Ventilationsbehandling

2015-04-07 19048 1 (21) Sammanfattning Mekanisk ventilation är indicerat vid akut och kronisk respiratorisk svikt definierad som en svårighet att oxygenera blodet, låg alveolär minutventilation eller båda. Mekanisk ventilation kan vara andetag givna med volymkontroll, tryckkontroll eller olika former av assisterad andning. När man bestämt att mekanisk ventilation är indicerat har man att bestämma om den ska vara invasiv eller noninvasiv, vilken ventilationsmode man föredrar, mängden av support och initiala inställningar. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Genomförande... 2 Fri luftväg... 2 Intubation... 2 Trakeostomi... 3 Kontroll av kanylläge under IVA vården... 4 Kanylbyten... 4 Innerkanyl... 4 Fuktvärmeväxlare och talkanyl... 4 Ventilationssätt... 5 Tryckontrollerad ventilation Biphasic Positive Airway Pressure... 5 (BIPAP/ASB BIPAP Assist)... 5 Volymkontrollerad ventilation Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV)... 5 Tryckassisterad ventilation Continuous Positive Airway Pressure/Assisted Spontaneous Breathing (CPAP/ASB)... 5 Inställningar... 6 Lungprotektiv ventilation... 6 Utvärdering av ventilation... 6 Rekrytering... 8 Komplikationer... 9 Hur gör man?... 9

2015-04-07 19048 2 (21) Sugning av luftvägar... 10 Förberedelse... 10 Utrustning... 11 Val av sugkraft... 11 Oxygenbehandling... 12 Tillvägagångssätt... 12 Slutet sugsystem... 13 Bakgrund... 13 Indikationer för slutet sugsystem... 14 Befuktning... 14 Inhalationer... 15 Patientläge... 15 Bukläge... 15 Sedering... 15 Skötsel av intuberad/trakeotomerad patient samt munvård... 16 Urträning... 16 Urträningsprotokoll... 16 Extubering... 19 Dekanylering... 19 NIV - Non Invasive Ventilation... 19 Indikationer... 19 Kontraindikationer... 20 Metod... 20 Andningsträning... 21 Dokumentinformation... 21 Förutsättningar Patient med respiratorisk svikt som behöver ventilationsbehandling. Genomförande Fri luftväg Intubation Vid intubation av patienter på IVA är de inte sällan allmänpåverkade av sin sjukdom. Detta innebär att doser som krävs av hypnotika, smärtstillande och muskelrelaxerande är lägre jämfört med doser som rekommenderas för en anestesi. Ofta får man ett avsevärt blodtrycksfall som får kuperas med blodtryckshöjande läkemedel. Det är bra om man före intubationen förberett detta. Antingen efedrin, fenylefrin eller till och med noradrenalin. Vad man väljer för läkemedel vid intubation avgörs av varje narkosläkare beroende på situationen. Vanligt är att man väljer tubstorlek 8 ID (innerdiameter) till män och 7 ID till kvinnor. För yngre följ de nomogram som finns. Använd en tub med sugkanal för att kunna avlägsna sekret som samlas ovan kuffen.

2015-04-07 19048 3 (21) Oralintubation Detta är vanligast. Patienten kan vara oralt intuberad upp till en vecka därefter ställningstagande till trakeostomi. Detta övervägande kan komma tidigare om man bedömer att vårdtiden i respirator kommer att vara mer än en vecka eller att det kommer att vara svårt att träna ur patienten och gå direkt till extubation från oral intubation. Nasalintubation Mer sällan förekommande. Kan ge komplikationer med näsblödningar och sinuiter. Vi föredrar då hellre tidig trakeostomi. Till barn kan nasal intubation bli aktuellt då detta anses som mer säker. Gäller framför allt vid transport av små barn till annat sjukhus. Trakeostomi Finns två metoder för att anlägga en trakeostomi, kirurgisk och percutan. För närvarande på IVA Borås gör vi inte percutana trakeostomier. Den kirurgiska utförs av ÖNH-specialist och remiss skickas till Operation 1 för planering. Trakeostomin kan göras som en koniotomi. Då införs kanylen i membrana criciothyroidea. Av en del anses denna metod ge en lite ökad risk för stenosering. Vanligast är att kanylen införs mellan någon av de övre trakealbroskringarna. Storleken av kanyl är vanligen 7 8 ID till kvinnor och 8-9 ID till män, avgörs av operatören. Att tänka på vid vård av IVA-patienter är att med en för liten kanyl ökar risken för kanyldislokation. IVA-patienter är ofta ödematösa och kan ha filter och annan utrustning, både vid sidan av kanylen och kopplad till densamma, vilket gör att den kan dislocera. Det kan vara bra att använda ställbara kanyler till IVA- patienter för att försäkra sig om att man kommer ordentligt ned i trakea. Operatören ska anteckna till vilket djup kanylen är justerad så att man lätt kan bedöma om läget har förändrats under vårdtiden. Ett tecken på att kanylen är för kort är att den distala ändan ligger mot bakväggen eller framvägg av trakea och inte centrerad i trakealumen. Vid anläggande, som vanligtvis sker på IVA, medverkar en anestesiolog som fördjupar sederingen för att ge god anestesi. Muskelrelaxerande läkemedel ska användas då det finns risk att patienten under operationen hostar till och man kan förlora den fria luftvägen. När operatören kommit så långt att han ska öppna trakea ska man vara beredd att backa den orala tuben. Man suger i aspirationskanalen och i munnen före urkuffning. Backning av tuben görs under operatörens översyn och när den nått oralt om snittet i trakea stannar man tills kanylen är på plats. På så sätt kan den orala tuben lätt föras ner igen om kanylen inte hamnar rätt. När man försäkrat sig om att kanylen är rätt placerad, vilket sker genom att ser att returvolymen på respiratorn är normal samt att patienten har normala andningsrörelser, kan den orala tuben avlägsnas.

