Uppföljning av vårdavtal för allmän barn- och ungdomstandvård - en enkätstudie Thomas Modéer Januari 2013
2 (19) Innehållsförteckning Bakgrund... 5 Uppdraget... 5 Metod... 6 Resultat... 6 Examensår... 7 Kurs i barntandvård efter examen... 9 Hur ofta kallas barn och ungdomar utan aktuellt vårdbehov... 10 Vem undersöker patienterna... 11 Behandling av barn med allmänsjukdomar eller funktionsnedsättningar... 11 Interceptiv ortodonti... 12 Oralkirurgiska ingrepp... 12 Erfarenhet av tandbehandling med hjälp av premedicinering/sedering... 12 Rådfrågat allmäntandläkare respektive specialist i pedodonti... 14 Remittering av patienter till specialist i pedodonti... 14 Överväganden och förslag... 15
3 (19) Sammanfattning I avsikt att få en överblick över tandläkarnas efterutbildning och kompetens i barn- och ungdomstandvård, utsändes en enkät till alla tandläkare vid vårdgivare som är godkända för allmän barn- och ungdomstandvård i Stockholms län. Av totalt 1 225 utsända enkäter besvarade 640 tandläkare enkäten vilket motsvarar en svarsfrekvens av 52 procent. Av de tandläkare som besvarat enkäten arbetade 605 tandläkare med allmäntandvård. Fördelningen var 284 privattandläkare (PT) och 321 offentligt anställda tandläkare (OA). Gruppen OA avser tandläkare anställda vid Folktandvården Stockholms län AB och vid Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet (KI). Det förelåg ingen skillnad mellan OA och PT avseende svarsfrekvens. Till följd av den låga svarsfrekvensen påverkas validiteten i enkätstudien negativt. Man bör därför ta hänsyn till detta och inte dra alltför stora slutsatser vid smärre skillnader mellan grupperna. Den relativt låga svarsfrekvensen visar på behovet av att i kommande förfrågningsunderlag införa kravet att vårdgivarna skall besvara enkäter. Nedan följer en sammanfattning av enkätsvaren. Cirka 11 procent av OA fick sin legitimation 2009 eller senare jämfört med 2 procent av PT. Enkätsvaren visar att PT har fler yrkesverksamma år jämfört med OA. Majoriteten (73 %) av OA arbetar på kliniker med sju eller fler tandläkare medan PT vanligtvis arbetar på mindre kliniker med mellan två och sju tandläkare. Av enkäten framgick att OA färdigbehandlat avsevärt fler barn och ungdomar senaste året jämfört med PT. Cirka 48 procent av OA angav fler än 200 färdigbehandlade patienter jämfört med 15 procent av PT. Cirka 36 procent av OA angav att de inte gått någon kurs i barntandvård efter avlagd tandläkarexamen jämfört med 32 procent av PT. Det finns anledning att överväga att införa krav på att tandläkarna ska ha genomgått kurs i barntandvård de senaste tio åren för att bli godkänd vårdgivare i allmän barn- och ungdomstandvård. Tandläkarna fick besvara frågan ungefär hur ofta barn och ungdomar utan aktuellt vårdbehov kallas. En majoritet av PT (78 %) kallade sina patienter var 12:e månad medan OA (79 %) kallade sina patienter var 24:e månad. Enkäten visar att frågan avseende revisionsintervall ytterligare bör belysas av Beställaren i avsikt att säkerställa likartade vårdrutiner.
