar också i pigmentbildning (Gånemo och Lindholm, 2009). Huden har ett enormt antal sinnesreceptorer som mottar stimuli från beröring, smärta, tryck, kyla, värme och hudbehåringens rörelser. Tätheten av receptorerna är olika på olika delar av kroppen. Det sinne som är mest förknippat med vår hud är beröringssinnet och är det första sinnet som utvecklas i embryot. Beröringssinnet är det mest 1

omfattande sensoriska systemet och spelar en viktig roll för vårt mänskliga beteende, både psykiskt och fysiskt (Ekengren och Hjerppe, 1995). Beröring Beröring är en viktig del av livet och betyder kontakt. Det är vid beröringen som huden registrerar och utlöser kroppens hormon oxytocin. Oxytocinet har en rogivande, lugnande och välbefinnande effekt på kroppen. Hormonet bildas i hypothalamus och passerar sedan hypofysen, som i sin tur frisätter oxytocinet i blodbanan. Oxytocin sänker blodtrycket och ger en ökad smärttolerans (Gånemå och Lindholm, 2009). Uvnäs och Moberg (2000) har gjort undersökningar på råttor. Hormonet oxytocin gavs till råttorna för att sedan studera effekterna. Det visade att effekterna på råttförsöken var samma på både honor och hanar. Oxytocinet hade bland annat en lugnande verkan, ökad social interaktion, sänkt blodtryck och att tillväxten stimulerades hos råttor. Effekter hos människan är liknande menar Uvnäs och Moberg (2000) när personer får beröring, massage, mänsklig närhet och värme. Det blir en positiv fysiologisk påverkan på människan som bland annat gör att stresshormonet minskar och kroppen har lättare att läka Chang (2001) anser att den fysiska beröringen har blivit accepterad och är en viktig universell del för omvårdnad och sjuksköterskors beröring ur ett vårdande perspektiv. Routsala och Isola (1996) menar att beröring i omvårdnaden kan upplevas som mindre behaglig för vissa patienter och att upplevelsen av beröring är individuell i både positiv och negativ bemärkelse. Kroppslig beröring är en form av icke verbal kommunikation mellan patient och sjuksköterskan. Beröring förmedlar värme och tröst, till exempel när ett barn gör sig illa kan det räcka med att mamman håller om barnet för att det ska ge en lugnande effekt (Gånemo och Lindholm, 2009). Människor har ett grundläggande behov av beröring under hela livet. Beröring är oundviklig i vården menar Baggens och Sandèn (2009) och delas upp i nödvändig och icke nödvändig beröring. Den nödvändiga beröringen används för att kunna göra undersökningar och vissa moment i omvårdnaden. Den icke nödvändiga beröringen kan vara när sjuksköterskan håller patienten i handen under ett samtal (a.a). Gleeson och Timmins (2004) menar att all beröring är nödvändig och att fördelarna är många med den icke nödvändiga beröringen. Denna beröring upplevdes som positiv av patienterna, de kände ett lugn och en känsla av säkerhet. Det finns olika former och sätt att beröra menar Ekengren och Hjerppe (1995), vilka kan beskrivas på följande sätt; med social beröring som menas att fostra de sociala banden, såsom 2

tillgivenhet och känslomässigt oberoende. Här undersöks vilka effekter beröringen har i det sociala livet. Den passiva beröringen menas det när personen blir fysisk berörd. Det kan vara till exempel när patienten upplever smärta och passiv beröring som då ger information om patientens känslighet. Här blir huden berörd av till exempel en grov yta som förs över stillastående fingrar. Självberöring kännetecknas av att undersöka sig själv. Aktiv beröring används vid undersökningar eller för att ge avslappning och lugn. Här uppkommer en kontakt mellan huden och den som utför den aktiva beröringen och det innebär att receptorsystemen i huden stimuleras (a.a.).. Klassisk och svensk massage Klassisk eller svensk massage är den mest använda massageformen i västvärlden. Det var den svenske gymnastikpedagogen Pehr Henrik Ling (1776-1839) som utvecklade denna massageform som ett system för massage och muskeltöjningar. Ling ville med sina massagetekniker efterlikna rörelser som utförs inom gymnastiken och andra former av träning. Med de tekniker som han utvecklade pressas och tänjs muskler och bindväv så att blodcirkulationen i musklerna stimuleras och musklerna blir starkare och smidigare. De fem vanligaste tekniker är strykning, knådning, töjning, vibration och tryck (Percy, 2006). Massage definieras som hanterande av mjukdelar på kroppen med hjälp av händerna i syfte att producera positiva effekter på det vaskulära, muskulära och nervsystemet i kroppen (Fawcett, 2008). Vid massage ändras det perifera blodflödet, vilket gör att mer blod strömmar till huden som i sin tur ökar kroppens temperatur (Sefton, Yarar, Berry och Pascoe, 2010). Massage är ett sätt att dela med sig av beröring och massagen berör mycket mer än bara huden. Den är nyttig för bland annat avslappning och stimulering av musklerna. Vidare hjälper massagen blodcirkulationen, höjer hemoglobinnivån och sträcker ut bindväven i lederna. En omsorgsfull massage skapar känslor av välmående, tillit och glädje. På den mentala nivån kan massage lösa upp stress och ångest. Massage kan samtidigt hjälpa dig att bli medveten om din kropp (a.a). Taktil massage Taktil stimulering är en beteckning på lätt massage och används ofta i omvårdnadsituationer som syftar till välbefinnande och avslappning (Ekengren och Hjerppe, 2005). Alexandersson, Dehlén, Johansson, Petersson och Langius (2003) menar att önskan av kroppskontakt inte minskar med åren och känselsinnet finns kvar livet ut. Likväl är beröring ett försummat område inom vården. Vid palliativ vård, som ofta medför smärta och oro, kan 3

