Skolhälsovårdens metoder för att förebygga psykisk ohälsa En nationell inventering
Artikelnr 2009-126-238 Publicering www.socialstyrelsen.se, augusti 2009 2
Förord Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att utveckla allvarlig psykisk ohälsa. Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (UPP-centrum), började sitt arbete våren 2008 med att inventera i kommuner och landsting vilka metoder som används för att förebygga allvarlig psykisk ohälsa hos barn och unga. Resultatet presenterades i en huvudrapport i november 2008. I den här delrapporten redovisas de metoder som rapporterades från skolhälsovården. Förhoppningen är att rapporten ska utgöra underlag för fortsatta diskussioner kring val av metoder. Resultatet kommer att utgöra underlag för UPP-centrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar av lovande metoder, stödja implementering av evidensbaserade metoder samt ge kunskapsstöd och starta vidareutbildningar. I arbetet med inventeringen har flera av UPP-centrums medarbetare deltagit under ledning av Monica Norrman, projektansvarig. Pär Alexandersson har tillsammans med barnläkare Björn Kadesjö ansvarat för analys och skrivande av denna delrapport. Thomas Tegenfeldt Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen Lars Hellgren Centrumchef 3
4
Innehåll Förord...3 Innehåll...5 Sammanfattning...7 Inledning...9 Bakgrund...9 Syfte med inventeringen...9 Skolhälsovårdens roll för att förebygga psykisk ohälsa hos barn...10 Begrepp...11 Metoder och strukturerade arbetssätt...11 Psykisk ohälsa psykisk sjukdom...11 Samverkan...11 Prevention...12 Utvärdering och dokumentation...12 Inventeringen...13 Metod för inventeringen...13 Urval och svarsfrekvens...13 Bearbetning av svar...13 Resultat...15 Metoder och strukturerade arbetssätt i samband med hälsokontroller och mottagningsbesök...15 Metoder och strukturerade arbetssätt som i övrigt används för upptäckt av elever med tecken på psykisk ohälsa...15 Insatser till elever med tecken på psykisk ohälsa eller beteendeproblem...16 Föräldrastöd och föräldrasamverkan...17 Samverkan med andra verksamheter...17 Kunskapsstöd...18 Diskussion...20 Slutsatser...21 Referenser...22 Bilagor...23 Metoder, program och strukturerade arbetssätt som skolhälsovården rapporterar för insatser i samband med psykisk ohälsa hos elever...23 Telefonenkät till skolhälsovården...27 5
6
Sammanfattning Skolhälsovården har samhällets uppdrag att organisera och erbjuda hälsovård för barn och ungdomar. Med sin bas inom skolan, med återkommande kontakter och närhet till eleverna, har skolhälsovården möjligheter att bedriva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på såväl individnivå som generell nivå. Skolhälsovården har också en självklar roll i skolans inre arbete och utgör en resurs för skolans samlade ansvar för varje elevs välbefinnande, utveckling och lärande. Den har en viktig uppgift i skolans elevvårdande arbete, där det finns tillgång till bl.a. skolkurator, skolpsykolog och specialpedagog. En vanlig beteckning för detta samlade arbetslag, där skolhälsovården ingår, är elevhälsan. UPP-centrum genomförde i början av år 2008 en enkätundersökning inom skolhälsovården för att få en uppfattning om vilka metoder och strukturerade arbetssätt som skolhälsovården och den övriga elevhälsan använder i samband med psykisk ohälsa. Inventeringen syftade även till att ge underlag för UPP-centrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar, ge kunskapsstöd, stödja implementeringen av evidensbaserade metoder och skapa tvärprofessionella utbildningar. Enkäten bestod av frågor om användning och utvärdering av manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt för att upptäcka psykisk ohälsa eller beteendeproblem hos eleverna strukturerat arbete tillsammans med annan personal på skolan för att upptäcka/uppmärksamma elever som visar tecken på psykisk ohälsa insats till elever som visar tecken på psykisk ohälsa eller har beteendeproblem metod eller strukturerat arbetssätt kring föräldrastöd eller föräldrasamverkan. Utöver detta omfattade enkäten frågor om samverkan med andra verksamheter, behov av kunskapsstöd samt rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt. Inventeringen gjordes genom frågor i enkätform. Enkäten utformades från början som en webbaserad enkät och genomfördes under mars och april 2008. När den utsatta svarstiden gått ut var svarsfrekvensen låg. I det läget genomfördes även en något reviderad enkät via telefonintervjuer. Även om resultaten från telefon- och webbenkäterna inte kan räknas samman så förmedlar de en likartad bild av skolhälsovårdens insatser i samband med psykisk ohälsa hos barn och unga. Följande huvuddrag i bilden kan urskiljas: Skolhälsovårdens personal arbetar systematiskt och strukturerat med att samla in uppgifter från eleverna. 7
De vanligaste sätten att upptäcka psykisk ohälsa hos barn och unga är genom samtal med dessa och genom information från annan skolpersonal. Samarbetet runt eleverna är omfattande, men mindre ofta organiserat genom avtal och dokumenterat. Kontakter och samarbete med vårdnadshavarna sker oftast i samarbete med elevhälsan eller annan skolpersonal. Ett flertal metoder och program förekommer i detta sammanhang. Det finns ett stort intresse för mer kunskaper och rekommendationer om hur skolhälsovården bäst kan arbeta med insatser i samband med psykisk ohälsa hos elever. Främst nämns kunskap om olika beteendeproblem och diagnoser, men intresset gäller också metoder och arbetssätt som är lämpliga att använda i den egna verksamheten. Eftersom enkäten inte direkt har varit riktad till elevhälsan ger resultaten ingen samlad bild av det större elevvårdsarbete i skolorna som skolhälsovården utgör en del av. Resultaten tyder dock på att skolhälsovårdens förhållande till och kontakter med elevhälsan och det elevvårdande arbetet i övrigt har stor betydelse för insatserna i samband med psykisk ohälsa hos eleverna. Det gäller både vid upptäckt och vid stöd till barn och unga med psykisk ohälsa eller beteendeproblem. Resultaten från enkäten överensstämmer med de övergripande slutsatser som drogs i i huvudrapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering i kommuner och landsting (2). Även för skolhälsovårdens del finns det behov av att utvärdera metoder och dess effekt för barn och föräldrar nationellt stöd vid val av metoder en nationell organisation för utbildning i och implementering av metoder att klargöra verksamhetens uppdrag och utifrån detta diskutera val av metoder. Dessa slutsatser är inte minst viktiga för att skolhälsovården ska kunna bidra till att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga i samverkan med skolans övriga arbete, både när det gäller det pedagogiska arbetet och de elevvårdande insatserna i stort, och med andra verksamheter. 8
