Resultat Akutkliniken

KVALITETSREDOVISNING 213 Resultat 65 14-4-1-9:9

213 Översikt patientsäkerhetsarbete 5 Antal anmälda avvikelser Antal anmälda avvikelser 4 3 2 1 31 346 289 Avvikelserapportering är ett viktigt verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Det ger oss ett betydelsefullt underlag till att identifiera riskområden och förbättringar. År 211 År 212 Händelse och riskanalyser 1 9 8 7 6 5 4 3 2 2 1 1 1 År 211 År 212 3 Genomförda riskanalyser Genomförda händelseanalyser Under året har tre händelseanalyser genomförts, som ledde till anmälan enligt Lex Maria. Anmälningsärenden 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 År 211 1 1,5 År 212 3 1 Anmälningar enligt Lex Maria Enskildas klagomål SoS Kliniken har under året fått två registrerade anmälningar [från SoS]. Båda dessa delas med annan klinik. 66 KVALITETSREDOVISNING 213 Översikt patientsäkerhetsarbete

213 Avvikelserapportering Beskrivning: Vid sjukhuset finns sedan början av 28 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Tidsperiod: 213 Datakällor: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Analys: Avvikelserapportering är ett viktigt verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Det ger oss ett betydelsefullt underlag till att identifiera riskområden och förbättringar. Alla medarbetare uppmanas att skriva avvikelserapport då avsteg från rutin sker. Medarbetarna får individuell återkoppling på de avvikelser de skrivit och på något sätt varit inblandade i. Avvikelser förs även upp på våra förbättringstavlor och diskuteras på våra förbättringsmöten. På akutmottagningen arbetar vårdutvecklarna med att redovisa de avvikelser som berör på akutmottagningen, detta sker i processgrupper och på personalmöten. Läkemedelsavvikelser Beskrivning: Antalet avvikelser som uppstått i samband med läkemedelsanvändning samt avvikelser som lett till vårdskada för patienten. Tidsperiod: 213 Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Analys: Vi har identifierat 12 stycken läkemedelsavvikelser i AlphaQuest under året. Ingen av dessa avvikelser har lett till någon vårdskada. Felaktig dosering av läkemedel oktober 212 Fallskada april 213 Fallskada juli 213 Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål Beskrivning: Den som råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, kan göra en anmälan till Socialstyrelsen. Tidsperiod: 213 Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Analys: Kliniken har under året fått två registrerade anmälningar. Båda dessa delas med annan klinik. En avsåg bemötande och en bristande kommunikation i vårdkedjan med kommunen. Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (21:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: 213 Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen. Analys: De händelseanalyser som beskrivs ovan ledde alla till Lex Maria-anmälan. Kliniken arbetar med uppföljning av läkemedelsavvikelser genom individuell återkoppling, gruppdiskussioner samt information och rapportering till övriga berörda kliniker. ATC-ordning är nu infört i alla läkemedelsrum på kliniken. Händelse- och riskanalyser Beskrivning: Genomförda händelseanalyser/riskanalyser Tidsperiod: 213 Datakälla: Sammanställning i styrkort Analys: Under året har tre händelseanalyser genomförts, som ledde till anmälan enligt Lex Maria. Avvikelserapportering, Händelseanalyser, Anmälningar SoS, Lex Maria KVALITETSREDOVISNING 213 67

213 Översikt punktprevalenser Följsamhet MRSA-odling av patienter med riskfaktorer 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % 1 1 89 /AVA År 211 År 212 Kliniken har 1 % följsamhet av odlingsrutinen för riskfaktorer för MRSA inom slutenvården. Källa: Journalsystem Cambio Cosmic. Vårdrelaterade internt förvärvade infektioner 8% Andel VRI 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % År 211 År 212 Inga förvärvade vårdrelaterade infektioner har identifierats på AVA under 213. Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Följsamhet till hygienrutiner slutenvård/ava Följsamhet till hygienrutiner öppenvård/akutmottagningen 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % 93 1 1 Klädregler 7 43 År 211 Basala hygienrutiner 48 År 212 Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. KVALITETSREDOVISNING 213 68 Översikt punktprevalenser 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % 93 1 1 6 43 År 211 48 År 212 Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år.