2015-04-07 19048 4 (21) Efter att man applicerat sin kanyl SKA man kontrollera läget. Görs lämpligen av operatören via ett litet fiberskop. Kontroll av kanylläge under IVA vården Läget av kanylen i trakea ska kontrolleras under vårdtiden. Kontroll skall alltid göras vid misstanke om ogynsammt läge eller då det är problem med sugning. Under första tiden och fram till första kanylbytet som sker efter 10-14 dagar efter inläggande ska kanylen inspekteras minst en gång med fiberskop. Därutöver inspektion vid behov som tex vid svårighet att suga. Efter byte kontrolleras kanylen med fiberskop och därefter kontroll vid eventuell komplikation. Om man får blödning från stomat byter man förband och kontrollerar patientens koagulationsstatus. Om fortsatta besvär kan man pröva med Cyklokapronindränkta kompresser. Om blödning kvarstår kontakta operatören eller ÖNH-jour för konsultation och åtgärd. Använd inte Surgicelkompresser i stomasåret. Kompressen kan migrera genom stomat ner i trakea och skapa en obstruktion. Kanylbyten Kanylen kan sitta 10-14 dagar. Första bytet göras av ÖNH-specialist eller annan kompetent läkare som då även bedömer stomat och om suturer kan tas. Att göra ett tidigare första byte eller dekanylering kan innebära en risk att man har ett stoma som inte riktigt hunnit etablera sig. Man kan få blödningar alternativt erhålla ett subcutant emfysem om patenten hostar till. Fortsatta byten görs av anestesiläkare om inget annat överenskommits. Innerkanyl Patient med trakeostomi och kanyl ska ha en innerkanyl även då han/hon vårdas på IVA. Denna ska bytas två gånger per dag och rengöras. Innebär att man behöver två innerkanyler till patienten. Tills att när patienten lämnar IVA med trakealkanyl SKA alltid innerkanyl finnas med och användas på vårdavdelning. Fuktvärmeväxlare och talkanyl En spontanandande patient ska ha fuktvärmeväxlare på kanylen det vill säga ett filter med eller utan O2-tillförsel på. Då kan kanylen både vara okuffad och kuffad. Använder patienten en talventil MÅSTE patienten vara okuffad eftersom man annars inte medger någon möjlighet för patienten att göra en expiration. När man börjar använda talventil ska man alltid observera patienten, för att försäkra sig om att denne har tillräcklig möjlighet till att få luften vid sidan av den okuffade trackealkanylen och ut genom de övre luftvägarna.

2015-04-07 19048 5 (21) Ventilationssätt Tryckontrollerad ventilation Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP/ASB BIPAP Assist) Ger ventilatorinducerade andetag. Här bestämmer man en övre tryckgräns som tillsammans med PEEP-nivån avgör tidalvolymen och utgör en tryckbegränsning. Tidalvolymen (Vt) kan ej garanteras och är beroende av compliance, luftvägsresistans och tubmotstånd. En konsekvens är att en minutvolym inte kan garanteras. Skillnaden mellan BIPAP/ASB och BIPAP Assist är, att i båda ventilationssätten kan patienten initiera ett andetag själv. I BIPAP/ASB får patienten på det egna initierade andetaget, bestämma vilken volym andetaget ska bli genom den egna kraften i andetaget. I BIPAP Assist kommer det patientinitierade andetaget att supportas med samma tryck som man ställt in som topptryck. BIPAP/ASB och BIPAP Assist är en ventilation som är mandantorisk men med obegränsad möjlighet till spontanandning. Man ställer in ett topptryck och ett PEEP. Differensen mellan trycken kommer att ge Vt. Om man bara ställer in ett PEEP och inget P insp får man en CPAP inställning. Ett lägre P insp tränar andningsmuskulaturen bättre än höga inställningar. Om ASB sätts till 0 får patienten inget understöd på de spontana andetagen. Kan göras om patienten har tillräcklig egenandning. Ventilationssättet går att använda både i invasiv och noninvasiv ventilation. Volymkontrollerad ventilation Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) Ger ventilatorinducerade andetag. Inspirationen avslutas när den förutbestämda tidalvolymen är nådd. Luftvägstrycket bestäms av luftvägsresistansen, lungcompliance och bröstkorgscompliance. Spontana andetag kan tas under andningscykeln. Tryckassisterad ventilation Continuous Positive Airway Pressure/Assisted Spontaneous Breathing (CPAP/ASB) Ger patientinducerade andetag. Man ställer in P ASB som då ger tryckstöd till patientens egna andetag. Trycket räknas över det PEEP som ställts in. Ex: 5 PEEP och 10 P ASB ger ett topptryck på 15 mbar. NAVA - Neurally Adjusted Ventilatory Assist Finns för närvarande inte på IVA, SÄS Borås

