Klinik och vetenskap Åke Ohlsson-Önerud, med dr, överläkare (ake.ohlsson@sos.sll.se) Leif Svensson, överläkare Peter Szecsödy, ST-läkare AnneCharlotte Söderberg, sjuksköterska Rolf Nordlander, docent, klinikchef; samtliga vid kardiologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Bröstsmärtsenhet bra alternativ vid låg risk för kardiell genes Spridd patientgrupp samlas för strukturerad utredning och vård på rätt nivå Bröstsmärta med misstanke om kardiell genes är en vanlig besöksorsak på sjukhusens medicinska akutmottagningar [1, 2]. I många fall kan anamnes tillsammans med EKG-förändringar, och ibland även patologiskt förhöjda biokemiska markörer, bekräfta eller starkt tala för akut ischemisk hjärtsjukdom. Patienten läggs då in på intensivvårdsavdelning eller annan vårdavdelning med för den enskilde patienten adekvata övervaknings- och behandlingsresurser. Emellertid är det i en hel del fall svårt att på akutmottagningen säkert avgöra orsaken till bröstsmärtan, än mindre att säkert utesluta kardiell genes vid den initiala bedömningen trots avsaknad av objektiva tecken. Många patienter läggs därför in för att säkerställa diagnos [3, 4]. Ofta varierar vårdnivå, utredningsprofil och vårdtider på ett påtagligt sätt, även inom samma sjukhus. Akuta koronara syndrom kan förekomma bland de patienter som läggs in där risken för kardiell bröstsmärta anses som låg [3, 5, 6], och trots hög inläggningsfrekvens skickas enstaka patienter med akut hjärtsjukdom hem [7, 8]. SAMMANFATTAT Bröstsmärta är en vanlig besöksorsak på medicinska akutmottagningar. Relativt ofta är misstanken om kardiell genes liten, men den är svår att omedelbart utesluta. Patienter med bröstsmärta läggs därför in med varierande utredningsplanering och vårdtid även inom samma sjukhus. Omhändertagandet av denna patientkategori kan ske enligt ett standardiserat protokoll som omfattar symtombeskrivning, värden av biokemiska markörer och eventuell kontinuerlig ST-analys. Med stort patientunderlag kan detta ske på en specifik bröstsmärtsenhet. Det protokollstyrda utredningsförfarandet är säkert, och det är sannolikt tidsbesparande, vilket är till gagn för både patienter och vårdgivare. Bakgrund I USA har specialiserade»chest pain units«skapats för att vid patienternas ankomst till sjukhuset effektivt kunna bedöma och behandla alla patienter med akut bröstsmärta [9-13]. Flera studier har påvisat vikten av tidig riskstratifiering [14, 15] baserad på kliniska data, EKG-monitorering samt främst biokemiska markörer [16-2]. En amerikansk bröstsmärtsenhet är vanligtvis lokaliserad till akutmottagningen. Där ges all initial akutbehandling, t ex trombolys, innan patienten transporteras vidare till vårdavdelning. De patienter som bedöms ha låg risk kvarstannar på bröstsmärtsenheten för ofta protokollstyrd utredning och övervakning. I Sverige, liksom i övriga Europa, görs en första bedömning på akutmottagningen, men ofta förläggs merparten av behandlingsfasen på intensivvårdsavdelning eller motsvarande. På Södersjukhuset har vi bibehållit denna princip för alla patienter med bekräftade eller starkt misstänkta akuta koronara syndrom; dessa patienter transporteras så snabbt som möjligt till behandlande avdelning. För patienter med låg risk för kardiell orsak till bröstsmärtan har det skapats en specifik bröstsmärtsenhet där utredningen sker enligt standardiserat protokoll (Figur 1) med en modifierad amerikansk»chest pain unit«som viss förebild. Bröstsmärtsenheten Enheten, som har tio vårdplatser, är en del av en internmedicinsk avdelning för korttidsvård av karaktären intagningsavdelning. Även innan bröstsmärtsenheten öppnade var denna del av avdelningen avsedd för kardiologiska patienter, dock utan speciell inriktning. Avdelningspersonalen, som är anställd inom den internmedicinska kliniken, alternerar mellan bröstsmärtsenheten och övriga medicinska patienter, medan läkarna kommer från kardiologiska kliniken. Ingen utökning 4848 Läkartidningen Nr 48 22 Volym 99
