Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 18623 su/med 2018-03-22 10 Innehållsansvarig: Karin Kleiven Thiringer, Överläkare, Läkare An-Op-IVA Mölndal (karth5) Godkänd av: Peter Dahm, Verksamhetschef, Verksamhetsgemensamt (petda5) Denna rutin gäller för: Verksamhet An-Op-IVA Mölndal Revideringar i denna version Tillägg av relativ kontraindikation. Arbetsbeskrivning I detta dokument presenteras information av medicinsk och medicinteknisk natur, vilka är av värde att beakta i samband med CRRT på IVA. Bakgrund CRRT (continuous renal replacement therapy) används i stor utsträckning för behandling av akut njursvikt hos kritiskt sjuka patienter. CRRT är den behandlingsmetod som är att föredra för cirkulatoriskt instabila IVA-patienter och ger större chans för återhämtning av njurfunktion jämfört med intermittent dialys. Indikationer Akut njursvikt (oliguri urinmängd < 200 ml/12 tim; anuri urinmängd < 50 ml/12 tim). Allvarlig övervätskning med eller utan njurinsufficiens. Intoxikation med dialyserbart läkemedel (till exempel Litium, Metanol). Terapiresistent metabol acidos. Allvarliga elektrolytrubbningar (t.ex. hyperkalemi > 6,5 mmol/l, svår disnatremi). Sepsis Relativ kontraindikation Förstahandsbehandling vid Metforminorsakad laktatacidos ska vara hemodialys och njurjouren ska kontaktas. Se rutin Dialys vid lakatacidos, nr 14432 i Barium. CRRT är inte kontraindicerat men är inte lika effektivt i det akuta skedet. Behandlingens genomförande Behandlingen utförs med hjälp av dialysmaskin PRISMAFLEX. För behandlingens genomförande hänvisas till PRISMAFLEX bruksanvisning, medföljande manualer samt för intensivvårdsavdelningen aktuell handhavandeinstruktion. Terapival Vanligen använder vi oss av CVVHDF (kontinuerlig venovenös hemodiafiltration) det vill säga både dialys och filtration. Alternativa terapival SCUF långsam kontinuerlig hemofiltration. Avlägsnar endast vätska. Används vid övervätskning. CVVH kontinuerlig venovenös hemofiltration. Avlägsnar framför allt stora molekyler. Används t.ex. när man vill avlägsna myoglobin. CVVHD kontinuerlig venovenös hemodialys. Avlägsnar framför allt små molekyler. Används till exempel när man vill avlägsna kreatinin, urea eller elektrolyter. Central dialyskateter (CDK) För CRRT inläggs en dubbellumenkateter speciellt avsedd för dialys. Ett bra blodflöde är helt avgörande för att undvika extrema tryck med påföljande larm och ojämn dialys, pga. detta bör inte tunnare CDK än 13 French användas. Perkutan teknik, sterila förhållanden, gärna med hjälp av ultraljud. Aktuellt koagulatonsstatus skall finnas. Dialyskatetern läggs med fördel intravenöst jugularis Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
interna dexter och med spetsen i övergången vena cava superior/höger förmak. Standardlängd 20 cm. Välj dock 25 cm om vänster vena jugularis interna används. I andra hand används vena femoralis. Standardlängd 20 cm. Kateter intravenöst femoralis bör inte ligga i mer än 5 dygn. Vena subclavia får väljas endast undantagsvis! (högre frekvens, venösa tromboser och kvarstående stenoser). Heparin 5000 E/ml används som antikoagulantia i skänklarna, enligt märkning på skänklarna. CDK:n ska röntgen kontrolleras före dialysstart. Kateter inlagd via v. femoralis behöver inte röntgen kontrolleras. Vid start av CRRT Aspirera 5 ml ur vardera hepariniserade skänkeln. Använd 5 ml spruta. Spola vardera skänkeln med minst 20 ml NaCl. Innan PRISMA-slangar ansluts, aspirera 20 ml blod på 6 sek ur den röda skänkeln. Använd 20 ml spruta. Om det hackar då du aspirerar då har katetern troligtvis inte ett bra läge. Startas behandlingen upp med en kateter som inte har ett bra flöde finns