taktil massage fungera som avslappning och smärtlindring. Taktil massage stimulerar immunsystemets funktioner och utsöndrar hormoner som kan reducera smärta och kan medföra välbehag (a.a). Palliativ Pallium är det latinska ordet för palliativ, som betyder mantel eller sköld. Definition av palliativ är när det inte längre finns någon bot för den som är svårt sjuk. Fokuseringen är att ge patienten en bra sista tid i livet genom symtomlindring och bra livskvalitet (Olsson, 2010). Twycross (1998) påpekar att i den palliativa vården är syftet att främja patienters välbefinnande och lindra symtom med hjälp av olika åtgärder. Starten för den palliativa vården började i London under slutet på 1960-talet (Nationella Rådet för Palliativ Vård, n.d.). En sjuksköterska vid namn Dame Cicely Saunders gav hospicerörelsen ett namn och inrättade Saint Christophers Hospice. Detta innebar att vården och behandlingen av döende systematiserades och att olika professioner samarbetade. Det blev en tydlighet i vårdandet och patienten blev sedd som en hel individ med olika behov. Patienten behövde ha dessa tillgodosedda för att få livskvalitet (a.a.). Hospicevården har framför allt blivit förknippat med terminal cancersjukdom men skall naturligtvis ges till alla patienter i behov av lindrande behandling oavsett diagnos och ålder. Under hur lång tid en patient behöver palliativ vård går i förväg inte att förutse. Det ska finnas med i tanken att människor med en långt framskriden sjukdom ofta har plågsamma symtom. För att ge optimal vård gäller det att sätta in nödvändiga åtgärder så fort som möjligt. Vid livets slutskede finns det ett behov av patienten att känna beröring och närvaro (Kaasa, 2001). Sjuksköterskan i palliativa vården Att arbeta som sjuksköterska i den palliativa vården kan vara både givande och känslomässigt och det är viktigt att arbetslaget fungerar som ett sammansvetsat team. Sjuksköterskan har ansvaret för att det ska bli en fungerande vård, där öppenhet är en viktig aspekt. Patientens behov måste tillgodoses så mycket som möjligt för att denne ska få behålla sin livskvalitet. Det kan hända att sjuksköterskan blir avvisad och missförstådd vid beröring, medan andra patienter tar emot beröring med ömhet och värme (Beck-Friis och Strang, 2005). I omvårdnaden möter sjuksköterskan patienter som är i olika skeden av sin sjukdom. International Council of Nurses (ICN) Svensk Sjuksköterskeförening (2007) beskriver att en sjuksköterska måste kunna ta ansvar och ge god omvårdnad för enskilda patienter och att grunda arbetet på etik och omvårdnadsteorier. 4

Johansson och Lindahl (2011) uttrycker att det är ett privilegium för sjuksköterskor att få vara delaktig i vården vid livets slut. Människan är unik och sjuksköterskans fysiska beröring är en naturlig och viktigt del i omvårdnaden. De anser att det är viktigt att hålla distans för att kunna ge professionell vård och inte riskera att bli för mycket känslomässigt involverad. Johansson och Lindahl (2011) uttrycker också att när patienter ifrågasätter sin existens så kan sjuksköterskorna känna sig osäkra i sin yrkesroll och har svårt att hantera situationen. Enligt ICN:s (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007) etiska kod har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden; Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Teorier av Eriksson Katie Eriksson (1997) är en omvårdnadsteoretiker vars teori för en bra omvårdnad grundar sig i tro, hopp och kärlek. Eriksson (1997) anser att människan är unik och en helhet av kropp, själ och ande. En odelbar helhet med fysiska, psykiska, andliga och sociala behov. Att vårda är ett naturligt och mänskligt beteende menar Eriksson (1997) och teorin delas in i olika begrepp såsom leka, lära och ansa. Lekandet främjar utveckling och relationer. Den ger också tillit och ger övning, lust och skapande. Lärandet innebär en utveckling, en ständig förändring, olika syften och olika mål. Ansningen utgör det mest grundläggande elementet i vårdandet och kännetecknas av närhet, värme och beröring. Det övergripandet syftet med ansningen är det kroppsliga välbehaget och tillfredsställandet menar Eriksson (1997). Beröringen är ett viktigt element och den leder till kroppsligt välbefinnande hos mottagaren. Det kan också vara att kramas, att hålla en hand eller att borsta någons hår (a.a.). Problemformulering Som sjuksköterska i vården är det vanligt att möta patienter i det palliativa skedet och uppgiften är att bevara patientens välbefinnande så länge det går. Den fysiska beröringen är en central och viktig del i omvårdnaden som sker varje dag och kan inte väljas bort av patienten eller sjuksköterskan. Den är också individuell och kan tolkas på olika sätt av patienten. Genom att uppmärksamma eventuella upplevelser och effekter av beröring, kan det i sin tur ge en ökad kunskap hos sjuksköterskan samt öka användandet av beröring i omvårdnaden. Syfte Syftet med litteraturöversikten var att beskriva hur patienter upplevde sjuksköterskors fysiska beröring inom den palliativa omvårdnaden. 5

