AKUTA AXELSKADOR 2014 Sundsgården, 5 febr 2014 Knut Aagaard VO Ortopedi Helsingborgs lasarett DET AKUTA AXELPROJEKTET Bakgrund: Axelsmärta vanligt (14-21%) Svåra skador att diagnostisera En missad diagnos kan leda till stort lidande för patienten t Lång sjukskrivning och nedsatt arbetsförmåga Begränsad forskning INNEHÅLL / NYHETER Rotatorcuff AC-ledsskador Clavikelfrakturer Omvänd protes på prox humerus fraktur Frusen skuldra ROTATOR CUFF - INNEHÅLL Epidemiologi Anatomi Patogenes Klassifikation Symptom Klinisk undersökning Bilddiagnostik Behandling DET AKUTA AXELPROJEKTET Forskningsprojekt som startades 2010 Mjukdelsskador i axelleden med vikt på rotatorcuff skador Handledare: Doc Karl Lunsjö Projektet t blir permanent, inklusion i till forskning avslutas i dagarna 2013 startades även AC-ledsprojekt EPIDEMIOLOGI Vanlig axeldiagnos 3 000 000 besök / år i USA Brett spektrum av patienter och typ av skador Diagnosen inte alltid enkel att sätta Utmanande behandling 1
Subscapularis största muskeln Supraspinatus Infraspinatus Teres minor Rörelse och stabilitet ANATOMI SYMPTOM Heterogen grupp Starka smärtor vid liten partiell ruptur och totala supra rupturer kan vara helt asymptomatiska, 2-15% prevalens 50-79 år (Moosmayer et al) Nattlig värk Belastningsrelaterad smärta Stelhet Svaghet (pseudopares + hypotrofi) Normalt åldrande Belastning Trauma Ärftlighet Impingement PATOGENES KLINISK UNDERSÖKNING Komplett axelundersökning Passiv aktiv ROM först icke-skadad axel Test av styrka Specifika tester: Belly press, lift off, empty/ful can, lag tester enl Gerber, Hornblower s sign Blockad tester KLASSIFIKATIONER Partiella vs komplett genomgående (totala) Degenerativa vs traumatiska eller akuta Partiella (PTRCT): Ledsida, bursasida eller interstitiella Djupet: <3mm 3-6mm >6mm (Ellman) Genomgående (FTRCT): Storlek i coronarplan och sagitalplan Liten, medium, stor, massiv Fettinfiltration enl Gouttalier BILDDIAGNOSTIK Alltid röntgen Mycket bra på att utesluta kalkaxel, os acromiale, artros, felställningar, benpålagringar, kraftig degeneration etc etc I bland MR Atrofier? Fettinfiltration? Concominanta skador? Ultraljud Framtiden? 2
BEHANDLING Mål Smärtlindring Återfå normal funktion Förebygga framtida besvär Faktorer som styr val av behandling Ålder, funktionskrav, funktion före symptomdebut, allmänt medicinsk status, medikamenter som kortison, cellgift etc OPERATION Flera tänkbara möjligheter: 1. Öppen cuffsutur 2. Miniöppen cuffsutur 3. Artroskopisk cuffsutur - standard 4. Acromioplastik (ASD) 5. Sentransfer - yngre, non-copers efter ASD 6. Omvänd protes > 70 år ICKE-OPERATIV BEHANDLING ARTROSKOPISK CUFFSUTUR Sjukgymnastik 74% smärtlindring (Bokor et al) NSAID, analgetika Kortisoninjektion INDIKATION OP? INTE ALLTID HELT LÄTT Traumatiska rupturer Sutur inom 3 (pseudopares) resp 6 veckor Degenerativa rupturer 3-6 månaders rehab utan effekt Vilovärk Nedsatt funktion 3
RESULTAT Högst beroende på ålder, ev. atrofi, storlek Stor risk för icke-läkning eller reruptur 20-80% på degenerativa FTRCT (Shindle et al.) Men: 95,5% svarar JA på frågan om att genom rotatorcuffkirurgi igen DET AKUTA AXELPROJEKTET Epidemiologi Screening och träffsäkerhet Cuffkirurgi Sjukskrivning Histopatologi KOMPLIKATIONER Infektioner < 1% Stelhet Neurovaskulär skada < 1% Reruptur eller icke-läkning 20-80% RESULTAT 1 Traumatiska rotatorcuffskador Incidens på 15/100.000 18-75 år Incidens på 24/100.000 för population at risk (40-75 år) DET AKUTA AXELPROJEKTET 18 75 år Trauma senaste 2 v. Normal röntgen Alla förstagångslux g i ålder 40 75 Allvarlig comorbiditet Tidigare axelkirurgi RA / artros RESULTAT 2 Karakteristika: generellt stora rupturer, 75 % av patienterna hade skador på 2 eller flera senor Subscapularis var involverad i 60 % av skadorna Medianålder 60 år och manlig dominans 5 : 1 Dominant arm skadas i 70 % Etiologi: Vanligaste orsak: fall i plan, direktvåld mot axel 4