Inledning Bakgrund Under senare år har det rapporterats att många barn och unga utvecklar psykisk ohälsa (1). Professionella som möter barn i sin yrkesutövning har därför behov av metoder och kunskapsstöd för insatser mot psykisk ohälsa. Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (prevention), kallat UPP-centrum, för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa. I centrumets uppdrag ingår att samla in, koordinera, beställa och sprida kunskap om effektiva metoder för att upptäcka, förebygga och ge tidiga insatser till barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. UPP-centrums första uppdrag var att inventera vilka metoder som används när det gäller förebyggande insatser, tidig upptäckt av och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. De viktigaste verksamheterna i kommuner och landsting som möter barn och unga har tillfrågats om vilka metoder och arbetssätt som används i dag. I enkäten ställs även frågor om samverkan och kunskapsbehov. Resultaten för alla verksamheter sammanfattas i huvudrapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering i kommuner och landsting (2). Syfte med inventeringen I denna rapport redovisas svaren från skolhälsovården. Syftet med inventeringen var att få en uppfattning om vilka metoder och strukturerade arbetssätt som skolhälsovården och den övriga elevhälsan använder i samband med psykisk ohälsa. Inventeringen syftade även till att ge underlag för UPPcentrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar, ge kunskapsstöd, stödja implementeringen av evidensbaserade metoder och skapa tvärprofessionella utbildningar. Enkäten bestod av frågor om användning och utvärdering av manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt för att upptäcka psykisk ohälsa eller beteendeproblem hos eleverna strukturerat arbete tillsammans med annan personal på skolan för att upptäcka/uppmärksamma elever som visar tecken på psykisk ohälsa insats till elever som visar tecken på psykisk ohälsa eller har beteendeproblem metod eller strukturerat arbetssätt kring föräldrastöd eller föräldrasamverkan. 9
Utöver detta omfattade enkäten frågor om samverkan med andra verksamheter och behov av kunskapsstöd samt rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt. Skolhälsovårdens roll för att förebygga psykisk ohälsa hos barn Skolhälsovården har samhällets uppdrag att organisera och erbjuda hälsovård för barn och ungdomar. Med sin bas inom skolan med återkommande kontakter och närhet till eleverna har skolhälsovården möjligheter att bedriva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på såväl individnivå som generell nivå. Skolhälsovården har också en självklar roll i skolans inre arbete och utgör en resurs för skolans samlade ansvar för varje elevs välbefinnande, utveckling och lärande och har en viktig uppgift i skolans elevvårdande arbete. I 14 kap. 2 skollagen anges att skolhälsovården har till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälsovården ska främst vara förebyggande och omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För skolhälsovården ska finnas skolläkare och skolsköterska. Centralt i arbetet är att genom återkommande hälsoundersökningar tidigt identifiera problem eller symtom hos elever som kan innebära att de är i behov av insatser. Enligt 14 kap. 3 skollagen ska varje elev i grundskolan eller sameskolan erbjudas att genomgå minst tre allmänna hälsokontroller, jämnt fördelade under skoltiden. Den första kontrollen skall äga rum första läsåret. Om en elev deltar i utbildning i förskoleklassen skall den första kontrollen i stället äga rum då eleven går där. Eleven skall dessutom, mellan de allmänna hälsokontrollerna, erbjudas att genomgå kontroll av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller. Vidare föreskriver skollagen att skolhälsovården är ett ansvar för huvudmännen och att den ska vara kostnadsfri. Socialstyrelsen fick genom ny lagstiftning tillsynsansvaret för skolhälsovården 1997 och har utfärdat riktlinjer för skolhälsovård som ersatt de allmänna råd som Skolöverstyrelsen tidigare utfärdat (3). Syftet med dessa riktlinjer var att tydliggöra skolhälsovårdens ansvar för att bevaka de hälsofrågor och hälsorisker som är viktiga för eleverna. Riktlinjerna innehåller en förskjutning från en somatiskt inriktad modell med tonvikt på hälsokontroll, till förmån för ett aktivt förebyggande arbete och tidiga insatser för elever i behov av särskilt stöd, med funktionsnedsättningar samt med psykiska och sociala problem av olika slag. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer är prioriterade arbetsområden för skolhälsovården elever i behov av särskilt stöd, elevernas fysiska, psykiska och sociala arbetsmiljö samt s.k. livsstilsrelaterade hälsorisker. Att känna igen tecken på psykisk ohälsa och elevers behov av stöd innan mer omfattande problem utvecklats är en uppgift för alla som arbetar i skolan, men det är ett särskilt ansvar för skolhälsovården. Hälsobesöken inom skolhälsovården ska utformas så att det är möjligt att identifiera förekomsten av psykisk ohälsa 10