2015-04-07 19048 6 (21) Inställningar Pinsp: PEEP: Topptryck. Respiratorn ger ett andetag tills detta tryck uppnåtts i luftvägarna Positivt endexpiratoriskt tryck. Det tryck som finns kvar i luftvägarna efter exspiration P ASB : Det tryck som patienten får vid ett eget andetag + PEEP T insp : Tiden för inspirationen f: Andningsfrekvens per minut Stigtid: Hur snabbt inspirationen sker i inspirationsdelen av andningscykeln För många patienter är en typisk inställning en tidalvolym på 8 ml/kg (ideal kroppsvikt), en andningsfrekvens på 12-16 andetag/minut, PEEP på mellan 5 10 mbar, ett I:E förhållande på 1:2 1:3 och den lägsta FiO 2 nivån för att nå ett bra po 2. Lungprotektiv ventilation Lungprotektiv ventilation går ut på att man strävar efter låga tidalvolymer, open lung ventilation och högt PEEP. Detta samtidigt med rekryteringsmanövrar och titrering av PEEP. För patienter med acute respiratory distress syndrom (ARDS) eller mild ARDS (tidigare benämnd ALI) brukar man minska de initiala ventilatorinställningarna så att man ställer in en mindre tidalvolym på 6 ml/kg (ideal kroppsvikt) och en högre andningsfrekvens. Låga tidalvolymer kan leda till stigande pco 2 och acidos. Dessa tolereras ofta väl av patienten. Man kan även se som negativ effekt en ökad risk för auto-peep, med anledning av att man får höja andningsfrekvensen för att bibehålla minutvolymen, samt att man har noterat ett ökat sederingsbehov vilket kan ha negativa effekter på patienten. Att patienten initierar egna andetag är en manifestation av asynkroni där tidalvolymer kan gå upp till 7 8 ml/kg. Anses inte som farligt så länge som P plat inte överstiger 30 cmh 2 O (enligt vissa studier 27-28 cmh 2 O) alternativt får man sedera patienten djupare. Utvärdering av ventilation Syra-bas status

2015-04-07 19048 7 (21) Kontrolleras efter behov. Resultatet och den enskilde patientens behov styr inställningarna av respiratorn fortsättningsvis. Bedöm po2, pco2, ph, BE och StBic Asynkroni En patient som ligger i respirator mår bäst om den inte motarbetar respiratorn. Observera patientens andningsmönster jämfört med hur respiratorn är inställd. Upptäcker man en uttalad asynkroni bör man försöka justera inställningarna. Ta ställning till om tidal- och minutvolymen är tillräcklig, men även sättet patienten får sina andetag. Man kan behöva justera tiden för inspiration och stigtiden så att andetaget kommer till patienten på ett sådant sätt som just den patienten föredrar. Ta ställning till om man skall skifta mode på respiratorn. Patienten kanske mår bättre i en spontanandningsmode. Intrinsic PEEP Kontrollera att patienten inte har ett högt intrinsic PEEP (Auto-PEEP). Detta kan bero på en hög minutvolym, hög tidalvolym, snabb andningsfrekvens, lång inspirationstid (omvänt I:E-förhållande), obstruktivitet, ett resistent flöde i tuben eller nedsatt exspiratoriskt flöde. Justera ovanstående parametrar för att minska auto-peep. Om man gör det bara genom att höja inställt PEEP på respiratorn, gör då om kontrollen så att man inte fortsätter att ha ett högt auto-peep fast nu på en högre nivå. Andra åtgärder är att ändra ventilatorinställningen så att man ökar exspirationstiden, sänker inspirationstiden, sänker andningsfrekvensen, sänker tidalvolymer. Suga rent i tuben kan minska tubresistens. Använd bronkdilaterare. Compliance (C) Mäter lungans eftergivlighet. Normalt ligger den på omkring 60 ml/mbar. Man kan använda C när man utför en lungrekrytering. Får man vid rekrytering ett sjunkande C kan det innebära att man har en s.k. non responder dvs man har inga lungdelar att rekrytera. Det man gör är endast att distendera patientens lunga och compliance sänks. Ocklusionstryck P 0,1 Mäter det negativa trycket vid en kortvarig occlusion i början av en spontan inspiration. Det är ett direkt mått på den neuromuskulära andningskraften. Måttet ges utan negativt förtecken. Hos normala lungor ligger värdet på 3 4 mbar. Ett högre värde indikerar en hög andningsimpuls som bara kortvarigt kan upprätthållas. Värden över 6 mbar hos en KOL-patient indikerar hotande utmattning. NIF Negative Inspiratory Force Mäter den maximala inandningsansträngningen hos en patient efter föregående utandning. Uppnås värden mindre än 30 mbar kan man