Figur 1. Utredningen vid bröstsmärtsenheten sker enligt ett standardiserat protokoll som till stor del fylls i av avdelningens personal. av personalstaten gjordes när enheten öppnade i februari 2. Sex av de tio platserna är utrustade med monitoreringsutrustning för kontinuerlig ST-analys (ST-Guard; GE Marquette Medical Systems). Utrustningen är mobil och ansluts via koppling till internt nätverk. Analys av biokemiska markörer sker på egen s k patientnära analysapparat. Det första året användes två Cardiac reader (Roche Diagnostics). Patienterna övervakas under minst tio timmar. Vid ankomsten och efter fyra och tio timmar tas prov för biokemiska markörer [17-2]. Under det första året användes troponin T som basmarkör och myoglobin som»rökdetektor«för tidig identifiering. Vid patologiskt myoglobin och normalt troponin T togs ett nytt troponin T efter en timme för att hitta tidig troponinstegring [18, 2]. Vid provtagningstillfällena noteras eventuell bröstsmärta som värderas och registreras enligt en visuell tiogradig skala (VAS-skalan). Om det efter tio timmar föreligger normala provresultat, normal ST-trend samt symtomfrihet planeras för ett maximalt arbetsprov. Arbetsproven utförs på avdelningen för klinisk fysiologi med ett antal fasta tider varje för- och eftermiddag. De patienter som utvecklar akut koronart syndrom flyttas till intensiv- eller eftervårdsavdelning. Patientens aktuella symtom och alla resultat under vårdtiden registreras i protokollet (Figur 1) utöver i den vanliga journalen. Inläggningskriterier På bröstsmärtsenheten läggs i första hand patienter med smärta eller obehag från bröstkorgen där ischemisk hjärtsjukdom förefaller mindre sannolik som orsak. Eftersom bröstsmärta kan ha många olika karaktärer finns inga strikta kriterier för inläggning, utan den läkare som lägger in patienten gör en första sannolikhetsbedömning enligt ovan. EKG kan vara normalt eller ha förändringar av icke-ischemisk karaktär eller visa tidigare kända förändringar utan något nytillkommet. Resultat Under första verksamhetsåret (21 februari 2 till och med 2 februari 21) vårdades 1 424 patienter på bröstsmärtsenheten (Tabell I); medianvårdtiden var 22 timmar ( 12 dygn). Under den aktuella tidsperioden sökte 37 782 patienter på medicinakuten vid Södersjukhuset, varav 7 352 angav bröstsmärtor som sökorsak. Av dessa skickades 2 864 hem, 4 193 lades in på sjukhuset. Bland dem som lades in hamnade 2 182 patienter på hjärtintensivvårdsavdelningen, av dem fick endast 146 diagnosen ospecifik bröstsmärta. En registrerad bedömning av ankomst-ekg fanns i 81 procent av de fall som lades in på bröstsmärtsenheten. Av dessa bedömdes 45 procent som normala och 55 procent som patologiska. Av de patologiska fanns ST-sänkning i 26 procent av fallen, T-negativitet i 26 procent, patologisk Q-våg i 19 procent, vänstersidigt skänkelblock i 8 procent. I 21 procent av fallen bedömdes EKG mer ospecifikt såsom oförändrat jämfört med tidigare patologiska förändringar. 23 patienter (14 procent ) hade pågående bröstsmärta vid ankomsten till bröstsmärtsenheten. Biokemiska markörer Troponin T och myoglobin togs vid ankomst samt efter fyra och tio timmar. Troponin T bedömdes vara positivt vid >,4 Läkartidningen Nr 48 22 Volym 99 4849