samt betydelsefulla avvikelser i utveckling och beteende som negativt påverkar en elevs inlärning och skolanpassning. Skolhälsovårdens arbete fullgörs av skolsköterska och skolläkare. Skolsköterskan är central för skolhälsovårdens arbete genom att finnas tillgänglig för elever i deras vardagsmiljö liksom för föräldrar och skolpersonal. Därigenom ges möjlighet för skolsköterskan att få kännedom om elevernas förhållanden, att samarbeta med skolans övriga personal och att delta i skolans fortlöpande elevvårdsarbete. Skolhälsovårdens uppgifter är delvis beroende av tillgången till annan elevvårdspersonal. Det gäller bl.a. skolkurator, skolpsykolog och specialpedagog. En vanlig beteckning för detta samlade arbetslag, där skolhälsovården ingår, är elevhälsan. Begrepp Metoder och strukturerade arbetssätt Inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola används olika begrepp för det som i regeringsuppdraget betecknas som metoder. Det finns flera sätt att definiera och beskriva metodbegreppet, men eftersom rapportens syfte inte är att problematisera begreppet i sig används det här operationellt, för att beskriva hur verksamheter gör för att nå önskat resultat. Skolhälsovården tillfrågades om den använder metoder som bygger på en tydlig manual och/eller andra strukturerade arbetssätt som är beskrivna så att andra kan upprepa arbetssättet. Undersökningen har inte syftat till någon värdering av de metoder och strukturerade arbetssätt som används. Psykisk ohälsa psykisk sjukdom Termen psykisk hälsa definieras inte i enkäten. Här är det skolornas egna tolkningar av termen som kommer till uttryck i svaren. Med psykisk ohälsa hos barn och unga avses psykiska symtom som påverkar barnets eller den unges känslomässiga välbefinnande och/eller hindrar optimal utveckling och delaktighet i vardagsaktiviteter. Symtomen kan komma till uttryck t.ex. i form av oro och nedstämdhet eller som psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont. Det är symtom som barnet eller den unge själv upplever besvärande men inte alltid vill eller kan förmedla till omgivningen. Psykisk ohälsa kan också visa sig i utagerande beteende med påtaglig inverkan på barnets eller den unges uppväxtsituation men utan att individen själv behöver uppleva ohälsa (4). Samverkan Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka med stöd av 6 förvaltningslagen. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. För hälso- och sjukvård samt skola lagstadgades skyldigheten först den 1 11
juli 2003. Samverkansskyldigheten gäller sedan dess även inom enskilt bedriven sjukvård, förskola, skola och skolbarnomsorg. Trots lagstöd kan det vara svårt att få till stånd en fungerande samverkan. Det krävs därför samordning och en helhetssyn som utgår ifrån den enskildes behov. Socialstyrelsen har tillsammans med Myndigheten för skolutveckling (numera Skolverket) och Rikspolisstyrelsen tagit fram en gemensam strategi för samverkan (5). Med samverkan avses i strategidokumentet när någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra. Förutsättningar för samverkan är styrning, struktur och samsyn och vikten av gemensamt mål och behov av gemensam kunskapsbas och gemensamma begrepp lyfts fram. För att samverkan ska fungera i ett längre perspektiv krävs aktivt stöd från ledningen och en tydlig struktur för hur samverkan ska fungera i praktiken. Skriftliga samverkansavtal på ledningsnivå som efterfrågas i enkäten är exempel på sådan struktur. Prevention Flera olika termer förekommer för prevention och förebyggande arbete. Preventivt arbete klassificerades fram till mitten av 1990-talet som primär-, sekundär- och tertiär prevention. Denna terminologi har sitt ursprung i folkhälsotraditionen där det huvudsakliga målet varit att förhindra diagnostiserbara fysiska åkommor. Under 1990- talet utvecklades i USA en ny klassificering av preventivt arbete med inriktning mot psykisk hälsa. De nya termerna universell, selektiv och indikerad prevention som har ersatt primär, sekundär och tertiär anses stämma bättre överens med vad som i dag är känt om psykisk hälsa samt om risk och skyddsfaktorer. Socialstyrelsen har använt de nya begreppen i den strategi för samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa som nämns ovan (5). De nya termerna har definierats på följande sätt: Universell prevention definieras som en intervention som inte tar hänsyn till skillnader mellan hög- och lågriskgrupper. Ingen enskild individ eller grupp väljs ut av något skäl. Interventionen är tänkt att främja alla oavsett grad av risk. Selektiv prevention definieras som en intervention riktad till undergrupper i populationen som exponeras för en eller flera riskfaktorer. Enskilda individer identifieras inte det är gruppen, inte individen, som bedöms befinna sig i riskzon. Ett exempel på selektiv prevention kan vara gruppverksamhet till barn vars föräldrar har missbruksproblem. Indikerad prevention definieras som en intervention för individer med identifierade problem. Utvärdering och dokumentation Termerna utvärdering och dokumentation avgränsas inte i enkäten. Här är det de svarandes egna tolkningar av begreppen och termerna som kommer till uttryck i svaren. 12
Inventeringen Metod för inventeringen Inventeringen har gjorts genom frågor i enkätform. Enkäten utformades från början som en webbaserad enkät och genomfördes under mars och april 2008. De utvalda skolorna fick ett e-brev med information om enkäten och instruktioner om hur den kunde besvaras. Brevet skickades till skolans rektor, men adresserades till respektive skolsköterska. När den utsatta tiden gått ut för att svara på enkäten var svarsfrekvensen låg. I det läget skickades en påminnelse ut. Samtidigt anlitades SKOP Research AB för att även genomföra en något reviderad enkät via telefonintervjuer under maj 2008. Dessa intervjuer gjordes direkt med skolsköterskor. Frågorna i enkäten avsåg såväl skolhälsovårdens som den övriga elevhälsans arbete. Då alla skolor har tillgång till skolsköterska riktades enkäten till skolhälsovården. Det går därför inte avgöra om svaren speglar hela elevhälsans erfarenheter. De bör ses som uttryck för skolhälsovårdens uppfattning. Frågekonstruktionen beskrivs närmare i anslutning till resultatredovisningen i nästa avsnitt Urval och svarsfrekvens Läsåret 2007/2008 fanns det, enligt Skolverkets statistik, omkring 7 500 grundskolor och omkring 1 150 gymnasieskolor i Sverige. I förberedelserna till enkäten diskuterades hur omfattande underlag som var nödvändigt för att kunna dra några mer generella slutsatser. Urvalet gjordes med hjälp av SCB och Skolverkets enhet för utbildningsstatistik och omfattade 500 grundskolor och 100 gymnasieskolor, proportionerligt fördelade på samtliga län och skolor med årskurser 1 6 och 7 9 samt gymnasieklasser. Den webbaserade enkäten besvarades av cirka 23 procent av de utvalda skolorna. 