AC-LEDSSKADOR Tillstånd där kirurgi kan vara indicerad Smärtsam artros i AC-leden Distal clavikel osteolys Luxationer Frakturer Sequele ANATOMI 6 olika typer AC-luxationer Kapsel Ligamentapparat Disk Delto-trap fascia BIOMEKANIK AC-lux typ 5 Funktion: Central koppling mellan bål och extremitet; tältpinnen finns bara hos primater; lyfta armen över huvudet Stabilitet: AC-lig horisontell stabilitet CC-lig och delto-trap fascia står för den vertikala stabilitet 5
Akut behandling av AC-luxation Typ I-II Icke-operativ lokal behandling, kyla, tejp etc ev collar n cuff ngr dagar tillbaks till jobb(idrott) 1-2 (2-6) veckor Typ III kontroversiellt Typ IV-VI operation Behandling sequele AC-lux III-VI Justering av rehab? Fokus på scapula, serratus anterior Kirurgi vid negativt utfall av strukturerad rehab Smärta, svaghet? Rtg fynd i paritet till patientens subjektiva besvär FLÖDESSCHEMA Operation vid AC-lux sequele REHAB: Typ I,II,III Sen OP AC-lux Diagnostik vb Lateral clavikeländsresektion Typ I, II Modifierad Weaver-Dunn med krokplatta Artroskopisk rekonstruktion med autolog gracilis graft - GraftRope Anatomisk coracoclaviculär rekonstruktion ACCR (t ex med autolog gracilis) Akut OP: Typ IV,V,VI ACCR: Typ III AC-lux typ 5, akut OP ACCR 6
CLAVIKELFRAKTURER Exemplar på diafysära fx The collarbone was ultimately found to be broken in four different parts. Basically, it was shattered and needed to be carefully joined back together if Lance would hope to ever ride again. CLAVIKELFRAKTURER Traditionellt icke-operativ behandling 2007 stor multicenterstudie operation bättre 2012-1313 nya studier:??? 2011: 33 pat, 2012: 41 pat, 2013: 32 pat op i HBG Vilka ska då opereras? Exempel på Neer II Hotande hudpenetration eller öppen fx Multitrauma Flytande skuldra Kärl/nerv skada Laterala fx? Stor dislokation? Förkortning? 7
Annat exempel på Neer 2 PROX HUMERUS FX - FUNKTIONSKRAV Öppen TightRope OMVÄND PROTES Artroskopisk TightRope FRUSEN SKULDRA 8
Frusen skuldra & bakgrund Etiologin oklar: Trauma, immobilisering etc. Vanligast hos 40-60 åriga kvinnor. Drabbar 2-5% av befolkningen. God prognos. Spontan utläkning på 1-3 år. SAMMANFATTNING Rotatorcuffskador vanligt, tidig diagnos för möjlighet till tidig kirurgi ~50 % risk för rotatorcuffskada vid förstagångs axellux 50 år Det akuta axelprojektet Kirurgi indicerad vid vissa typer av clavikelfrakturer och AC-luxationer Lederspan i.a. bra behandling mot frusen skuldra Frusen skuldra & klinik Delas in i tre stadier: Varm fas: Inflammation i ledkapsel. Smärta. Stelhet. Stationär fas: Kapseln har skrumpnat = stel. Smärtan. Kall fas: Kapseln återfår sin normala struktur. Stelhet. Initialt svår diagnos: Mest smärta. Stelhet i rotation med normal röntgen = diagnos. Diabetiker har risk och prognos. Frusen skuldra & behandling Ingen Sjukgymnastik Smärtstillande Kortison i leden (3-4 inj. med ca. 2 v. intervaller) Mobilisering i narkos Artroskopisk kapsulotomi 9