4 (19) Enkätsvaren visar att majoriteten av barnen och ungdomarna undersöks av tandläkare. Däremot förekommer det att 3-åringar undersöks av tandsköterska såväl inom den offentliga som inom den privata vården. Enkätsvaren pekar på ett möjligt behov av att säkra ett tandläkaransvar vid den kliniska undersökningen av 3-åringar. Enkätsvaren visade att endast 30 procent av PT hade använt premedicinering i samband med tandbehandling de senaste 6 månaderna jämfört med 56 procent av OA. Tandläkarna fick uppskatta hur många barn de remitterat till specialist i pedodonti under senaste 12 månaderna. Av OA hade 80 procent remitterat en eller flera patienter till specialist i pedodonti jämfört med 61 procent av PT. Av OA angav 75 procent att de behandlat barn med allmänsjukdom senaste 12 månaderna jämfört med 45 procent av PT. Motsvarande förhållanden beträffande barn med funktionsnedsättning var 71 procent respektive 38 procent. Resultaten visar att det inte var någon väsentlig skillnad mellan OA och PT beträffande erfarenhet av oralkirurgiska ingrepp på barn. Beställaren bör överväga att i kommande förfrågningsunderlag för allmän barn- och ungdomstandvård införa kravet att vårdgivarna redovisar sin erfarenhet och kompetens inom barntandvård. Dessa uppgifter kan presenteras på webben som öppna jämförelser. Några av frågorna i enkäten är lämpliga att ingå i öppna jämförelser, exempelvis; antal barn som färdigbehandlats av tandläkaren senaste året, erfarenhet av att använda premedicinering vid tandbehandling, behörighet att använda lustgas i samband med tandbehandling, erfarenhet av att behandla barn med allmänsjukdom/funktionsnedsättning om tandläkaren utfört oralkirurgiska ingrepp på barn senaste året. Öppna jämförelser mellan vårdgivarna kräver dock ytterligare analyser hur man bäst kan organisera och genomföra ett sådant projekt. Många tandläkare behöver stärka sin barnkompetens. Beställaren bör därför överväga att höja kravet på antal behandlade barn för att bli godkänd leverantör av allmän barntandvård. Gränsen bör sannolikt ligga runt 50 färdigbehandlade barn per år för att allmäntandläkaren skall ha nödvändig erfarenhet och kompetens i barn- och ungdomstandvård.
5 (19) Bakgrund I enlighet med tandvårdslagen (1985:125) ansvarar landstinget för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller nitton år. Vården skall ske på lika villkor och vara avgiftsfri för patienten. Barn och ungdomar är fria att välja sin allmäntandvård bland godkända vårdgivare i Stockholm län, det vill säga Folktandvården Stockholms län AB (FTV), Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet (KI) samt privatpraktiserande tandläkare (PT). Antalet listade barn 3-19 år 2011 var drygt 400 000. Barnens val 2011 fördelade sig enligt följande: FTV 76 procent, KI 1 procent samt PT 23 procent. Godkända vårdgivare i Stockholms län utför allmäntandvård för barn och ungdomar på uppdrag av hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF). Vården utförs i enlighet med gällande avtalsvillkor (LOV). Kostnaden för den allmänna barn- och ungdomstandvården uppgick 2011 till cirka 380 miljoner kronor. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförde 2005 en intervjubaserad studie bland länets 20-åringar avseende deras erfarenheter av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården (LS 0411-2155). Resultatet visade att ungdomarna generellt sett var nöjda med vården. I en senare utvärdering 2008 registrerades uppgifter från cirka 15 000 barn som fått behandling inom FTV under året 2005 (LS 0602-0255). Av utvärderingen framgick att utförd vård föreföll spegla vårdbehovet hos patienterna. Barn i områden med större vårdbehov erhöll mer omfattande behandling. Sammantaget verkade vårdens omfattning vara relaterat till vårdbehovet både på individ- och gruppnivå. Inga väsentliga skillnader fanns mellan pojkar och flickor. Utredningen påpekade dock att den individuella bedömningen av patienternas vårdbehov (riskgruppering) saknades i alltför stor omfattning och att stora skillnader förelåg mellan vårdgivarens mottagningar. Utvärderingen fastslog att det förelåg behov av ytterligare uppföljning, bland annat vilken efterutbildning i barntandvård som tandläkare vid de godkända vårdgivarna av allmän barn- och ungdomstandvård har. Uppdraget Uppdraget avser att följa upp delar av det vårdavtal avseende allmän barnoch ungdomstandvård som föreligger mellan HSF och godkända vårdgivare och då särskilt beakta:
