VIPS SÖKORD OCH FICKMANUAL (plastkort) Flik 10.4.

Transkript

1 VIPS SÖKORD OCH FICKMANUAL (plastkort) Flik FICKMANUAL Fickmanualen är stöd vid upprättande av vårdplan och innehåller VIPS-baserade sökord. Information till fickmanual beskriver vad sökorden innehåller. Den tydliggör vad olika yrkesfunktioner, som varit inblandade i patientens vård, dokumenterar i mallen. Mallen ger plats för tvingande dokumentation (överkänslighet och punkt 31) samt utrymme att dokumentera under sökord som är relevant utifrån patientens behov. Fickmanualen är tänkt som ett hjälpmedel vid samordnad vårdplanering, inskolning av ny personal och i utbildning. Varje medarbetare som är involverade i samordnad vårdplanering bör ha ett eget exemplar av fickmanualen. Samordnad vårdplanering Ansvarig sjuksköterska 14 Smärta/sinnesintryck Patientens namn och data 15 Sexualitet Närståendes namn, tel.nr 16 Psykosocialt Pat/närst info om svpl 17 Välbefinnande Pat/närst godk infoöverför. 18 Speciell omvårdnad Pat/närst medverkar 19 Observation/övervakning Med etisk bedömning 20 Läkemedel, administration, och recept Rek deltagare vdc/kommun 21 Bedömning av sjukgymnast Bedömning av sjuksköterska 22 Bedömning av och undersköterska arbetsterapeut 1 Kontaktorsak 23 Bedömning av dietist 2 Hälsohistoria och/eller logoped 3 Överkänslighet 24 Bedömning av läkare 4 Social bakgrund diagnoser-kontakter 5 Andligt, kulturellt 25 Bedömning av kurator 6 Kommunikation 26 Bedömning av 7 Kunskap, utveckling neuropsykolog 8 Andning/Cirkulation 27 Palliativ vård 9 Nutrition 28 Övrigt 10 Elimination 29 Samordning 11 Hud 30 Patient och närståendes 12 Aktivitet, ADL önskemål 13 Sömn 31 Sammanfattning/beslut Sid 1

2 INFORMATION TILL FICKMANUAL - förtydligande Information nedan är ett förtydligande av vilka uppgifter som bör beaktas vid varje rubrik. Dessa är generellt uppbyggda för att kunna användas för alla typer av patienter. Du avgör själv i det enskilda patienfallet vilka uppgifter som är tillämpliga. Förtydligandet följer VIPS-modellen vad avser sökord och uppställning och skall vara ett stöd vid förberedelse av Samordnad vårdplanering. Varje klinik kan under varje sökord komplettera informationen med klinikspecifika exempel. Samordnad vårdplanering Ansvarig sjuksköterska: Patientnamn: Personnummer: Närstående: Namn och telefonnummer Patienten informerad om föreslagen samordnad vårdplanering Parientens godkännande om informationsöverföring mellan vårdgivare Patienten medverkar Närstående informerad om föreslagen samordnad vårdplanering Närstående medverkar Medicinskt etiskt ställningstagande Ställningstagande till om patienten kan medverka vid Samordnad vårdplanering. Avlämnande vårdgivare rekommenderar att följande yrkeskategorier deltar i den samordnade vårdplaneringen Från vårdcentral Från kommun Läkare MAS Arbetsterapeut Distr sköterska Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Biståndsbed. Övriga ange Sjukgymnast Socialsekreterare Undersköterska Omsorgsassistent Kurator Boendechef Dietist Områdeschef Läkarsekreterare Hemtjänstass Övriga ange Sid 2

3 Bedömning av sjuksköterska och undersköterska Kontaktorsak Hälsohistoria Känd blodsmitta Överkänslighet Social bakgrund Andlig, kulturellt Kommunikation Patientens eller närståendes beskrivning om anledning till intagning. Tidigare förlopp och påbörjade åtgärder. Kontaktväg, vårdform. Diagnos, genomförda behandlingar/undersökningar, livshistoria, aktuell hälsohistoria, sympton, beteende, suicidrisk, destruktivt beteende, missbruk Mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till uppgiften. Hur patienten hanterar överkänslighet. Livsstil, nätverk, närstående, boendesituation arbete/sysselsättning/intressen, tidigare och aktuella hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Upplevelse av meningsfullhet. Existensiella frågor. Afasi, syn-,hörselnedsättning. Ej svensktalande. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Psykospåverkan, hallucinationer. Hjälpmedel exempelvis glasögon/linser, hörapparat, tolk, skriftlig information. 7. Kunskap, utveckling Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt, närminne, kognitiv förmåga, psykisk förmåga. Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. Sid 3 BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Bemötande vid kris, hot och våld. 8. Andning/Cirkulation Luftvägs- och cirkulationsproblem. Hjälpmedel exempelvis inhalator, syrgas, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor. 9. Nutrition Sondnäring, droppräknare, tandstatus, mat, dryck, ätmönster och hetsätning, önskemål mm Längd Vikt Viktförändring senaste månaden, kg +/- Kost Ät- och sväljsvårigheter Hjälpmedel Hur tillgodoses mat/näringsbehov? Hjälpmedel t ex särskild diet, sond, tandprotes. 10. Elimination Urin, avföring, kräkning mm, ev dygnsvariation, stomi Hjälpmedel t ex diet, laxantia, blöja, kateter. Inkontinens: Utredning/bedömning, diagnos, hjälpmedel 11. Hud Förändringar och besvär i hud, slemhinnor och andra vävnader. Sårtyp t ex trycksår, bensår,skärsår, rispningar. Utseende, lokalisation och omläggning. Hjälpmedel t ex farmaka, antidecubitus