1 Från telefonintervjuenkäten finns det svar från 294 skolor, vilket motsvarar 49 procent av hela urvalet. Sammanlagt finns det alltså svar från 72 procent av de 600 utvalda skolorna. Alla som har besvarat enkäten har dock inte svarat på samtliga frågor. Bearbetning av svar Den kvantitativa redovisningen i den här rapporten bygger på resultaten från telefonenkäten. I vissa delar kom denna att utformas annorlunda än den webbaserade enkäten. Det är därför inte möjligt att summera svaren från de olika enkäterna. Den webbaserade enkäten bidrog med viktig kvalitativ information om bl.a. olika program och strukturerade arbetssätt som används i 1 21 procent besvarades direkt på webben medan 2 procent besvarades genom ifyllda enkäter som sändes in med post. 13
skolorna. Dessa uppgifter återges här som ett komplement till de kvantitativa uppgifterna. Med tanke på att svarsfrekvensen var relativt låg även i telefonenkäten måste resultaten tolkas med försiktighet. Enkäten har inte syftat till någon värdering av de program och strukturerade arbetssätt som används. Uppdraget var att inventera de metoder som skolhälsovården använder för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. UPPcentrum har inte sökt efter dokumentation av olika program och arbetssätt som företrädare för skolhälsovården uppger att de använder eller på annat sätt fördjupat kunskapen om dessa i anslutning till redovisningen i denna rapport. En översikt över program, metoder och strukturerade arbetssätt som anges i svaren finns i bilaga 1. 14
Resultat Metoder och strukturerade arbetssätt i samband med hälsokontroller och mottagningsbesök I telefonenkäten ställdes frågan om skolhälsovården använder någon metod eller något strukturerat arbetssätt i samband med hälsokontroller, mottagningsbesök osv. för att upptäcka psykisk ohälsa eller beteendeproblem hos eleverna. De allra flesta, 250 av 293 svarande, svarade ja på frågan. Drygt hälften av dessa hade utvärderat användningen av de metoder eller strukturerade arbetssätt som används. Det var vanligast att metoder och strukturerade arbetssätt användes i samband med hälsosamtal och hälsokontroller. 201 svarande uppgav att de använder någon eller något strukturerat arbetssätt i det sammanhanget. Något färre, 163 svarande, sade att de gör det i individuella kontakter med elever på mottagningen. Vilka metoder och arbetssätt var det då som användes? I huvudsak handlade det om olika frågeformulär, enkäter och strukturerade former av samtal. Dessa betecknades som bl.a. hälsoblankett, hälsodeklaration, hälsoenkät, hälsoformulär, hälsoprofil och hälsosamtal. Även formulär på webben förekom. Några svarande nämnde särskilda metoder som används i individuella kontakter med elever på mottagningen, bl.a. Motiverande samtal och Snorkel. (Se bilaga 1 för beskrivningar av dessa och andra metoder som nämns i detta avsnitt). Den webbenkät som besvarades av en mindre grupp företrädare för skolhälsovården fördjupar bilden. Här fick de svarande beskriva sina metoder och arbetssätt närmare. Flera av dem berättade att de använde enkäterna för sina hälsosamtal med eleverna och några uppgav att de enkäter de använde innehöll frågor om psykisk hälsa och om elevens psykosociala situation. Enkäterna uppgavs omfatta frågor om bl.a. välmående, trivsel, kontakt med vuxna i hemmet, med kamrater, mobbning, livsstil, skolmiljö, hemsituation, psykisk ohälsa, psykosomatik, upplevd ohälsa och öppna frågor. Flera svarande angav att de följer Socialstyrelsens riktlinjer i val av frågor. En kommun deltog tillsammans med Statens folkhälsoinstitut i ett arbete med att ta fram ett strukturerat formulär som kan vara en modell för enkäter i hela landet. I svaren på webbenkäten nämndes ytterligare några metoder som används i individuella kontakter med elever på mottagningen. Det gällde bl.a. Depression in Swedish Adolescents (DISA), KASAM Känsla av sammanhang och Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Metoder och strukturerade arbetssätt som i övrigt används för upptäckt av elever med tecken på psykisk ohälsa I telefonenkäten ställdes frågan om skolhälsovården och elevhälsan i övrigt använder några metoder eller strukturerade arbetssätt, i samarbete med an- 15
nan personal på skolan, för att upptäcka och uppmärksamma elever som visar tecken på psykisk ohälsa. 2 De allra flesta, 240 av 294 svarande, svarade ja på frågan. Mindre än hälften av dessa, 105 svarande, hade utvärderat användningen av sina metoder eller arbetssätt. De flesta svarande hänvisade till skolhälsovårdens/elevhälsans delaktighet i skolans elevvårdsarbete som möten i elevhälsoteam eller elevvårdskonferens. Andra svar handlade om handlingsplaner mot exempelvis skolk, mentorsträffar och mobbningsteam. Enstaka svarande nämnde särskilda metoder och program som används vid skolan: Aggression Replacement Training (ART), Becks ungdomsskalor, DISA, Farstamodellen, Friends, Social och Emotionell Träning (SET), Motiverande samtal och Steg för steg. Även här fördjupas bilden genom svaren på webbenkäten. Där beskrevs elevhälsoteamen bestå av rektor och skolsköterska samt mer sällan skolläkare, kurator, psykolog och specialpedagog. Även andra, som mentor, skolvärd och syokonsulent, sades kunna ingå i teamet. Olika sätt att aktualisera elevärenden vid teamets möten angavs. Det