Frågeställning Hur upplever patienten sjuksköterskans fysiska beröring inom den palliativa omvårdnaden? Definition av centrala begrepp Patient definieras som en person över 18 år (Egen definition). Med fysisk beröring menas lätt beröring, massage, vardaglig fysisk beröring som att hålla i handen eller handpåläggning, nödvändig beröring som ges i samband i en vårdsituation (Egen definition). METOD Design Studien genomfördes som en litteraturöversikt. Litteraturöversikter kännetecknas av att sammanställa vetenskapliga artiklar inom ett specifikt område för att få en överblick av det valda området. Metoden för ett litteraturbaserat arbete är ett strukturerat arbetssätt, uppsatsförfattarna bör först skapa sig en överblick av det valda ämnet för att sedan kunna avgränsa och vara kritiska i val av litteratur och studier (Friberg, 2012). Urval av litteratur Vid sökning av artiklar användes databaserna CINAHL, PubMed och SweMed. Databaserna valdes för att de är lämpliga vid omvårdnadsforskning. Aktuella sökord användes i olika kombinationer och böjda former för att fånga upp alla relevanta artiklar inom området och de var; touch, physical, palliative, hospice, nursing, massage and aromatherapy. Dessa sökord valdes för att de har en anknyting till ämnet. Artiklarna behövde innehålla patientens upplevelse av beröring vidare var även sjuksköterska och palliativ viktiga komponenter. Litteratursökningen gjordes genom att kombinera valda sökord med den Booleska operatorn AND (Tabell 1:1). Vetenskapliga artiklar söktes också genom manuell sökning i valda vetenskapliga artiklars referenslista. Dessa söktes sedan på PubMed eller genom vanlig sökning på internet och gav fyra användbara artiklar (Tabell 1:2). Inklusionkriterier var att artiklarna skulle vara primärkällor, vetenskapligt granskade (Peer Rewied) och fick innehålla både kvalitativa och kvantitativa forskningsresultat. Sökningen begränsades till publiceringsåren 1999-2013 och artiklarna skulle ha medel- eller hög kvalitét. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska samt vara tillgängliga i fulltext. Exklusionskriterier var litteraturstudier, artiklar med låg kvalitet, barn och ungdomar upp till 6

18 år samt artiklar som inte publicerades mellan åren 1999-2013. Artiklar som inte hittades i fulltext uteslöts samt artiklar om beröring inom psykiatrisk vård. Tabell 1:1 Sökstrategi av utvalda artiklar. Databas Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar CINAHL Palliative care 17 17 15 7 2 AND touch CINAHL Palliative AND 23 23 5 5 1 massage CINAHL Palliative 19 19 1 1 0 nursing AND aromatherapy CINAHL Touch 772 155 20 3 1 CINAHL CINAHL CINAHL Massage AND hospice Palliative care AND physical touch Cancer patients AND massage AND palliative 9 9 9 2 1 9 9 1 1 1 58 58 5 4 2 Antal valda artiklar SweMed+ Beröring AND patient 10 10 1 1 1 PubMed Aromatheraphy AND Massage AND palliative 31 31 3 2 2 Summa: 948 331 60 26 11 7

Tabell 1:2 Sekundära sökningar Databas PubMed PubMed PubMed PubMed Titel på vald artikel till resultatet n=4 Massage therapy for symptom control: Outcome study at a major cancer center Efficacy of Hand Massage for enhancing the Comfort of Hospice Patients Therapeutic Massage and Healing Touch Improve Symptoms in Cancer An evaluation of aromatherapy in palliative care Författare till vald artikel till resultatet Cassileth, BR Andrews & Vickers, J (2004) Kolcaba, K., Dowd, T., Steiner, R & A Mitzel (2004) Post-White, J., Kinney, ME., Savik, K., Gau, JB., Wilcox, C & Lerner, I (2003) Wilkinson, Aldridge, Salmon, Cain & Wilson (1999) Tagen från referenslistan i artikel Implentention of a Massage Therapy Program in the Home Hospice Setting Implentention of a Massage Therapy Program in the Home Hospice Setting Implentention of a Massage Therapy Program in the Home Hospice Setting Enjoying tactile touch and gaining hope when being cared for in intensive care A phenomenological hermeneutical study Författare Polubinski, J. & West, L (2005) Polubinski, J. & West, L (2005) Polubinski, J. & West, L (2005) Henricson, M. Segesten, K., Berglund, A-L & Määttä, S (2009) Värdering av artiklarnas kvalitè Vid analysen användes granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa ansatser enligt Högskolan Dalarnas modifierade version av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006), Forsberg och Wengström (2008). Begränsningar sattes för kvalitetsnivåer genom att poängsätta artiklarna; Hög = mer än 79 % -100 % ja-svar, Medel = mer än 59 %- 79 % ja-svar. Låg = mindre än 60 % ja-svar. För att räkna ut poängen ger ja- svar ett poäng och nej-svar ger noll poäng. I granskningsmallen för kvalitativa artiklar finns en maxpoäng på 25 poäng och kvantitativa mallen har 29 i maxpoäng. För att se granskningsmallarna, se Bilaga 1 samt Bilaga 2. Tillvägagångssätt och analys Artiklar söktes tillsammans och det första urvalet skedde genom att läsa titel. Om titeln var intressant lästes sedan abstrakten för att se om de svarade mot studiens syfte samt frågeställning. Om abstrakten var relevanta lästes hela artiklar igenom. Sammanlagt valdes 23 artiklar ut som sedan lästes i helhet flera gånger. Studieförfattarna ansåg att15 artiklar svarade 8

mot litteraturstudiens syfte och var användbara i resultatet. Artiklarna delades upp mellan studieförfattarna och granskades noga. Under bearbetningen av artiklarnas resultat markerades texten med olika färger för att kunna ta ut likheter, skillnader och utifrån det så formades tre olika teman som var; välbefinnande, reducerad smärta, ångest och oro samt en känsla av värdighet och frihet. Gemensamt analyserade, diskuterade och sammanställdes resultatet med hjälp Friberg (2012). Forskningsetiska principer Artiklar som användes i resultatet var etiskt granskade och godkända av etisk kommitté. Vid granskningen av artiklarna strävade uppsatsförfattarna att ha en objektiv syn och försökte återge resultatet så sanningsenligt som möjligt (Wengström och Forsberg, 2003). RESULTAT Resultatet på litteraturöversikten består av fem kvalitativa och tio kvantitativa artiklar. Studierna är utförda i Sverige (n=5), USA (n=4), Storbritannien (n=5), Irland (n=1). Resultatet som framkom under analysens gång visades tre olika teman i artiklarna som står till grund för resultatet. Dessa teman är; välbefinnande, reducerad smärta, ångest och oro samt en känsla av värdighet och frihet som presenteras i olika rubriker under resultatet. Patientens upplevelse av sjuksköterskans fysiska beröring i den palliativa omvårdnaden Välbefinnande Välbefinnande var en återkommande upplevelse av patienterna i många av studierna (Cassileth och Vickers, 2004; Dunwoody, Smyth och Davidson, 2002; Johansson-Hovstadius, Styvberg och Wendt, 2005; Kolcaba, Dowd, Steiner och Mitzel, 2004; Louis och Kowlski, 2002; Post-White, Kinney och Savik, 2003; Seiger-Cronfalk, Strang, Ternested och Friedrichsen, 2009; Weze, Leatherd, Grange, Tiplady och Stevens, 2004; Wilcock et. al., 2004). I en studie som pågick under tre år menar Cassileth och Vickers (2004) att det var den största studie som fanns rapporterad. I deras studie ingick 1290 patienter med cancer och de fick välja mellan tre olika sorters av massage som; svensk massage, lättmassage och fotmassage. Den mest använda beröringsterapin var den svenska massagen eller fotmassagen och färre 9