6 (19) - Tandläkarnas kompetens/efterutbildning inom barn- och ungdomstandvård. - Att i övrigt uppmärksamma eventuella avvikelser mot avtalet avseende allmän barn- och ungdomstandvård. - Att med utgångspunkt i ovanstående föreslå eventuella förbättringar i berörda förfrågningsunderlag inom barn- och ungdomstandvården samt om möjligt föreslå s.k. öppna jämförelser att publicera på Vårdguiden. Metod Projektet omfattar en enkät som riktas till 1 200 tandläkare som arbetar inom allmäntandvård för barn och ungdom för att kartlägga bland annat deras efterutbildning och erfarenhet i barn- och ungdomstandvård, bilaga 1. Enkäten utsändes under september månad 2012 digitalt till tandläkare vid godkända vårdgivare i Stockholms län. Detta motsvarar cirka 600 tandläkare i FTV, cirka 450 i Praktikertjänst (PTJ), cirka 10 från KI och 150 från gruppen övriga privatpraktiserande tandläkare. Varje tandläkare ombads att besvara enkäten som innefattade 22 frågor. Genom att distribuera enkäten digitalt bedömdes svarsfrekvensen kunna bli hög och projektet kostnadseffektivt. Målsättningen avseende svarsfrekvensen var att bortfallet inte skulle överstiga 20 procent. Resultat Av totalt 1 225 utsända enkäter besvarade 640 tandläkare enkäten vilket motsvarar en svarsfrekvens på 52 procent. Av de tandläkare som besvarat enkäten arbetade 605 tandläkare med allmäntandvård. Resterande 35 tandläkare exkluderades i analysen då de angav administrativt arbete alternativt inte arbetade med allmäntandvård. Fördelningen var 284 privattandläkare (PT) och 321 offentligt anställda tandläkare (OA). OAtandläkare, i det fortsatta benämnda OA, avser tandläkare anställda vid Folktandvården Stockholms län AB eller vid Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet (KI) och PT avser privatpraktiserande tandläkare. Trots upprepade påminnelser blev svarsfrekvensen inte högre än 52 procent. Positivt var att det inte förelåg någon skillnad avseende svarsfrekvens mellan OA och PT. Validiteten i enkätstudien påverkas dock negativt av den relativt låga svarsfrekvensen vilket leder till en viss
7 (19) försiktighet när det gäller tolkningen av resultaten. Vissa resultat visar dock på tydliga skillnader mellan OA och PT. Med beaktande av den relativt låga svarsfrekvensen bedöms skillnaderna mellan svaren från OA och PT ändå vara rimligt tillförlitliga för att konkludera att det finns skillnader mellan PT och OA avseende erfarenhet inom allmän barn- och ungdomstandvård. I det följande redogörs för resultaten. Antalet tandläkare i respektive grupp, OA och PT varierar i tabellerna och beror på att vissa frågor inte har besvarats av alla tandläkare. Examensår I tabell 1 framgår vilket år tandläkarna tog examen. Cirka 11 procent av OA var nyexaminerade och fick sin legitimation 2009 eller senare jämfört med 2 procent av PT. Cirka 30 procent av OA fick sin tandläkarexamen mellan åren 2000 och 2009 jämfört med 11 procent bland PT. Enkäten visar att PT har fler yrkesverksamma år jämfört med OA. Tabell 1. Tandläkarnas examensår Examensår OA (n=321) (n=284) Före 1980 17 % 24 % 1980-1999 42 % 63 % 2000-2009 30 % 11 % >2009 11 % 2 % PT Antal tandläkare vid kliniken I tabell 2 framgår storleken av klinikerna uttryckt som antal tandläkare vid kliniken. Majoriteten av OA (73 %) arbetar på kliniker med sju eller fler tandläkare. PT arbetar vanligtvis på mindre kliniker med mellan två och sju tandläkare. Cirka var tredje PT arbetar på enmansklinik vilket inte förekom bland OA.
