Riktlinje Arbetsområde: Norrbottens läns landsting Datum: 2013-11-11 Giltigt tom: 2015-12-31 Sida 1 (15) Upprättat av: Godkänt av: Ansvarig för uppdatering: Version: Dok.typ: Hälsoinformatik Hälso- och Anette Larsson, Hälsoinformatik, 1.0 Rutin sjukvårdsavdelningen Hälso- och sjukvårdsavdelningen Riktlinjer för omvårdnadsdokumentation i Norrbottens läns landsting Inledning Enligt SOSFS 2008:14 ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Syftet med patientjournalen är att i första hand bidra till en god och säker vård av patienten. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt som möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, klassifikationer och övriga kodverk. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. Omvårdnads dokumentation är en central del av sjuksköterskans kompetensområde och regleras även i SOSFS 2008:355. Bakgrund Inom Norrbottens läns landsting har omvårdnadsdokumentationen varierat mellan kliniker. Det har förekommit olika sökord på olika kliniker och även olika definitioner/användningsområden för dessa. Detta har försvårat dokumentationen när patienten har flyttats mellan kliniker och för personal inom exempelvis intensivvård som dokumenterat på hemmakliniken. Dessutom har det varit svårt att göra kvalitetsuppföljning i så kallad markörbaserad journalgranskning. Sedan slutet av april 2011 har en arbetsgrupp bestående av verksamhetsrepresentanter (sjuksköterskor) från samtliga specialiteter arbetat med att ensa omvårdnadssökord för dokumentation av omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsåtgärder och omvårdnadsepikris. Gruppen har utgått från de termer som redan användes inom vårdgivaren och i ensningsarbetet har främst termer från NLLterm och VIPS används. Omvårdnadssökord En lathund/folder i fickformat har tagits fram. Foldern innehåller samtliga sökord och dess definition inklusive eventuella kommentarer. I de fall sökordet är obligatoriskt anges det i foldern. 1
De sökord som ska användas för omvårdnadsdokumentation beskrivs nedan. Omvårdnadsanamnes Patientens uttryck och beskrivning av sin hälsosituation, historiskt och nuvarande. Sökord Definition Obligat orisk ID-märkning Kontaktorsak Närstående Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Överkänslighet Normaltillstånd Identitetsmärkning av patient enligt lag. Kortfattad beskrivning av vad patient/företrädare anger som orsak till vårdkontakt. Närmast anhörig/närstående, namn och relation till patient. Adress, telefon, mobilnummer, uppgift om vem som ska kontaktas i första hand. Samt hur och när kontakt önskas. Information om patientens tidigare sjukdomar. Information om patientens pågående sjukdomar. Ökad känslighet för normala stimuli, oberoende av bakomliggande mekanism. Vanliga eller normala tillståndet för individen i fråga. Ja Ja Ja Ja Kommentar Används för att beskriva andning, cirkulation, förmåga, hud, sår, kommunikation, smärta, sömn, nutrition, elimination, andligt/kulturellt med mera med hjälp av fraser. 2
Socialt Livsstil Patientens önskemål Planering Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesammansättning eller motsvarande som påverkar patienten. Uppgifter om levnadsomständigheter av betydelse för hälsa. Särskilda önskemål som patienten uttrycker inför vårdkontakten. Framtida vårdåtgärder. Exempelvis tobak, alkoholvanor. Omvårdnadsstatus Objektiva mätningar, mätvärden och funktionsstatus. Sökord Definition Kommentar Andning Andligt/kulturellt Cirkulationsorgan Dialys Elimination Andningsfunktion (näsa, mun, svalg, luftrör och lungor). Värderingar, kultur, religion, livsåskådning, upplevelse av meningsfullhet mm. Aktuella undersökningsfynd och funktion av cirkulationsorgan. Sammanfattande information om dialysbehandling. Uttömningar. Urin, avföring. Inkontinent blåsa eller tarm. Sängvätning. Förstoppning, diarré, smärtsam avföring. Stomi. Andningsrelaterade problem. Perifer cirkulation och lymfsystem ingår. Hjärtfunktion, blodtryck, blödning, ödem, kroppstemperatur, hjärtrytm, EKG, perifert varm/kall osv. 3
