Mål Neurooftalmologi Ögonkursen läkarkandidater ht-12 Håkan Morén, spec ögonsjukomar Sektionen för Ögon och Syn Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Med enkla medel ha koll på neurooftalmologiska diagnoser Vad kan jag göra med anamnes ficklampa penna Vad är neurooftalmologi? Förenklat: de sjukdomar med synpåverkan där själva inte ögat är inblandat Diagnos av sjukdomar i CNS Tidigare diagnos Rikta radiologisk us Ögat = fönster Följa CNS-sjukdom Tex monitorera ICP med papillstatus Innehåll Oklar synnedsättning Fallpresentation Synfält Pupilldiagnostik Migrän Opticusneurit Skelning/pareser Akuta fall Oklar synförsämring Optiska medier Näthinna Synnerv Chiasma Synbana/Kortex Amblyopi Funktionellt 1
Anamnesen När? Skadeförlopp Anamnesen P a t o g e n e s Sekunder Minuter Inflammatorisk Kompressiv/kronisk/degenerativ Timmar Dagar Veckor Månader en- eller dubbelsidig? År 2
Makula Makulaödem (RCS) Patient fall -Anamnes 64årig man Tidigare frisk 0 mediciner Inga tidigare ögonbesvär Anamnes Söndag kl 11 Drygt ett dygns anamnes på plötsligt synbortfall vä öga Gradvis förbättring Ingen värk hö öga symtomfritt Visus Hö: 1.0 Vä 0,16 Måndag kl 0341 Måndag kl 0420 3
Måndag kl 0620 Måndag kl 07 Måndag kl 09 Måndag kl 11 Måndag kl 19 Tisdag kl10 StEriksAkuten 4
Förväntat fynd i fundus?? Diagnos Centralartärocklusion Grenartärocklusion Utredning På akuten Utesluta Temporalisarterit: SR/CRP, ua. Remiss Medicinakuten Leta embolikälla UL halskärl / CT skalle Synfältsdefekter Synfältsdefekter Monokulärt bortfall Bitemporal hemianopsi Homonym hemianopsi Homonym kvadrantanopsi Homonym hemianopsi + maculaursparning 5
Typer av SF-defekter Synfält enligt Donders Konfrontationstest ansikte Synfältsundersökning Migrän med aura Goldman Humphrey Sick-sackmönster som expanderar Transient skotom Uppkomst inom 5-10min Maxduration ca 1h Ibland aura utan huvudvärk Migrän Opticusneurit Typfall: Kvinna, 29 år gammal, tid frisk smärta när hon rör ögonen plötslig ensidig synsförsämring normal papill Normalt yttre status Positiv RAPD - testas med swinging flashlight test Ca 40% får/har MS bild 6
Pupilldiagnostik Hur undersöks egentligen pupillerna? 3 steg 1. kontrollera ljusreaktionen 2. jämför storleken anisokori? 3. gör Swinging-flashlight-Test Pupillens Reflexbåge Afferens Efferens DIREKT KONSENSUELL EWK PT Midbrain Hjärnstam direkt konsensuell KONSENSUELL DIREKT konsensuell direkt 7
Amaurotisk pupillstelhet DIREKT KONSENSUELL KONSENSUELL DIREKT RAPD (relativ afferent pupilldefekt) Swinging flash light Gör alltid vid oklar synnedsättning Bra objektivt test Svårt hos äldre med små pupiller Swinging flash light test Mörkt rum (pupiller vidgade) Pat tittar på väggen bakom undersökare (eliminera konvergensreaktion) Lysa 3sek i varje öga i samma vinkel Swinging flashlight test - med RAPD Anisokori Hur mycket? 8
Hur vanligt är anisokori? 100 5-18 år., n=580 60-85år., n=390 % (I.E. Loewenfeld) 80 60 40 0.5 mm 20 0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 > 1,0 Anisokori över mm Fys. anisokori Anisokori Orsaker till anisokori - lokala Fysiologisk Kataraktop IOL pupillskada Dilatantia vårdrelaterat Änglatrumpet tex pupillotoni NETZHAUT Anisokori Sympatisk Pupillregulering Näthinne Prätektum Orsaker till anisokori - neurologiska Horners syndrom (skada sympatikus) peripherer perifer Sympathikus stor liten EW-Kärna Ljus Närinställn. Oculomotoriuspåverkan (skada parasymp.) Cortex Hjärnstamm Central Inhibition 9
Frågan är: Dilatation Hornersyndrom eller fysiologisk anisokori? Horners syndrom Diplopi Skilja på Monokulär optiska medier Katarakt Astigmatism tårfilm Binokulär Ögonmuskelpares Myasteni Diplopi- binokulär Neurologisk orsak Infranukleär Perifert om hjärnstammen kranialnervspares Supranuklär Hjärnstam eller uppåt Extraokulära ögonmuskler - Innervation Oculomotoriuspares nvi niii niii niii niii niii nvi Total pares vidgad pupill ptos exoposition niii niv niv niii Partiell pares exoposition Oculomotorius niii Trochlearis niv Abducens nvi 10
