Idrottsmedicin Steg 1 Axelskador Björn Engström, M.D., Ph.D. Karolinska Institutet Sjukhistoria! Trauma?! Gammal skada? Skadat andra axeln?! General ledlaxitet?! Smärta? Instabilitet? Rörelseomfång?! Problem i vilken position? 1 Instabilitet utan impingement 2 Instabilitet med sekundär impingement 3 Impingement utan instabilitet 1
Skuldran Instabilitet Laxitet! Komplex struktur! Fyra leder! Tjugo muskler! Bra koordination för att erhålla en bra och kraftfull rörelse! Stabilitet och gott rörelseomfång! It s an engineers nightmare... Axelsmärta vid rotation i 90graders abduktion! Främre instabilitet! Impingement Axelsmärta Etiologi beroende på åldern! > 40 år: Degenerativa orsaker! < 40 år: Instabilitet (sekundär impingement) Abduktion, Extension, Ext.rot. = Apprehension test Abduktion, Inåtrotation = Impingement test 2
Axel artroskopi Artroskopisk anatomi Beach Chair Labrum Anatomi Glenoid Humerus ledhuvud Gleno-Humerala ligamenten Skapula 3
Gleno-Humerala ligamenten Ligament Ligament Passiva & Aktiva stabilisatorer Variations in GH ligaments! 66% Klassiskt förlopp av SGHL, MGHL och IGHL! 7% Konfluerande MGHL och IGHL utan separation! 19% Cordlike MGHL med hög infästning mot glenoiden och med foramen(hålighet) under! 8% Inga märkbara MGHL-IGHL, men en konfluerande främre kapsel Rames RD et al, Arthroscopy 1991 Rotator Cuff Subscapularis Infraspinatus Supraspinatus Teres Minor 4
Dynamisk stabilitet Rotator Cuff Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus Teres Minor Biceps! Långa sena! Trycker ner! Korta sena! Lyfter upp Axel Instabilitet Skadebild efter trauma Beror på! Patientens konstitution! Traumats riktning och kraft! Patientens ålder Instabilitet - Klassifikation! Riktning! Orsak! Grad! Frekvens! Kontroll Främre axelluxation 5
Reponering! Bukläge! Traktion! Mothåll av skapula! Avslappning! Smärtlindring! Sedering! Anestesi Behandling Axelluxation! Klinisk diagnos! Neurovaskulär undersökning 1! Röntgen - fraktur?! Smärtlindring! Reponering! Neurovaskulär undersökning 2 Abduktion, Extension, Ext.rot. = Apprehension test Varför operera?! Skadorna i leden ökar med antalet återkommande luxationer (Habermayer-95)! Resultaten är sämre efter (öppen) Bankart operation om det föreligger intraarikulära skador (Mizuno-93) Proprioception Intra-artikulär patologi! Viktigt för den dynamiska stabiliteten! Blir störd vid instabilitet! Förbättras av kirurgi (Jerosch -93, -96; Lephart -96) The Shoulder & Elbow; Esch/Baker; Lippincott 1993 6
Intra-artikulär patologi! Gleno-Humeral Ligament! Bankart lesion - Variationer!! Stretching! HAGL! Humeral Avulsion Gleno-Humeral ligaments Wolf; Arthroscopy No 5 1995! BHAGL! Bony Humeral Avulsion Gleno-Humeral ligaments Oberlander; Arthroscopy No 5 1996 Bankart lesion Trauma! Mycket vanligt!!!! Anatomisk läkning möjlig???! Funktionell läkning??? Bankart lesion Ref n Bankart lesion Baker 45 87% Kleschpis 30 87% Larrain 46 96% Arciero 63 97% Norlin 24 100% Uribe 11 100% Behandling Bankart lesion vä axel 7
Sutur ankaret sätts på plats Resultat Tidig artroskopisk kir Ref n Rec. Fu Arciero 19 0 19 Benedetto 22* 0 29 Cerulli 23 2 92 Kleschpis 16* 0 25 Valentin 15 2 34 *=mix tidig/sen Superior Labrum Anterior to Posterior SLAP II Biceps infästning är avlöst från Glenoiden Biceps funktion! Trycker ner Caput Humeri! Stabiliserar framåt! Ökad betydelse när det föreligger Bankart lesion! Itoi et al.jbjs Br 1993;75:546-550 8
