Fästingar ett ämne som bitit sig fast. Johan Berglund Professor, MD, PhD
Vilket spektrum av symtom kan man se vid borrelios? Differentialdiagnoser? Köns- och åldersskillnader? Hur tolkar man serologisvaret? Antibiotikabehandling, när? Antibiotikaval? Hur länge? Finns resistensutveckling? Handläggning av misstänkt neuroborrelios. Ska alla fall av misstänkt neuroborrelios genomgå LP? Prognos vid neuroborrelios? Kronisk borrelios, finns det? Epidemiologi Klinik LB+TBE Diagnostik
Acrodermatitis chronica atrophicans Buchwald 1883 Erytehma chronicum migrans Afzelius 1909 Lymphocytoma benigna cutis Burckhardt 1911 Tick-bite--EM--Neurological symptoms Hellerström 1930
Sven Hellerström: Hudsjukdomar. Esselte 1968. Sidan 208
Acrodermatitis chronica atrophicans Buchwald 1883 Erytehma chronicum migrans Afzelius 1909 Lymphocytoma benigna cutis Burckhardt 1911 Tick-bite--EM--Neurological symptoms Hellerström 1930 Lyme arthritis Steere et al 1997 Borrelia burgdorferi Burgdorfer et al 1982
Ökad förekomst? Ja! 1995 5000 2005 10000 2010 40000 NEJM, LB, SMI
Rådjur 1830 100-talet djur i Skåne Nu >1 miljon Utbredningen korrelerar väl med en vegetationsperiod på > 170 180 dager (> 5 C)
Förändring i växtsäsongens längd 1982-1999
Incidensen av LB1997-2003 Blekinge län (n=3443) 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Incidens per 100 000 inv. 1997 1998 1999 2000 2001 2002
mycket kall vinter (<-10 gr) utan snö minskar fästingpopulationen varm höst året innan (temp> 21 gr) ökar vårpopulationen
Temp> 7 gr Rel. luftfuktighet > 60% Ej nederbörd rd
140 120 100 80 60 40 20 0 Månadsfördelningen borreliaincidens Blekinge 1997-2003 Maj Juni Juli Augusti September Oktiber November December Januari Februari Mars April Incidens per 100 000 invånare Glesbygdsmedicin 2011
Månadsfördelningen av EM fall 300 250 200 150 100 50 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 0 April May June July August September October November December January February March Antal EM fall Glesbygdsmedicin 2011
Fästingbett Borreliainfektion Lokaliserad Akut disseminerad Stadium 1 Stadium 2 3-30d 3-12v >6m Långvarig Stadium 3 Hud Hud Nervsystem Blod Led Hjärta Muskel Hud Nervsystem Led
? = genotyping in progress STING-studien
1/220 fästingbett EM 0,5% risk per bett (95% CI 0.44-0.56) Stjernberg, Berglund SJID 2002, STING 2010
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 0-4 år 5-9 år 10-14 år 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år 90-94 år Incidens per 100 000 inv. Ålder Kvinnor Män Glesbygdsmedicin 2011
ERYTHEMA MIGRANS Expanderande homogen/ringformad rodnad ev. central uppklarning På platsen för ett fästingbett >80% medvetna om fästingbettet Inkubationstid 14 dagar (1-90d) Allmänsymtom, led, muskelvärk, huvudvärk, feber ovanligt ~10% Klinisk diagnos normalt ingen provtagning!
ERYTHEMA MIGRANS 5cm storlek <5 cm * Säkert fästingbett * Latens >2d * Expanderande * På platsen för FB
B. garini man 45 46 B. afzelii man 9 B. afzelii kvinna Homogena B. afzelii man Ringformade B. b.s.s kvinna Atypiska
Hudborrelios USA Europa -Högre andel associerade symtom (HV, feber, led/muskelvärk) -31-40% Europa --- 80% USA -Snabbare expanderande EM -Borrelialymfocytom -ACA
BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATO B. afzelii B. garinii B. burgdorferi sensu stricto Borrelia valaisiana Borrelia bissettii Borrelia japonica Borrelia andersonii Borrelia lusitaniae Borrelia turdi Borrelia tanukii Borrelia sinica Borrelia miamotto
ERYTHEMA MIGRANS Europa B. afzelii 67-94% B. garinii 5-33% B. burgdorferi s.s. 1-5%
ERYTHEMA MIGRANS Medelinkubationstid FB --- EM B. afzelii 17d B. garinii 14d B. burgdorferi s.s. 11d
Utseende EM relaterat kön och borrelia-art Gender Female (95% CI) Male (95% CI) Genospecies B. afzelii b 1.00 0.10 (0.03-0.33) B. garinii 1.66 (0.28-9.64) 1.89 (0.33-10.80)
Förlopp Borreliainfektion Obehandlat EM 80 % 0 8-17 % neuroborrelios Weber k, Neubert U 1986, Steere AC 1987 Behandlat EM 0-1% Steere AC, Schoen RT, Taylor E. Ann Intern Med 1987 Benneet L, Danell S, Berglund J. SJID 2003
BORRELIA LYMFOCYTOM Blårött hudinfiltrat 1-5 cm stort På platsen för ett tidigare fästingbett Inkubationstid 30d (v-m) Öra & bröstvårta Barn > Vuxna ~1/3 samtidigt EM
ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS Kronisk hudinfektion med B.afzelii (obehandlat EM)
BORRELIAARTRIT AKUT FAS -- KRONISK FAS dagar-veckor -- månader-år Monoartrit 63% Oligoartrit 37% <4 leder 100% Knäled 90% Fotled 22% Handled 20% Höftled 18% Armbågsled 16% Axelled 15% Steere Advances in rheumatology 1997 Gerber Paediatrics 1998 Berglund J Rheumatol 1995
