Richard Lindgren ny ordförande i läkemedelskommittén

Nr 1 2014 Läkemedelskommittén i Värmland och läkemedelsenheten inom Landstinget i Värmland Richard Lindgren ny ordförande i läkemedelskommittén I detta nummer Ny ordförande i läkemedelskommittén sid. 1 Läkemedelskommittén får en ny ordförande från och med 1 juni. Richard Lindgren arbetar idag som verksamhetschef för kvinnosjukvården i Värmland. Richard har under flera år varit verksam i läkemedelskommittén och tar nu över ansvaret i egenskap av ordförande. Han kommer under våren att successivt involveras allt mer i landstingets övergripande strategiska läkemedelsarbete. Tills Richard tillträder är läkemedelschef Susanne Carlsson tillförordnad ordförande. Richard berätta lite om dig själv Gynekolog med AT och ST i Karlstad under 70-80-talet. Gift och två vuxna barn och fem barnbarn. Flyttade till Linköping 1982 där jag arbetade mest inom obstetrik. Skrev en avhandling om transdermal tillförsel av hormoner. Erbjöds 1998 arbete som medicinsk chef vid Organon i Göteborg. Efter uppköp från Schering-Plough blev jag global medicinsk chef gynekologi. Nya uppköp från MSD och då beslöt jag mig för att återvända till Värmland som verksamhetschef. Efter att avslutat uppdraget som verksamhetschef ser jag fram emot utmaningen som ordförande i Läkemedelskommittén. Vad har du för ambitioner med ditt nya uppdrag? Vi har idag en hög användning av läkemedel i samhället. Önskar att vi gemensamt kan skapar en ännu bättre och effektivare användning av våra läkemedel bland Värmlands befolkning. Genom att vi alla samarbetar och skapar samsyn inom området kan vi göra mycket. Har även som ambition att lyfta fram våra terapigrupper och all den kunskap som de besitter. Rekommenderade läkemedel 2014 sid. 2-3 Antibiotikaanvändningen i Värmland 2013 sid. 4 Ny överenskommelse om samverkansregler sid. 5 Nya Läkemedelsfakta sid. 5 Sammanhållen vård och omsorg sid. 6-7 Ny medarbetare sid. 8 Aktuella utbildningstillfällen sid. 8

Rekommenderade läkemedel 2014 Under hösten har terapigrupperna och läkemedelskommittén arbetat för att ta fram 2014 års Rekommenderade läkemedel. Årets utgåva innehåller relativt få nyheter men en generell förbättring är att kommittén i samtliga avsnitt tydligare redovisa vad som är rekommenderat i första respektive andra hand. I utgåvan som finns på webben inkluderas även länkar till aktuella terapirekommendationer och/eller andra relevanta dokument eller webbsidor. Läkemedelsenheten ansvarar för att revidera de länsövergripande ordinationsmallarna i Cosmic så de överensstämmer med listan. I Cosmic markeras rekommenderade läkemedel med en grön prick. Rekommendationerna ska stödja landstingets långsiktiga mål om att ha en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning och optimal läkemedelshantering i hela vårdkedjan. I Värmland har vi en hög följsamhet till Rekommenderade läkemedel, vilket är glädjande. Under två utbildningstillfällen deltog cirka 200 personer när läkemedelskommittén lanserade årets utgåva av Rekommenderade läkemedel. Mötet fokuserade på tre ämnesområden i listan smärta, äldre och läkemedel samt osteoporos. Allergi Terapigruppen har förtydliga första- och andrahansval för antihistamin respektive lokal steroid vid behandling av allergisk rhinit. Det finns även ett tydliggörande om att läkemedelskommittén rekommenderar att patienten kan köpa nasal steroid receptfritt vid kortare behandlingstid än tre månader per år. I år rekommenderas endast mometason vid persisternade icke-allergisk rhinit medan vid behandling av näspolypos rekommenderas både budesonid och mometason. Astma/Kol Under hösten bjöd terapigrupp andningsvägar in flera läkemedelsföretag för en hearing. Efter möte genomfördes en hel del förändringar i listan över Rekommenderade läkemedel, jämfört med föregående