2015-04-07 19048 8 (21) sannolikt lyckas med extubation. Har man värden under 20 mbar är sannolikheten för att misslyckas med extubation stor. Saturation Följs kontinuerligt. Vilket värde som bedöms acceptabelt för den enskilde patienten kan variera. Finns en del felkällor som rörelseartefakter, methemoglobin, carboxylhemoglobin, fetalt hemoglobin, hypoperfusion, hypotermi, uttalad anemi, venös stas och hudpigmentering. Endtidal CO2-mätning På respiratorerna kan man koppla in endtidal CO2-mätning. Här kan man få avvikande värden jämfört med blodgasanalys. Ofta är etco2 lägre jmf med blodgasens pco2-värde. Viktigt att man kalibrerat sensorn och att det inte finns någon smuts på sensorn eller kyvetten. Auskultation av lungor Görs dagligen i samband med rond och vid behov Lungröntgen Görs i samband med intubation eller trakeostomi. Sen individuell bedömning för varje patient Andningsfrekvens Är en användbar parameter för att bedöma patienter. Om patienten i en respiratorstyrd mode har en hög egen andningsfrekvens kommer man att få en uttalad asynkroni som kan medföra ett sämre andningsarbete och desaturering och/eller hyperkapni. Undersök patienten och försök komma fram till orsaken till takypnén. Feber, smärta och oro är vanliga orsaker. Hos sepsispatienter är hög andningsfrekvens ett tidigt och allvarligt symtom på att patienten är svårt sjuk. Rekrytering - Vem ska rekrytera? I normalfallet är lungrekrytering en läkaruppgift. Om respiratorn kopplas ifrån patienten för att suga luftvägarna, kan man, när respiratorn åter kopplas aktivera en manuell inspiration genom att trycka på Insp hold som en lättare lungrekryteringsmanöver. Det kan ansvarig sjuksköterska själv utföra. Vilken metod man använder för lungrekrytering får den enskilde läkaren avgöra.

2015-04-07 19048 9 (21) Komplikationer - Patienter med restriktiva lungsjukdomar och emfysem är känsliga för rekryteringsmanövrar. Större komplikationsrisk. - Pneumothorax är en allvarlig komplikation till lungrekrytering. - Sänkt preload och därmed sänkt blodtryck kan fås speciellt om man har hypovolema patienter. - Ibland kan man råka ut för sk non responders som inte svarar på förväntat sätt vid en lungrekrytering med att stiga i saturation. Här ser man ofta ett sjunkande compliance. - På marknaden finns nu EIT (electrical impedanse tomography), ett hjälpmedel som via att mäta impedansen över bröstkorgen med elektroder ger en bild av lungan. Där kan man visuellt följa hur en lungrekrytering är framgångsrik eller inte. Finns för närvarande inte att tillgå på SÄS, Borås. Hur gör man? Värdera först om patienten tål en rekryteringmanöver. - Patienten skall vara väl sederad. - Använd tryckkontrollerad ventilation. - Sänk FiO2 så att man får en sänkning på saturationen till SpO2 90-92 % det vill säga på hemoglobinets O 2 dissociationskurvas krön. - Höj därifrån PEEP och topptryck i små steg om 1-2 mbar (på så sätt bibehålls tidalvolymen) till PEEP max 20 mbar och P insp 35-40 mbar - Följ saturationsvärdet, blodtryck, puls och gärna compliance. - Behåll dessa inställningar 1-2 minuter. - Observera patienten så att man inte kan misstänka någon pneumothorax. - Saturationen ska stiga. - Sänk därefter värdena med samma steg - När saturationen sjunker har man kommit till nivån då alveolerna kollaberar. - Gör om manövern och stanna 1-2 mbar över det värde då saturationen började falla. Vilka parametrar ska man värdera? Saturation Blodtryck. Puls. Compliance.