Förmåga Hud Information Kommunikation Kunskap/utveckling Neurologiskt Nutrition Individens allmänna resurser och begränsningar fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och sambandet mellan dessa. Aktuella undersökningsfynd och funktion avseende hud. Information som delges patient eller närstående. Processen för att överföra information. Funktionsnedsättning till exempel syn, hörsel, tal av betydelse för kommunikationen. Inte svensktalande. Kognitivförmåga och utveckling. Behov av information eller undervisning. Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt. Närminne. Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. Mognad fysisk, psykisk. Behov av särskilt bemötande eller intellektuell stimulans. Aktuella undersökningsfynd och grundläggande funktioner av nervsystemet. Näringsstatus. Aptit, törst, kost, måltidsvanor, munhålans Även vävnad. Att ta emot talade meddelanden, tala, använda kommunikationsutrustning. Syn, hörsel, tal inklusive språk, medvetande, hjälpmedel. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Exklusive smärta. 4
Operation Psykosocialt Rondanteckning Sexualitet/reproduktion kondition som påverkar ätandet. Under- och övervikt. Patientens upplevelse. Kulturmönster av betydelse, amning. Nutritionsproblem orsakade av föda, miljö, sjukdom eller behandling. Påverkan av ämnesomsättning, vätske- och eletrolytbalans, t ex av blodsockernivå, gastrointestinala besvär. Illamående, kräkning. Uttorkning, övervätskning. Uppgifter om aktuell operation. Sammanfattande information om aktuell utförd operation. Pre- och postoperativ omvårdnad. Emotionellt, roller/relationer. Sammanfattande vårdbeskrivning efter läkarrond. Samlevnad. Störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium. Gynekologiskt status. Obstetriskt status. Bröst. Fosterutveckling. Blödningar, vaginala besvär. 5
Sinnesintryck Smärta Socialt Sår Sömn Syn, hörsel, känsel, lukt, smak och balansrubbningar. T ex synfältsbortfall, yrsel, hallucinationer, domningar. Intensitet, karaktär och lokalisation av smärta. Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesammansättning eller motsvarande som påverkar patienten. Beskrivning av sår. Sömn och vila, trötthet, tillfällig eller upplevd kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet, mm. Undersökning/behandling Aktuella undersökningar och behandlingar, inklusive bukstatus. Välbefinnande Helhetsbedömning, samlad bild baserad på patientens upplevelser och sjuksköterskans bedömning av balansen mellan egen vårdsförmåga och funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov. Allmänt intryck av patientens allmäntillstånd tillfredställelse och Exklusive smärta. Vid vårdplanering. Förberedelser inför undersökning/behandling eller sammanfattning efter genomförda undersökning/behandling. Te x fastar 2 tim efter en gastroscopi. 6
välbefinnande. Omvårdnadsåtgärder Planerade och utförda åtgärder för att främja och bibehålla hälsa. Sökord Definition Kommentar Information/Undervisning Läkemedelshantering Medverkan Information, undervisning, rådgivning, handledning, demonstration. Till patient, närstående i syfte att öka kunskap, förståelse och motivation. Hälsofrämjande eller förebyggande. Enligt särskilt program individuellt eller i grupp. T ex om undersökning, behandling, diagnos, resultat, hjälpmedel. Om kost, motion, farmaka, stomavård, insulinbehandling etc. Fakta och upplevelseinformation. Ev. journalkopia av skriftlig information. Telefonrådgivning. Administrering av läkemedel, till exempel per os, injektion, infusion eller inhalation. Åtgärder för att underlätta eller säkerställa korrekt medicinering. Säkerhetsaspekter och andra åtgärder i samband med hantering, intag och förvaring. Anvisningar till patient/närstående i samband med överlämnande och intag. Förskrivning av läkemedel enligt formell kompetens. Främja medverkan, kommunikation och interaktion. Bemötande och förhållningssätt t ex för skyddande av 7
