Hjärnsviktsrehabilitering

Hjärnsviktsrehabilitering Samverkan Landsting Kommun Primärvård Hjärnsviktsteamet Lavdije Husai, sjuksköterska NAV 073, Centralsjukhuset, Kristianstad Birgitta Johansson, biståndshandläggare, Kristianstads kommun Marie Nordgren, sjuksköterska, Björkens kortvård, Kristianstads kommun Görel Rydhög Morin, sjuksköterska, Minnesmottagningen, Primärvården Nordost Ann-Charlotte Palm, sjuksköterska, Minnesmottagningen, Primärvården Nordost Kontaktadress: ann-charlotte.g.palm@skane.se, tel 044-309 20 99

Hjärnsviktsrehabilitering Innehåll Sidan Förord 3 Bakgrund 4 Definition 5 6 Syfte, Mål, Mått, Metod 7 8 Resultat 9 10 Tester 11 Aktiviteter, Kommentarer, Att arbeta med Genombrottet, Framtiden 12 Skattningsskala 13 Björkens kortvård välbefinnandeskala 14 Checklista samordnad vårdplanering 15 Checklista hembesök biståndshandläggare 16 Mini Mental Test (MMT) 17 19 2

Förord Kristianstads kommun Kristianstad kommun ligger i Nordöstra Skåne och har både bördigt jordbruk på Kristianstadsslätten och fina bad- och turistorter längs Hanöbukten. Kristianstads vattenrike omfattar Helgeåns avrinningsområde.våtmarksområdet längs Helge å är 35 km långt och av internationellt skyddsvärde. Många sällsynta växter och djur lever i området. Här finns ett välbevarat kulturlandskap med mycket stora arealer. Det finns 75 000 invånare i hela Kristianstads kommun varav 27 000 bor i centralorten. Kristianstads kommuns äldreomsorg har flera särskilda boenden varav en del boenden har inriktning demensomsorg. Det finns även korttidsboende för personer med demenssjukdom där man tillgodoser behovet av akut boende, växelvård och avlastning för närstående. Centralsjukhuset, CSK Centralsjukhuset är ett akutsjukhus som ligger i Kristianstad. Sjukhuset byggdes år 1973. På CSK finns sedan år 2006 en närsjukvårdsavdelning, NAV 073, som vårdar multisjuka äldre personer. Dessa drabbas ofta av förvirring/konfusion/hjärnsvikt i samband med sjukhusvistelsen. Personalen på denna avdelning är särskilt utbildade för att möta dessa personer. Minnesmottagningen Minnesmottagningen startade som ett projekt i primärvården 2003 och blev en permanent verksamhet 2007. Från och med 1 maj 2009 ska Minnesmottagningen tillhöra CSK. Minnesmottagningen ligger i en gul byggnad (5) mellan ambulans och akuten på CSK. Minnesmottagningens team består av tre sjuksköterskor, en specialistläkare, en kurator, en arbetsterapeut samt en sekreterare. Vi arbetar framförallt med att utreda och behandla personer med misstänkta demenssjukdomar. Sjuksköterskorna är samordnare vid utredningen och är alltid den första kontakten för patienten och dess närstående. Kontakten sker antingen på sjukhuset (sjuksköterskorna har delegation att utföra konsultationer), vid ett hembesök eller på mottagningen. Därefter får patienten ett läkarbesök och sedan träffar patienten eventuellt kurator och arbetsterapeut. 3