2015-04-07 19048 10 (21) Sugning av luftvägar Patientens luftvägar sugs för att avlägsna sekret, så att luften ska få fri passage ned till lungorna. Hur ofta luftvägarna ska sugas beror på mängden sekret. Luftvägarna ska endast sugas rent vid behov. Med rätt sugteknik blir sugningen skonsam och snabb. Samtidigt som det är viktigt att hålla luftvägarna rena, kan överdriven sugning reta slemhinnan att producera mer slem och öka risken för sämre gasutbyte i lungblåsorna. Sugning kan ge patienten obehagskänsla och andnöd om den pågår för länge och utförs på ett felaktigt sätt. Skador på slemhinnor och därmed ökad känslighet för infektioner måste undvikas. Prata alltid med patienten i samband med sugning även om denne är medvetslös eller sederad med lugnande och/eller smärtstillande preparat. Förberedelse Val av sugkateter: Vid val av grovlek på sugkateter ska sugkateterns ytterdiameter vara maximalt 50 % av endotrakealtubens innerdiameter. Sugkateterns grovlek anges i Fr (french) och 1 Fr motsvarar 0,33 mm. Följande formel kan användas vid uträkning av storlek på sugkateter. Endotrachealtub Nummer Sugkateter Nummer 6 10 Fr 7 12 Fr 8 12 Fr 9 14 Fr Vid sugning i näsan ska en så tunn sugkateter som möjligt användas. Vid sugning av munhåla kan dock en grövre kateter användas. Använd kort sugkateter till sugning via trakeostoma. Det finns extra långa sugkatetrar till storvuxna patienter eller där det krävs sugning långt ned i luftvägarna. Använd om möjligt en sugkateter med både distala och laterala hål. Om ett hål blockeras fungerar de andra som avlastning och minimerar då risken för vävnadsskador.

2015-04-07 19048 11 (21) Utrustning Detta behövs Sugkateter och sugslang med sugreglage, Sugflaska Koger Spatel Handskar och plastförkläde Munskydd, skyddsglasögon, visir Andningsskydd Observera Hantera sugkatetern aseptiskt. Sugslangen ska ha ett reglerbart sugreglage. Byt sugslang 1 ggr/dygn Byt sugflaska mellan varje pat. samt vid behov. Använd sugflaska med engångssugpåse. Använd koger med kranvatten för att spola igenom sugslangen efter avslutad sugning. Byt koger 1 ggr/dygn Använd spatel försiktigt när det är svårt att inspektera eller nå svalget, t.ex. om patienten biter ihop tänderna. Använd alltid handskar och plastförkläde. Kräng handskarna över sugkatetern innan den kastas. Desinfektera händerna före och efter. Använd munskydd och skyddsglasögon eller visir vid risk för stänk. Använd andningsskydd om patienten har en smittsam lungtuberkulos. Val av sugkraft Övre luftvägarna Maximalt 10 kpa (=0,10 bar) Nedre luftvägarna Maximalt 20 kpa (=0,20 bar) Vid lättblödande slemhinnor ska sugkraften vara något lägre än rekommenderat.

2015-04-07 19048 12 (21) Oxygenbehandling En risk vid rensugning av luftvägar är att patienten får hypoxi. Risken är beroende av patientens tillstånd. Om patienten är kopplad till respirator, aktivera funktionen O2-sugning för att pre- resp postoxygenera patienten. Dokumentation Utvärdera och dokumentera observationer av patienten och antalet sugningar. Tillvägagångssätt Sugkraften ska vara max 20 kpa (=0,20 bar). Om slemhinnorna är lättblödande ställs sugkraften något lägre. För ned sugkatetern utan sugkraft och utan att forcera. Dra upp katetern med sugkraft på. Uppmana patienten att hosta om möjligt. Sug under högst 5-10 sekunder. Övervaka patienten och avbryt sugningen om syremättnaden sjunker för mycket. Om sugningen ska upprepas flera gånger vid samma sugtillfälle byts sugkatetern mellan gångerna (gäller inte slutet system). Låt också patienten hämta andan en stund innan du för ned en sugkateter igen. Dra handsken över sugkatetern innan den kastas efter sugningen. Spola igenom sugslangen med kranvatten. Undvik Åtgärd Hypoxi För långvarig sugning Överväg oxygenbehandling Sugning kan irritera slemhinnan till ökad slemproduktion. Överdriven sugning. Bedöm sugbehovet. Observera patienten och sug endast vid behov. Slemhinneskador - sår - blödning - nekros Överdriven sugning. För högt sugtryck. Fastsugning. Sugning för långt ner i bronkerna. Sugning i näsan. Kontrollera sugkraften, sugkateterns längd, sugreglaget och sugtekniken. Sug 5-20 sekunder/gång. Vagusreflex som kan utlösa kräkning, bradycardi och/eller apné. För högt sugtryck. Onödig sugning. Sugning för långt ner eller under för lång tid. För grov sugkateter. Sugkateter som förs Observera patienten. Ha oxygen i beredskap. Kontrollera sugkraften, sugreglaget och sugtekniken.