handlade om att lärare anmäler elever till diskussion, men också om enkäter till lärare för att fånga upp elever med problem eller rapporter från mobbingteam. Svaren från trivselenkäter bland elever kunde också ligga grund för diskussionerna. I flera svar betonades vikten av att föräldrar involveras innan eller efter att ärenden diskuterats vid elevhälsoteamets möten. Ytterligare några metoder och program nämndes i enstaka svar från webbenkäten. Det gällde bl.a. Lions Quest, SET, Olweusprogrammet, Projekt Charlie, Snorkel, Örebro Preventionsprogram (ÖPP) och Österholmsmodellen. Några svarande angav att delar från olika program kombineras i skolhälsovårdens eller elevhälsans arbete. Även det databaserade frånvarohanteringssystemet Skola 24 nämndes som en metod som används för att upptäcka och uppmärksamma elever som visar tecken på psykisk ohälsa. Insatser till elever med tecken på psykisk ohälsa eller beteendeproblem I telefonenkäten ställdes frågan om skolhälsovården och elevhälsan i övrigt erbjuder någon insats till elever som visar tecken på psykisk ohälsa eller har beteendeproblem. De allra flesta, 254 av 294 svarande, svarade ja på frågan. Knappt en tredjedel av dessa, 70 svarande, uppgav att de hade utvärderat de metoder eller arbetssätt som användes vid dessa insatser. Oftast handlade insatserna om olika former av samtal och möten med kurator, psykolog, skolsköterska eller skolläkare. Hänvisningar till barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjänsten förekom också. Ett mindre antal svarande angav föräldramöten och föräldrasamverkan som exempel på insatser. Ett par svarande sade att kognitiv beteendeterapi är en metod som används i skolan. 2 I enkätformuläret exemplifierades detta med elever med mycket skolk eller annan hög skolfrånvaro, elever som drar sig undan, elever som ofta är i bråk och elever som upplever sin skolsituation otrygg. 16
Svaren från webbenkäten förmedlar en likartad bild. Även här var det samarbetet med elevhälsa och andra arbetsgrupper på skolan som var det vanligaste arbetssättet. Flera enskilda program, metoder och strukturerade arbetssätt nämndes också. Det handlade om bl.a. ART, Becks ungdomsskalor, Brown ADD Scales, DISA, ICDP Vägledande samtal, Kognitiv beteendeterapi (KBT), Komet, Mindfulness, Motiverande samtal, Olweusprogrammet, SET, Snorkel och 5-15-formuläret vid utredning av ADHD. Dessa program, metoder och arbetssätt nämndes bara av enstaka svarande. Föräldrastöd och föräldrasamverkan I telefonenkäten ställdes frågan om skolan arbetar med någon metod eller strukturerat arbetssätt kring föräldrastöd eller föräldrasamverkan. Ungefär hälften, 146 av 294 svarande, svarade ja på frågan. Det var 103 som svarade att skolhälsovården deltar i arbetet kring föräldrastöd eller föräldrasamverkan och 112 som uppgav att elevhälsan gör det. Relativt få svarade att samarbetet med skolhälsovården respektive elevhälsan var utvärderat. De som svarade på telefonenkäten hade inte möjlighet att berätta vilka metoder och arbetssätt som de använde för föräldrastöd och föräldrasamverkan. En sådan fråga ställdes däremot i webbenkäten. Där hänvisade flera till elevvårdskonferenser, dit föräldrar inbjuds, och till att skolhälsovården deltar i föräldramöten och informationskvällar. Ett antal program, manualbaserade metoder och strukturerade arbetssätt nämndes också. Det gällde bl.a. Community Parent Education (COPE), De otroliga åren, Föräldrakraft, Livskompetens, SET/Livskunskap, Komet, Nya steg, Snorkel, Steg för steg och ÖPP. Några lokala modeller för att ge och organisera föräldrastöd nämndes också. Dessa program, metoder och arbetssätt nämndes bara av enstaka svarande. Samverkan med andra verksamheter I telefonenkäten ställdes frågan om skolhälsovården och elevhälsan ingår i något organiserat samarbete eller någon organiserad samverkan med andra verksamheter utanför skolan kring elevers psykiska hälsa. De allra flesta, 255 av 294 svarande, svarade ja på frågan. Vanligast var samverkan med socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin, men även polisen var en relativt vanlig samverkanspart. Bland de övriga verksamheter som skolhälsovården och elevhälsan samverkar med nämndes bl.a. fritidsförvaltning, föreningar och religiösa samfund, ungdomsmottagningar, barn- och ungdomshabilitering samt barnhälsovård. Samverkansavtal med andra verksamheter var mindre vanliga, liksom att samarbetet var utvärderat och dokumenterat. 17
Figur 1. Antal svarande som säger att skolhälsovården och elevhälsan ingår i något organiserat samarbete eller någon organiserad samverkan med andra verksamheter utanför skolan kring elevers psykiska hälsa. 250 200 150 100 Samverkar Har avtal Dok/utvärd. 50 0 Socialtjänst BUP Polisen Andra I webbenkäten ställdes ytterligare några frågor om samarbete och samverkan. De svarande fick bl.a. beskriva hur samarbetet praktiskt är utformat. De flesta uppgav att de träffade socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, polis m.fl. i olika nätverks- och samverkansgrupper. I andra fall förekom regelbundna träffar med bl.a. socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin eller andra rutiner för kontakt med olika samverkansparter. Vidare fick de som svarade på webbenkäten beskriva konkreta förbättringar till följd av samarbetet eller samverkan. Den vanligaste förbättringen som nämndes var ökad effektivitet, vilket gjorde att eleverna snabbare fick rätt hjälp. Näst vanligast var att samarbetet gjort det lättare att ta kontakt och att samarbetet lett till en allmän förbättring av arbetet och en kompetenshöjning. Det var också vanligt att samarbetet ansetts ha lett till ökad förståelse för både elever och andra verksamheter, framför allt genom mer återkoppling. Enstaka svar handlade om att man såg samverkan som en avlastning för skolhälsovården, vilket eleverna vunnit på: Eleverna mår bättre, De samarbeten vi har med olika instanser har hjälpt eleverna klara av skolan bättre. Några svarande beskrev sådant som inte fungerar i det organiserade samarbetet. Återkommande problem som nämndes var sekretess, tidsbrist och bristande återkoppling. Långa väntetider till barn- och ungdomspsykiatrin och långa handläggningstider i socialtjänsten nämndes också, liksom olika uppfattningar om vad som är ett skolproblem och vad som är en fråga för andra verksamheter. Kunskapsstöd I telefonenkäten ställdes frågan om skolhälsovården behöver kunskapsstöd inom något särskilt område som berör elevers psykiska hälsa. Tre sådana 18