Bakgrund Tidigare fanns en speciell utredningsavdelning på sjukhuset där patienter med demenssjukdom eller demensliknande symtom hjärnsvikt behandlades. I samband med omstruktureringar inom Region Skåne ledde detta till att platserna avvecklades successivt. Under slutet av 90-talet arbetade man med Vårdkedja demens. En primärvårdsläkare och en specialistläkare i demenssjukdomar, utbildade distriktsläkare på vårdcentralerna inom primärvården nordost att ansvara för basutredningen vid misstanke om demens. Under 2003-2006, i Projekt neuropsykiatri, utbildades intresserade distriktssköterskor på varje vårdcentral till att bli demensansvariga. Under 2005 utformades ett gemensamt Vårdprogram Demens för Skåne nordost, som var färdigt 2006. Vid samverkansträffar mellan Region Skåne verksamheter på NAV 073, Minnesmottagningen samt Kristianstads kommuns myndighetsenhet har det framkommit att det uppstår gråzoner kring ansvarsfrågan för personer med hjärnsvikt. Behovet av fortsatt omvårdnad fram till dess att en demensdiagnos kan fastställas eller uteslutas har varit oklar. Patienter med demensdiagnos beviljas korttidsboende på Björkens kortvård, där man har en speciell kompetens kring demensliknande symtom, om omvårdnadsbehovet inte kan tillgodoses i ordinärt boende. Statistik visar att under 2006 vårdades 68 patienter på NAV 073 med inkomstdiagnos konfusion-hjärnsvikt. 24 utav dessa patienter hade konfusion-hjärnsvikt som huvuddiagnos vid utskrivning. Under 2007 vårdades 62 patienter på NAV 073 med inkomstdiagnos konfusion-hjärnsvikt. 17 av dessa patienter hade konfusion-hjärnsvikt som huvuddiagnos. Patienter som behandlats på NAV 073 för somatisk sjukdom och har en kvarstående hjärnsvikt hamnar i gråzonen. Minnesmottagningen konsulteras ofta till NAV 073 för att bedöma graden av patientens hjärnsvikt/demensdiagnos. Patienterna lider då ofta fortfarande av sin hjärnsvikt trots att den somatiska åkomman ex urinvägsinfektion, lunginflammation, hjärt- och hjärninfarkt är behandlad. Detta innebär svårighet att ställa en demensdiagnos där även graden av demens ingår så att patienten ska få ett professionellt omhändertagande i rätt miljö. I den somatiska epikrisen från NAV 073 ska föras ett resonemang kring kvarstående patologiska prover och plan för hanteringen av dessa ska finnas med ett tydligt ansvar. 4

Definition: Konfusion-hjärnsvikt Begreppet hjärnsvikt är relativt nytt. I internationell litteratur använder man ofta termen delirium. Med dessa termer vill man beskriva en global medvetandeförändring utan vakenhetssänkning, en hjärnsvikt. Detta medför en tillfällig, behandlingsbar försämring av de kognitiva funktionerna, dvs av perception, tankeförmåga, minnesförmåga och orienteringsförmåga akut eller subakut. En patient som är fullt fungerande kan vid en akut hjärnsvikt förväxlas med att vara demenssjuk, och en patient med endast lindriga kognitiva symtom kan te sig gravt demenssjuk. Graden av en demenssjukdom kan aldrig bedömas under pågående hjärnsvikt. Symtom vid hjärnsvikt debuterar plötsligt och fluktuerar ofta under dagen eller mellan olika dagar: Minskad uppmärksamhet och koncentration Ökad distraktion-tappar lättare tråden Feltolkar sinnesintryck Hyper eller hypoaktivitet Bristande orienteringsförmåga Paranoida vanföreställningar Hallucinationer Oro Vandringsbeteende, plockighet Allvarlig sömnbrist Hjärnsvikt kan förväxlas med demens eller te sig som förvärrade demenssymtom hos en demenssjuk. Behandlingen riktar sig främst mot utlösande faktorer. För att kunna erbjuda symtomkontroll måste man analysera symtomen: debut, uttryck, trolig orsak. Se till att symtomen analyseras i närvaro av alla som vårdar patienten, då symtomen fluktuerar, kan de variera inför olika vårdlag. Alla kan ha rätt. Åtgärda och dokumentera medicinering och omvårdnadsåtgärder. Utvärdera och omvärdera kontinuerligt t ex vid vårdkonferens. Symtom vid hjärnsvikt kan utlösas av: Feber eller hypotermi Infektion tex i lungor eller urinvägar Hyper och hypoglykemi vid diabetes Hjärtsvikt Ortostatiska reaktioner Förstoppning, uttorkning, urinretention och smärta Omflyttningar, sorg, överstimulering eller understimulering Läkemedel 5

Läkemedel som kan utlösa eller förvärra hjärnsvikt: Högrisk Antikolinerga medel ex medel vid inkontinens Medel mot neuroleptikabiverkningar Tricykliska antidepressiva Högdosneuroleptika ex klorpromazin Antiparkinsonmedel Indometacin Diamox Digitalis Cortison Ögondroppar Mellanrisk hos känsliga eller i hög dos Bensodiazepiner Sedativa med antihistamineffekt Antiepileptika NSAID Opioiderpreparat Betareceptorblockare Verapamil Teofyllamin Cytostatika 6