8 (19) Tabell 2. Antal tandläkare vid kliniken Antal tandläkare som arbetar på kliniken OA PT 1 0 % 31 % 2-7 27 % 65 % >7 73 % 4 % Antalet färdigbehandlade barn Tandläkarna fick besvara frågan hur många barn i åldern 3-19 år som de uppskattade färdigbehandlats av dem de senaste 12 månaderna. Av svaren i tabell 3 framgår att OA anger att de behandlat avsevärt fler barn senaste året jämfört med PT. Cirka 48 procent av OA angav fler än 200 färdigbehandlade barn jämfört med 15 procent av PT. På motsvarande sätt var det fler PT (49 %) som angav mellan 0-50 färdigbehandlade barn jämfört med OA (16 %). Tabell 3. Antal patienter mellan 3-19 år som tandläkarna angivit som färdigbehandlade senaste 12 månaderna Antal patienter OA PT (n=314) (n=283) 0-50 16 % 49 % 51-100 18 % 19 % 101-200 18 % 17 % >200 48 % 15 %
9 (19) Kurs i barntandvård efter examen Tandläkarna fick besvara frågan om de genomgått någon kurs i barntandvård efter examen samt tidpunkten för denna. I frågan som ställdes förekom inte någon definition avseende längd eller omfattning av kurs utan tandläkaren fick själva bedöma vad som avsågs med kurs. Av enkätsvaren framgick att cirka 64 procent av OA har gått kurs i barntandvård efter avlagd tandläkarexamen jämfört med 68 procent av PT. Under perioden 2005 t.o.m. 2012 redovisades att 40 procent av OA gått kurs i barntandvård jämfört med 32 procent av PT (tabell 4). Enkätsvaren visar att en relativt stor andel av tandläkarna anger att de inte gått någon kurs i barntandvård efter avlagd tandläkarexamen, 36 procent för OA och 32 procent för PT. Tabell 4. Antal tandläkare (%) som gått kurs i barntandvård under perioden 2005 t.o.m. 2012 Tandläkare Kurs i barntandvård OA (n=321) 40 % PT (n=283) 32% Vidare analyserades tandläkarnas frekvens av genomgångna kurser i relation till hur många färdigbehandlade barn per år som tandläkarna angett (tabell 5). Det förelåg en tendens i materialet mot att ju fler barn tandläkarna angav som färdigbehandlade desto fler tandläkare redovisade att de gått kurs i barntandvård. Av tandläkare som behandlat upp till 50 barn per år var det cirka hälften (56 %) som hade genomgått kurs i barntandvård efter examen. Hos gruppen tandläkare som angett fler än 200 barn per år hade 77 procent av tandläkarna gått kurs i barntandvård. Hänsyn har i detta fall inte tagits till om tandläkarna arbetat i privat eller offentlig regi. Någon sådan analys kunde inte göras då materialet var för litet.
10 (19) Tabell 5. Tandläkare (%) som gått kurs i barntandvård i relation till antal färdigbehandlade barn senaste året Antal färdigbehandlade barn 0-50 51-200 >200 Antal tandläkare 162 213 196 Gått kurs i barntandvård Nej 44 % 34 % 23 % Ja, före 2005 32 % 31 % 26 % Ja, efter 2005 24 % 35 % 51 % Hur ofta kallas barn och ungdomar utan aktuellt vårdbehov Tandläkarna fick besvara frågan ungefär hur ofta en barn- och ungdomspatient utan aktuellt vårdbehov kallas. Av enkätsvaren i tabell 5 framgår en tydlig skillnad mellan PT och OA. PT kallade sina patienter avsevärt oftare. En majoritet av PT (78 %) kallade sina patienter var 12:e månad medan 79 procent av OA kallade sina patienter var 24:e månad. Tabell 6. Hur ofta kallas en barn- och ungdomspatient utan aktuellt vårdbehov Tidsintervall OA PT (n= 318) (n=268) Var 12:e månad 4 % 78 % Var 18:e månad 17 % 5 % Var 24:e månad 79 % 17 %
11 (19) Vem undersöker patienterna I tabell 7 visas att majoriteten av 3-åringar undersöks av tandläkare enligt både OA och PT. Det var vanligare att 3-åriga patienter undersöks av tandsköterskor enligt OA (9 %) jämfört med PT (2 %). Beträffande 19 åringar förelåg inga skillnader mellan OA och PT avseende vem som undersöker. Tabell 7. Vilken yrkeskategori undersöker normalt barnen och ungdomarna Yrkeskategori 3-åringar 19-åringar OA PT OA PT (n=315) ( n=269) (n=310) (n=271) Tandläkare 76 % 89 % 98 % 97 % Tandhygienist 15 % 9 % 2 % 3 % Tandsköterska 9 % 2 % 0 % 0 % Behandling av barn med allmänsjukdomar eller funktionsnedsättningar I enkäten ombads tandläkarna besvara frågor huruvida de behandlat barn och ungdomar med allmänsjukdom eller funktionsnedsättning senaste 12 månaderna. Enkätsvaren visar att bland OA angav 75 procent att de behandlat barn med allmänsjukdom jämfört med 45 procent bland PT. Motsvarande förhållanden beträffande barn med funktionsnedsättning var 71 procent respektive 38 procent. Andelen av tandläkare som behandlat barn med funktionssnedsättning var högre hos gruppen som angav fler än 200 färdigbehandlade barn per år (73 %) jämfört med gruppen tandläkare som angav 0-50 barn per år (23 %). Samma tendens förelåg avseende behandling av barn med allmänsjukdom.