213 Riskbedömningar AVA 1 1 1 % 9 % 8 % 71 7 % 6 % 5 % 56 4 % 3 % 2 % 1 % % År 211 År 212 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. Förvärvade trycksår AVA 1 Fallriskbedömda Trycksårsbedömda Vi fortsätter arbeta med stickprovskontroller av följsamheten av rutinen för riskbedömning för trycksår. På AVA har fler patienter än tidigare haft specialbeställd luftmadrass i trycksårsförebyggande syfte. 1 % 9 % 8 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % År 211 År 212 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. 7 Andel förvärvade under sjukhusvistelsen Andel patienter med trycksår grad 2-4 Ingen patient på AVA har utvecklat trycksår under 213. Förebyggande åtgärder AVA 1 1 1 % 9 % 8 % 7 % 6 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % År 211 År 212 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. Andel patienter med fallförebyggande åtgärder Om fallrisk finns skall sjuksköterska i vårdlag göra en utökad bedömning enligt mall samt sätta in preventiva åtgärder (exempelvis: larmknapp, visuell uppsikt, larmmatta). Översikt punktprevalenser KVALITETSREDOVISNING 213 69

213 MRSA Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler som vid inskrivning har riskfaktorer för MRSA, definierat enligt Smittskydd Stockholm - SLL`s, handlingsprogram Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per kvartal årligen. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal Täckningsgrad: 1 % Analys: Kliniken har 1 % följsamhet av odlingsrutinen för riskfaktorer för MRSA inom slutenvården, AVA. På akutmottagningen mäter vi samtidigt följsamhet av korrekt identifiering av riskfaktorer samt dokumentation av dessa. Även detta resultat var 1 %. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler om de vid mättillfället har en vårdrelaterad (VRI) enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 1 % Analys: Inga förvärvade vårdrelaterade infektioner har identifierats på AVA under 213. Följsamhet till hygienrutiner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning observeras vårdpersonal inom slutenvården under en tvåveckorsperiod 2 gånger om året. Varje avdelning observerar 1 medarbetare. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka 12-13 samt vecka 42-43 Datakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Täckningsgrad: 1 %, totalt 17/17 avdelningar Analys: Årets resultat gällande följsamhet av basala hygienrutiner har förbättrats avsevärt under 213. Sjukhusets hygiensjuksköterska har föreläst på personalmöten och de lokala hygienombuden har varit mer aktiva genom att lyfta rutiner och föra ut information till medarbetarna. Några av ombuden deltog på smittskyddsinstitutets seminariedag i maj. I veckobreven till medarbetarna har veckans rutin bland annat varit just hygienrutinerna. Hygien är också en av de punkter som finns på agendan för avstämningsmöten, safety briefing. Trycksår Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner gällande riskbedömning och dokumentering av trycksår. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Täckningsgrad: 1 % Analys: Ingen patient på AVA har utvecklat trycksår under 213. Vi fortsätter arbeta med stickprovskontroller av följsamheten av rutinen för riskbedömning för trycksår. På AVA har fler patienter än tidigare haft specialbeställd luftmadrass i trycksårsförebyggande syfte. Fallriskbedömning Beskrivning: Punktprevalensmätning vid ett tillfälle för samtliga inneliggande patienter. Antal/andel riskpatienter för fall som inom 24 timmar efter inskrivning på avdelning blivit fallriskbedömda med instrumentet Downton samt antal/ andel av dessa med identifierad hög risk (dvs Downton 3 ) som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: 212. Datakälla: Journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad 1 %. Analys: Kliniken har haft ett ökat antal falltillbud under 213. Två av dessa har lett till vårdskada och Lex Maria-anmälts. Vid triageringen av samtliga patienter på akutmottagningen bedöms fallrisken utifrån två frågor: om patienten fallit under det senaste året och om vårdpersonal bedömer att patienten riskerar att falla under vårdtiden. Bedömningen dokumenteras på akutjournal. Om fallrisk finns skall sjuksköterska i vårdlag göra en utökad bedömning enligt mall samt sätta in preventiva åtgärder (exempelvis: larmknapp, visuell uppsikt, larmmatta). Bedömning och insatta åtgärder dokumenteras i patientens journal. På AVA görs fallriskbedömning på alla patienter. Riskfaktorer för fall är ålder 65 år eller äldre och/eller neurologisk funktionstillstånd och/eller kognitivt sjukdomstillstånd. Fallriskbedömning görs enligt bedömningsmallen Downton. Fallrisk är även en punkt avdelningens agenda för avstämningsmöten, safety briefing. Kliniken har under året inköpt halksockor och larmmattor som placeras vid patientens brits/säng och som larmar då patienten är på väg upp. 7 KVALITETSREDOVISNING 213 MRSA, VRI, Hygien, Trycksår, Fallriskbedömning