patienter föredrog lätt beröringsmassage. Det framgick att patienterna upplevde ett ökat välbefinnande av beröringen. Cassileth och Vickers (2004) menar det är möjligt och genomförbart att införa massage på en större cancerenhet. Man kunde se större kliniskt relevanta och omedelbara förbättringar i välbefinnandet som rapporterades efter massagen (a.a.). Seiger-Cronfalk, Strang, Ternested och Friedrichsen (2009) gjorde en studie med 22 patienter. De fick mjuk massage/beröring på händer eller fötter i sitt egna hem, där de togs om hand av anhöriga samt av ett palliativt team. Patienterna upplevde välbefinnande, tillfredställelse och en känsla av mental avslappning av behandlingen (a.a.). Johansson-Hovstadius, Styvberg och Wendt (2005) menar att deras studie visar att beröringsmassage har en stor inverkan på intensivvårdspatienter och bör finnas med i omvårdnaden. Resultaten av studien visade ett välbefinnande för patienten så att lugn och ro skapades samtidigt som andra symtom minskade (a.a.). En utvärdering av mjuk beröring på 35 cancerpatienter gjordes i England och resultatet visade en förbättring av psykiska och fysiska välbefinnandet. Man ansåg att det var en säker och bra behandling och ett fungerande komplement till den medicinska behandlingen (Weze et.al., 2004). En annan studie upplevde patienter aromaterapi massagen som en välbefinnande effekt. Patienterna hade långt framskriden cancer och behandlades på hospice (Louis och Kowalski, 2002; Wilcock et.al., 2004). Kolcaba, Dowd, Steiner och Mitzel (2004) undersökte effekten av massage i livets slutskede. Det var totalt 31 patienter som medverkade och dessa delades upp i två grupper. Grupp ett bestod av patienter som var sämre i sin sjukdom och som fick massage, medan grupp två hade patienter som inte var lika dåliga i sjukdomen och dessa blev utan massage. Resultaten visade att patienter som fick handmassage hade ökat välbefinnande under tiden behandlingen gavs, medan andra symtom förblev oförändrad i båda grupperna (a.a.). Resultatet på en annan studie som gjordes i USA visade att hospice patienter upplevde handmassagen som en bra behandling och hade en god effekt på välbefinnandet. Behandlingen var dock begränsad för att effekten inte kvarstod (Post-White, Kinney, Savik, Berntsen, Wilcox och Lerner, 2003). Reducerad smärta, ångest och oro Smith, Kemp, Hemphill och Voijr (2002) har gjort en studie om massagens effekter i sjukhusmiljö på cancerpatienter. Studien innehöll 41 deltagare. Man delade upp patienterna i 10

två grupper där ena gruppen fick massageterapi och den andra gruppen fick samtala med en sjuksköterska. Resultatet visade att de patienter som fick massagebehandlingen hade en stor effekt på smärtan gentemot samtalsgruppen. Däremot sågs att bägge grupperna fick en lindrad oro oavsett behandling (a.a.). I en studie gjord av Soden, Vincent, Craske, Lucas och Ashley (2004) deltog 42 patienter med avancerad cancer, där de fick olika sorters massage. Första gruppen fick massage(aromaterapi)med två sorters oljor. Den andra gruppen fick vanlig massage. Tredje var kontrollgruppen och dessa patienter fick inte någon massagebehandling alls. En markant skillnad kunde ses på massagegrupperna och kontrollgruppen. De som fick massage hade mindre smärta, sov bättre samt minskad depression. Soden et al. (2004) menar att kompletterande behandlingar med olika sorters massage finns i den palliativa vården. Men inte i tillräckligt utsträckning för att kunna ge effektiv behandling en längre tid. Detta berodde på bristen på massageterapeuter och deras tidsbrist menar författarna (a.a.). Cassileth och Vickers (2004) såg att de som använt sig av massagebehandlingen fick en omedelbar förbättring vid oro och ångest samt att den hade en ihållande effekt hos patienterna. Av de patienter som fick massagen blev 40 procent symtomlindrande av behandlingen (a.a.). Intensivvårdpatienter är oftast väldigt sjuka och de känner oro och ångest av den stressiga miljön som finns runt om dem. Johansson-Hovstadius, Styvberg och Wendt (2005) har gjort en utvärdering på beröringsmassage som patienterna fått på händer och fötter på en intensivvårdsavdelning. Syftet var att få in massagen som rutin i omvårdnaden. Resultatet blev positiv och patienterna kände lugn och ro och att deras smärta blev reducerad. Olika kommentarer från patienten var; lugnande att veta att någon bryr sig om en; skönt och rogivande; större närkontakt och kommunikation (a.a.). Kompletterande behandlingar som massage i den palliativa vården är ett försummat område menar Wilkinson, Aldridge, Salmon, Cain och Wilson (1999). Deras studie har visat att det är möjligt att utvärdera effekterna av behandlingen i patientvården. Här fick patienterna massage, med eller utan massageolja. Resultat visade att den välgörande massagen hade en god effekt och ångesten som fanns hos patienterna blev reducerad. Behandlingen kan spela en viktig roll för patienten då det blir lättare att hantera sin svåra sjukdom (a.a.). I en annan studie fick patienter massage med lavendelolja och kontrollgruppen i undersökningen fick inte denna behandling. Upplevelsen av massagen blev att patienterna kände en förbättring av smärta och ångest medan kontrollgruppen blev oförändrad (Louis och Kowalski, 2002). 11