12 (19) Interceptiv ortodonti Beträffande huruvida tandläkarna har utfört interceptiv ortodonti under senaste 12 månaderna svarar PT att 49 procent gjort det. Motsvarande andel av OA som utfört interceptiv ortodonti var 78 procent. Oralkirurgiska ingrepp Tandläkarna tillfrågades om de utfört oralkirurgiska ingrepp under det senaste året. Resultaten i tabell 8 visar att det inte är någon väsentlig skillnad mellan OA och PT beträffande erfarenhet av oralkirurgiska ingrepp på barn. Oralkirurgiskt ingrepp omfattar även extraktioner. Tabell 8. Har tandläkaren utfört oralkirurgiska ingrepp på barnpatienter, senaste året Utfört oralkirurgi OA PT (n= 314) (n=271) Ja 76 % 65% Nej 24 % 35 % Erfarenhet av tandbehandling med hjälp av premedicinering/sedering Tandläkarna fick besvara i vilken omfattning de hade använt premedicinering vid behandling av barn- och ungdomspatienter under de senaste 6 månaderna. Svaren som redovisas i tabell 9 visar att 30 procent av PT använt premedicinering i samband med tandbehandling jämfört med 56 procent av OA. Av OA hade 14 procent använt premedicinering fler än 10 gånger de senaste 6 månaderna jämfört med 1 procent av PT.
13 (19) Tabell 9. Hur många gånger har tandläkarna gett premedicinering, senaste 6 månaderna Antal premedicineringstillfällen OA PT 0 44 % 70 % 1-10 42 % 29 % >10 14 % 1 % Vidare analyserades tandläkarnas användning av premedicinering i relation till antalet patienter som de färdigbehandlat under senaste året (figur 1). Resultatet visade att andelen tandläkare som använt premedicinering var positivt korrelerad till antalet färdigbehandlade barn tandläkarna angivit. Av gruppen tandläkare som behandlat upp till 50 barn hade 20 procent använt premedicinering senaste 6 månaderna jämfört med 69 procent av tandläkarna som färdigbehandlat fler än 200 barn. Figur 1. Tandläkare (%) som använt premedicinering senaste 6 månaderna i relation till antal färdigbehandlade barn
14 (19) I enkäten tillfrågades också om tandläkarna använt lustgas i samband med tandbehandling. Av PT hade 1 procent använt lustgas till sina patienter jämfört med 5 procent av OA under senaste 6-månadersperioden. Rådfrågat allmäntandläkare respektive specialist i pedodonti På frågan huruvida tandläkarna rådfrågat någon allmäntandläkare om sina patienter de senaste 12 månaderna svarar 41 procent av PT att de gjort det jämfört med 84 procent av OA. Beträffande rådfrågning av specialist i pedodonti (inte remittering) har en majoritet av OA (77 %) svarat att de gjort det de senaste 12 månaderna jämfört med knappt hälften av PT (45 %). Remittering av patienter till specialist i pedodonti Tandläkarna fick uppskatta hur många barn de remitterat till specialist i pedodonti under de senaste 12 månaderna. I tabell 10 framgår att 80 procent av OA remitterat en eller flera patienter till specialist i pedodonti jämfört med 61 procent av PT. Baserat på att 90 procent av PT anger 0-5 remisser jämfört med 89 procent av OA visar enkäten ingen stor skillnad avseende remittering av barn- och ungdomspatienter till specialist i pedodonti mellan OA och PT. Enkäten innehöll också frågor rörande remittering till andra odontologiska specialiteter exklusive ortodonti. Resultaten visar inte heller här några stora skillnader i svaren mellan PT och OA. Tabell 10. Tandläkare (%) som remitterat barn- och ungdomspatienter till specialist i pedodonti, senaste året Antal patienter OA PT (n= 316) (n=277) 0 20 % 39 % 1-5 69 % 51 % 6-20 10 % 9 % >20 1 % 1 %