Miljö Observation/Övervakn ing patientens integritet. Enligt förutsättningar för och önskan från patient/närstående. Patientkontakt. Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder. T ex patients/närståendes deltagande i planering, beslut, genomförande och utvärdering av vården. Beslut om att avvakta med eller avstå från behandling. Anpassning och strukturering av miljön, fysiskt, psykiskt och socialt. Främja hälsa, säkerhet, bekvämlighet och integritet. Förebygga skada och olycksfall, identifiera och minska risker. Anpassa miljön runt patienten. Underlätta avskildhet och vila. Rum, ljud, ljus, färg och temperatur. Sysselsättning, lek, förströelse och sociala aktiviteter. Skönhetsupplevelser, glädjeämnen, musik och sällskap. Observation, undersökning, bedömning och särskild övervakning av olika funktioner och problemområden. Till exempel andning, cirkulation och medvetande, social funktion, känslomässigt tillstånd. Tecken på förändringar, komplikationer och biverkningar. Fortlöpande uppföljning av insatta åtgärder av status, prover och mätvärden. Till exempel vätskebalans, blodsocker och tarmfunktion. Förnyad 8
Samordning/planering Samordnad vårdplanering Speciell omvårdnad eller kontinuerlig bedömning av vårdbehov. Främja kontinuitet och samordning. Till exempel hur patienten vårdas, vem som vårdar, kontakt med närstående och distriktsköterska. Konsultkontakter. Samordning av andra vårdgivares och närståendes insatser. Tidsplanering, fördelning av undersökningar och behandlingar så att patienten får sammanhållna viloperioder. Administrativa åtgärder för patienten, till exempel intygsskrivande, hjälpmedelsförskrivning, remiss, tidsbokning. Utskrivningsplanering. Planering och genomförande av samordnad vårdplanering enligt betalansvarslagen. Sammanfattning av ordination från vårdkonferens. Speciell omvårdnad initierad av sjuksköterska eller på ordination ofta i samband med användning av olika tekniska hjälpmedel, instrument eller apparatur, dess konsekvenser för omhändertagande av patienter och för undvikande av obehag. Säkerhetsaspekter. Speciell pre- och postoperativ vård. Förberedelse, genomförande av undersökning, provtagning, behandling. Kanyl, kateter, shunt, sond, dränage. Infusion 9
Skötsel Stöd Sårvård Träning Undersökning/behandl ing och transfusion. Lokalisation/utsättningsda tum och vård. Tillfällig eller permanent. Åtgärder för grundläggande skötsel i förhållande till vad patienten klarar själv och för att underlätta egenvård. För bibehållande av optimal egenvårdförmåga eller vanor. Till exempel hjälp i samband med födointag, uttömningar, hygien, klädsel, rörlighet sömn och vila. Emotionellt, socialt eller praktiskt stöd. Åtgärder för att identifiera och bygga upp socialt nätverk. Samtala och lyssna, om behandling, diagnos, prognos, familjesituation, svåra beslut etc. Närvaro, tillsyn, uppmuntran, vara patientens språkrör. Kontakt med närstående, sjukhuskyrka, kurator. Omläggning av bensår, trycksår, operationssår, sårskador etc. Fysisk, psykosocial träning, i syfte att återfå, behålla eller förbättra egenvårdsförmåga, olika funktioner eller vanor. Till exempel mobilisering, ADL-träning, minnesträning, knipövningar, social träning. Läsning, spel, lek. Frekvens, omfattning, utförande, hjälpmedel. Aktuella undersökningar och behandlingar, inklusive bukstatus. Förbandsbeskrivning och hur ofta omläggning ska ske. Förberedelser inför undersökning/behandl ing eller sammanfattning efter genomförda undersökning/behand- 10