år. För att uppnå ett lyckat behandlingsresultat är det viktigt att patienten kan hantera den förskrivna inhalatorn. Har patienten inhalationssvårigheter vid spraybehandling kan en spacer vara ett alternativ. Astmabehandlingen bör följas upp regelbundet eftersom astma är en variabel sjukdom och läkemedelsbehandlingen bör då justeras utifrån behandlingstrappan. Pulmicort Turbuhaler, Foradil Eerolizer eller samtliga beredningsformer med inhalatorerna Diskus och Evohaler rekommenderas inte längre vid behandling av astma däremot kombinationsläkemedlet Flutiform spray. Inom KOL-området har det också skett en del förändringar. Diskus eller Evohaler har även här generell tagits bort förutom när det gäller Seretide Diskus Forte. Bland de långverkande beta-2-stimulerarna har Foradil Aerolizer, Oxis Turbuhaler och Serevent Diskus exkluderats. Nytt är att terapigruppen rekommendera Eklira Genuair, ett nytt antikolinergikum. Vid kombinationsinhalatorer rekommenderas i första hand kombinationsläkemedel som innehåller formoterol på grund av det snabba tillslaget i beta-2-agonisten. Läkemedelskommittén vill påminna om att enligt läkemedelsverkets behandlingstrappa ska kombinationsläkemedel först sättas in vid svårare sjukdom. Barn och läkemedel Läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen har gemensamt tagit fram en särskild lista för Rekommenderade läkemedel till barn, därför är det endast ett kort avsnitt om barn i denna utgåva. Rekommenderade läkemedel till barn finns att rekvirera via kommitténs sekretariat och tillgänglig via kommitténs webbsidor. Demens/BPSD Det har skett stora prissänkningar inom detta område, men rekommendationerna är detsamma. Depotplåster rivastigmin rekommenderas endast i undantagsfall på grund av högre pris. Endokrinologi Flera av preparaten har väsentligt sjunkit i pris som bland annat påverkar rekommendationerna av insuliner. Dessutom har samtliga terapigrupper (DiaReg) inom hela Uppsala-Örebroregionen enats om en enhetlig rekommendation i hela regionen. För att anpassa vår lista till regionens rekommendation har därför DPP- 4-hämmarna och GLP-1-analogerna tagits bort från årets utgåva. När dessa läkemedel bör sättas in finns däremot angivet i den nya terapirekommendationen för diabetes typ II. Gynekologi och preventivmedel Subventionering av preventivmedel till unga kvinnor har sett olika ut mellan landstingen. Nu finns en rekommendation från SKL och en ambition om att ha samma subventionsregler i hela landet. Värmland har valt att anpassa sig till SKL rekommendation. Det innebär att flickan/kvinnan (upp till 25 års ålder) betalar maximalt 100 kr/uttag och år enligt särskild rutin. Tyvärr är det allt för många preventivmedel som ligger utanför förmånssystemet och landstinget subventioner endast de preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet. Hjärta-kärl I år är det genomgående små förändringar inom området hjärtakärt. Vid hjärtsvikt rekommenderar terapigruppen insättande av aldosteronantagonist direkt vid funktionsklass II. Inom områ- 2 REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel

det hypertoni har det skett en anpassning av målblodtryck till gällande internationella riktlinjer. Begreppen primär- respektive sekundärprevention tas bort och ersätts istället med individuell bedömning av risknivå. Samtliga nya antikoagulantia rekommenderas i andra hand efter Warfarin Orion som strokeprofylax vid förmaksflimmer Hud Inga förändringar förutom att Ovixan kräm/lösning (mometasonfurorat) har tillkommit som ett alternativ under eksem, kortisongrupp III starkt verkande. Infektion Under detta avsnitt finns det nu tydligare rubriker och vad som rekommenderas i första respektive andra hand utifrån ämnesområde. I övrigt är rekommendationerna detsamma. Observera att flera olika styrkor eller förpackningsstorlekar av Kåvepenin och Doxycyklin inte längre ingår i högkostnadsskyddet. Mage tarm Inga förändringar förutom att Primeran mot illamående inte längre rekommenderas i enlighet med Läkemedelsverkets rekommendationer. Munhålan och tändernas sjukdomar Inga förändringar vad gäller preparatval däremot ett förtydligande av texterna kring muntorrhet och behandling av orala svampinfektioner. Förklaring till tandsymbolen har utvecklats och förtydligats. 