15 (19) Överväganden och förslag En enkät, omfattande 22 frågor, sändes på sensommaren 2012 till cirka 1 225 tandläkare vid godkända vårdgivare som bedriver allmän barn- och ungdomstandvård i Stockholms län. Avsikten med enkäten var att bland annat få en överblick över tandläkarnas efterutbildning och kompetens inom barn- och ungdomstandvård. Målsättningen var att uppnå en svarsfrekvens på cirka 80 procent vilket visade sig vara svårt. Trots upprepade påstötningar till tandläkarna blev svarsfrekvensen inte högre än 52 procent. Det förelåg ingen skillnad mellan OA och PT avseende svarsfrekvens. Den låga svarsfrekvensen påverkar validiteten negativt. Man bör beakta detta faktum och inte dra alltför stora slutsatser vid smärre skillnader mellan grupperna. På grund av den låga svarsfrekvensen utfördes ingen statistisk analys för att undersöka om det förelåg någon statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna. Någon bortfallsstudie har inte utförts. Man kan således inte besvara frågan varför svarsfrekvensen inte blev högre. Mot bakgrunden av den relativt låga svarsfrekvensen bör Beställaren överväga att i kommande förfrågningsunderlag införa kravet att vårdgivarna skall besvara enkäter. Trots att en stor andel av tandläkarna inte besvarat enkäten får man ändå en bild av tandläkarnas erfarenhet av allmän barn- och ungdomstandvård. Beträffande de flesta frågorna bedöms svaren vara representativa för hela gruppen. Man kan dock inte utesluta att bortfallet påverkat representativiteten negativt. Svaren på frågorna har jämförts mellan OA och PT. Tandläkarnas svar har också analyserats i relation till vårdvolym, uttryckt som antal färdigbehandlade barn senaste året, vilket tandläkarna angivit. Materialet är dock för litet för att gruppera svaren från OA respektive PT i relation till vårdvolym uttryckt som färdigbehandlade barn senaste året. Enkäten visar att OA har sin tandläkarexamen från senare år medan PT överlag har fler yrkesår. Detta faktum påverkar säkert svaren vilket man måste beakta vid jämförelse mellan OA och PT. OA anger att de har färdigbehandlat fler barn senaste året jämfört med PT. Denna skillnad är troligen en konsekvens av att de flesta OA arbetar i FTV som haft ett långvarigt ansvar för barntandvården inom Stockholms läns landsting. Behandlingsstatistik från Beställaren för år 2011 visar att FTV tog hand om cirka 76 procent av barnen i Stockholms län. Motsvarande marknadsandel för PT var 23 procent och för KI 1 procent.
16 (19) Andra olikheter mellan OA och PT är deras svar avseende längden på barnens revisionsintervall. På frågan hur ofta tandläkarna kallar sina barnoch ungdomspatienter utan aktuellt vårdbehov framkommer en tydlig skillnad. Majoriteten av PT (78 %) anger att de kallar sina barnpatienter var 12:e månad medan motsvarande andel av OA (79 %) anger att de kallar sina patienter var 24:e månad. Detta innebär att barn som behandlas av PT normalt kallas mycket oftare jämfört med OA. Man bör beakta att det inte finns vetenskapligt stöd för att barnen som går hos PT behöver kallas oftare. Inte heller finns vetenskapligt stöd som visar att patienterna som behandlas i privattandvården uppvisar högre sjukdomsrisk eller större vårdbehov och därigenom bör kallas oftare för undersökning. Förklaringen till skillnader i revisionsintervall mellan OA och PT bör troligen sökas i att FTV sedan lång tid haft huvudansvaret för att organisera och bedriva barn- och ungdomstandvård och därigenom anpassat revisionsintervallens längd till den förbättrade tandhälsan hos barnen. Man kan diskutera om det är god etik att kalla patienterna till en undersökning som inte fullt ut är motiverad. Enkäten visar att frågan avseende revisionsintervall ytterligare bör belysas av Beställaren i avsikt att säkerställa likartade vårdrutiner mellan vårdgivarna. Beträffande frågan vem som undersöker barnen visar enkäten att majoriteten av barnen och ungdomarna undersöks av tandläkare. Tonåringarna (19 år) undersöktes i huvudsak av tandläkare (98 %) och endast ett fåtal patienter av tandhygienist. Det var ingen skillnad mellan den offentliga vården och privattandvården avseende vem som undersöker 19-åringarna. Beträffande