det risk för mycket onödiga larm och stopp. Läkaren kan behöva ta ställning om katetern ska bytas. Anslut PRISMA-slangar enligt anvisning från PRISMAFLEX-apparaten. Ibland kan man köra omvänt i skänklarna, alltså utflödesslangen kopplas till blå skänkel och återflödesslangen kopplas till röd skänkel. I detta läge minskar dialyseffekten eftersom det blod som tas från patienten nu är en mix av dialyserat och icke dialyserat blod. Vid byte av PRISMA-set eller vid uppstart av PRISMA iakttas noggrann aseptik. Tvätta kopplingarna med klorhexidinsprit. Filter Filtret byts efter ca:72 timmar eller tidigare om det klottrar. PRISMA:n kan stå färdigprimad i max 6 timmar. Om den stått still, kör en ny primning. Har PRISMA:n stått 30 min färdigprimad, gör en manuell priming några minuter innan Prisman kopplas till. PRISMA setet innehåller 189 ml blod. Vid elektiv avslutad dialys skall man ge tillbaka blodet om filtret inte har koagulerat. Vid dialyssetbyte pga. klotting ange förlust av blod på vätskebalansen. Dialysat och ersättningslösning Dialysvätskor används både som dialysat och ersättningsvätska (både pre- och postdilution). Aktuella dialysvätskor är Phoxilium (bikarbonatbaserad, innehåller inte glukos) och Hemosol (vid hyperkalemi). Man bör ha samma lösningar på PBP och Dialysat, innehållet av salter ska genom diffusion hållas på samma nivå. Undantag: Om patienten har ett högt S-Kalium då kan man hänga en påse Hemosol på dialysatsidan. PBP och ersättning har kvar Phoxillium. Byts alla påsar till Hemosol går patienten snabbt ner i S-Kalium, till viss del även S-Fosfat vilket man bör vara medveten om. Blodflöde Rekommenderat blodflöde är minst 185 ml/min men ligger normalt på 250 ml/min. Det kan finnas situationer när man vill ha ett högre flöde för att få en snabbare rening av blodet. Man bör inte överstiga 300 ml/min. Ibland kan det vara tvunget att gå ned i blodflödet när patientens kateter suger fast i kärlväggen. Ersättningsvätska (postdilution) Denna vätska är framför allt till för att fylla på avluftningskammaren. Det finns risk för koagelbildning om inte kammaren har vätska i sig. Sida 2 (av 5)
Ersättningsvätska PBP (preblodpump) Denna vätska används för att kunna rena patientens blod (konvektion, ultrafiltration) och eventuellt få med sig partiklar från blodbanan som påverkar patienten negativt. Den tar framför allt med sig medelstora till stora molekyler exempelvis Vancomycin, Myoglobin och Cytokiner. Ersättningsvätskan PBP innan filtret hjälper också till med att undvika klottning. Om det blir problem med klottning kan man eventuellt höga PBP. Dialysat Denna vätska passerar utanför filterrören och är inte med i blodbanan. Blodet renas genom diffusion och tar med sig framför allt små partiklar exempelvis elektrolyter, krea och urea. Rekommenderade inställningar vid CRRT Re Mode: CVVHDF Blodflöde: Rekommenderat att alltid starta med 250 ml/min. Patientvätskeborttag anpassas individuellt efter patientens tillstånd och önskad vätskebalans (ska ordineras på morgonronden dagligen). Antikoagulationsmetod: efter gängse rutin med Heparin. Avflödesdosen baseras på patientens vikt enligt formeln ml/kg/min och ska ordineras efter detta. Rekommenderad avflödesdos är 30-35 ml/kg/tim (med beräknad mertid ungefär 10-15 % exempelvis vid påsbyten). Avflödesdos är dialysatvätska + ersättningsvätska (preoch postfilter + vätskeborttag). Se nedan räkneexempel. Räkneexempel: Patienten väger 90 kg och har en svår sepsis. Vätskeborttaget är 100 ml/timme och ersättningsvätskan är 500 ml/timme. Flödesinställningarna bör inriktas mot konvektion. Önskad avflödesdos är 30 ml/kg/min. Räkna ut hur stora flöden blir efter detta. 90 kg x 30 ml = 2700 ml/timme Dra av för vätskeborttag och ersättningsvätska 2700 ml 100ml - 500 ml = 2100 ml 2/3 av flödet bör läggas på PBP (konvektion) det vill säga 1400 ml och 1/3 på dialysat (diffusion) 700 ml. Ordinationen blir sålunda: 1400 ml PBP 700 ml dialysat 500 ml ersättningsvätska 100 ml vätskeborttag. Om patienten till exempel skulle ha en njursvikt, acidos, högt urea eller Kalium så läggs 2/3 på dialysatsidan istället för PBP. Sida 3 (av 5)