Syfte Att identifiera vilka patienter över 65 år med hjärnsvikt som vistas på NAV 073 och är i behov av hjärnsviktsrehabilitering på Björkens kortvård. Mål Att identifiera 100% av de patienter >65 år som vårdas på NAV 073 med hjärnsvikt som är i fortsatt behov av hjärnsviktsrehabilitering och beviljas korttidsboende på Björkens kortvård. Att 100% av patienterna under hjärnsviktsrehabiliteringen ska få en demensdiagnos alternativt utesluta en demensdiagnos. Delmål Individuella omvårdnadsåtgärder provas för att öka välbefinnandet hos patienterna med hjärnsvikt. Mått Symtomskattning gällande bedömning av hjärnsvikt, se sid 13. CAM-skattning, bedömningsskala för hjärnsvikt, tag kontakt med Minnesmottagningen vid intresse. Minimental test (MMSE), bedömning avseende kognitiva svårigheter, se sid 17-19. Välbefinnandeskala (Björkens kortvårdsversion ursprung Uggledalen), där välbefinnandet bedöms enligt en femgradig skala, se sid 14. Metod Sjuksköterskorna på Minnesmottagningen har utbildat personalen på NAV 073 samt på Björkens kortvård kring hjärnsvikt och hjärnsviktsrehabilitering och gått igenom skattningsskalorna. Under arbetets gång används två skattningsskalor för att kunna identifiera patienter med hjärnsvikt. Den ena skalan är en förenklad variant, som kommer att användas av undersköterskorna på NAV 073. Den andra skalan (CAM-skattning), som är mer ingående kommer att användas av Minnesmottagningens sjuksköterskor för vidare bedömning. Den förenklade skattningsskalan används av undersköterskan vid patientens ankomst till NAV 073. Har patienten minst två av de första symtomen registreras dessa och därefter följer man upp med en ny skattning även under de två följande dygnen. Vid kvarstående hjärnsvikt skickas remiss till Minnesmottagningen som gör en bedömning enligt CAM-skattning och i förekommande fall görs även ett Minimental test (MMSE). 7

På NAV 073 kommer undersköterskorna ha ansvaret för utförandet av skattningen, men de övriga i teamet (läkare, sjuksköterska) kommer också att hjälpas åt att identifiera patienterna med hjärnsvikt. En samordnad vårdplanering sker på NAV 073 av biståndshandläggaren. Inför vårdplaneringen har patient och närstående fått information avseende den kognitiva bedömningen som Minnesmottagningen utfört på patienten. Om patienten har fortsatt behov av omvårdnad och tillsyn dygnet runt och behovet inte kan tillgodoses i ordinärt boende med stöd av hemtjänst, beviljas korttidsboende i fyra veckor med målsättning hjärnsviktsrehabilitering. På Björkens kortvård kommer undersköterskorna att symtomskatta patienterna enligt den förenklade skattningsskalan och utför skattningen ankomstdagen och två dagar/vecka. Uppföljning sker från Minnesmottagningens sjuksköterskor och läkare på Björkens kortvård inom fyra veckor där patienten antingen får/utesluter demensdiagnos. 8

Resultat: HJÄRNSVIKTSPROJEKTET maj juni juli aug sept Okt Skattning NAV 073 37 27 30 53 38 14 Remiss till Minnesmottagning 4 3 4 3 1 1 Vårdplanering 1 0 2 1 0 1 Insats Björkens kortvård 1 0 2 0 0 1 Insats annat korttidsboende 0 0 0 1 0 0 Hjärnsviktsprojektet Antal 60 50 40 30 20 10 0 maj juni juli aug sept okt Månad Skattning NAV 073 Remiss till Minnesmottagning Vårdplanering 9