områden kunde anges i enkäten. Av de besvarade enkäterna innehåller 189 stycken minst ett sådant angivet område. De som svarade på telefonenkäten tillfrågades vidare om skolhälsovården behöver kunskapsstöd för att använda något specifikt program eller strukturerat arbetssätt. Tre sådana program eller arbetssätt kunde anges. Av de besvarade enkäterna innehåller 127 besvarade enkäter anges minst ett exempel på den formen av kunskapsstöd. De som svarade på enkäten fick också ange om skolhälsovården behöver Allmänna råd eller rekommendationer för att välja program eller arbetssätt i arbetet med att upptäcka, åtgärda och förebygga psykisk ohälsa. Tre sådana områden kunde anges i enkäten. Av de besvarade enkäterna innehåller 154 stycken minst ett exempel på att det behövs Allmänna råd eller rekommendationer. Även om frågorna var uppdelade på olika former av kunskapsstöd så återkom samma konkreta exempel på behov i svaren på samtliga frågor. Det gällde bl.a. vissa former av psykisk ohälsa, särskilt depression och ätstörningar vissa beteenden som kan bero på eller öka risken för psykisk ohälsa, särskilt självskadebeteende, skolk eller skolvägran, drogmissbruk, mobbning eller kränkningar samt aggressivitet och utagerande beteende vissa program och strukturerade arbetssätt, särskilt KBT och kunskap om evidensbaserade program och metoder för tidig upptäckt eller särskilt stöd till elever med ADHD. Även webbenkäten innehöll frågor om huruvida skolhälsovården behöver olika sorters kunskapsstöd i samband med psykisk ohälsa hos elever. Svaren där följde i huvudsak samma mönster som svaren från telefonenkäten. Ett område som särskilt nämndes bland dem som svarade på webbenkäten var utvecklingspsykologi och tonårsproblematik. Några svarande beskrev också brist på tid, resurser och systematik i det egna arbetet: Varje skola eller kommun lägger ner mänger med tid på att uppfinna hjulet gång på gång. Metoder, planer, strukturerat arbetssätt m.m. 19
Diskussion Även om resultaten från telefon- och webbenkäterna inte kan räknas samman så förmedlar de en likartad bild av skolhälsovårdens insatser i samband med psykisk ohälsa hos barn och unga. Möjligheterna att dra slutsatser av de kvantitativa resultaten från telefonenkäten begränsas av den låga svarsfrekvensen. Resultaten överensstämmer dock med dem som kom fram genom webbenkäten, och fördjupas och kompletteras på flera punkter av dessa. Följande huvuddrag i bilden kan urskiljas: Skolhälsovårdens personal arbetar systematiskt och strukturerat med att samla in uppgifter från eleverna. De vanligaste sätten att upptäcka psykisk ohälsa hos barn och unga är genom samtal med dessa och genom information från annan skolpersonal. Samarbetet runt eleverna är omfattande, men mindre ofta organiserat genom avtal och dokumenterat. Kontakter och samarbete med vårdnadshavarna sker oftast i samarbete med elevhälsan eller annan skolpersonal. Ett flertal metoder och program förekommer i detta sammanhang. Det finns ett stort intresse för mer kunskaper och rekommendationer om hur skolhälsovården bäst kan arbeta med insatser i samband med psykisk ohälsa hos elever. Främst nämns kunskap om olika beteendeproblem och diagnoser, men intresset gäller också metoder och arbetssätt som är lämpliga att använda i den egna verksamheten. Eftersom enkäten inte direkt har varit riktad till elevhälsan ger resultaten ingen samlad bild av det större elevvårdsarbete i skolorna som skolhälsovården utgör en del av. Resultaten tyder dock på att skolhälsovårdens förhållande till och kontakter med elevhälsan och de elevvårdande insatserna i övrigt har stor betydelse för insatserna i samband med psykisk ohälsa hos eleverna. Det gäller både vid upptäckt och vid stöd till barn och unga med psykisk ohälsa eller beteendeproblem. 20
Slutsatser Resultaten från enkäten överensstämmer med de övergripande slutsatser som drogs i huvudrapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering i kommuner och landsting (2): Det behövs utvärderingar av metoder och dess effekter för barn och föräldrar. Merparten av de metoder som rapporterats i den samlade inventeringen saknar lättillgänglig och vetenskaplig dokumentation. Det finns stort behov av metoder som utvärderats vetenskapligt och visat sig pålitliga och effektiva även i en svensk kontext. Det behövs nationellt stöd vid val av metoder. För att välja metoder behövs stöd i form av kunskapssammanställningar och rekommendationer. Det finns idag begränsat stöd till professionella vid val av metoder. Det är inte rimligt att förutsätta att alla enskilda yrkesutövare eller ansvariga i en organisation har tillräcklig kompetens, har kännedom om och kan värdera och välja olika metoder. Det behövs nationella insatser för utbildning i och implementering av metoder. Såväl erfarenheter från yrkesverksamma som kunskaper från forskningen visar ett en tydlig plan för implementering av en metod är viktig för att användarna ska förstå och använda den så att den ger önskad effekt. De professionella behöver utbildning om metoden och hur den ska användas. Verksamhetsansvariga behöver kunskaper om förutsättningar för att metoden ska kunna användas och ge effekt. Olika verksamheters uppdrag behöver klargöras och utifrån detta behöver metodval diskuteras. Verksamheter i vars uppdrag ingår att upptäcka barn med psykisk ohälsa behöver använda metoder för tidig upptäckt. Det är viktigt att definiera vilka metoder för insats som är lämpliga utifrån verksamhetens uppdrag. Dessa slutsatser är inte minst viktiga för att skolhälsovården ska kunna bidra till att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga i samverkan med skolans övriga arbete, både när det gäller det pedagogiska arbetet och de elevårdande insatserna i stort, och med andra verksamheter. 21
