Andra autoimmuna sjukdomar överrepresenterade vid diabetes. SFSD Symposium 2008-04-17 Thord Rosén Docent, överläkare Endokrinsektionen, Sahlgrenska
Autoimmunitet Kroppen reagerar mot sig själv och ger upphov till kronisk sjukdom. En olycka kommer sällan ensam, dvs vid en konstaterad auto-immun sjukdom hos en patient, ökar risken för ytterligare autoimmun påverkan. Vanligare hos kvinnor.
Autoimmun mekanism
Aktuell teori: efter studier om celiaki Yttre belastning, såsom inflammation, infektion, stress, leder till att kroppsegna enzymer accidentellt aktiveras i felaktig miljö, vilket leder till onormala förändringar av proteiner, varvid autoimmunitet induceras hos personer med specifika genuppsättningar.
Autoimmuna sjukdomar finns överallt, även utanför endokrinologin Reumatologi: RA, SLE, Sjögrens syndrom Gastroenterologi: Coeliaki, atrofisk grastrit Neurologi: MS, myastenia gravis Nefrologi: Kroniska njurinflammationer Dermatologi:Vitiligo, alopecia Hematologi: Perniciös anemi, hemolys
Aktivitet bland patienterna
Autoimmunitet inom endokrinologin Diabetes typ I Hypotyreos-hypertyreos Mb Addison Hypofysit (hypofysinsuff) Primär hypoparathyreoidism Primär ovariell insufficiens Autoimmunt polyglandulärt syndrom APS
Kort beröra Hypofysit: Ovanlig orsak till hypofysinsufficiens. Kan drabba kvinnor under graviditet. Autoimmun hypoparatyreoidism: Medfödd utslagning av parathyr.körteln. Ger hypocalcemi. Primär ovariell insufficiens: Ovanlig orsak till ovariesvikt.
Thyreoideaaxeln
Hypotyreos Historik 1892 1926 1956 Murray (gav får-thyreoidea) Thyroxin strukturbestämmes Levaxinförsäljning startas
Effekter Främst via T3. Utveckling-tillväxt och funktion alla celler i kroppen. Reglering på gennivå: produktion av specifika proteiner, såsom enzymer och hormoner (GH,TSH) och receptorer (betaadrenerga receptorer i hjärtat). Sympatikoton effekt. Ökad metabolism fett, kolhydrater och muskler.
Orsaker hypotyreos 4 ggr vanligare hos kvinnor 2-3% av alla kvinnor > 50 år Primär hypotyreos (Hashimoto) Subakut thyreoidit Post-partum thyreoidit Status post kirurgi + radiojod+ strålning Thyreostatika+Litium+Cordarone
Symtom I Sekundärt till minskad metabol aktivitet med låg syrgasförbrukning. Ökad känslighet för läkemedel. Termostaten vrides tillbaka; allt går på lågvarv. Primär hypothyreos ger mer symtom än hypofysär hypotyreos.
Symtom II Pale, puffy and pasty Trött, frusen, svullen, torr hud, risigt hår, hes, förstoppad, viktuppgång Långsam i tanke, nedstämd, sömnig Stel i muskler, domningar, seg Achillesreflex Mensrubbning, missfall Bradykard, low voltage EKG
Hur ställer man diagnosen? Misstänk sjukdomen! Fritt T4 rutinprov! (vid alla tillstånd?) Fritt T4 lågt (10-22) TSH högt (1-4,2) Pos TPO-anti-kroppar Ev biopsi
Terapi T Levaxin: slutdos 100-150 ug/dag Smyg in. Starta 25-50 ug/dag; höj 25 ug var 4-6 vecka. Sträva mot fritt T4 15-20 och TSH 1-2. Försiktigt om äldre och angina. Eftersläpning lab-symtom och klinik. Trijod-thyronin kan försökas. Järnkoll under graviditet, annars risk IQ-tapp hos fostret.
Hypertyreos Vanligare hos kvinnor. Basedow (Graves) (autoimmun) Toxisk nodös struma Solitärt toxiskt adenom
Varför sjuk? Thyreoidea-receptor stimulerande antikroppar (TRAK). Symtom sekundära till ökad metabolism och ökad syrgasförbrukning. Allt går på högvarv. Ej sällan debut vid infektion, psykisk stress, op etc
Symtombild Värmekänsla, svettningar, hjärtklappning Tremor, motorisk oro, psykisk oro Ökad aptit, viktminskning, diarré Flimmer-cor inkomp Muskelsymtom Struma Exoftalmus Thyreotoxisk kris
Utredning Misstänk sjukdomen! Ökat fritt T4 och T3 med sänkt TSH Pos TRAK Ev. TRH-belastning
Terapi Operation (yngre med uttalad struma) Radiojod (äldre) Tyreostatika (18-20 mån, ej op) Euthyroid vid op. Radiojod kan förvärra oftalmopati och ge viktuppgång.