ling. Te x fastar 2 tim efter en gastroscopi. Omvårdnadsepikris En slutanteckning som ska sammanfatta och utvärdera bedömning av omvårdnadsbehov och given omvårdnad. Sökord Definition Obligato risk Vårdtid Kontaktorsak Närstående Socialt Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdom Överkänslighet Livsstil Datum för in- och utskrivning i slutenvård. Kortfattad beskrivning av vad patient/företrädare anger som orsak till vårdkontakt. Närmast anhörig/närstående, namn och relation till patient. Adress, telefon, mobilnummer, uppgift om vem som ska kontaktas i första hand. Samt hur och när kontakt önskas. Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesammansättning eller motsvarande som påverkar patienten. Information om patientens tidigare sjukdomar. Information om patientens pågående sjukdomar. Ökad känslighet för normala stimuli, oberoende av bakomliggande mekanism. Uppgifter om levnadsomständigheter Ja Ja Ja Kommentar Exempelvis tobak, alkoholvanor. 11
Förlopp Egenvård Andning Cirkulationsorg an Elimination Nutrition av betydelse för hälsa. Beskrivning av vårdförlopp. Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra som egenvård. Andningsfunktion (näsa, mun, svalg, luftrör och lungor). Aktuella undersökningsfynd och funktion av cirkulationsorgan. Uttömningar. Urin, avföring. Inkontinent blåsa eller tarm. Sängvätning. Förstoppning, diarré, smärtsam avföring. Stomi. Näringsstatus. Aptit, törst, kost, måltidsvanor, munhålans kondition som påverkar ätandet, Under- och övervikt. Patientens upplevelse. Kulturmönster av betydelse. Amning. Nutritionsproblem orsakade av föda, miljö, sjukdom eller behandling. Påverkan av ämnesomsättning, vätske- och eletrolytbalans, t ex av blodsockernivå, gastrointestinala besvär. Illamående, Andningsrelaterade problem. Perifer cirkulation och lymfsystem ingår. Hjärtfunktion, blodtryck, blödning, ödem, kroppstemperatur, hjärtrytm, EKG, perifert varm/kall osv. 12
Hud Sår Kommunikation Förmåga Hjälpmedel Sömn Neurologiskt Smärta Sexualitet/repro duktion kräkning. Uttorkning, övervätskning. Aktuella undersökningsfynd och funktion avseende hud. Beskrivning av sår. Processen för att överföra information. Funktionsnedsättning till exempel syn, hörsel, tal av betydelse för kommunikationen. Inte svensktalande. Individens allmänna resurser och begränsningar fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och sambandet mellan dessa. Utrustning som patienten tilldelas. Sömn och vila, trötthet, tillfällig eller upplevd kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet, mm. Aktuella undersökningsfynd och grundläggande funktioner av nervsystemet. Intensitet, karaktär och lokalisation av smärta. Samlevnad. Störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium. Gynekologiskt status. Även vävnad. Att ta emot talade meddelanden, tala, använda kommunikationsutru stning. Syn, hörsel, tal inklusive språk, medvetande, hjälpmedel. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Förskrivning och återlämnat. Exklusive smärta. 13
Kunskap/utveck ling Andligt/Kulture llt Psykosocialt Speciell omvårdnad Obstetriskt status. Bröst. Fosterutveckling. Blödningar, vaginala besvär. Kognitivförmåga och utveckling. Behov av information eller undervisning. Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt. Närminne. Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. Mognad fysisk, psykisk. Behov av särskilt bemötande eller intellektuell stimulans. Värderingar, kultur, religion, livsåskådning, upplevelse av meningsfullhet mm. Emotionellt, roller/relationer Speciell omvårdnad initierad av sjuksköterska eller på ordination ofta i samband med användning av olika tekniska hjälpmedel, instrument eller apparatur, dess konsekvenser för omhändertagande av patienter och för undvikande av obehag. Säkerhetsaspekter. Speciell pre- och postoperativ vård. Förberedelse, genomförande av undersökning, provtagning, behandling. Kanyl, kateter, shunt, sond, dränage. Infusion och transfusion. 14
Patientens önskemål Information Planering Kopia Lokalisation/utsättning sdatum och vård. Tillfällig eller permanent. Särskilda önskemål som patienten uttrycker för vårdkontakten. Information som delges patient eller närstående. Framtida vårdåtgärder. Anteckning om utlämnande journalkopior Till vem och i vilken omfattning omvårdnadsjournal kopior skickats. 15