Andel patienter som fått beviljat hjärnsviktsrehabilitering på kortvården Björken 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Noterat värde Målvärde maj juni juli augusti september oktober I juni hade vi inte någon patient som ingick i hjärnsviktsrehabiliteringen. I augusti var det en patient som ej kunde beredas plats på Björkens kortvård utan fick beredas plats på en annan kortvård. I september ingick en patient där det ej framkom att han skulle vara med, kom därför till en annan kortvård. En patient utskrevs till det egna hemmet (september) och utgick därför. Bedömning från Minnesmottagningen av denna pat gjordes i december och det framkom att man kunde utesluta demensdiagnos. Sammantaget ingick fyra patienter i hjärnsviktsrehabiliteringen, en i maj, två i juli och en i oktober. Andel patienter som fått/uteslutit demensdiagnos på kortvården Björken 120% 100% 80% 60% 40% Noterat värde Målvärde 20% 0% maj juni juli augusti september oktober Patienten som ingick i hjärnsviktsrehabiliteringen under maj månad har ännu ej fått demensdiagnos utan väntar på operation i Lund pga misstänkt lågtryckshydrocefalos. Patienterna under juli månad fick demensdiagnos i augusti och september. Patienten under oktober erhöll demensdiagnos samma månad. Patienterna som kom på den andra kortvården har fått demensdiagnos. Patienten som gick hem har ännu ej fått diagnos. 10

Test utförd på Björkens kortvård. Välbefinnandestudie - ökat energiintag med start v. 34 Medelvärde 1-5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 v 32 v 33 v 34 v 35 v 36 v 37 v 38 Medelv. Testet omfattades på en patient där man testade öka energiintaget med att servera näringsdryck på ett särskilt sätt. Förändringar som testats: Namn på dörren till patientens rum- På Nav 073 testade personalen att sätta patientens namn på dörren till patientens rum för att han/hon lättare skulle kunna hitta till sitt rum. Resultatet: Patienten hittade lättare och kände sig tryggare. Individuell aktivitet- På Nav 073 fick patienten pga ökad oro kvällstid, prova lättare sysselsättning såsom att vika strumpor och därefter fika. Resultatet: Patienten fick ett ökat välbefinnande med mindre oro under kvällen. Ökat energiintag- På Björkens kortvård provade man att öka energiintaget hos patient som hade nedsatt aptit. Resultatet: Klar näringsdryck serverades i vinglas med bär i glaset, vilket mottogs positivt och ökade patientens aptit. Middagsvila- På Björkens kortvård fick patienten prova att vila middag. Resultat: De dagar patienten ville vila mådde han bättre på eftermiddag och kvällen. Förband- På Björkenskortvård provades att vid varje omvårdnadstillfälle påminna patienten att hon ej fick ta bort förbandet hon hade på sitt sår. Resultatet: Patienten slutade ta bort förbandet efter påminnelse några gånger. 11

Aktiviteter Sjuksköterskorna på Minnesmottagningen har utbildat undersköterskorna på NAV 073 samt på Björkens kortvård avseende hjärnsvikt. Vi har informerat respektive chefer och arbetskamrater om genombrottsarbetet. Närstående har informerats om vårt arbete samt deltagit i bedömningen av patientens svårigheter genom att beskriva patientens tidigare symtom och sjukhistoria, Vårdplanering har utförts på NAV 073 och på Björkens kortvård. Biståndshandläggaren har tillsammans med sjuksköterskorna på Minnesmottagningen utarbetat checklistor, att tänka på inför vårdplanering och inför hembesök i ordinärt boende. Kommentarer Kunskapen kring patienter med hjärnsvikt har ökat på NAV 073 och på Björkens kortvård. Det specifika behovet kring omhändertagandet av dessa patienter har påvisats i detta arbete. Att arbeta med Genombrottsmetoden Fördelar: Genom Genombrottsmetoden har patienter med hjärnsvikt satts i fokus. En ökad samverkan mellan Minnesmottagningen, NAV 073 och Kristianstad kommun har utvecklats. Nackdelar: Svårt att se. Mest givande: Det har varit ett bra program att förverkliga våra tankar kring samverkan för dessa patienter. Svårast: Att få tid till gemensamma möten. Lärdomar: Vi har fått en struktur och kunskap samt verktyg i arbetet med dessa patienter. Framtiden Vi vill gärna fortsätta samverka och utveckla detta arbetssätt på sjukhuset. Vårt önskemål är att hjärnsviktspatienterna med behov av korttidsboende efter sjukhusvistelsen även i fortsättningen ska erbjudas Björkens kortvård där det finns en inriktning på god omvårdnad och kompetent bemötande för personer med kognitiva svårigheter. Vi vill även fortsätta att öka kvaliteten på arbetet kring dessa patienter där vi t ex vill se hur våra bedömningar i mötet med patienterna påverkar välbefinnandet. Eftersom hjärnsviktsrehabiliteringen fallit väl ut har nu Kristianstads kommuns omsorgschef beslutat att patienter med hjärnsvikt som är i behov av hjärnsviktsrehabilitering och ligger inne på NAV 073 på CSK, ska få detta beviljat under fyra veckor på Björkens kortvård. Under denna tiden ska Minnesmottagningens sjuksköterskor och läkare göra en ny bedömning av patienten. 12