Klinik och vetenskap Antal positiva värden n=14 14 n=119 12 1 8 6 4 2 Vid ankomst Efter 4 timmar Myoglobin n=1 424 n=15 Efter 1 timmar Antal positiva värden 1 8 6 4 2 Figur 2. Biokemiska markörer (troponin T och myoglobin) vid patienternas ankomst till bröstsmärtsenheten samt efter fyra respektive tio timmar. Antalet positiva fynd minskade efter fyra och tio timmar, eftersom en del patienter med akuta koronara syndrom överfördes till annan kardiologisk avdelning. 5,8% 5,1% Positiva 4,1% Troponin T n=1 424 n=19 n=12 Nya positiva Vid ankomst Efter 4 timmar Efter 1 timmar Antal positiva värden 1 1 8 6 4 2 Vid ankomst () 3 85 Figur 3. Hos patienter med patologiskt myoglobin men normalt värde av troponin T togs ett nytt prov för troponin T efter en timme. Endast tre patienter hade då positiva värden, två hade positiva värden efter fyra plus en timme, ingen patient hade positivt värde efter tio plus en timme. 2 +1 timme Efter 4 timmar 4+1 timme Myoglobinpositiva Troponinpositiva 74 Efter 1 timmar 1+1 timme Tabell I. Karakteristika för de patienter som vårdats vid bröstsmärtsenheten under det första verksamhetsåret. Antal Kvinnor 674 (47% ) 74 Män 75 (53% ) 64 Total 1 424 67 Medianålder (år) µg/l, myoglobin vid >1 µg/l. Vid positivt myoglobin och normalt troponin T togs ett nytt prov för troponin T efter en timme (Figur 2 och 3). Arbetsprov Av 1 424 patienter utförde 474 (33 procent) arbetsprov efter genomförd ST-övervakning och provtagningsserie. Av dessa utföll 391 (83 procent) normalt, och 83 (17 procent) bedömdes vara patologiska. Diagnos och uppföljning Cirka en tredjedel av patienterna fick diagnosen ospecificerad bröstsmärta (R7.4), en tredjedel diagnostiserades som ischemisk hjärtsjukdom och en tredjedel fick annan diagnos. Inom gruppen annan diagnos var pneumoni, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och gastrointestinala besvär vanliga. Även lungemboli förekom med bröstsmärta som dominerande debutsymtom. Sammanlagt 11 procent av patienterna överfördes till annan vårdavdelning, främst inom kardiologiska kliniken. Cirka 9 procent av dem som skrevs ut från avdelningen erbjöds någon form av uppföljande läkarkontakt, där återbesök inom primärvården dominerade. Någon standardiserad uppföljande utredning fanns inte utan fick avgöras av respektive läkare (Figur 4 och 5). Diskussion Begreppet»chest pain unit«har sitt ursprung i USA, där enheten oftast är belägen på akutmottagningen [9-13]. Enligt det amerikanska konceptet görs en första bedömning av specialiserade akutläkare, och primär behandling påbörjas på akutenheten. På en sådan enhet samlas alla patienter med bröstsmärtor som sökorsak. Patienter med låg sannolikhet för akuta koronara syndrom, där detta dock ej säkert kan uteslutas, kvarstannar på enheten och utreds enligt ett standardiserat program. I Sverige och i en stor del av övriga Europa bemannas akutmottagningarna av läkare från olika specialiteter som ofta är under utbildning. Det pågår intressanta projekt med akutläkare på ett par stora svenska sjukhus, men fortfarande är detta ingen realitet i Sverige. Till skillnad från i USA försöker vi på en svensk akutmottagning så fort som möjligt, efter nödvändig initial stabilisering, flytta en allvarligt sjuk patient till rätt vårdnivå för rätt behandling. För en patient med akut hjärtinfarkt innebär detta att om akut ballongvidgning av kranskärlen (PTCA) ej är tillgänglig eller indicerad påbörjas trombolysbehandling på en intensivvårdsavdelning; i tidsbegreppet»door needletime«ryms