2015-04-07 19048 13 (21) upp och ned utan paus emellan. "Uttröttad" patient. För tjockt/segt slem Sekretstagnation och krustabildning. Spridning av bakterier från övre till nedre luftvägarna. Infektioner som förs vidare. Ökat intrakraniellt tryck. För långa sugtillfällen. Hela trakealtubens eller trakealkanylens lumen fylld av sugkatetern. Uttorkade slemhinnor. Samma kateter används till både övre och nedre luftvägarna. Smittspridning. Skador på slemhinnan som ökar risken för infektioner. För långa sugtillfällen. Slutna sugsystem vid volymkontrollerad ventilation av patienter med förhöjt intrakraniellt tryck. Sug inte längre än 5-10 sekunder åt gången. Låt patienten återhämta sig mellan sugningarna. Anpassa sugkateterns diameter efter trakealtubens eller trakealkanylens storlek. Överväg oxygen i beredskap. Fukta slemhinnorna. Använd helst aktiv befuktning eller annars fukt/värmeväxlare på trakealtub/trakealkanyl. Läkare kan behöva ordinera inhalationsläkemedel. Använd inte samma sugkateter för övre och nedre luftvägarna. Arbeta aseptiskt. Använd alltid handskar. Sug inte längre än 5-10 sekunder åt gången. Slutet sugsystem Bakgrund Patienter med svår lungsvikt är ofta i behov av höga PEEP-nivåer för att upprätthålla en adekvat saturation trots höga halter av O2 i respiratorn. För att förbättra gasutbytet gör man en så kallad öppningsmanöver innan man höjer PEEP-nivån, detta för att öppna upp ett så stort antal alveoler som möjligt. Kopplar man ifrån patienten från respiratorn för att suga i tuben eller trakealkanylen kommer alveolerna att åter kollabera och gasutbytet försämras. Man måste då upprepa öppningsmanövern varje gång man suger vilket kan bli ett stort antal gånger per dygn. Använder man ett slutet

2015-04-07 19048 14 (21) sugsystem och tryckkontrollerad ventilation (BIPAP), kommer respiratorn till viss del att kompensera för det flöde som sugs ur andningssystemet. Det finns ingen anledning att suga regelmässigt i kanylen om patienten inte producerar något sekret. Indikationer för slutet sugsystem Patienter som desaturerar då man kopplar isär andningssystemet vid t ex sugning, trots måttliga (8-14 mmhg) PEEP-nivåer. Patienter som utöver respiratoriska hänsyn är cirkulatoriskt instabila. Patienter med svåra infektioner som av speciella skäl t ex hög smittsamhet behöver det för att minska risk för luftburen smitta. Detta innebär att det stora flertalet patienter ej kommer att behöva slutet sugsystem utan kan sugas med konventionell teknik. Varning: För att undvika att man suger ut för mycket luft ur respiratorsystemet och därmed orsakar patienten skada är det viktigt att inte suga under för långa perioder (max 5-8 sek) och att sugtrycket inte står högre än -25 kpa (-200mmHg). Patienter med ALI/ARDS kan vara känsliga för isärkoppling och sugning. Man ska till dessa patienter vara sparsam med sugning. Ett alternativ är att koppla ett slutet sugsystem och därmed bibehålla PEEP och slippa kollaberade lungor. Det är vanligt att man upplever att man inte får så mycket utbyte i det slutna sugsystemet. Det kommer sig av att exsudatet trycks tillbaka av PEEP samt att i och med att man inte kopplar isär och då inte får den nästa obligata hoststöten kommer mindre mängd sekret att mobiliseras och kunna sugas upp. Värdera för varje patient om man har nytta av slutet sugsystem. Befuktning - Fisher & Pykel - Ska användas. Var god se instruktionspärm på IVA. För barn var god se rutin Luftvägsbefuktning vid respiratorbehandling av barn - NaCl-inhalationer Kan vara bra att använda speciellt då man har mycket segt slem och krustabildningar. Inhalationer som kommer djupare ned i luftvägarna är effektivare än installationer

2015-04-07 19048 15 (21) Inhalationer Värdera om patienten har nytta av inhalationer. Astmapatienter med obstruktivitet bör man överväga inhalationer med Combivent och eventuellt Acetylcystein. ALI/ARDS patienter är inte obligat i behov av inhalationer framför allt inte om aktiv befuktning används. Det exsudat som bildas trycks tillbaks av PEEP. Kan vara mer skadligt att koppla isär och inhalera och därmed få påverkan på endotel och basalmembran som leder till att man aktiverar immunologiska reaktioner. Patientläge Patienter med respiratorvård ska vårdas med höjd huvudända 30. Alternativt hjärtläge. Det förbättrar ventilationsförhållandena och är även gynnsamt ur enteral nutritionssynpunkt. Man minskar risken för mikroaspirationer och VAP. Bukläge Till patienter som är svåra att få acceptabla po 2 värden på och som har ALI/ARDS kan bukläge vara bra. Man förändrar ventilationsperfusionsförhållandena som kan ge dramatiska förändringar. Man bör överväga att gå in med denna behandling tidigt i sjukdomsförloppet för att få så optimal effekt som möjligt. Bukläge sker i pass om 4-6 timmar. Var observanta angående eventuella tryckskador och att tuben och andra infarter är bra fixerade. Lyssna på lungorna då ni vänt patienten så att man inte har fått någon bronkintubation. Se speciell pärm på IVA för instruktion kring förfarande och hjälpmedel. Sedering Var god se rutin Sederingsrutiner och generella direktiv för sedering på IVA. Allmänt gäller att man skall ha patienten så lite sederad som möjligt men bra smärtstillad. Det är bra med spontanandning och egen andningsmuskelträning. Har man en svårt sjuk patient med ARDS och ventilationsproblem är det viktigt att man inte har någon asynkroni. Patienten får sederas till han/hon accepterar respiratorn. I undantagsfall kan man behöva muskelrelaxera patienten för att man ska kunna optimera ventilationen. Bör ej göras med kontinuerlig infusion med tanke på de biverkningar man kan få.