Känsla av värdighet och frihet Beröringen uppfattades som en mycket positiv upplevelse beskriver Beck, Runeson och Blomqvist (2009). Att någon tog sig tid att vårda, våga beröra och finnas där, för just bara dem, blev en fin och längtansvärd stund. Under mjuk massagen fick patienterna en känsla att någon brydde sig om dem och ville väl (a.a.). Henricson, Segesten, Berglund och Määttä (2009) beskriver också att patienterna kände sig unika under beröringen. Betydelsen att få egen tid upplevdes mycket positiv samt känslan att vara en värdefull individ (a.a.). En frihetskänsla uppstod under och efter beröringen menar Beck et. al. (2009) som gjorde att patienterna kunde släppa sina tunga tankar om sin sjukdom. Dessutom förklarar författaren att patienterna fick en känsla att flyta iväg och finna en inre frihet, ungefär som att vara i paradiset. En patient beskrev känslan och sin upplevelse så här: that you kind of ah now I come to nothingness. See, it is so very nice in the body when you I want to be in that bubble (Beck et al., 2009 s, 544). En viktig aspekt ur deras studie menar Seiger-Cronfalk et.al. (2009) är att patienterna kände en meningsfullhet i tillvaron och att de fick en stund att koppla av från sin sjukdom, en känsla av frihet, trots ett sent skede i cancern. Erfarenheterna av att få någons fulla uppmärksamhet i sitt hem, skapade utan tvekan en speciell känsla av att vara någon. En patient kände så här: It became the highlight of the day when she came and then the massage on top of that (Seiger-Cronfalk et al., 2009, s. 1207). I en studie av Edvardsson, Sandman och Rasmussen (2002) undersöktes beröringens betydelse i omvårdnaden för äldre patienter. Det visade att beröringen var viktig och att de äldre fick en känsla att vara en värdefull människa och de som vårdade inte bara såg sjukdomen utan hela personen (a.a.). Dunwoody et.al. (2002) menar också att upplevelsen blev positiv och patienterna fick en inre styrka samt en bra start att bygga upp sin självkänsla och värdighet (a.a.). 12

Presentation av artiklar som ligger till grund för litteraturöversiktens resultat. Författare År Land Beck, Runeson & Blomqvist (2009) Sverige Cassileth, Andrews & Vickers (2004) USA Edvardsson, Sandman & Rasmussen (2003) Sverige Dunwoody, Smyth & Davidsson (2002) Irland Henricson, Segesten, Berglund & Määttä (2009) Sverige Johansson- Hovstadius, Styvberg & Wendt (2005) Sverige Kolcaba, Dowd, Steiner & Mitzel (2004) Storbritannie n Louis & Kowalski Titel Syfte Design Urval Kvalitets granskning To find inner peace: soft massage as an established and intergrated part of palliative care Massage Therapy for Symptom Control: Outcome Study at a Major Cancer Center Meanings of giving touch in the care of older patients: becoming a valuable person and professional Cancer patients experiences and evaluations of aromatherapy massage in palliative care Enjoying tactile touch and gaining hope when being cared for in intensive care- A phenomenological hermeneutical study Beröringsmassage i rogivande syfte på intensivvårdspatienter Efficacy of Hand Massage for enhancing the Comfort of Hospice Patients Use of romatherapy with Undersöka hur patienter med obotlig cancer upplevde mjuk massage på ett palliativt vårdhem Undersöka hur massage påverkar cancer patienters upplevelser av oro, smärta, illamående och trötthet Att belysa betydelsen av att ge beröring i omvårdnaden av patienter Utvärdera hur cancerpatienter upplever aromaterapi massage i palliativ omvårdnad Syftet med studien var att belysa betydelsen av att ta emot taktil beröring när vårdas på en intensivvårdsavdelning Att undersöka om beröringsmassage kan påverka patientens välbefinnande så att lugn och ro skapas Utvärdera om hospicepatienter får ett ökat välbefinnande och mindre symtom av massage Utvärdera om massagen har en positiv effekt på 13 Kvalitativ intervjustudie N= 8 5 kvinnor 3 män 48-82 år Medel Kvantitativ N=1290 Hög Kvalitativ N=12 Kvalitativ Semistrukturerad intervju Kvalitativ intervjuer Fenomenologisk hermeneutisk metod Deskriptiv med kvantitativ ansats Kvantitativ Randomiserad experimentell enkätundersökning med en kontrollgrupp Kvantitativ ansats 2 sjuksköterskor 8 undersköterskor 2 arbetsterapeuter N=11 10 kvinnor 1 man 40-60 år N=44 21 i interventionsgruppen 23 i kontrollgruppen N=18 9 män 9 kvinnor 51-80 år N=31 16 i behandlingsgrupp 15 i kontrollgrupp Hög Hög Hög Medel Medel N=17 Hög