undersökning av 3-åringar redovisas att såväl tandhygienist som tandsköterska undersöker patienterna. Detta förekommer både inom den offentliga vården och inom privattandvården. Andelen 3-åriga barn som undersöktes av tandsköterska i offentlig vård (9 %) var något högre jämfört med privat vård (2 %). Att tandsköterskor normalt undersöker barn och ansvarar för diagnostik av patientens orala hälsotillstånd är inte förenligt med Socialstyrelsens rekommendationer. Av frågeställning/svar framgick dock inte om en ansvarig tandläkare närvarat på kliniken och tagit ansvar för undersökningen. Enkätsvaren pekar på ett möjligt behov av att säkra ett tandläkaransvar vid den kliniska undersökningen av 3-åringar. Enkäten omfattade också frågor rörande hur ofta tandläkarna använt premedicinering i samband med tandbehandling av sina barnpatienter. Svaren visade att cirka hälften av OA (56 %) hade premedicinerat en eller flera patienter de senaste 6 månaderna jämfört med PT (30 %). Andelen tandläkare som angivit erfarenhet av premedicinering är positivt relaterad
17 (19) till antalet färdigbehandlade barn senaste året som tandläkarna angett i enkäten. Enkätsvaren visar att majoriteten av tandläkarna inte använt premedicinering under de senaste 6 månaderna. Den höga andel tandläkare som inte har premedicinerat någon barnpatient senaste halvåret kan delvis förklaras av att många tandläkare bara behandlar ett fåtal barn och därigenom inte träffar på barn som har behov av premedicinering. Kompetens inom sedering är viktigt inom allmäntandvården för att avlasta specialisttandvården, främst i pedodonti. I detta sammanhang måste man beakta att barnpatienter ofta remitteras till specialist i pedodonti då det föreligger behandlingsproblem och där det ofta krävs användning av premedicinering/sedering för att genomföra tandbehandlingen. Enkätsvaren visar att en stor andel av PT (70 %), och OA (44 %) inte premedicinerat någon patient de senaste 6 månaderna. En majoritet av PT (61 %) och OA (80 %) anger samtidigt att de remitterat barnpatient till specialist i pedodonti senaste året. Enkätsvaren kan tolkas så att allmäntandläkarna inte fullt ut känner sig tillräckligt kompetenta avseende premedicinering vilket indikerar ett fortsatt utbildningsbehov inom området för en stor grupp tandläkare. Allmäntandläkarnas kompetens inom området premedicinering/sedering är viktig att säkerställa och enkäten ger stöd för att kunskaperna inom området bör förstärkas. Beträffande interceptiv ortodonti senaste året hade fler OA (78 %) utfört sådan behandling jämfört med PT (49 %). I en rapport tidigare i år beträffande interceptiv ortodontisk behandling inom allmäntandvården redovisades (Linder-Aronson & Engström, 2012) att den vanligaste behandlingen utgjordes av klammerplåt med teleskåpskruv. Urvalet av lämpliga patienter för interceptiv vård hade enligt rapporten skett på ett ändamålsenligt och resurseffektivt sätt både inom FTV och PT. Andelen PT (61 %) som remitterat barn till pedodontispecialist senaste året är något lägre jämfört med OA (80 %). Privattandvårdens marknadsandel inom allmäntandvården för barn är cirka 22 procent medan andelen remisser till specialisttandvården i pedodonti enligt Beställaren utgör 30 procent. Detta innebär att PT uppvisar en högre frekvens att remittera sina barnpatienter till specialist i pedodonti, relativt sin marknadsandel, jämfört med övriga vårdgivare. Den högre remissbenägenheten hos PT framkommer inte i denna enkät. Detta kan bero på flera faktorer. Dels kan det föreligga skillnader avseende remittering till specialist mellan de tandläkare som besvarat enkäten och de som inte svarat. Detta innebär att gruppen PT på denna fråga inte är representativa för hela gruppen PT. Dels kan det bero på att PT anger i sina enkätsvar lägre frekvens av barn med