Referenser 1. Folkhälsa och sociala förhållanden. Socialstyrelsen 2008. 2. Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn- en nationell inventering i kommuner och landsting. Socialstyrelsen 2008. 3. Riktlinjer för skolhälsovård. Socialstyrelsen 2004. 4. www.fhi/se/sv/handbocker/uppslagsverk-barn-och-unga/psykisk-ohalsa- avgransning- 5. Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen 2007. 22
Metoder, program och strukturerade arbetssätt som skolhälsovården rapporterar för insatser i samband med psykisk ohälsa hos elever Bilaga 1 ART (Aggression Replacement Training): Ett multimodalt program som vänder sig till ungdomar och unga vuxna och syftar till att förebygga och bromsa ungdomens utveckling av våldsamt och aggressivt beteende. Metoden innehåller social färdighetsträning, ilskekontroll och moralträning. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), ett screeninginstrument som används för att upptäcka alkoholproblem. Becks ungdomsskalor: Självskattningsskalor för bedömning av emotionell och social problematik hos barn och ungdomar 7-18 år. De olika delskalorna mäter: ångest, depression, ilska, normbrytande beteende, självbild. Brown ADD Scales: Omfattar två formulär för screening/bedömning av ADHD-problematik hos ungdomar (12-18 år) och vuxna. COPE (Community Parent Education): COPE vänder sig till föräldrar till barn och ungdomar med utagerande beteende och finns i två versioner 3 12 år och 13 18 år. Syftet med kurserna är att ge föräldrar verktyg för att förstå och hantera sitt barns beteende och stärka dem i sitt föräldraskap. De Otroliga Åren (The Incredible Years): En föräldraträningsmetod för föräldrar med barn i åldrarna 2 8 år där barnen har beteendeproblem. Mål är att minska barnens trotsiga och negativa beteende och öka föräldrars positiva uppfostringsstrategier och barnens sociala kompetens, öka barnens sociala kontakter med jämnåriga samt öka samarbetet mellan föräldrar och skola. DISA (Depression in Swedish Adolescents): En metod för att förebygga psykisk ohälsa hos tonårsflickor. Metoden bygger på kognitiva principer, sker i grupp och innehåller bland annat kommunikationsträning, träning av problemlösningsstrategier, stärkande av social förmåga och socialt nätverk och förändring av negativt tankemönster. EQ Emotionell Intelligens (även kallad Livskunskap): Utgår från den så kallade EQ-trappan en modell med fem steg. Stegen karaktäriseras av en fem nyckelord: självkännedom, empati, ansvar, kommunikation och konflikthantering. Trappan är ett konkret verktyg som hjälper till att utveckla 23
emotionell intelligens på skolan. Elever tränas schemalagt en gång i veckan genom att göra övningar kopplat till respektive steg i trappan. Farstaprogrammet: Metoden handlar om att skolan i första hand ska lösa problemen med mobbning när de uppstår. Ansvaret för samtliga åtgärder, som ska vidtas i särskild ordning, vilar på ett behandlingsteam på skolan. Friends Kamratstöd: I kompisstödsmodellen utses ett antimobbningsteam på skolan bestående av minst fyra vuxna. Två personer i varje klass tillfrågas, efter att ha valts av eleverna i en sluten omröstning, om de vill fungera som klassens kompisstödjare. Kompisstödjarna ska föregå med gott exempel och får inte själva mobba, trakassera eller retas. De ska verka för bättre stämning och de ska ge stöd till lärarna i form av idéer. Föräldrakraft: Föräldrakraft vänder sig till alla familjer med barn i åldrarna 3-6 år och 11-14 år med syfte att stärka skyddande faktorer på familjenivå. Programmet för föräldrar med äldre barn syftar mer specifikt till att förebygga missbruk. ICDP Vägledande Samtal: Ett hälsofrämjande basprogram för barn i olika åldrar inom förskola, skola, barnhälsovård och socialtjänst. Metoden som baseras på utvecklingspsykologi och teorier om lärande och samspel syftar till att skapa en utvecklingsfrämjande uppväxtmiljö för barn. Kognitiv beteendeterapi (KBT): En psykoterapeutisk behandlingsmetod som har sitt ursprung i såväl kognitiv terapi som beteendeterapi. I KBT arbetar man med att förändra de tankar, känslor och handlingsmönster som leder fram till att patienten mår dåligt. KBT ges ofta som korttidsterapi med max 20 sessioner. Komet för föräldrar respektive professionella: Ett utbildningsprogram som riktar sig både till föräldrar och till pedagoger i skolan och förskolan. Programmet ger hjälp då man har barn som ofta bråkar eller hamnar i konflikt. Målet med programmet är att lära ut verktyg som leder till mindre bråk och konflikter hemma och i skolan/förskolan. Programmet bygger på att lära ut bättre sätta att kommunicera med barnet. Känsla av sammanhang (KASAM): Ett begrepp och ett frågeformulär som speglar hälsobringande (salutogena) faktorer. Känsla av sammanhang är snarast ett förhållningssätt, som uttrycker i vilken utsträckning man har en varaktig och genomträngande känsla av tillit till sin egen förmåga att möta livets olika skiften. Lions Quest: Ett projekt där skolpersonal och andra utbildas i etik och värderingsgrunder. Lions Quests Tillsammans är ett läromedel och en metod som vänder sig till barn och ungdom från förskoleklass till och med år 9. Mentalt förebyggande hälsovård livskompetens: En metod som med hjälp av föreläsningar, praktiska övningar och rollspel syftar till att ge elever kun- 24