(2002) USA hospice patients to decrease pain, anxiety, and depression and to promote an increased sense of well-being hospicepatienter. Kvasiexperimentell, en gruppdesign. 5 Post-White, Kinney, Savik, Gau,Wilcox & Lerner Therapeutic Massage and Healing Touch Improve Symptoms in Cancer Undersökte effekten av terapeutisk massage Kvantitativ Randomiserad crossover interventions studie N=230 198 kvinnor 32 män Hög (2003) USA Seiger- Cronfalk, Strang, Ternested & Friedrichsen (2009) Sverige The existential experiences of receiving soft tissue massage in palliative home care-an intervention Undersöka hur patienter i palliativ hemsjukvård upplevde mjuk massage Kvalitativ med hermeneutisk ansats N=22 14 kvinnor 8 män 41-76 år Hög Smith, Kemp, Hemphill & Vojir (2002) USA Outcome of Therapeutic Massage for Hospitalized Cancer Patients Undersöka effekten av terapeutisk massage på smärta, ångest och oro hos cancerpatienter på sjukhus. Kvantitativ kvasiexperimentell N=41 uppdelade i två grupper Medel Soden, Vincent, Craske, Lucas & Ashley A randomized controlled trial of aromatherapy massage in hospice setting Syfte var att se om den positiva effekten på smärtan varade längre än den omedelbara behandlingen Kvantitativ Randomiserad kontrollstudie N=42 uppdelade i en massage grupp och en kontrollgrupp Hög (2004) Storbritannie n Weze, Leathard, Grange, Tiplady & Stevens Evaluation of healing by gentle touch in 35 clients with cancer Att utvärdera effekterna av lättberöring på patienter med cancer Kvantitativ ansats Randomiserad kontrollerad studie N=35 Hög (2004) Storbritannie n Wilcock, Manderson, Weller, Carr, Carey, Broadhurst Mew & Does aromatherapy massage benefit patients with cancer attending a specialist palliative care day centre Undersöka aromamassagens effekter på humör och livskvalitet hos cancerpatienter Kvantitativ Randomiserad kontrollerad studie N=46 Uppdelade i två grupper Medel 14

Ernst (2004) Storbritannie n Wilkinson, Aldridge, Salmon, Cain & Wilson An evaluation of aromatherapy in palliative care Utvärdera effekten av massage i den palliativa vården Kvantitativ Randomiserad studie N=103 Medel (1999) Storbritannie n DISKUSSION Sammanfattning av resultatet Syftet med föreliggande litteraturstudie var att beskriva hur patienten upplevde den fysiska beröringen i palliativa vården. Studier visade att beröring inom den palliativa vården upplevdes lindra patienters lidande. I samtliga studier framkom återkommande teman, vilka var välbefinnande, reducerad smärta och ångest samt känsla av värdighet och frihet. Beröringen framstod som en positiv och behaglig upplevelse för patienten. Vidare framkom att beröring är värdefullt för individer och skapar livskvalitet. Likaså framkom att beröring förbättrar patienters fysiska och psykiska symtom. Beröring kunde ses som en kompletterande behandling för patienten inom den palliativa vården. Resultatdiskussion Föreliggande litteraturstudies resultat visade att patienter inom den palliativa vården upplevde beröringens positiva effekter. Resultatet delades in i tre teman välbefinnande, reducerad smärta, oro och ångest samt känsla av värdighet och frihet. Välbefinnande Studier gjorda av Post-White et. al. (2003) och Louise et. al. (2002) visade att kompletterande behandling såsom beröring upplevdes ha positiva effekter på patienters välbefinnande. Uppsatsförfattarna anser att beröring är en viktig del i varje människas liv, oavsett om sjukdom eller frånvaro av sjukdom. Människor har ett grundläggande behov av beröring livet ut. Beröring är oundviklig i vården menar Baggens och Sandèn (2009). Vikten av beröringens positiva effekter styrks av Gåndmå och Lindholm (2009) där effekterna av beröringen beskrivs som välbefinnande och beröring förmedlar värme och tröst. Likaså visade Soden et. 15

al. (2004) att patienter upplevde minskat lidande då beröring ger gynnsamma effekter både fysiskt och psykologiskt. Eriksson (1997) beskriver lidande som är en kamp mellan det onda och det goda, mellan lidandet och lusten. Lidandet är en del av det som utgör kärnan i allt mänskligt liv. Det är också en kamp för människans värdighet och hennes frihet att vara människa. Soden et. al. (2004) och Weze et. al. (2004) redovisade att användning av kompletterande behandling är populärt samt minskade användandet av läkemedel. Att läkemedelsanvändandet kunde reduceras med kompletterande behandling ser uppsatsförfattarna som en intressant komponent i behandlingen. Cassileth och Wickers (2004) och Weze et. al. (2004) menar också att behandlingen är helt biverkningsfri, vilket också anses öka patienters välbefinnande. Samtidigt menade Cassileth och Wickers (2004) att beröring som kompletterande behandling är ett mindre kostsamt alternativ till annan behandling. Beröring är en bra kompletterande behandling och har en god effekt på välbefinnandet med omedelbara effekter enligt Post- White, Kinney och Savik (2003). Behandlingen var dock begränsad för att effekten inte kvarstod efter beröringen (a.a). Vidare är det tydligt i forskningen att alla reagerar olika på fysisk beröring (Björkman och Karlsson, 2006). Genom att vara lyhörd för patientens önskemål och respektera att det finns individuella skillnader (a.a). Edvardsson, Sandman och Rasmussen (2003) påpekar att det är viktigt att sluta med beröringen om det finns tecken på obehag. Reducerad smärta, ångest och oro En annan aspekt av de positiva upplevelserna av beröring var att den reducerade smärtan, ångesten samt oron hos patienterna inom den palliativa vården (Soden et. al.,2004; Post-White och Savik, 2003; Louis och Kowalski, 2002). Resultatet i en studie Cassileth och Wickers, (2004) visade att den svenska massagen var den mest använda behandlingsmetoden eftersom den minskade patienternas smärta, ångest och oro. Massagens positiva effekter visas av bland annat Björkman och Karlsson (2006) och har länge använts som alternativ behandlingsmetod. Uppsatsförfattarna ställer sig frågan varför den svenska massagen inte erkänts som behandlingsform. Eftersom massage anses som en form av alternativ behandlingsmetod istället för en vetenskaplig metod, har den taktila massagen kombinerats med den svenska massagen inom hälso- och sjukvården idag (Cassileth och Wickers, 2004; Johansson- Hovstadius, Styvberg och Wendt, 2005). Taktil massage kännetecknas av lätt medveten beröring och har visat sig ge positiva effekter på rehabilitering. Massage kan ge långtidsverkande effekt på smärtan, ångesten och oron eftersom beröringen påverkar kroppens 16