2015-04-07 19048 16 (21) Skötsel av intuberad/trakeotomerad patient samt munvård Var god se omvårdadsrutiner Munvård/skötsel intuberad/trakeostomerad och Munvård Urträning Vid urträning kan man använda sig av följande parametrar för att bedöma hur träningen går. Parametrar - PEEP - FiO2 - P insp - Ocklusionstryck P 0,1 - NIF - PaO 2 /FiO 2 - Andningsfrekvens Man kan även använda Smart Care vilket är en funktion i respiratorn som genom att bedöma andningsfrekvens, endtidalt CO 2 och tidalvolym, själv reglerar optimal ASB-nivå. Mest optimalt är att ha PEEP 5 när man börjar använda Smart Care. Före extubation kan man koppla bort patienten från respirator och använda fuktvärmeväxlare eller då patienten är trackad alternativt talventil. Observera att när man använder talventil måste patienten vara urkuffad och man ska ha försäkrat sig om att patienten kan andas vid sidan av tuben. Dock ska denna tid före man extuberar inte vara längre än 30 minuter. Tiden till eventuell dekanylering kan skifta. Urträningsprotokoll Till vilka patienter används urträningsprotokoll: Ålder > 12 år Respirator > 24 timmar Inga andra orsaker till respiratorbehandling än respirationssvikt (t.ex. hjärnödem). Hur ska protokollet användas: Protokollet är tänkt som ett redskap för urträning ur respirator och att snabbare avsluta respiratorbehandlingen. Det skall användas av sjuksköterskor och läkare på IVA.

2015-04-07 19048 17 (21) Välkänd kunskap om urträning ur respirator har ställts samman i ett protokoll och detta skall förhoppningsvis minska tiden för urträning. Kriterierna för att börja urträning gås igenom och dokumenteras på övervakningskurvan av sjuksköterskan varje morgon. Alla kriterierna måste vara uppfyllda, om de är det, kontaktar sjuksköterskan narkosläkaren och de bestämmer om urträning kan påbörjas. Under urträningen kan sjuksköterskan ändra inställningarna på respiratorn i överensstämmelse med protokollet förutom om narkosläkaren har beslutat något annat.

2015-04-07 19048 18 (21) Urträningsprotokoll för respiratorpatienter Inklusionskriterier 1. Ålder > 12 år 2. I respirator > 24 tim 3. Inga andra orsaker till respiratorbehandling än andningssvikt (ex. hjärnödem) Apné 1. Triggar pat respiratorn? 2. Initialt kan apné tillåtas under 1 min, längre om SaO2 > eller = 90 % 3. Om ihållande apné eller apnélarm gå tillbaka till volymkontrollerad/ tryckkontrollerad men initiera ASB inom 2 tim TRYCKKONTROLLERAD VOLYMKONTROLLERAD Kriterier för start av urträning/daglig kontroll: 1. MAAS 2-3 2. Stabil cirkulation med minskad/oförändrad dos av inotropt stöd 3. PaO2 / FiO2 > eller = 25 % (a) 4. PEEP < 10 eller = 10 5. PO.1 = 3-6 mbar (b) 6. 7,30 > Ph < 7,50 Om mer vaken pat/stress/smärtor, överväg orsak-åtgärd: 1. Nyop 2. Typ av skador, bakomliggande sjukdomar 3. Imobilisering/mobilisering/lägesändring 4. Irriterad av tuben/kanylen 5. Abstinens Initiera ASB ASB-tryck och PEEP inställningar som tidigare TK, VK. Om Evita XL med SmartCare-funktion-aktivera denna. PEEP sänks stegvis med 2 mbar va tim till PEEP = 5 mbar förutsatt att FiO2 ej behöver höjas mer än 5 % Kontakta IVA-doktor för diskussion om: 1. Andningsfrekvens > 35/min 2. PaO2 < 9,0 kpa 3. Respiratorisk acidos med PaCO2 > 8,0 kpa och/eller ph < 7,3 4. Hjärtfrekvens > 130/min 5. Systoliskt blodtryck > 200 mmhg 6. Bröstsmärtor och/eller ST-sänkning 7. Oro, ångest, konfusion eller förändrad RLS ASB-tryck sänks stegvis med 2 mbar va tim till ASB-tryck = 15 mbar Spontanandning med fuktnäsa eller talventil Extubation eller dekanylering bedöms individuellt. Kvarstannar på IVA rimlig tid oftast 1 dygn för att bedöma åtgärden. a. ex. 10 PaO2 = 25 b. ASB-tryck på 0 0,40 FiO2