transporttid till behandlande avdelning. Mycket kraft läggs ner på att förkorta denna tid. En glädjande snabb utveckling av den prehospitala hjärtsjukvården innebär att behandling ofta påbörjas utanför sjukhuset och att patienten över huvud taget ej bedöms på akutmottagningen utan transporteras direkt till intensivvårdsavdelningen. Mot denna bakgrund kom vi fram till att en bröstsmärtsenhet på Södersjukhuset inte skulle handlägga patienter med allvarlig hjärtsjukdom, eftersom vi redan har andra upparbetade rutiner för denna patientgrupp. Vi riktade i stället in oss på lågriskgruppen som tidigare spreds på många olika avdelningar på sjukhuset. Det är en fördel om denna grupp kan utredas på ett standardiserat sätt på en specialiserad enhet på ett sjukhus med stort patientinflöde. En sådan enhet skall helst ligga i anslutning till akutmottagningen, vilket dock inte var praktiskt möjligt på Södersjukhuset. Patienturval Enheten är i första hand avsedd för s k lågriskpatienter. En omfattande informationskampanj inom sjukhuset föregick öppnandet. Efter en kort introduktionsfas lades den avsedda patientkategorin in på enheten. Cirka en tredjedel av patienterna under året uppfyllde ursprungskriteriet på ospecifika bröstsmärtor och normalt eller ospecifikt EKG. Merparten av dessa patienter skrevs ut med diagnosen ospecifik bröstsmärta. Till inläggningskriterierna 485 Läkartidningen Nr 48 22 Volym 99
ANNONS ANNONS
Klinik och vetenskap Procent 4 36% 3 2 1 Bröstsmärta (R7) 24% 3 Angina (12.1 12.9) Figur 4. Fördelning av patienternas huvuddiagnoser vid utskrivning från bröstsmärtsenheten. 5% Instabil angina (12.) 6% lade vi även patienter med EKG med tidigare känd patologi men utan nytillkomna förändringar, eftersom vi noterade att dessa patienter utgör en stor grupp sökande. Bland dessa fanns en del med icke-kardiell orsak till bröstsmärtan. Hos många bedömdes bröstsmärtan vara kardiell men inte av karaktären instabil angina. Intagningen på avdelningen har också styrts av det allmänna platsläget på sjukhuset, speciellt under sommaren med ofta stor brist på vårdplatser. Redan vid inläggningen kunde en icke-kardiell diagnos eller angina vara bekräftad eller starkt misstänkt, men patienten fick inte plats på annan avdelning. Under perioder med hög sjukvårdsbelastning fick enheten även ta emot eftervårdspatienter från hjärtintensivvårdsavdelningen. Enheten är utrustad med möjligheter till kontinuerlig ST-analys, vilket ger bättre övervakningsmöjlighet än övriga avdelningar; avdelningspersonalen är dock inte fullt utbildad för att handlägga denna patientgrupp. Tillgång till ST-analys var ett pedagogiskt problem i början, eftersom det kunde kännas mer naturligt att lägga en svårt sjuk patient på bröstsmärtsenheten än på en allmän kardiologisk avdelning utan denna övervakningsmöjlighet. Detta speglar situationen på de flesta svenska sjukhus idag med ett ansträngt platsläge. Trots allt fick många patienter med opecifik bröstsmärta plats på avdelningen och utreddes enligt det standardiserade protokollet. Även patienter med verifierad anginös sjukdom utreddes på samma sätt, vilket upplevdes som mycket effektivt av både patienter och personal. En hel del lågriskpatienter hamnade på andra avdelningar; det borde egentligen inte hindra att också dessa utreds enligt samma protokoll, dock utan ST-analys. Utredningsförfarande Alla prov analyserades på s k patientnära analysapparater av avdelningens egen personal. Alla analyssvar fanns tillgängliga efter 15 minuter. Detta är en förutsättning för att det standardiserade protokollet skall kunna fullföljas på ett rationellt sätt med hög tillgänglighet. Proven togs vid ankomst och efter fyra och tio timmar. Studier har visat att normala provresultat sex timmar efter ankomst utesluter akuta koronara syndrom [6]. Patienturvalet i dessa studier har inte enbart varit ett lågriskklientel utan alla 29% Hjärtinfarkt (12. 