skaper om mobbning, psykosociala problem, depressioner samt självmordstankar, självmordsförsök och självmord bland ungdomar. Metoden används i hela skolklasser. Mindfulness: En meditationsteknik som syftar till att minska flera olika kliniska och icke-kliniska problem, inklusive stress. Motiverande samtal (MI): En samtalsmetod som används för att nå optimalt samarbete mellan behandlare och klient genom att arbeta med motivationen till förändring. Metoden bygger på principer från inlärningspsykologi och socialpsykologi och används främst på livvstilsområdet. Nordiskt formulär rörande barns utveckling och beteende i åldrarna 5-15 år (NF 5-15): Ett frågeformulär för föräldrar avseende deras barns utveckling med syfte att screena för ADHD och andra utvecklingsavvikelser. Olweusprogrammet: Olweus mobbningsförebyggande program genomförs av rektor och hela skolpersonalen tillsammans med föräldrar och elever. Programmet syftar till att utveckla en skolmiljö där samtliga vuxna tar det fulla ansvaret för att eleverna ska känna sig trygga och inte bli kränkta. Utbildning, samtalsgrupper och färdighetsträning för skolpersonalen går som en röd tråd genom programmet. Projekt Charlie: Ett program mot droger som kompletterats med ett material mot våld och som går ut på att arbeta med samarbetsfrågor. Det omfattar främst förskoleklass och grundskola upp till skolår 7 (13-årsåldern). Skola 24: En central databas gör det möjligt att med samma inloggning se information om flera barn även om de går på olika skolor. Föräldrar kan bl.a. ta del av frånvaro och göra frånvaroanmälningar. Föräldern kan prenumerera på SMS med barnens dagliga frånvaro om skolans administratör har aktiverat denna möjlighet. Snorkel: Förebyggande verksamhet i samarbete mellan kommun och landsting (barn- och ungdomspsykiatrin) som rör barn/ungdomar med nedstämdhet/oro/ångest och riktar sig främst till personer inom skolans elevvård och socialtjänsten. Social och Emotionell Träning (SET): SET är ett manualbaserat program för att systematiskt lära elever att hantera känslor, ge dem självkännedom och utveckla deras empatiska och sociala förmågor. Syftar också till att minska risken för depression, aggressivt beteende och alkohol- och drogmissbruk. Programmet kallas ibland även Livsviktigt och Livskunskap efter namnet på ett par läromedel som används. Steg för steg (även Nya steg): Programmet vänder sig till alla föräldrar och ungdomar i åldrarna 11-14 år. Syftet är att förebygga användning av tobak, alkohol och droger bland tonåringar genom att stärka familjekompetensen och familjebanden. Nya STEG är en ny, förkortad version av Steg för steg. 25
Programmet är komprimerat till åtta träffar (steg) i stället för tolv och vänder sig både till föräldrar och till ungdomar. Örebro Preventionsprogram (ÖPP): Ett program för föräldrar till barn i skolår 7 9 som syftar till att påverka föräldrars förhållningssätt till ungdomars drickande och hur man som förälder kan förhindra tidig alkoholdebut och berusningsdrickande. Programmet genomförs via korta föräldraträffar i anslutning till ordinarie föräldramöten. Österholmsmodellen: Ett handlingsprogram som syftar till att på ett tidigt stadium förebygga, upptäcka och stoppa mobbning och starta ett samarbete med elever och föräldrar. 26
Bilaga 2 Telefonenkät till skolhälsovården Inledningsvis vill jag säga att när vi i den här intervjun använder uttrycket strukturerat arbetssätt menar vi att arbetssättet är dokumenterar så att andra kan ta del av det och upprepa det. Först kommer några frågor om arbetssätt och rutiner. Använder skolhälsovården någon metod eller strukturerat arbetssätt i samband med hälsokontroller, mottagningsbesök och så vidare för att upptäcka psykisk ohälsa eller beteendeproblem hos eleverna? Ja Nej Om ja: Namnge de metoder eller arbetssätt ni använder. Har ni utvärderat detta? Ja Nej Pågår Eventuellt vill Socialstyrelsen återkomma till Er och därför undrar jag: Vilken e-postadress har den person som ansvarar för utvärderingen? Använder ni metoden eller det strukturerade arbetssättet i samband med hälsosamtal och hälsokontroller Ja Nej i individuella kontakter med elever på mottagningen Ja Nej Använder skolhälsovården och elevhälsan i övrigt några metoder/strukturerade arbetssätt, i samarbete med annan personal på skolan, för att upptäcka och uppmärksamma elever som visar tecken på psykisk ohälsa? Till exempel elever med mycket skolk eller annan hög skolfrånvaro, elever som drar sig undan, elever som ofta är i bråk eller elever som upplever sin skolsituation otrygg. Ja Nej Om ja: Namnge de metoder eller arbetssätt ni använder Har ni utvärderat detta? Ja Nej Pågår Om Socialstyrelsen vill ha en kontakt med någon som arbetar med dessa frågor hos er, på vilken e-postadress kan man nå den personen? 27
Erbjuder skolhälsovården och elevhälsan i övrigt någon insats till elever som visar tecken på psykisk ohälsa eller har beteendeproblem? Ja Nej Om ja: Namnge de metoder eller arbetssätt ni använder Har ni utvärderat detta? Ja Nej Pågår Vilken e-postadress har den personen som ansvarar för utvärderingen? Arbetar ni inom er skola med någon metod eller strukturerat arbetssätt kring föräldrastöd eller föräldrasamverkan? Ja Nej Om ja: Vilka deltar i det? Deltar Skolhälsovården Ja Nej Elevhälsan Ja Nej Är samarbetet utvärderat och dokumenterat? (Gäller bara de som deltar) Skolhälsovården Ja Nej Pågår Elevhälsan Ja Nej Pågår Vilken e-postadress har den person som ansvarar för utvärderingen? Ingår skolhälsovården och elevhälsan i något organiserat samarbete eller samverkan med andra verksamheter utanför skolan kring elevers psykiska hälsa? Ja Nej Om ja: Vilka av följande verksamheter deltar i samverkan? Socialtjänsten BUP Polis Annan verksamhet Är samarbetet formaliserat i samarbetsavtal på ledningsnivå med Socialtjänsten BUP Polis Annan verksamhet 28
Är samarbetet utvärderat och dokumenterat? (Gäller bara de som har avtal) Socialtjänsten BUP Polis Annan verksamhet Har ni inom skolhälsovården behov av kunskapsstöd inom något särskilt område som berör elevers psykiska hälsa? I så fall inom vilka områden? 1) 2) 3) Har ni behov av kunskapsstöd för att använda något specifikt program eller strukturerat arbetssätt? I så fall inom vilka områden? 1) 2) 3) Har ni behov av Allmänna råd eller rekommendationer för att välja metoder/arbetssätt i arbetet med att upptäcka, åtgärda och förebygga psykisk ohälsa? I så fall inom vilka områden? 1) 2) 3) Är det något ytterligare som du vill kommentera eller lägga till? 29