Skattningsskala vid Hjärnsvikt/konfusion SYMPTOM Datum Minskad uppmärksamhet och koncentration Bristande orienteringsförmåga (tid, rum, person) Ökad distraktion - tappar lättare tråden Feltolkar sinnesintryck Hyper- eller hypoaktivitet Bristande emotionell kontroll Paranoida vanföreställningar Hallucinationer Ankomst Dag 1 FM Dag 1 EM Dag 2 FM Dag 2 EM Oro Vandringbeteende, plockighet Allvarlig sömnbrist April -08 Ann-Marie Liljeroth, leg.läkare, Görel RydhögMorin, leg.sjuksköterska, Ann- Charlotte Palm, leg.sjuksköterska. Minnesmottagningen; Kristianstad. 13

Checklista i mötet med en person med misstänkt demenssjukdom. Samordnad vårdplanering på sjukhuset eller uppföljning på korttidsboendet. Innan mötet. Avsätt gott om tid för mötet. Vi vet att en person med demenssjukdom har: - förlångsam tanke - närminnesglömska vilket innebär att han har svårt att komma ihåg ny information - ibland svårt att orientera sig till tid, rum och person. - ibland ett känslomässigt hämmat beteende. - ibland ett misstänksamt beteende. Förbered dig genom att inhämta så mycket information som möjligt innan hembesöket. Det kan vara information från anhörig/närstående, personal på korttidsboendet, hemtjänstpersonal och Minnesmottagningen. Boka tid för mötet och be personalen skriva ner detta på en tydlig lapp till personen. Be personalen att sedan påminna om detta samma dag. Försök att vara så få personer som möjligt vid mötet. Ibland är det bra med ett möte med anhöriga och personal innan det planerade mötet, då kan anhöriga kanske prata friare och personalen kan vara tydligare utan att kränka personen. Vid mötet. Stig in försiktigt i rummet där personen redan sitter med anhörig/närstående. Sök ögontakt med personen. Presentera dig så enkelt som möjligt, inga långa meningar. Försök etablera tillit, överblicka rummet och försök hitta ett samtalsämne om inget annat så försök att lugnt prata väder och vind. Informera i korta och tydliga ordalag anledningen till varför vi samlats. Försök vara konkret och ge inte för mycket information på en gång. Vänta in personen så att du ser att personen hinner uppfatta informationen innan du påbörjar nästa moment. Behåll lugnet och tålamodet. Ibland måste man göra flera besök innan personen känner tillit. Avsluta mötet. Genom att enkelt upprepa vad ni kommit överens om. Skriv gärna ner det tydligt och överlämna, läs det gärna tillsammans. Skriv även ner ditt namn och telefonnummer. 15