4 12. Aktivitet ADL Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet, fysiskt, socialt och intellektuellt. Funktionsförmåga, resurser och begränsningar. Hjälpmedel t ex färdtjänst. 13. Sömn Dygnsrytm, sömnmönster, sömnrubbningar. 14. Smärta/sinnesintryck Akut eller kronisk smärta eller obehag. Lokalisering, karaktär och intensitet. Obehag/kronisk förnimmelse, syn, hörsel, lukt, smak,känsel, balansrubbningar, hallucinationer. 15. Sexualitet Impotens, biverkningar av medicin som påverkar sexualiteten, klimakteriebesvär, menstruation, preventivmedel, avvikande sexuellt beteende, fixering, vanföreställningar. 16. Psykosocialt Sorg, apati, otrygghet, ängslighet, oro, aggressivitet, misstänksamhet, motivation och uthållighet. Sjukdomsupplevelse. Orientering till tid, rum,person och situation. Stresshantering och krisreaktion. Självuppfattning, personlig integritet, social förmåga och socialt stöd. Missbruk i vid bemärkelse. Förmåga att hantera sin ekonomi. 17. Välbefinnande Helhetsbedömning av balansen mellan förmågan till egenvård, funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov. 18. Speciell omvårdnad Tips för god omvårdnad, skötsel av ex. sidenhäfta, infusion, peg, kateter, shunt, dränage, pacemaker, konsultinsatser Beskriva försiktighetsåtgärder, speciella tekniker eller speciell vård och att ange hur detta skall genomföras. Blodsmitta. Restriktioner och säkerhetsaspekter 19. Observation/ Fortlöpande uppföljning av insatta provtagningar och åtgärder övervakning t ex vätskestatus, blodtryck, träningsprogram. 20. Läkemedel Läkemedelsform Hanteringssätt Medicin/recept Sköter medicin själv Sköter recept själv Dosettdelning via NUS enhet Dosettdelning via vårdcentral Dosettdelning av hemtjänst Dosettdelning av anhöriga Apodos Nattpatrullen Övrigt Injektion Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Salva Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Tablett Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Värktablett Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Antabus Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Sid 4

5 21. Bedömning av Underlag till att definiera problem, fastställa mål, planera sjukgymnast och genomföra åtgärder samt utvärdera resultat (vad är genomfört - vad återstår) Rörlighet Förflyttningar Motorik Inomhus Gång/rullstolskörning Styrka Utomhus Gång/rullstolskörning Balans Trappor Sensibilitet I säng Perception Ur säng Smärta Till och från rullstol, toa mm Hjälpmedel Finns skillnader dag och natt 22. Bedömning av Enl. FSA ADL-taxonomi arbetsterapeut Personlig vård Äta, dricka, förflyttning, toalettbesök, på-avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård/skötsel, kommunikation Behov av hjälpmedel för att klara personlig vård Boende Fritid Sammanfattning Plan Typ av bostad, fysisk miljö, resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning, tvätt. Behov av hjälpmedel/anpassning i bostaden Intressen, betydelsefulla aktiviteter Vid behov, kompletterande beskrivning av patientens resurser och svårigheter Behov av åtgärder/fortsatt träning av arbetsterapeut 23. Bedömning av dietist och/eller logoped Behandlingsdirektiv 24. Bedömning av Diagnoser - kontakter läkare Tidigare diagnoser Aktuell diagnos Aktuella symtom och åtgärder Konsultinsatser av andra läkare Kontakt med mottagande distriktsläkare 25. Bedömning av kurator Pågående utredningar Ex. godman, intygsskrivande 26. Bedömning av Kognitiv Minne, uppmärksamhet/psykomotorik, neuropsykolog förmåga: visospatial och verbal förmåga, logiskt tänkande. 27. Palliativ vård Infoga text Sid 5

6 28. Övrigt Relevant information som ej lämnats på annan plats. 29. Samordning Vem ansvarar för respektive del av fortsatt vård och omsorg Fortsatt rehabilitering Kvarstående undersökning Behandlingar 30. Patient och närståendes önskemål Sid 6 Patient och närståendes delaktighet inför utskrivning. 31. Sammanfattning/ Namn på den som ansvarat för vårdplaneringen, sammanfattning beslut och eventuella beslut.