Biceps/IGHL Skademekanism SLAP-lesion IGHL stress IGHL lesion Biceps stress Traumatisk Unga Degenerativ Gamla Microtrauma Idrottare Traktion Vattenskidor Bergsklättring Trauma Klin undersökning Ibland finner man Pos O Brien s test Pos Speed s test Impingement mekanism Impingement! Inflammation - Tendinos - Bursit! Sen skada! partiell cuff ruptur! biceps! Impingement! Uttöjd kapsel - statisk instabilitet! Cuff imbalans - dynamisk instabilitet 9
Impingement Impingement! Primär impingement! S ubacromiell! Extra artikulär! Sekundär impingement! I nstabilitets impingement! Extra eller Intra artikulär Hawkins Jobe s Frank Jobe Subacromiell anatomi Subacromiell impingement Rotator cuff Bursa Acromion/AC-led Coracoacromiala lig Acromioplastik eller SAD Acromioplastik 10
Multidirektionell Instabilitet (MDI) Instabilitet & Impingement! Kastaraxel! Simning! Tennis! Badminton! Vollyboll! Vindsurfing! Gymnastik! Boxning Overuse/Microtrauma Sek. Impingement Instabilitets Impingement Passiva & Aktiva stabilisatorer Instabilitet och Impingement S. Burkhart A Cowboys Guide. 11
Postero-Superior impingement Klinisk undersökning Bakre instabilitet Sulcus sign Bakre instabilitet! Ofta i kombination med MDI! Icke-operativ behandling! Unga idrottare! Oftast inget enskilt primärt trauma! Rec bakre subluxation! Skada på n. Suprascapularis?! Artroskopi Behandling! Specifik styrketräning! Specifik styrketräning! Specifik styrketräning Kapsel shift eller Plikering Öppen eller Artroskopisk? 12
Rotator Cuff ruptur Cuff ruptur Supra- & Infraspinatus Diagnos med MRI Cuff ruptur Cuff ruptur Supra- & Infraspinatus Artroskopisk Rotator Cuff sutur 13
Cuff ruptur! Supraspinatus! Supra + Infraspinatus! Supraspinatus + Subscapularis! Lesion på Biceps långa sena med eller utan dislokation M. Pectoralis major ruptur m. Pectoralis maj m. Pectoralis maj ruptur m. Pectoralis maj ruptur m. Pectoralis maj Ruptur & Refixation 14
m. Pectoralis maj Rupture & Refixation AC leds luxation AC leds luxation! Vanlig skada! Kontakt sporter! Direkt trauma mot Acromion! Indirekt - kompressions kraft! Grad I-VI Weaver -Dunn 15
Biceps sene ruptur Ruptur av senan till m. biceps longum Ruptur av senan till m. biceps longum! Ofta tillsammans med en komplett RC ruptur! Degenerationà Ruptur! Karl-Alfred muskel ( Popeye )! Oftast icke-operativ behandling! Karl-Alfred muskel Ruptur av distala senan till m. biceps! Plötslig excentrisk (bromsande) belastning! Smärta framtill i armbågen! Diagnos: Svag i armbågsflexion och biceps muskelbuken proximalt på överarmen. Refixation av distala m biceps insertionen! Behandling: Refixation av distala biceps senan på radius.! Två eller en insitions teknik! Fixation 2-3 veckor! NSAID? 16
Armbågsskador Laterala skador Medial/Ulnar Epikondylalgi Lateral/Radial Epikondylalgi Lateral Epikondylalgi Vanligaste ortopediska åkomman Radial tunnel syndrom Radialis entrapment Frohse s arcade Vaskulär infiltration och hyalin degeneration pga overload (tendinos) Inga inflammatoriska celler Lat är >7 ggr vanligare än Medial Extensor carpi radialis brevis Uteslut diff. Diagnoser Radial tunnel syndrom m.fl. Lateral Epikondylalgi Behandling Töjning, Styrka (exc), Uthållighet Sjukgymnast Fysikalisk terapi Sjukgymnast NSAID används ofta Läkare Korrigera Utrustning, Teknik Tränare Orthos: Sänkt aktivitet ECRB Ortopedtekniker Mycket sparsamt med cortison Läkare Kirurgi i enstaka fall Läkare Lateral Epikondylalgi - Orthos 17
Exc rehab av tennisarmbåge Lateral Epikondylalgi - kirurgi 18