Abducenspares Oförmåga att abducera Ögat i esoposition Lättaste paresen att identifiera Innervation bara en muskel Benignast Oftast endast mikroangiopati i nervskidan pga hypertoni, diabetes Trochlearispares Endast en muskel obliqus superior Verkan: Inåtrotation Depression Abduktion Sneda dubbelbilder Tvångshuvudhållning åt friska sidan Bielchowskis 3 stegs test Akuta fall Oculomotoriuspares med pupillpåverkan Kan vara aneurysm med rupturrisk Akut Horners syndrom Kan vara carotisdissektion Papillödem Kan vara förhöjt intrakraniellt tryck PMR (+ opticusinfarkt) Kan vara synhotande temporalisarterit Take home message Om ni hittar en anisokori undersök först innan ni skickar till neuroakuten! PMR + synneds = kortison Stor pupill +ptos + motorikstörning niii= remiss neuroakuten UVEA iris Uveas sjukdomar Håkan Morén Sektionen för Ögon och Syn Institutionen för Klinisk Neurovetenskap corpus ciliare chorioidea 66 11
67 68 Uveiter Främre Irit Episklerit Sklerit Bakre Pars planit Intermediär uveit Chorioretinit panuveit 69 AKUT IRIT (= AKUT FRÄMRE UVEIT, AKUT IRIDOCYCLIT) SYMPTOM AKUT IRIT UNDERSÖKNINGSFYND pericorneal (ciliär) injektion ensidig värk fotofobi lätt synnedsättning tårflöde mios ljusväg celler Korneala precipitat bakre synechier ofta trycksänkning initialt 71 72 12
Irit Konjunktivit 73 74 Konjunktivit Irit Ljusväg 75 76 hypopyon HLA-B27-irit 77 78 13
Precipitat 79 80 Bakre synechier 81 82 83 84 14
AKUT IRIT BEHANDLING mydriaticum, t ex ögondroppar Atropin 1% x 2 eller Cyclogyl x 2 lokala steroider, dexamethason ögondroppar (Isopto-Maxidex ), vanligen x 8 kontroll efter en vecka. De flesta patienter är då bra, därefter successiv nedtrappning av steroiderna svårare fall kan behövas tillägg av subkonjunktival injektion av steroid eller peroral behandling 85 86 AKUT IRIT PROGNOS god prognos recidiverar ofta kan bli långdragen i enstaka fall synechier katarakt i ökad frekvens glaukom ovanligt HLA-B27 positiva (ca 50%) fr. a. män, ofta yngre kraftigare inflammation recidiverar ofta ofta association till systemsjukdom, ca 50% har ankyloserande spondylit. Även Crohns sjukdom, ulcerös colit, psoriasisartrit, Reiters syndrom HLA-B27 negativa ingen skillnad män/kvinnor ofta lindrigare förlopp recidiverar mer sällan bilateral inflammation förekommer sällan systemsjukdom, men kan förekomma vid t ex sarcoidos, Behçet, virusinfektion 87 88 AKUT IRIT UTREDNING KRONISK FRÄMRE UVEIT anamnes! om blank anamnes men recidiverande irit HLA-B27 Om granulomatös irit Större utredning, lab, rtg synnedsättning ögat blekt ljusväg och celler i främre kammaren ofta stora (feta) precipitat 89 90 15
JUVENIL IDIOPATISK ARTRIT oligoarticulär artrit ANA-positiva flickor ca 25% får tyst, kronisk uveit ska kontrolleras var 3:e 4:e månad till tonåren 91 92 KOMPLIKATIONER HOS 223 PATIENTER MED KRONISK UVEIT VID JIA (Kanski 1977) Bandkeratopati (kalkinlagring i kornea) 41% Katarakt 42% Glaukom 19% Maculaödem 8% Chorioidit 2% Glaskroppsblödning 0.5% 93 94 BAKRE UVEIT Toxoplasmos Sarkoidos Behçets sjukdom multipel scleros TBC Syfilis MS Vogt- Koyanagi-Harada Fuchs heterokroma iridocyklit osv 95 96 16
BAKRE UVEIT SYMPTOM OCH UNDERSÖKNINGSFYND synnedsättning ingen värk eller rodnad celler och grumlingar i glaskroppen ibland retinala vaskuliter makulaödem 97 98 TOXOPLASMA GONDII vanligaste smittväg via infekterat kött 20 % av får och 10 % av svin har antikroppar T. gondii dödas under -20º och över 65º oculär toxoplasmos är hos människa vanligen kongenital smitta 99 100 101 102 17
TOXOPLASMOS BEHANDLINGSINDIKATIONER Toxoplasmos är en självläkande sjukdom hos den immunkompetente patienten. Behandlingen kan förväntas minska storleken på läsionen. Perifera förändringar behöver ej behandlas. Läsioner inom de temporala kärlbågarna Papillnära läsioner Kraftiga glaskroppsgrumlingar Immundefekta patienter 103 104 TOXOPLASMOS BEHANDLING SARCOIDOS ÖGONMANIFESTATIONER Praxis på StE Dalacin 300mg i 4v + prednisolon 30mg efter 3 dagar. Uttrappning av kortison på ca 6v Ktr efter 4v och om förbättrad avslut. Många behandlingsalternativ akut irit kronisk irit glaskroppsgrumlingar retinal vaskulit chorioidala granulom papillödem maculaödem dacryoadenit andra antibiotika kan användas 105 106 Malignt melanom Malignt melanom Ingen korrelation till malignt melanom i huden Ej relaterat till t ex solexponering Låg stabil incidens ca 0.8/100 000 Hög mortalitet: 10-årsöverlevnad ca 50%. Metastaser till levern Behandling: bracyterapi / enukleation 107 18
Brachyterapi Iriskolobom 109 110 Frågor? Chorioidalt kolobom 111 112 19