18 (19) allmänsjukdomar och funktionsnedsättningar jämfört med OA. Barn med allmänsjukdom/funktionsnedsättning utgör normalt en stor grupp bland patienter som remitteras till specialist i pedodonti. Andra viktiga faktorer är vårdvolym vilken, uttryckt som antal färdigbehandlade barn, var högre bland OA jämfört med PT. Den lägre vårdvolymen hos PT jämfört med OA medverkar också till att inte bekräfta den högre remissfrekvensen hos gruppen PT tandläkare, relativt sin marknadsandel. Beträffande genomgångna kurser i barntandvård är det ingen stor skillnad mellan PT och OA. Av enkätsvaren framgick att cirka 64 procent av OA gått någon kurs i barntandvård efter avlagd tandläkarexamen jämfört med 68 procent av PT. Ju fler barn tandläkaren anger att de har färdigbehandlat desto högre andel av tandläkarna anger att de gått kurs i barntandvård. Mot bakgrund av att en relativt hög andel tandläkare saknar kurs i barntandvård efter avlagd tandläkarexamen, 36 procent för OA och 32 procent för PT, bedöms utbildningsbehov i barntandvård föreligga hos en relativt stor grupp tandläkare. För att säkerställa god barntandvård finns anledning att överväga krav på att tandläkarna ska ha genomgått kurs i barntandvård senaste tio åren för att tandläkaren ska bli godkänd vårdgivare i allmän barn- och ungdomstandvård. Genom att införa ett sådant krav medverkar Beställaren aktivt till en god kvalitetsutveckling inom barn- och ungdomstandvården. Utbud av kurser i barntandvård för allmäntandläkare bör kunna genomföras i samarbete mellan FTV och KI. Enkätsvaren indikerar att många tandläkare behöver stärka sin barnkompetens. Beställaren bör därför överväga att höja kravet på antal behandlade barn för att vårdgivaren ska bli godkänd för allmän barn- och ungdomstandvård. Gränsen bör sannolikt ligga runt 50 färdigbehandlade barn per år för att ge allmäntandläkaren nödvändig erfarenhet och kompetens i barn- och ungdomstandvård. Ett annat sätt att öka kvalitetssäkring av barn- och ungdomstandvården är att stimulera till öppna jämförelser mellan vårdgivarna. Inom hälso- och sjukvård pågår arbetet med publika jämförelser som ett sätt att höja vårdkvaliteten genom att underlätta för patienter att välja vårdgivare. I tandvården förekommer öppna jämförelser inom tandregleringsvården. Patienter som avslutat sin tandregleringsbehandling ges möjlighet att svara på cirka 20 frågor av vilka bemötande, att rekommendera samt helhetsintryck offentliggörs på Vårdguiden. Inom den allmänna barn- och ungdomstandvården har vårdnadshavare sedan 1993 haft rätten att fritt välja allmäntandläkare i Stockholms län. För
19 (19) att underlätta beslut om vilken vårdgivare man skall välja behöver vårdnadshavarna ytterligare information om respektive vårdgivares förutsättningar att ge god barntandvård. Som ett första steg kan man i kommande förfrågningsunderlag för allmän barn- och ungdomstandvård införa kravet att vårdgivarna skall redovisa sin erfarenhet och kompetens inom barntandvård genom att besvara ett antal frågor exempelvis; antal barn som färdigbehandlats av tandläkaren senaste året. Svaret på denna fråga speglar hur pass erfaren tandläkaren är av att behandla barn. Andra frågor som skulle kunna ingå är; erfarenhet av att använda premedicinering vid tandbehandling, behörighet att använda lustgas i samband med tandbehandling, erfarenhet av att behandla barn med allmänsjukdom/funktionsnedsättning samt om tandläkaren utfört oralkirurgiska ingrepp på barn senaste året. Svar på dessa frågor borde kontinuerligt redovisas på webben. Frågan kräver dock ytterligare analyser hur man bäst skall organisera och genomföra ett sådant projekt. Utredningen visar att det finns behov av att följa upp allmäntandläkarnas kompetens i barn- och ungdomstandvård samt stimulera deras fortbildning i barn- och ungdomstandvård för att öka kvaliteten i barn- och ungdomstandvården.