2012 kom nationella behandlingsrekommendationer från läkemedelsverket och SMI. Kort sammanfattat Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer där den möjliga vinsten förväntas vara större än den förväntade risken. Expertmötets bedömning är att antibiotikaprofylax endast rekommenderas för definierade riskpatienter och vid ett fåtal odontologiska ingrepp. Osteoporos Liksom föregående år är alendronsyra (Alendronat veckotablett) förstahandsval vad gäller benspecifika läkemedel mot osteoporos. Zoledronsyra (Aclasta) rekommenderas till dem som inte tolererar eller på annat sätt har svårt att fullfölja behandling med alendronsyra. Zoledronsyra ges som intravenös infusion en gång per år. Nytt för i år är att denosumab (Prolia) har lyfts in som ett likvärdigt alternativ till zoledronsyra. Prolia ges som subkutan injektion två gånger per år. Prolia kan till skillnad mot Zoledronsyra ges vid nedsatt njurfunktion (egfr < 35 ml/min). Vid Proliabehandling finns en ökad risk för hypokalcemi. Därför rekommenderas kontroll av albuminkorrigerat kalcium två veckor efter injektion. Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommenderas som tidigare kalcium och D-vitamin som basbehandling. Behandling med läkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av olika riskfaktorer för framtida fraktur och inte enbart på bentäthetsmätning. Användning av FRAX, som är ett datorbaserat redskap för att bedöma 10-årsrisken för fraktur, rekommenderas. Psykiatri Inga förändringar mot föregående års lista. Smärta, inflammation Begreppen svaga och starka opioider har tagits bort samt vissa indikationer. Citodon och Primperan har exkluderats från listan enligt Läkemedelsverkets rekommendationer. Urologi Tydligare uppdelning mellan första- och andrahandsval, terapigruppen rekommenderar i första hand tolterodin (Detrusitol SR) vid trängningar. Ögonsjukdomar Inga förändringar från föregående år. Öron Inga förändringar från föregående år. Susanne Carlsson Läkemedelschef, läkemedelsenheten susanne.carlsson@liv.se Neurologi Inga förändringar från föregående år förutom att diklofenak inte längre rekommenderas vid behandling av migrän på grund av ökad risk för biverkningar. REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel 3

Rekommenderat 2014 - äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Rekommendationerna från terapigrupp äldre och läkemedel skiljer sig från de övriga genom att det inte är specifika åkommor med särskilda läkemedel som rekommenderas, utan mer övergripande rekommendationer om framförallt vad som bör förskrivas med försiktighet. I Rekommenderade läkemedel 2014 lyfter vi fram att man ska kontrollera njurfunktionen, starta med låga doser och öka långsamt. Ofta förskastas ett läkemedel på grund av bieffekter som beror på att man börjat med för hög dos eller trappat upp för snabbt. Det är också viktigt att ha en plan för utsättning, särskilt för läkemedel som bör trappas ut. För att undvika utsättningsbesvär i livets slutskede är det även viktigt att börja trappa ut i tid för att undvika abrupt utsättning när den äldre inte längre kan ta sina läkemedel. Det är diverse mindre justeringar i listan över läkemedel som bör undvikas. Viktigast är att tiotropium (Spiriva) inte står med som riskläkemedel för antikolinerga biverkningar då det är ett mindre problem. Listan över läkemedelsgrupper med