Lyme artrit Pyrofosfatartrit Reaktiv artrit Gikt Akut sarkoidos RA
NEUROBORRELIOS Meningo-radikulit Meningit Meningoencefalit Encefalomyelit Perifer kranialnervspares Perifer neuropathi Inkubationsperiod 4-8 veckor Barn > Vuxna 1/3 EM Facialispares >50%
Akut neuroborrelios vuxna Bannwarths syndrom Lymfocytär meningit (nackstyvhet, HV) Radiculära smärtor (dermatom, nattliga, hypo- hypersensibilitet) Pareser & parestesier (kranialnerver, bål /extremiteter i närheten av max smärta)
NEUROBORRELIOS Barn Mildare meningit Facialispares vanligare Ovanligt med radiculära smärtor Mindre ofta föregående EM Bättre prognos CSF fynd! 1.Neurologiske symtom förenliga med NB utan annan uppenbar orsak LP! 2. Lymfocytär pleocytos (>5 leucocyter/mm3) 3. Borrelia ak-produktion i CSF
Kvarvarande neurologiska symtom 5 år efter NB 25% restsymtom > 15 år 30% <15 år 15% >4v innan behandling Berglund et al.sjid 2002 4 m efter NB 59% restsymtom 12 m efter NB 48% restsymtom Symtomduration >6 v före behandling Högt antal celler i CSF Kvinnor - Män LjøstadU, et al.lancetneurol. 2008 Ljøstad, Mygland EurJ Neur2009 30 m efter NB 44% restsymtom SF 36 FSS Ingen skillnad MADRS, SAS, MMS Eikeland R et al Acta NeurolScand. 2011
Kronisk borrelios begreppsförvirring Klinisk indelning NB Akut neuroborrelios veckor till månader efter primärinfektion Kronisk neuroborrelios >6 månader efter primärinfektion Post Lyme syndrome persisterande symtom efter behandlad neuroborrelios utan påvisad aktiv infektion
Kronisk borrelios begreppsförvirring Klinisk indelning NB Akut neuroborrelios veckor till månader efter primärinfektion Kronisk neuroborrelios >6 månader efter primärinfektion Post Lyme syndrome Polyneuropati persisterande (vid ACA) symtom efter behandlad neuroborrelios Kronisk progressiv utan påvisad meningoencephalitt aktiv infektion ( mindre en 5% av NB patienterna) Multifokal cerebral vaskulitt ( extremt ovanligt strokeliknade episod)
Patienter med diagnosen Kronisk borrelia Feder et al. A critical appraisal of "chronic Lyme disease". N Engl J Med. 2007 25% 40% 25% 5-10%
Borrelia är en sjukdom! deviation from or interruption of the normal structure or function of any body part, organ or system that is manifested by a caracteristic set of symptoms and signs and whose aetiology, patology and prognosis may be known or unknown The Free Dictionary 2010 Thus no disease without signs and/or symptoms Ingen Borrelia utan kliniska manifestationer!
Prevalens seropositiva IgG bland blodgivare Borrelia 12/150 8% (95% CI 4-12%)
Antikroppar mot B. burgdorferi s.l. Skiljer inte på aktiv eller ett immunologiskt avtryck från en tidigare symtomatisk eller asymtomatisk infektion. God kunskap om de kliniska manifestationerna vid Borreliasjukdom en förutsättning för att använda de diagnostiska testerna!
Hänsyn till sannolikheten för sjukdom före test Test med sensitivitet & specificitet kring 90% Pre-test 20% = PPV 30% Pre-test 80% = PPV 89% Singla slant = PPV 50%!!! Billigt & svar direkt! Dag Nyman, Ålands Centralsjukhus
Nytillkommen titer Signifikant titerstegring under 4 6 veckor (samkörning, validerad semikvantitativ metod) IgM IgG konversion Positivt serum-likvorindex
Klinisk bild typisk Pos serologi ej diagnostisk såvida inte förändring Neg serologi x2 inom 4 6 v = osannolik borrelios IgM??? PCR i vissa fall Celler i likvor & intratekal Ig Annat??? (nervskademarkörer, cytokiner, cellulär immunitet, antigendetektion, autoimmunitet, mm)
TBE
TBE
TBE
Aktuella endemiska områden för TBE i Sverige TBE SMI EPI-aktuellt 2010 nr 9
TBE TBE i Sverige 2009 könsfördelning SMI EPI-aktuellt 2010 nr 9
TBE Inkubationstid, 10-14 dagar (2-28) Bifasiskt förlopp 1:a fasen 4 dagar (1-8) Viremi feber, huvudvärk, myalgi, leuko- och trombocytopeni Latensfasen 8 dagar (1-33) Symtomfri 2:a fasen 25% utvecklar meningoencefalit med eller utan myelit
TBE 2:a Fasen Lång konvalescens Efter 50 dagar är 40% sjukskrivna Efter 2 månader är bara 25% helt återställda 40% har kvarstående besvär vid långtidsuppföljning [ Gunther 1996, Haglund 1996]
TBE Ingen behandling Vaccin Vaccin mot fästingburen virusencefalit (TBE), Baxter Encepur, Chiron Grundimmunisering Frekvent boostring Skyddseffekt >98% Få biverkningar Vaccinationsgenombrott 27 fall publ. Vaccine. 2010 Apr 1;28(16):2827-31
TBE Vaccinationsrekommendationer Fast boende och sommarboende i särskilda riskområden Personer som vistas mycket i skog och mark i områden med smittrisk Resenärer som skall vistas mycket i skog och mark på Åland, I Baltikum, särskilda områden i central- och Östeuropa samt Ryssland