121.9) Annan diagnos Procent 6 57% 5 4 3 2 1 13% Vårdcentral Hjärtmottagning 6% 3% 2% 9% 1% Hjärtavdelning HIA Medicinavdelning Ingen Övrigt Figur 5. Uppföljning efter utskrivning från bröstsmärtsenheten, eller till vilken vårdavdelning patienten överfördes för vidare vård. Inom gruppen»övrigt«dominerade privata öppenvårdsmottagningar. patienter som söker för bröstsmärtor. Lågriskgruppen med»bröstobehag«är ganska diffus, och symtomdebuten är ofta svår att definiera. Därför valde vi att ta ett sista prov efter tio timmar. Inte helt överraskande hittades 19 nya troponinpositiva patienter vid det provtagningstillfället. Det är förstås omöjligt att säga om dessa hade detekterats redan efter sex timmar, men vi har ändå valt detta lite längre tidsintervall på detta tidigare relativt ostuderade klientel. Av patienterna med enbart positivt myoglobin visade sig endast ett fåtal utveckla även ett positivt troponin T. Vår ursprungliga teori att myoglobin skulle fungera som en tidig»rökdetektor«för ischemisk hjärtsjukdom hos denna patientgrupp kunde ej bekräftas under denna observationsperiod. Patienterna med ischemi som orsak till myoglobinstegring sökte sannolikt så sent i tidsförloppet att även troponin T var patologiskt förhöjt. Myoglobin fyller sin plats vid provtagning av ett mer oselekterat klientel där mer uttalade symtom kan föra patienten snabbare till sjukhus [2]. Vi har idag övergått till att följa troponin I analyserat på en s k Stratus CS (Dade Behring) med hög känslighet i det lägre referensområdet samt CK-MB analyserat på samma apparatur. Myoglobin analyseras nu inte alls rutinmässigt på bröstsmärtsenheten. Trots god tillgång på tider utförde endast en tredjedel av patienterna arbetsprov, vilket var förvånande. Dock hade cirka 3 procent av patienterna en uppenbar icke-kardiell orsak till symtomen, ytterligare 1 procent hade hjärtinfarkt eller instabil angina som diagnos. De återstående patienterna, cirka 6 procent, fick antingen angina pectoris eller bröstsmärta UNS som diagnos. Merparten av arbetsproven utfördes bland dessa patienter, framför allt bland patienter med bröstsmärta UNS. Cirka 85 procent av proven utföll också med normalt resultat. Arbetsprov ansågs ibland onödigt då diagnosen föreföll uppenbar, även om det var tänkt att ingå i utredningsprogrammet för att ytterligare säkerställa diagnosen. Diagnos och uppföljning Endast en tredjedel av patienterna fick ospecifik bröstsmärta som diagnos. Den ursprungliga intentionen var att denna diagnosgrupp skulle dominera bland patientklientelet. Nu belades avdelningen till cirka 3 procent med patienter med diagnostiserad ischemisk hjärtsjukdom. Detta orsakades delvis av en allmän platsbrist på sjukhuset, speciellt sommartid då varje tom sängplats utnyttjades. Endast 9 procent av patienterna överfördes till kardiologisk vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning. Merparten av patienterna med anginadiagnos skrevs alltså hem direkt, vilket kan ha orsakats av att de bedömdes ha stabil angina utan ytterligare vårdbehov eller att den aktuella bröstsmärtan var av icke-kardiell natur och att bröstsmärta UNS egentligen skulle ha varit första diagnos. För patienter med icke-kardiell utskrivningsdiagnos var denna ibland uppenbar redan vid inläggningen. Patienten lades ändå in på bröstsmärtsenheten på grund av allmän platsbrist, eller så framkom diagnosen under vårdtiden efter det att kardiell sjukdom snabbt uteslutits med hjälp av den protokollstyrda utredningen. Nära 9 procent av patienterna skrevs hem direkt från bröstsmärtsenheten, merparten med någon form av uppföljning, de flesta inom öppenvården. Även de med ospecifik 4852 Läkartidningen Nr 48 22 Volym 99