Fördelning av vätskorna görs efter indikation och med en avflödesdos: ca 30 ml/kg/tim som riktmärke. Patient med ren njursvikt. Tyngdpunkt: Diffusion Vikt (kg) 50 60 70 80 90 100 120 PBP 300 400 500 600 700 800 1000 Dialysat 600 900 1100 1300 1400 1600 2000 Ersättning -Post 500 500 500 500 500 500 700 Patientvätskeborttag Starta med 50 100 ml/tim Patient med sepsis Tyngdpunkt: Konvektion Vikt (kg) 50 60 70 80 90 100 120 PBP 600 900 1100 1300 1400 1600 2000 Dialysat 300 400 500 600 700 800 1000 Ersättning- post 500 500 500 500 500 500 700 Patientvätskeborttag Starta med 0-50 ml/tim Antikoagulationsbehandling Heparinsprutan på PRISMA:n bytes var 12:e timma eller vid behov. Heparinstyrkan i sprutan 500 E/ml (2 ml Heparin 5000 E/ml + 18 ml NaCl) Etikett finns i pärm. OBS! Om inte Heparin är ordinerat primas filtret upp med NaCl i sprutan. Detta möjliggör en senare ordination av Heparin. Om PrismaFlex primas upp utan val av spruta så kan inte detta läggas i efterhand. Till priming-vätskan tillsätts 2 ml 5000 E/ml Heparin (10 000 E/2 liter). Om Heparin är kontraindicerat går det bra att prima utan. Bolus Heparin ges i ordinerad dos (vanligen 500-1000 E) i filtret i samband med uppstart av CRRT. Starta kontinuerlig infusion av Heparin 500 E/ml. Börja med infusionshastighet 1,5 ml/tim, därefter beroende på önskat APTT, vanligen 40-60 sekunder. Högt APTT under dialysbehandling Sänk dosen på den kontinuerliga tillförseln av Heparin 0,5-1 ml/tim (beroende på svar), men stäng inte av om patienten inte har pågående blödning. Vid allvarlig blödning ges Protamin efter filtret. Lågt APTT under dialysbehandling APTT < 40 Bolus Heparin 1000 E, samt öka den kontinuerliga infusionen med 250 E/ml det vill säga 0,5 ml/tim. APTT kontrolleras två gånger per dygn, fyra timmar efter varje ändring av den kontinuerliga Heparininfusionen. Informera behandlande läkare om dosändring om inte annat är avtalat. Uppföljning Provtagning: Dagligen: elstatus, urea, trombocyter APTT 2ggr/dygn Var 3:e dag: fosfat, magnesium, kalcium Vätskebalansräkning: 4 ggr/dygn. Patientens vikt tas dagligen enligt IVA-protokoll. Journalhandlingen PRISMAFLEX-protokoll används och signeras. Sida 4 (av 5)
Övrigt Batteri Prismaflexen har en kort batterikapacitet vilket innebär att det går att flytta den utan att stänga av. Tryck på stopp, dra ur sladden och flytta Prismaflexen men batteriet räcker bara i ca 10 minuter. När du är på plats sätt i sladden och återuppta behandlingen. Ansvar VEC och VÖL ansvarar för att rutinen implementeras och efterföljs. Uppföljning, utvärdering och revision VEC och VÖL ansvarar för uppföljning/revision av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Relaterad information Fördjupad information om Prismaflex. Rutin Dialys vid laktatacidos, nr 14432 i Barium. Länk: http://narkosguiden.se/book/dialysbehandling-crrt/ Länk:http://intra.sahlgrenska.se/upload/SU/Omr%c3%a5de%203/IVA%20227%20M%c3%b6lndal/Inst rukt%c3%b6r/pp%20utbildning%20m%c3%b6lndal.pdf Kunskapsöversikt Stefánsson B, Larsson B, Attman PO. Hemodialys hävde svår laktacidos orsakad av metforminbehandling. Läkartidningen.1999;96(50):5622-5624. Granskare/arbetsgrupp Maria Wihlborg, instruktör IVA, Område 3 Sida 5 (av 5)