Tyreostatika Tömmer körteln. Thacapzol eller Tiotil, med tillägg av Levaxin efter 14 dagar. Behålla denna kombination 18-24 mån; risk recidiv (1-2 ggr). Leukopeni (kolla LPK vid feber) Leverpåverkan Ledpåverkan Hudutslag
Morbus Addison
Definition Mb Addison (primär binjurebarksvikt) Sekundär binjurebarksvikt (ACTH-insuff vid hypofyssvikt)
Historik II 1937: 11-deoxycorticosterone 1949: Kortisonacetat för human användning 1954: Isolering-syntes av aldosteron 2000: DHEA till kvinnliga Addisonpatienter
Morbus Addison:Definition Mb Addison=primär binjurebarksvikt. Den sjukdom, då binjurebarken ej svarar med ökad insöndring av kortisol på ACTHtillförsel.
Mb Addison:Förekomst Incidens: 8/miljon och år Prevalens: 5-10/100.000 invånare Debut: Oftast 20-40 år Kön: Ingen könsskillnad Kan drabba även berömda personer Isolerad (50%) eller del av APS 2 (50%)
Mb Addison:Orsaker Autoimmun adrenalit (isolerat/aps) Infektiös destruktion (tbc, AIDS) Adrenoleukodystrofi/myeloneuropati Bilaterala binjureblödningar Metastaser
Övrig autoimmunitet: APS 2 Om känd Mb Addison: Autoimmun thyreoideasjukdom 70% Diabetes typ I 40% Autoimmun gastrit 10% Gonadsvikt 5% Vitiligo 5% Alopecia 1%
Mb Addison: Varför sjuk? Binjurebarken slås ut bilateralt, vilket ger brist på: Glukokortikoider (kortisol) Mineralkortikoider (aldosteron) Androgener (kvinnor)
Kortisol:Effekter Stresshormon Klara svåra infektioner Permissive effects Utsöndra fritt vatten GI-funktionen (magsaften) Inflammationssvar Metabolism Glukoneogenes, Lipolys, Muskelkatabolism
Mineralkortikoider:Effekter Reglerar jontransport över epiteliala ytor: Sparar Na (+ vatten) Utsöndrar K Upprätthåller ECV-volymen
Androgener: Effekter (kvinnor) Behåring (axillärt-underliv) Sexfunktion Muskelkraft Psykisk energi
Mb Addison: Klinik I Presenterar sig ofta i en av två former: Successiv trötthet-avtackling Akut kris (infektion, op, stress)
Mb Addison: Klinik II (trötthet) Successiv avtackling: Trötthet (mental-muskulär) Anorexia-Avmagring Led-muskelstelhet Pigmentering Hypotoni (postural hypotension) GI-symtom Saltbegär/ Förkalkade ytteröron
Mb Addison: Klinik III (akut kris) Akut kris (infektion, op, stress) Illamående-kräkning Buksmärta (akut buk) Hög feber (40-41 grader) Sjunkande blodtryck Cirkulationskollaps Mors
Mb Addison:Typisk bild Medtagen, hypovolem patient med ökad pigmentering. Na 122-125 K 5.5-6.5 Kreat 130-150 HB 160 Hypoglykemi Hyperkalcemi
Misstänk Mb Addison vid: Oförklarlig trötthet Pigmenteringar Oförklarlig cirkulationssvikt (op/infektion) Annan auto-immunitet Kan det vara Mb Addison? Kortisoninjektion innan man dör?
Mb Addison:Utredning trötthet II Tag s-kortisol (kl 08) <200 nmol/l (stark misstanke) 200-250 nmol/l (suspekt) Eventuellt även s-acth >100 ng/l (suspekt om lågt s-kortisol) Tu-kortisol x II <90 nmol/d (stark misstanke)
Mb Addison: Utredning trötthet III Om kortisolanalyserna (s+u) suspekt låga, och s-acth högt, fortsätt med: Kort Synacten-test (exogent ACTH) 1ug eller 250 ug (iv). S-kortisol efter 30 min skall stiga till 500-550 nmol/l
Mb Addison:Utredning akut kris I Tag s-kortisol + s-acth oberoende av tid på dygnet (vänta inte till kl 08). S-Kortisol skall vara minst 500-550 nmol/l vid akut kris, hos alla med friska binjurar. Kolla även B-HB elstatus B-glukos Fritt T4 Ge sedan direkt inj Solu-Cortef 100 mg iv + NaCl 1000 ml på 1 tim.
Mb Addison:Underhållsterapi T Hydrokortison (Hydrokortone) 20+20 mg (30-40 mg/dag) T Florinef 0.05-0.10 mg/dag T DHEA (kvinnor) 10-30 mg/dag Vid feber: 1 extra tablett per grad. Svår ansträngning: 0.5-1 extra tabl (?) Kräkning-diarre: Akut till sjukhus för Solu-Cortef och iv-vätska.
Kortisonkort Patienten måste noggrant informeras om sin sjukdom, behandling och konsekvenser, oftast flera gånger. Skall ha kortisonkort, som uppvisas vid besök på sjukvårdsinrättningar. Kanske Pop up-meny vid Melior? Kortisonet får aldrig sättas ut av andra läkare (eller anhöriga).