Patientsäkerhetskulturenkät maj 213 Capio S:t Görans Sjukhus akutkliniken totalt 213 Patientsäkerhetskulturenkät Projektnamn/Datum Beskrivning: Den nationellt framtagna enkäten gällande patientsäkerhetskultur har sammantaget besvarats av 94 medarbetare på Akutmottagningen. Svarsfrekvens 59,6 %. Tidsperiod: 213 Datakälla: Indikator. Capio S:t Görans Sjukhus Analys: Akutsjukvården i riket ligger generellt lägre än andra verksamheter avseende patientsäkerhetskulturmätningarna. (Akutmottagningen och AVA) ligger över medelvärdet i 11 av de 15 dimensionerna om man jämför med övriga akutsjukvårdsverksamheter i SLL. De dimensioner som sticker ut negativt är bland annat benägenheten av rapportera. Värdet har dock inte förändrats nämnvärt sedan 211 års mätning. Vi hoppas införandet av ett nytt avvikelsehanteringssystem under 214 kommer att förbättra dessa siffror till nästa mätning. Arbetsbelastningen och personaltätheten ligger fortsatt lågt, men är i princip oförändrad sedan 211 års mätning. Vi har identifierat ett antal förbättringsområden som vi ska arbeta med fram till nästa mätning bland annat fortsatt återföring och tydliggörande av personalens roll och att synliggöra hur cheferna arbetar med patientsäkerhet. Patientsäkerhetskulturenkät KVALITETSREDOVISNING 213 71

PATIENTFOKUSERAD VÅRD 213 Översikt patientfokuserad vård Patientärenden 4 35 3 25 2 15 1 5 26 8 År 211 35 2 År 212 39 13 Ärenden till Patientnämnden Ärenden till patientvägledare Vi arbetar aktivt med återkoppling av beröm, klagomål och synpunkter till medarbetare och hela arbetsgrupper. Dessa ärenden är även en viktig grund till vårt förbättringsarbete. PUK 1 Riket 213 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Patientenkät Indikator Slutenvård - AVA Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Bemötande Information Patientenkät Indikator Slutenvård - Akutmottagningen Upplevd nytta Rekommendera SLL 213 AVA 212 AVA 213 PUK 1 Riket 213 9 8 7 SLL 213 Akutmott. 213 6 5 4 3 2 1 Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhetsintryck Rekommendera 72 KVALITETSREDOVISNING 213 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård

213 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Andel nutritionsbedömda 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % 77 År 211 8 År 212 9 Fullständigt bedömda Risk för undernäring ingår i checklista för ankomstsamtal. AVA:s medarbetare genomgår löpande en nutritionsutbildning med kunskapstest som leder till personliga kompetenskort i nutrition. Resultat Smärta 1 % 9 % VAS -3 i vila 8 % 71 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % 17 År 211 43 År 212 På AVA smärtbedöms alla patienter vid inskrivning. Under vårdtiden smärtskattas patienterna minst en gång per arbetspass. Uppföljning av smärtlindring skall ske ca 3 minuter efter given smärtlindring. Detta skall även dokumenteras i journalen. I alla indikatorer ligger akutmottagningens resultat bättre än andra akutenheter i både SLL och i hela riket. Högst resultat ligger på bemötande och förtroende. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård KVALITETSREDOVISNING 213 73