endorfiner och hjälper kroppen att slappna av. Detta kan i sin tur lindra patienternas smärta och vid kontinuerlig massagebehandling kan smärtlindrande läkemedel ersättas/minskas (Cassileth och Wickers, 2004; Post-White et. al., 2003). Beröringens betydelse för alla människor är värdefull och för patienter inom den palliativa vården kan detta vara av extra stor betydelse. I Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan ska ge en god och säker vård. Eriksson (1997) styrker dessa tankar och menar att patienternas lidande ska lindras och att personen känner en värdighet ur en kroppslig och själslig dimension. Uppsatsförfattarna menar att beröring kan vara ett sätt att trösta och lindra lidande i den palliativa omvårdnaden. Edvardsson et. al (2002) betonar att beröringen är ett verktyg som i vissa vårdsituationer inneburit en möjlighet att lindra lidande hos patienter med exempelvis smärta eller djup ångest. De menar också att beröringens effekter hade två sidor. Ena effekten var att patienten kände ett lugn med mindre smärta och ångest. Den andra effekten var att själva beröringen i sig hade en god effekt (a.a). Känsla av värdighet och frihet Patienter som erhållit massage i sin behandling upplevde en känsla att bli sedd som en person och att vara unik för stunden. Studien av Cronfalk et. al. (2009) visade att patienten kände en meningsfullhet i tillvaron. Uppsatsförfattarna anser det är viktigt att vara någon, att bli sedd, trodd, lyssnad till och att få bekräftelse att vara värd något. Att patienterna ska uppleva en känsla av värdighet och frihet är oerhört viktigt. Som sjuksköterska finns ett ansvar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande enligt International Council of Nurses (ICN, 2007). Likaså visas i Värdegrund för omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2010) att alla människor är lika värdefulla. Det innebär att varje människa har rätt att bli bekräftad som den unika person hon är. Eriksson (1997) betonar vikten av att sjuksköterskan ser hela människan, vilket betyder att värdighet innebär en oförstörbar helighet och ett människovärde som varje människa är given. Uppsatsförfattarna anser att utbildningar inom den svenska massagen och/eller inom taktil massage bör vara en grundläggande del inom professionen. Särskilt viktigt anses det vara inom den palliativa vården. Den palliativa vården går ut på att fokusera på symtomkontroll och livskvalitet samt ge stöd för patient och närstående. Uppsatsförfattarna upplever för att kunna öka patienternas känsla av värdighet och frihet bör massage som behandlingsform ingå i de riktlinjer som finns för den palliativa vården. Uvnäs och Moberg (2000) stödjer uppsatsförfattarnas tankesätt och betonar vikten av beröring som visar att de som får massage sover bättre, får mindre smärta och blir mer klar och redig i tankarna. 17

Metoddiskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters upplevelser av beröring. För att hitta relevanta artiklar gjordes sökningar i databaserna Pubmed, Cinahl och SweMed. Sökorden valdes då uppsatsförfattarna ansåg att det var relevanta till ämnet och användes i olika kombinationer och olika böjda former för att fånga upp relevanta artiklar till ämnet. Andra sökord prövades men gav sämre resultat, på det sättet valdes sökorden ut och är väl anknytna till det valde ämnet. Vid sökningen av artiklarna visade det sig att materialet var begränsat inom beröring och palliativ omvårdnad. Av den orsaken inkluderades patienter med cancer som var i det palliativa skedet. Dock hittades tre relevanta artiklar om beröring som svarade mot studiens syfte men exkluderades då dessa var skrivna innan år 1999. Studieförfattarna valde analys av kvalitativ och kvantitativ forskning. Enligt Friberg (2012) är denna modell lämplig att använda sig av när man skriver en uppsats. Granskningen leder till att sammanställa tidigare forskning till en helhet för att sedan kunna ge en vägledning och kunskap som kan användas i praktiken (a.a). Sammanställningen av resultatet av artiklarna visar att överförbarheten är god då det kan vara enkelt att använda massage i den grundläggande omvårdnaden. Artiklar som inkluderades handlade mycket om olika varianter av massage och taktil stimulering. Orsaken till detta var att själva ordet beröring gav dåligt resultat vid sökningen, men artiklarna som hittades användes eftersom själva massagen och beröringen togs upp på ett allmängiltigt sätt. Från början var tanken att exkludera artiklar äldre än tio år men begränsning fick sedan tas bort då det aktuella problemområdet var relativt outforskat. I inklusionskriterierna var uppsatsförfattarna även noga med att artiklarna skulle vara så aktuella som möjligt så inga artiklar som gjordes innan 1999 togs med i studien. Enbart artiklar som fanns tillgängliga i fulltext inkluderades. De skulle ha en hög eller medel kvalitet och artiklar av låg kvalitet exkluderades därmed. Under bearbetningen valdes att inga barn eller ungdomar under 18 år fick vara med i arbetet så därför exkluderades de artiklarna som hade barn eller ungdomar under 18 år. Även artiklar om beröring inom psykiatrisk vård exkluderades för att beröringen kan tolkas missvisande av denna grupp. Endast artiklar som var skrivna på engelska eller svenska inkluderas eftersom språket behärskades av uppsatsförfattarna. Styrkan med studien var att den innehöll kvalitativa och kvantitativa artiklar. Det gjorde att blandningen av de båda metoderna gav ett mer trovärdigt resultat eftersom urvalsgrupperna varierade i storlek. Kvalitetsbedömningen av artiklarna gjordes enligt granskningsmallar och 18