risk för biverkningar och/ eller interaktioner är också uppdaterad. Viktigast här är att man funderar över indikationen för acetylsalicylsyra och simvastatin vid egfr < 30 ml/min på grund av biverkningsrisken. I årets utgåva finns ett nytt avsnitt om långvarig smärta hos äldre. För smärta med nociceptiv orsak finns egentligen bara två alternativ, paracetamol och opioider, på grund av stora problem med biverkningar med tramadol och NSAID. Neuropatisk smärta har också få behandlingsalternativ ur biverkningssynpunkt där endast lågdos amitriptylin och gabapentin rekommenderas. Det är viktigt att starta med låg dos och öka den långsamt. Den stora nyheten från vår terapigrupp är lathunden Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre från regionala läkemedelsrådet i Uppsala-Örebroregionen. Läkare och apotekare från de sju landstingen har tillsammans utarbetat rekommendationer för några av de största sjukdomsgrupperna/problemområdena. Lathunden finns i kortversion i fickformat och på varje läkemedelskommittés hemsida finns en längre bakgrundsversion upplagd. Arbetet har varit roligt och känns angeläget. Terapigruppen hoppas att lathunden kommer vara till nytta för förskrivarna och vi tar gärna emot synpunkter inför kommande revisioner. Hannne Hauge Lier, Ordförande terapigrupp äldre och läkemedel Bra antibiotikaförskrivning i Värmland 2013 Sedan flera år tillbaka har Smittskyddsinstitutet kontrollerat kvalitén i den svenska antibiotikaanvändningen. Man har mätt sex olika parametrar per landsting varje kvartal. I den nuvarande patientsäkerhetssatsningen, där Staten ekonomiskt belönar landsting som uppfyllt vissa mål, har man tagit fasta på en av de uppmätta (kvantitativa) parametrarna. Man har också ställt vissa absoluta krav på hur arbetet med att höja kvalitén på antibiotikaanvändningen ska gå till. Värmland (LIV) har klarat såväl förskrivningsmålet som det metodologiska målet för 2013 och kommer därför att få ta del av de statliga pengar som ska delas ut till de landsting som uppfyllt målen (sammanlagt 100 miljoner kronor). Till detta kommer att Värmland är det enda landsting som placerat sig bättre än riksgenomsnittet i samtliga av Smittskyddsinstitutet uppmätta parametrar (öppen- och slutenvård). I dessa mätetal beaktar man såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter av antibiotikaanvändningen. Värmland är till och med bäst av alla landsting i två parametrar (t.ex. val av smalspektrumantibiotika till barn). Också i ett globalt perspektiv framstår de värmländska siffrorna som anmärkningsvärt goda. Det mest glädjande är ändå att vi ser ett tydligt hack i kurvan med ökande resistensutveckling mot en av våra viktigaste antibiotikatyper (kinoloner). Detta innebär att de patienter som verkligen behöver den här typen av antibiotika (t.ex. patienter med komplicerade njurinfektioner och skelettinfektioner) fortfarande kan behandlas framgångsrikt utan att man behöver använda intravenös behandling (och därmed nödvändig slutenvård) annat än i inledningsskedet. Sammanfattningsvis kan man med fog påstå att de Värmländska läkarna använder antibiotikaverktygen med förnuft och eftertanke. Att bevara vår höga patientsäkerhet på det här området kommer att bli en utmaning, men vi ser ingen anledning att ändra den strategi som vår regionala Stramagrupp arbetar efter och som hittills varit så framgångsrik. Vi har där representanter från Mikrobiologi, Infektion, ÖNH, Barnmedicin, Allmänmedicin, Hygien och Tandvården. Dessutom har vi apotekare och informatör till vårt förfogande. Medlemmarna är välrenommerade specialister och väl förankrade i den vardagsnära vården, där de informella kontakterna med andra läkare är det kanske kraftfullaste verktyget. Vi utarbetar också i stort sett alla terapi - och profylaxrekommendationer inom LIV. I detta arbete har vi självfallet ett intensivt samarbete med berörda specialister inom respektive verksamhetsområde. Olle Wik Ordförande Strama Värmland Ordförande terapigrupp infektioner olle.wik@liv.se 4 REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel

Ny överenskommelse om samverkansreglerna SKL (Sveriges Kommuner och Landsting), Läkemedelsindustriföreingen, Swedish Medtech och Swedish Labtech har undertecknat en ny överenskommelse om samverkansregler. Överenskommelsen reglerar hur samarbetet ska gå till mellan hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin. De nya reglerna trädde ikraft den 1 januari 2014. Den största förändring är att den så kallade 50-50 regeln är borttagen. Tidigare har industrin kunna betala deltagaravgift och hälften av kostnaden för resa, kost och logi vid kongresser. Med den nya överenskommelsen försvinner den möjligheten och landstinget får då bekosta hela avgiften själv. För att landstingen ska hinna med att planera för ökade fortbildningskostnader träder den här delen av avtalet ikraft den 1 januari 2015. Tidigare har företagen varit skyldiga att inhämta verksamhetschefens godkännande för medarbetares deltagande i olika sammankomster men i denna överenskommelse har den skyldigheten tagits bort. I den nya överenskommelsen är det den enskilde deltagarens eget ansvar att inhämta godkännande från sin arbetsgivare. Dokumentet i sin helhet finns att läsa på läkemedelskommitténs webbsida. FEM reviderade terapirekommendationer Läkemedelskommitténs uppdrag är att initiera att terapirekommendationer utarbetas, fastställs samt följs upp och till sin hjälp har kommittén ett antal terapigrupper vars uppdrag är att utfärda, förankra, implementera och följa upp detsamma. Nu har terapigrupperna diabetes, demens, infektion/strama respektive lipider reviderat äldre terapirekommendationer. Vid senaste mötet för läkemedelskommittén fastställdes fem nya terapirekommendationer diabetes typ II, dyslipidemier, BPSD, Demens vid Alzheimers sjukdom och antibiotika vid UVI. Samtliga terapirekommendationer finns tillgängliga på läkemedelskommitténs webbsidor Informationsmaterial om det generiska utbytet Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har tillsammans med Läkemedelsverket tagit fram ett informationsmaterial om det generiska utbytet, som kan användas i mötet med patienten. Informationsmaterialet för patienter ger svar på vanliga frågor. Allt material är framtaget i samråd med patientorganisationer, pensionärsföreningar, landstingen, Svenska Läkaresällskapet, apoteksaktörer, Apotekarsocieteten genom Läkemedelsakademin och Sveriges apoteksförening. Informationen bygger på aktuella författningar och vägledningar, forskningsresultat och andra studier och rapporter samt intervjuer och underlag från Läkemedelsupplysningen. Materialet finns tillgå på www.livmedelsverket.se. REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel 5

Värmland lyckades! Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre överenskommelse 2013 Sedan 2010 har regeringen ingått en årlig överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kring vård och omsorg kring de mest sjuka äldre. Syftet är att ge ett långsiktigt förbättringsarbete med fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre. Inom ramen för överenskommelsen finns det tre målområden för läkemedel som beskrivs nedan. Andelen personer 75 år och äldre som har olämpliga läkemedel Preparat som långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin har hög risk för biverkningar hos äldre. De bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och att förskrivande läkare bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen bör dessutom följas upp och omprövas regelbundet vid täta intervaller. Andel personer 65 år och äldre med dosdispenserade läkemedel mot