PATIENTFOKUSERAD VÅRD 213 Nutrition Beskrivning: Genom en lokal punktprevalensmätning granskas journaler tillhörande samtliga inneliggande patienter som legat inne mer än 24 timmar gällande följsamhet till riskbedömning och dokumenterade åtgärder Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 1 % Analys: Alla inneliggande patienter ska nutritionsbedömmas vid inskrivning enligt rutin. Bedömning av alla patienter sker redan vid ankomst till AVA. Risk för undernäring ingår i checklista för ankomstsamtal. AVA:s medarbetare genomgår löpande en nutritionsutbildning med kunskapstest som leder till personliga kompetenskort i nutrition. Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: 213 Datakälla: Registrerade ärenden till sjukhusets patientvägledare Analys: Ärenden till patientvägledaren har fortsatt att sjunka, i år med 35 %. Vi arbetar aktivt med återkoppling av beröm, klagomål och synpunkter till medarbetare och hela arbetsgrupper. Dessa ärenden är även en viktig grund till vårt förbättringsarbete. Ärenden till Patientnämnden (PaN) Tidsperiod: 213 Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden. Analys: Antalet ärenden från patientnämnden har ökat med ca 11 % under 213. Vi kan se en viss omfördelning av ärenden mellan patientvägledaren och patientnämnden, men totalt har alltså ärenden till/från dessa båda områden sjunkit. Flera av patientnämndens ärenden innehåller klagomål/synpunkter som vi delar med annan klinik men även ärenden som helt och hållet endast berör annan kliniks medarbetare men har hänt i akutklinikens lokaler. I dessa fall samverkar vi alltid med berörd klinik då vi svarar och planerar åtgärder. De flesta PaNärenden berör synpunkter på vård och behandling Vi återkopplar alltid till berörda medarbetare samt lyfter ärenden i arbetsgrupper för diskussion. Klagomål och synpunkter på vården är viktig information för oss och detta finns med i vårt förbättringsarbete. Patientenkät Beskrivning: Under våren 213 genomfördes en patientenkät inom den somatiska öppen- och slutenvården. På Capio S:t Görans Sjukhus Akutvårdsavdelning besvarade drygt 4 patienter enkäten. Hösten 213 genomfördes en nationell patientenkät på landets samtliga akutmottagningar. Totalt besvarade nära 5 patienter från akutmottagningen vid Capio S:t Görans Sjukhus enkäten. Tidsperiod: 213 Datakälla: Enkäterna genomförs i samarbete med Institutet för kvalitetsindikatorer, Indikator. Undersökningen genomfördes som en postal enkät, men med möjlighet att svara även via ett webbgränssnitt. Resultaten redovisas som PUK (patientupplevd kvalitet), i intervallen -1 där så höga siffror som möjligt är eftersträvansvärda. Analys: Vi redovisar här den nationella enkäten som genomfördes inom slutenvården under våren 213 och öppenvården under hösten 213. Resultatet för slutenvården, AVA, bygger på en svarsfrekvens på 46 %. AVA s resultat då det gäller tillgänglighet ligger fortfarande i topp, 1%. Även bemötande och smärtlindring ligger högt. AVA S prioriterade förbättringsområden är patientens delaktighet och information. Resultatet för öppenvården, akutmottagningen, bygger på en svarsfrekvens på 43 %. I alla indikatorer ligger akutmottagningens resultat bättre än andra akutenheter i både SLL och i hela riket. Högst resultat ligger på bemötande och förtroende. Förbättringsområden är information, väntetid och smärtlindring. Smärta - punktprevalens Beskrivning: Genom en lokal punktprevalensmätning tillfrågades patienter tillhörande samtliga inneliggande patienter. Mätning av smärtskattning hos patienter som upplevde smärta som problem. Mätningen genomfördes på samtliga inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på hela sjukhuset. De patienter som uppgav smärta som problem undersöktes vidare med frågor om bland annat smärtskattning i vila. Patienterna smärtskattades med VAS (Visuell Analog Skala). Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per år 74 KVALITETSREDOVISNING 213 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Ärenden till Patientvägledare, PAN, Patientenkät, Smärta