visade att artiklarnas majotiteten var av hög kvalitet. En till styrka i studien var att många av artiklarna återkom vid sökningarna i databaserna vilket visade att rätt sökord användes för syftet. Eftersom artiklarna enbart visade på de goda effekter som beröringen ger kan trovärdigheten ifrågasättas då det även finns negativa aspekter på hur beröring uppfattas. En brist var att det blev invecklat att sammanställa och tyda vissa resultat då några av studierna ingick i större projekt som gjorde artiklarna svårtolkade. Tidsbegränsningen vid artikelsökningen ansågs också som en svaghet för att författarna inte hann söka tillräckligt med material. Detta kan i sin tur begränsat studiens resultat. Slutsats När en människa kommer till livets slut kan beröringen vara en viktig del i omvårdnaden. Ett behov av hudkontakt finns kvar i palliativ omvårdnad som vid andra skeenden i livet. Patienter som är i livets slutskede har rätt att känna ett välbefinnande både fysiskt och psykiskt. Denna litteraturöversikt visade att beröring var oerhört viktig i omvårdnaden eftersom den visat sig ha en positiv effekt på många patienter. Trygghetskänsla och värdighet är en upplevelse som finns beskriven och uppsatsförfattarna anser att det är viktigt att känna sig som en person där man inte bara ser sjukdomen. Slutsatsen är att beröring är en enkel och bra komplementär behandling. Den skulle användas mer i den vardagliga omvårdnaden av både sjuksköterskor och annan vårdpersonal för att öka kvaliteten i sjukdomens slutskede. Förslag på vidare forskning Uppsatsförfattarna anser att mer forskning behövs om beröring och palliativ vård då lite forskning finns om detta. Mer kvalitativa metoder med öppna intervjuer skulle behövas så att patienternas åsikter och viljor kommer fram tydligare. Utifrån patientperspektiv kan fortsatt forskning belysa beröringens påverkan och därmed bli ett komplement i omvårdnaden. Palliativa patienter är en stor grupp individer som är i slutet av sitt liv där livskvalitet och ett välbefinnande ingår i omvårdnaden. Eftersom mänsklig beröring finns hela livet ut och ger en behaglig och positiv upplevelse vill vi som uppsatsförfattare belysa att patienter med långt framskriden sjukdom kan behöva denna behagliga upplevelse som beröringen ger. 19

REFERENSLISTA Alexandersson, M., Dehlén., C, Johansson, I., Petersson, I. & Langius, A. (2003). Taktil massage som komplement i omvårdnadsarbetet i palliativ vård. Vård i Norden, 67 (23), 27-30. Ardeby, S.(2003). När orden inte räcker. Stockholm: Trio Tryck AB. Baggens, C. & Sandèn, I. (2009). Omvårdnad genom kommunikativa handlingar. I B. Friberg, & J Öhlèn (Red.), Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt (s. 201-233 ) Stockholm: Studentlitteratur AB. Beck-Friis B., Strang P. (2005). Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB. *Beck, I., Runeson, I. & Blomqvist, K. (2009). To find inner peace: Soft massage as an established and integrated part of palliative care. International Journal of Palliative Nursing, 2009 Nov; 15 (11): 541-5. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Björkman, E. & Karlsson, K. (2006). Kliniskt vårdarbete för sjuksköterskor. Stockholm: Studentlitteratur AB. *Cassileth, B. & Vickers, A. (2004). Massage Therapy for Symptom Control: Outcome Study at a Major Cancer Center. Journal of Pain and Symptom Management. 28(3), 244-9. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Chang, S. O K. (2001). The conceptual structure of physical touch in caring. Journal of Advanced Nursing, 33(6), 820-827. Hämtad från databasen PubMed with Full Text. Davidhizar, R., Giger, F., & Newman-Giger, J. (1997). When touch is not the best approach. Journal of clinical nursing, May; 6(3):203-6. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. *Dunwoody, L., Smyth, A., & Davidson, R. (2002). Cancer patients experiences and evaluations of aromatherapy massage in palliative care. International Journal of Pallitive Nursing. 8(10), 497-504. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. *Edvardsson, J.D., Sandman P.O. & Rasmussen, B.H. (2003). Meanings of giving touch in the care of older patients: becoming a valuable person and professional. Journal of Clinical Nursing. 12(4) 601-609. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Ekengren, K., & Hjerppe, B. (1995). Beröring-vår viktigaste förnimmelse. Umeå: SHI Läromedel. Eriksson, K.(1997). Vårdandets idé. Stockholm: Liber AB. 20

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Friberg, F. (Red.). (2012). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Gleeson, M. & Timmins, F. (2004). The use of touch to enhance nursing care of older person in long-term mental health care facilities. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 11, 541 545. Gånemo, A & Lindholm, C. (2009). Hud och sår. I B. Edberg & Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa. (s 539-591) Stockholm: Studentlitteratur AB. *Henricson, M., Segesten, K., Berglund, A L & Määttä, S.(2009). Enjoying tactile touch and gaining hope when being cared for in intensive care-a phenomenological hermeneutical study. Intensive and Critical Care Nursing. 25, 323-331. International Council of Nurses (2007) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. *Johansson-Hovstadius, E., Styvberg, E L., & Wendt, A.(2005). Beröringsmassage i rogivande syfte på intensivvårdspatienter. Vård i Norden. Vol. 75 No. 1 PP 52-55. Johansson, K. & Lindhal, B. (2011). Moving between rooms moving between life and death: nurses experiences of caring for terminally ill patients in hospitals. Journal of Clinical Nursing, (21). DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03952.x Kaasa, S. (2001). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. *Kolcaba, K., Dowd, T., Steiner, R., & Mitzel, A.(2004). Efficacy of Hand Massage for Enhancing the Comfort of Hospice Patients. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 6(2), 91-102. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. *Louis, M., & Kowalski, S D. (2002). Use of aromatherapy with hospice patients to decrease pain, anxiety and depression and to promote an increased sense of well-being. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 19, 381-386. Olsson, L. (2010). Hopp hos döende patienter med cancer i palliativ hemsjukvård. Linköping: LiU-Tryck. Percy, A W. (2006). Massage och hälsa. Lund: Studentlitteratur. 21