psykos Psykosläkemedel vid allvarliga beteendesymtom, demens, psykotiska symtom och psykossjukdom ger ofta biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De ger dessutom en öka risk för stroke och förtida död hos äldre med demens. Andel personer över 75 år som har antiinflammatoriska läkemedel Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i mag-tarmkanalen, vätskeretention, hjärtkompensation samt nedsatt njurfunktion. De kan dessutom genom läkemedelsinteraktion minska effekten av både diuretika, ACE-hämmare och betareceptorblockerare, som används vid behandling av hjärtsvikt och högt blodtryck. Ersättning Regeringen har avsatt 100 miljoner kronor för var och en av indikatorerna till de kommuner och landsting som minskar användningen av ovan nämnda läkemedel. Den 31 augusti 2013 ska användingen av dessa läkemedel ha en statistiskt säkerställd förbättring på länsnivå för att landstinget ska få ta del av avsatta medel. Utfall Landstinget har uppfyllt samtliga mål, och länets allra flesta kommuner har också uppfyllt målet. Samtliga resultat presenteras på: www.ledningskraft.se/app/resultat/, här finns även information uppdelat per kommun. 6 REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel

REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel 7

är ett informationsblad för förskrivare i Värmland och kommer ut med sex nummer per år. Ny medarbetare på Läkemedelsenheten Postadress Rekommenderat Landstingshuset 651 82 Karlstad Webbadress www.liv.se/lakemedel Redaktion Susanne Carlsson 054-61 40 44 susanne.carlsson@liv.se Tove Tevell 054-61 42 94 tove.tevell@liv.se Ansvarig utgivare Susanne Carlsson Grafisk form Júlia Megyeri julia.megyeri@liv.se Layout Christer Carlmark christer.carlmark@liv.se Tryck City Tryck i Karlstad AB Linn Andersson Aktuella utbildningstillfällen Äldre och läkemedel Målgrupp: Läkare Datum/tid: 8 maj, kl 13-16 Plats: Landstingshuset, lokal Galaxen Äldre och läkemedel Målgrupp: Sjuksköterskor Datum/tid: 8 utbildningstillfällen (se webben) Plats: Arvika, Torsby och Karlstad Läkemedelsenheten har en ny medarbetare sedan januari, hon vikarierar för en av de kliniska farmacevterna som är mammaledig. Berätta lite om dig själv Jag ska börja med att säga att det känns riktigt roligt att vara tillbaka hemma i Värmland igen efter flera år av studier och arbete på andra orter runt om i Sverige. Även om jag trivts bra i både Stockholm, Göteborg och Uppsala så är det något speciellt som lockar med Värmland. Efter årsskiftet började jag som klinisk farmaceut på Läkemedelsenheten där mina huvuduppgifter är enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar i primär och slutenvård, samt att medverka i några av Läkemedelskommitténs terapigrupper. Innan jag flyttade till Karlstad arbetade jag på Danderyds Sjukhus i Stockholm med framför allt enkla läkemedelsgenomgångar. Tidigare har jag varit anställd som klinisk farmaceut på Landstinget i Dalarna, samt har erfarenheter från arbete på öppenvårdsapotek. Min utbildning består av en magisterexamen från Uppsala Universitet samt en vidareutbildning i klinisk farmaci. På fritiden tycker jag om att träna, samt att umgås med min familj och mina vänner. Notis Kön, genus och läkemedel Janusinfo Via Janusinfo finns en tjänst som tillhandahåller strukturerad information om köns- och genusaspekter på läkemedelsbehandling. Syftet med tjänsten är att ge stöd till en förbättrad läkemedelsbehandling genom att underlätta rätt val av läkemedel och rätt dosering, relaterat till patientens kön. Tjänsten är under uppbyggnad och till en början finns texter om ett 50-tal substanser tillgängliga inom områdena antikoagulantia, antiepileptika, medel vid parkinsonism, sömnmedel och antidepressiva. Tjänsten finner du på www.janusinfo.se/beslutsstod/. REKOMMENDERAT NR 1 2014 www.liv.se/lakemedel