bröstsmärta erbjöds möjlighet att vidare utreda orsaken till symtomen. Sammanfattning Patienter med ospecifika bröstsmärtor där kardiell orsak ej säkert kan uteslutas kan med fördel utredas enligt ett standardiserat protokoll. På ett så stort sjukhus som Södersjukhuset kan detta ske inom en specifik enhet, men inget hindrar att liknande protokoll används för enstaka patienter inom befintliga avdelningar om patientunderlag saknas för att skapa en separat enhet. Enheten, eller enstaka sängplatser, kan med fördel vara belägen på akutmottagningen eller närliggande intagningsavdelning. Avdelningspersonalen är mycket viktig för protokollets fullföljande. Analys av biokemiska markörer bör ske på patientnära apparatur för snabb svarstillgänglighet, det är en av förutsättningarna. Den metod för biokemiska markörer man väljer bör också ha hög känslighet i nedre referensområdet. Huruvida kontinuerlig ST-analys tillför viktig information om t ex tysta ischemiska episoder kommer att utvärderas i ett pågående forskningsprojekt. En relativt stor andel av patienterna hade en säkerställd angina eller trolig icke-kardiell diagnos redan vid inläggningen. Detta speglar verkligheten på svenska sjukhus med ofta förekommande platsbrist. Protokollstyrd utredning innebär sannolikt kortare vårdtider till gagn för vårdgivare och patienter. Man kan diskutera om man skall skriva ut patienter även under kvällstid, vilket kräver tillgänglig läkarresurs. Vi har valt att låta patienterna stanna tills nästföljande dag. Patienterna upplevde i allmänhet inte vårdtiden som stressig; över huvud taget har patienterna varit väldigt positiva till omhändertagandet på enheten. Många patienter som söker med ospecifika bröstsmärtor skickas hem från akutmottagningen. Vi trodde att tillgången till en bröstsmärtsenhet skulle öka inläggningsfrekvensen, vilket dock inte verkar ha skett kanske för att platstillgången på sjukhuset har varit knapp. Ytterligare studier behövs för att utvärdera säkerhet och effektivitet samt kostnadsanalyser. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Fothergill NJ, Hunt MT, Touquet R. Audit of patients wlith chest pain presenting to an accident and emergency department over a 6- month period. Arch Emerg Med 1993;1:155-6 2. Evaluation of the patient with acute chest pain [editorial]. N Engl J Med 2;342:1187-95. 3. Karlsson BW, Herlitz J, Wiklund O, et al. Early prediction of acute myocardial infarction from clinical history, examination and electrocardiogram in the the emergency room. Am J Cardiol 1991;68:171-5. 4. Herlitz J, Karlsson BW, Lindqvist J, Sjölin M. Characteristics and long-term outcome of patients with acute chest pain or other symptoms raising suspicion of acute myocardial infarction in relation to whether they were hospitalized or directly discharged from the emergency department. Coron Artery Dis 22;13:37-43. 5. Herren KR, Mackway-Jones K, Richards CR, Seneviratne CJ, France MW, Cotter L. Is it possible to exclude a diagnosis of myocardial damage within six hours of admission to an emergency department? Diagnostic cohort study. BMJ 21;323:372-8. 