2015-04-07 19048 19 (21) Extubering När man beslutat sig för att extubera: Informera patienten om tillvägagångssättet. Sug rent i aspirationskanalen och i munnen vid behov. Sätt patienten upp, helst i hjärtläge. Kuffa ur om det inte är gjort tidigare. Se till att patienten inte har en hostretning. Be patienten ta ett djupt andetag och dra försiktigt tuben. Koppla lämplig syrgas antingen via grimma eller oftast oxymask med 5 l O2. Kontrollera patienten och dess andningsmönster. Kontrollera saturationen. Vid lämpligt tillfälle kan ny syra-bas tas för att justera O2- tillförsel. Dekanylering När man beslutat sig för dekanylering: Informera patienten. Sug i aspirationskanalen och vid behov i munnen. Höj huvudändan något men inte till sittande. Be patienten ta ett djupt andetag och dra försiktigt kanylen. Ha lämplig oxygenering beredd. Tejpa stomat med Steri Strip initialt med ett kors och därefter en rak Steri Strip över stomakanterna. Tejpa en kompress över det hela och berätta för patienten att man kan hålla för stomat de första dagarna när man skall tala för att förhindra luft att läcka ur. Kontrollera tejpning och stomat vid behov. NIV - Non Invasive Ventilation Är en noninvasiv övertrycksventilation levererad via antingen en mask över näsa och mun, en heltäckande ansiktshuva eller via näspluggar. Indikationer KOL- patienter med akut exacerbation med eller utan infektionsfocus Lungödem Respiratorisk insufficens med hypoxi Andningsstöd efter extubation Förebygga och behandla atelektaser Man kan överväga NIV till de flesta patienter utan kontraindikationer. På patienter med medvetandesänkning på grund av hyperkapni kan NIV provas. De måste då observeras och uteblir förbättring övergår man till att intubera patienten.

2015-04-07 19048 20 (21) Kontraindikationer Patienter i behov av omedelbar intubation Hjärt- och andningsstillestånd Patienter som ej kan samarbeta eller kan försvara sin luftväg. Aspirationsrisk Medvetandesänkta och medvetslösa patienter Annan organsvikt än respiratoriska Ansiktstrauma eller deformitet. Ansiktskirurgi Förväntad lång tid i mekanisk ventilation. Nyligen anlagda esophagala anastomoser Metod Mask som täcker näsa och mun är att föredra. De nasala varianterna kan innebära stora läckage då många patienter med respiratorisk svikt andas med munnen. NIV-huva kan passa en del. Har fördelar med att man inte riskerar tryckskador, patienten kan läsa och även dricka via ett sugrör. Den vanligaste moden som man använder är CPAP/ASB. Man beslutar då om en PEEP- nivå samt ett P ASB. FiO 2 sätts på 100 % om S a O 2 < 90 %. När S a O 2 stiger sänker man FiO 2. För att patienten ska acceptera denna hjälp kan man ibland ha nytta av att förlänga inspirationstiden något så att luften inte levereras så snabbt till patienten. Om patienten är medvetandesänkt och har låg andningsfrekvens kan man få börja med BIPAP/ASB-ventilation. Det är viktigt att man, när man startar denna behandling, finns hos patienten, informerar och är behjälplig med att hålla masken initialt innan man spänner fast huvudbanden. Tejpa med microfoamtejp kring näsa och näsrygg för att undvika tryckskador. Vid behov ge något rogivande som midazolam och/eller någon opoid. Det kan uppstå komplikationer i form av sår och tryckskador kring masken och ögonirritation om masken läcker mycket samt uppspänd ventrikel då luft tar vägen till magsäcken. Därför bör patienten vara fastande så man minimerar risken för aspiration. Dock bör patienten få fukta munnen med vatten mellan NIV-behandlingarna som annars torkar ur slemhinnan i munhålan. Att träna ur NIV-behandling görs oftast genom att man börjar använda den intermittent. Man kan kombinera det med att sänka på tryckstödet. Ska alltid eftersträva det lägsta FiO2 värdet som behövs. Följ syra-bas. För ytterligare information se NIV-pärm på IVA

2015-04-07 19048 21 (21) Andningsträning Med PEP-pip/PEP-mask/PEP-ventil Var god se sjukgymnast rutin Andningsträning IVA Var god se Vårdhygiens rutin Andningshjälpmedel Dokumentinformation För innehållet svarar Anders Almqvist, överläkare, anestesikliniken, SÄS Fastställt av Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS Nyckelord Ventilation, fri luftväg, trakeostomi, ventilationsinställningar, rekrytering, sugning av luftväg, inhalationer, urträning, extubering, dekanylering, NIV Referensförteckning: www.vardhandboken.se