Mb Addison:Prognos Prognosen är god, nya data talar dock för ökad dödlighet. Pat lever ett normalt liv (gifter sig, får barn, skiljer sig etc). Skall helst undvika skiftarbete. Okomplicerad Mb Addison kontrolleras oftast en gång per år; helst hos invärtes-specialist med endokrin bakgrund. Vid åb kontrolleras ev övriga autoimmuna tillstånd.
Mb Addison:1855-2008 The body wastes the pulse becomes smaller and weaker and the patient at length gradually sinks and expires. Thomas Addison, 1855 Patienten utskrives i mycket gott skick till hemmet med sedvanlig medicinering. Återgår direkt till arbetet utan sjukskrivning. Återbesök till våren. Thord Rosén, 2008.
Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ 1 (APS I) Ärftlig sjukdom, debut barnaåren, som påverkar ett flertal organ, både endokrina och ickeendokrina. Har autoimmun genes. Diagnos via mutationsanalys och/eller påvisande av antikroppar mot intracellära enzymer. Misstänkes vid kombination hypokalcemi, Addison, gonadsvikt, diabetes
Endokrina manifestationer Mb Addison Hypoparatyreoidism Hypotyreos Gonadinsufficiens Insulinberoende diabetes Atrofisk gastrit-b12 brist
Icke-endokrina manifestationer Kronisk candidainfektion Alopecia-Vitiligo-Nageldystrofi Kronisk aktiv hepatit Malabsorption Hypokalemi Keratit-emaljdefekter hypertoni
Terapi Komplicerat omhändertagande Allvarligt med Addisonkris, hypokalcemi, diabetisk ketoacidos. Uttalad hypokalemi samt risk leversvikt bl.a. Övertages småningom av vuxenendokrinologin
Icke-autoimmuna kopplingar till diabetes Pga ökad insulinresistens förekommer diabetes vid andra endokrina tillstånd Akromegali Cushings syndrom
Akromegali:Kvinna
Akromegali
Akromegali: Grova ansiktsdrag
Akromegali: Makroglossi
Akromegali: Tandstatus
Typiskt svampiga akromegali-händer
Akromegali-utveckling
Akromegali: Allmänt GH-producerande hypofystumör, som ger ökad GH-insöndring efter avslutad tillväxt. Ben-brosk-nybildning samt mjukdelsförändringar, sekundärt till vätskeansamling utanför cellerna. Smygande symtombild, diagnos 8-10 år efter debut.
Akromegali: Klinik. Grova ansiktsdrag Tillväxt händer (ringar) och fötter (skor)+längdtillväxt Bettproblem Snarkning Sluddrigt tal Svettningar Karpaltunnelsyndrom (händerna somnar) Ledvärk Huvudvärk-ögonpåverkan Diabetes mellitus/hypertoni
Akromegali: Utredning Misstänk sjukdomen! S-IGF-1 (screening) 24 tim GH-profil Glukosbelastning MR sella
Akromegali: Terapi Ökad risk kardiovaskulär, malign, respiratorisk dödlighet. Operation (svårt bota om makrotumör) Somatostatin (Sandostatin LAR/Somatulin) GH-receptorblockare (Somavert) Stereotaktisk strålning
Mb Cushing
Mb Cushing
Mb Cushing:Striae
Cushing s syndrom: Allmänt Typisk symtombild sekundär till ständig hyperkortisolism till kroppens celler. Bildar extra socker, omfördelar fett samt ger atrofi av muskler, hud och skelett. Mb Cushing (ACTH-prod hypofystumör 75%) Binjuretumör (kortisolporducerande 20% Ectopisk ACTH-produktion 5%
Cushing: Klinik Köttbulle på tändsticksben Central bukfetma Supraklavikulär svullnad-buffalo hump Månansikte-Ansiktspletora-Akne Ökad behåring Muskelatrofi-Nedsatt muskelkraft Hudatrofi med blåmärken och striae Osteoporos Psykisk sjukdom (depression-klagande oro) Hypertoni-diabetes-hypokalemi
Cushing: Utredning I Misstänk vid hypertoni, övervikt, diabetes, osteoporos, psykisk sjukdom Steg I (Är det Cushing?) Tu-kortisol x III-IV Stel kortisol-dygnskurva Dexametasonhämning over night
Cushing: Utredning II Steg II (nivåbestämning) MR sella (små tumörer) CT binjurar CT thorax Sinus petrosus-katetrisering Diverse belastningar
Cushing: Terapi Op transsfenoidalt Ev. stereotaktisk strålning. Ev bilat adrenalektomi. Medikamentell (T Fungoral-ketokonazol) Om lyckad op, ses mycket god regress av symtombilden. Kan kräva steroider postop.
Vem kan ana att denna kvinna haft Mb Cushing?
Slutord Förhoppningsvis har vi idag blivit litet klokare vad gäller det autoimmuna sambandet mellan diabetes och övriga endokrina tillstånd /hypo-hypertyreos, Addison, APS), men att även ökad insulinresistens (akromegali, Cushing) kan påverka.
Tack för uppmärksamheten!
Äventyret fortsätter. Det har egentligen precis startat.