6. Lee TH, Rouan GW, Weisberg M, Brand DA, Cook EF, Acampora D, et al. Sensitivity of rutine clinical criteria for diagnosing myocardial infarction within 24 hours of hospitalisation. Ann Intern Med 1987;16:181-6. 7. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2;342:1163-7. 8. Collinson PO, Premachandram S, Hashemi K. Prospective audit of incidence of prognostically important myocardial damage in patients discharged from emergency department. BMJ 2;32:172-5. 9. Lewis WR, Amsterdam EA. Chest pain emergency units. Curr Opin Cardiol 1999;14:321-8. 1. Hoeksha JW, Gibler WB. Chest pain evaluation units: an idea whose time has come. JAMA 1997;278:171-2. 11. Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, Sayre MR, Kacich R, Hattemer CR, et al. A rapid diagnostic protocol and treatment centre for patients with chest pain in the emergency department. Ann Emerg Med 1995;25:1-8. 12. De Leon AC, Farmer CA, King G, Manternach J, Ritter D. Chest pain evaluation unit: a cost-effective approach for ruling out acute myocardial infarction. South Med J 1989;82:163-89. 13. Zalenski RJ, Mccarren M, Roberts R, Rydman RJ, Jovanovic B, Das K, et al. An evaluation of a chest pain diagnostic protocol to exclude acute cardiac ischemia in the emergency department. Arch Intern Med 1997;157:186-91. 14. Timmis A. Acute coronary syndromes: risk stratification. Heart 2;83:241-6. 15. White HD, Wong CK. Risk stratification and treatment benefits in patients with non-st-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 22;23;187-91. 16. Aguiar C, Ferreira J, Seabra-Gomes R. Prognostic value of continuous ST-segment monitoring in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Noninvasive Electrocardiol 22;7:29-39. 17. dewinter RJ. Risk stratification with troponin I in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2;36:1824-6. 18. Hamm CW, Goldman BU, Heeschen C, Kreyman G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing för cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997;337:1648-53. 19. dewinter RJ, Bholasingh R, Nicuwenhaijs AB, Koster RW, Peters RJ, Sanders GT. Ruling out acute myocardial infarction early with two serial creatine kinase MB mass determinations. Eur Heart J 1999;2(13):967-72. 2. Newby CK. The emerging role of myoglobin for risk stratification. Am Heart J 21;142:4-6. SUMMARY Chest pain unit viable option when risk of cardiac etiology is modest Multivarious patient population brought together for structured work-up and care at appropriate level Åke Ohlsson-Önerud, Leif Svensson, Peter Szecsödy, AnneCharlotte Söderberg, Rolf Nordlander Läkartidningen 22;99:4848-53 Chest pain is a common reason for visiting emergency wards. It is often difficult to confirm or exclude ischemic heart disease even without objective signs and atypical symptoms. These patients are usually admitted to the hospital for a variable number of days and the investigational plan can vary even in the same hospital. We have opened a protocol-ruled chest pain unit for these low risk patients. Biochemical markers are analysed on point of care instruments at admittance and after four and ten hours. Continuous ST-analysis is available. An exercise test is performed after ten hours. During the first year 1424 patients were admitted and spent in median 24 hours at the unit. The main diagnosis at discharge were unspecified chest pain in 36% of the patients, ischemic heart disease (35%) and an other diagnosis (29%). Correspondence: Åke Ohlsson-Önerud, Kardiologiska kliniken, Södersjukhuset, SE-118 83 Stockholm (ake.ohlsson@ sos.sll.se) Läkartidningen Nr 48 22 Volym 99 4853