Checklista, biståndshandläggare i kommunen. Hembesök hos en person med demenssjukdom. Innan hembesöket: Avsätt gott om tid för hembesöket. Vi vet att en person med demenssjukdom har: - förlångsam tanke - närminnesglömska vilket innebär att han har svårt att komma ihåg ny information - ibland svårt att orientera sig till tid, rum och person. - ibland ett känslomässigt hämmat beteende. - ibland ett misstänksamt beteende. Förbered dig genom att inhämta så mycket information som möjligt innan hembesöket. Det kan vara information från anhörig/närstående, hemtjänstpersonal och Minnesmottagningen. Boka tid för hembesök, ibland måste man påminna om detta och ringa samma dag. Försök att vara så få personer som möjligt vid hembesöket. Vid hembesöket: Stig in försiktigt i bostaden. Sök ögontakt med personen. Presentera dig så enkelt som möjligt, inga långa meningar. Etablera tillit, överblicka rummet och försök hitta ett samtalsämne om inget annat så försök att lugnt prata väder och vind. Informera i korta och tydliga ordalag anledningen till varför du gör hembesöket. Försök vara konkret och ge inte för mycket information på en gång. Vänta in personen så att du ser att personen hinner uppfatta informationen innan du påbörjar nästa moment. Behåll lugnet och tålamodet. Ibland måste man göra flera hembesök innan personen känner tillit. Avsluta hembesöket: Genom att enkelt upprepa vad ni kommit överens om. Skriv gärna ner det tydligt och överlämna, läs det gärna tillsammans. Skriv även ner ditt namn och telefonnummer. Biståndshandläggare Birgitta Johansson, Kristianstads kommun, 081027 16

Mini Mental Test/MMT Personnr - Signatur Patient Datum Total summa Orientering år land Fråga efter år, månad, dag, datum och årstid. Fråga efter månad län land, län, stad, sjukhus och våning. dag stad (Om undersökningen inte äger rum på sjukhus, fråga datum sjukhus/gata istället efter gata): årstid våning En poäng för varje korrekt svar. Totalpoäng Max 10 poäng Registrering Fråga patienten om du får testa hans/hennes minne. Säg regnrock följande ord, långsamt och tydligt: regnrock stol halsband stol Be patienten repetera (en poäng för varje rätt vid första halsband repetitionen). Återupprepa orden tills patienten kan Sätt ett X bara för de ord som repeteras vid 1:a försöket repetera alla 3 orden. För att senare kunna testa minnet (max 6ggr) Totalpoäng Max 3 poäng Uppmärksamhet och Räkneförmåga Be patienten börja med 100 och räkna baklänges med 7 steg i 93 T varje hopp. Stanna efter 5 subtraktioner (93, 86, 79, 72, 65). 86 S Varje tal jämförs med tidigare angivet tal. Poängsumman är det 79 N totala antalet rätt svar. 72 O Be patienten att stava ordet konst. Korrigera om patienten stavar 65 K fel. Be sedan patienten att stava konst baklänges. Poängsumman är det antal bokstäver som återges i rätt ordning. varje bokstav i Totalpoäng Max 5 poäng rätt position ger 1 poäng. Som totalpoäng anges det bästa av de två testerna. Minne Fråga patienten om Han/hon kommer ihåg de 3 orden som du regnrock tidigare bad honom/henne att komma ihåg (se Registrering) stol halsband Totalpoäng Max 3 poäng Språktest Namngivning av föremål klocka Visa patienten ett armbandsur och en penna och fråga penna honom/henne vad det är. Totalpoäng Max 2 poäng Repetition Be patienten att repetera följande fras. Endast ett försök är tillåtet. Ny asfalterad förortsgata Totalpoäng Max 1 poäng 3 - stegsuppmaning Ge patienten ett papper och säg följande: Ta det här pappret i din högra hand, vik det på mitten och lägg det på golvet. tar det i höger hand viker det på mitten lägger det på golvet Totalpoäng Max 3 poäng Läsförståelse Visa patienten nästa sida med meningen: Knip ihop ögonen. Be patienten läsa och göra det som står på pappret. Totalpoäng 1 poäng om pat. verkligen blundar Max 1 poäng Skrivförmåga Ge patienten nästa sida och be honom/henne skriva en mening. Totalpoäng Max 1 poäng Måste innehålla subjekt, predikat, ha mening för att ge 1 p Konstruktionsförmåga Visa sidan med de båda figurerna som överlappar varandra. Be patienten att rita en exakt kopia. Om alla hörnen och de 2 skärningspunkterna finns med ges 1 poäng. Totalpoäng Max 1 poäng Bortse från tremor och om figurerna är roterande 17 2002-10-22/Bodil Sahlé Mini Mental Test Neuropsykiatriska kliniken UMAS rev 2004-05-05

2002-10-22/Bodil Sahlé Mini Mental Test Neuropsykiatriska kliniken UMAS rev 2004-05-05 18

Knip ihop ögonen 2002-10-22/Bodil Sahlé Mini Mental Test Neuropsykiatriska kliniken UMAS rev 2004-05-05 19