213 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS, Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter. Täckningsgrad: 1 % Analys: På AVA smärtbedöms alla patienter vid inskrivning. Under vårdtiden smärtskattas patienterna minst en gång per arbetspass. Uppföljning av smärtlindring skall ske ca 3 minuter efter given smärtlindring. Detta skall även dokumenteras i journalen. Följsamheten av dessa rutiner har vid de regelbundna stickprovskontrollerna på AVA legat på 1%. Under våren kommer Smärtkliniken föreläsa för klinkens personal. Bland annat kommer patientfall att diskuteras samt hur vi på ska behandla patienter med akut respektive långvarig smärta. I samband med föreläsningarna kommer vi ha veckans rutin där vi i alla skiftbyten talar om vikten att smärtbedöma patienter utifrån NRS samt att dokumentera detta i patientjournalen. Akutmottagningen planerar att genomföra en punktprevalensmätning kring smärtarbetet under året. PATIENTFOKUSERAD VÅRD KVALITETSREDOVISNING 213 75

VÅRD I RIMLIG TID 213 Vistelsetid på akutmottagningen Beskrivning: Andelen patienter som inkommit till akutmottagningen där door-to-door-tiden är högst 4 timmar. Exkl. rådgivningspatienter. Tidsperiod: 213. Datakälla: Cosmic akutliggare 1311-131231. Täckningsgrad: 1 % (alla inskrivna patienter). Analys: Det ökade inflödet av patienter till akutmottagningen och den ökade andelen larm och ambulanstransporter har gjort att kliniken haft ett stort fokus på denna indikator. Ökningen av patienter till akutmottagningen var 1,7 % under 213. Under året hade akutmottagningen knappt 79 besök. Kliniken kommer att fortsätta samarbetet med övriga kliniker på sjukhuset för att möjliggöra direktinläggningar till vårdavdelningarna. Det innebär att patienter med vissa diagnoser kan skickas direkt till avdelningen då beslut om inläggning fattats. Detta förkortar patientens vistelsetid på akutmottagning och gör det möjligt för våra medarbetare att snabbare ta hand om övriga patienter på akutmottagningen. Den sedan tidigare identifierade skillnaden mellan könen då det gäller handläggningstiden på akutmottagningen ligger kvar på ungefär samma nivåer som tidigare år. Vi har inte kunnat finna några tydliga orsaker till detta men följer detta resultat regelbundet. Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Alla gående patienter träffar en sjuksköterska direkt i väntrummet mellan kl. 7-21. I den yttre triagen gör sjuksköterskan en första bedömning, direkt när patienten ankommer till akutmottagningen. Om patienten bedöms ha ett tillstånd som kräver ett snabbt omhändertagande får denne komma direkt till respektive sektion på akutmottagningen. Vi har under året påbörjat tester med att implementera detta arbetssätt även på natten. Målet är att alla patienter träffar en sjuksköterska i det första mottagandet, dygnet runt. Antal och andel patienter med väntetid 4h på akutmottagningen CStG 213 CStG 212 CStG 211 T K M Tot Tot Antal patienter som inkommit till akut-mottagning totalt Antal patienter där door-to-doortiden 4 timmar Andelen patienter där door-todoor-tiden 4 timmar Antal patienter 8 år som inkommit till akutmottagning totalt Antal patienter 8 år där doorto-door-tiden 4 timmar Andelen patienter 8 där doorto-door-tiden 4 timmar 78 721 41 224 37 497 77 42 74 124 62 163 31 816 3 347 6 374 55 975 79 % 77 % 81% 78% 76 % 15 18 9 664 5444 15 89 14 882 1 767 6 755 412 1 562 1 119 71 % 7 % 74 % 7 % 68 % 76 KVALITETSREDOVISNING 213 VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen