Prismaflex - kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) vid intensivvård

Transkript

1 Innehållsansvarig: Håvard Hoel ( havho ) (IVA-Postop/IVA-Postop SkaS Skövde/K6/Skaraborgs Sjukhus); Jukka Sillanpää ( juusi ) (IVA- Postop/IVA-Postop SkaS Skövde/K6/Skaraborgs Sjukhus); Per Lorentzen ( perlo1 ) (Läkare/K6/Skaraborgs Sjukhus) Granskad av: Anders Paulsson ( andpa1 ) (Läkare/K6/Skaraborgs Sjukhus) Godkänd av: Cecilia Andersson ( cecan1 ) (Ledningsgrupp K6/K6/Skaraborgs Sjukhus) verksamhetschef Publicerad för: K6 Revideringar i denna version Omfattande uppdatering och omarbetning. 1 Bakgrund, syfte, mål Tillämpas i Skövde. er och ansvarsfördelning vid kontinuerlig njurersättningsterapi med Prismaflex. Patienter där njurersättningsterapi är medicinskt och etiskt motiverad på intensivvårdsmässiga eller traditionella njurmedicinska indikationer. Barn under 20 kg bör behandlas under medverkan från specialistsjukhus. 1:1 Indikationer för kontinuerlig dialys Akut njurinsufficiens Indikationerna är flytande och P-kreatinin eller P-urea ger ingen absolut indikation för dialysstart förrän man kommer upp i värden på omkring 700 för kreatinin och 60 för urea. Dialys kan indiceras vid även låga värden om patienten har grav vätskeretention eller hjärtsvikt. Hyperkalemi Om P-kalium går över 6,5 och inte kan hållas nere med andra metoder. Svår acidos Akuta vätske- eller elektrolytrubbningar oavsett njurfunktion Intoxikationer med substanser som kan dialyseras/hemofiltreras. Intensivvårdspatient med kronisk njurinsufficiens Kan vid behov behandlas med Prismaflex om patientens tillstånd motiverar detta. Behandlingen måste då ske i samarbete med njurmedicin, då dessa patienter ofta har en helt annorlunda problematik. Om en fungerande AV-fistel finns kan den användas kortvarigt för Prismaflex enligt styrdokument Prismaflex via AV-fistel, rutiner för att undvika allvarlig blödning. Vid behov av längre tids CRRT hos patienter med AV-fistel är i regel en temporär CDK bättre för att möjliggöra mobilisering och minska blödningsrisken. 1:2 Terminologi Hemodialys En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 12)

2 Hemodialys är elektrolyternas flöde på grund av en osmotisk gradient över filtermembranet. Till följd av den lägre koncentrationen av främst urea, kreatinin och kalium i dialysvätskan, kommer koncentrationen av dessa ämnen sjunka i plasma. På grund av osmotisk tryckgradient kan även mindre mängder vätska diffundera via denna mekanism. Dialysens effekt ökar om: 1. Blodflödet ökas (normalvärde ml/min) 2. Dialysatflödet ökas 3. Skänklarna är rätt kopplade, röd skänkel från patienten och blå skänkel till patienten. (Om de kopplas tvärtom minskar dialysens effektivitet med cirka 10 %). 4. Postdilution används På IVA-patienter är dialysens effekt sällan kritisk, då dialysen är kontinuerlig och oftast utomordentligt effektiv. Ultrafiltration Genom hydrostatiska tryckskillnader över filtermembranet, pressas vätska och däri lösta elektrolyter och mindre molekyler från blodet. Genom detta flöde av vätska följer även mindre och normalt ej dialyserbara molekyler som peptider och småproteiner med ut i filtratet, denna mekanism kallas konvektion. Hemofiltration Hemofiltration betecknar den bruttofiltration som äger rum över filtret och är summan av faktiska patientvätskeborttaget + ersättningsvätskans volym. Alltså: ju större hemofiltration desto större utbytesvolym över filtret och därmed bättre "rening" av patientens blod för icke-dialyserbara ämnen. Förkortningar: CRRT = Continous Renal Replacement Terapi = Kontinuerlig dialysbehandling SCUF = Slow Continuous Ultra Filtration CVVH = Continuous Veno Venous Hemofiltration CVVHD = Continuous Veno Venous HemoDialysis CVVHDF = Continuous Veno Venous HemoDialysis and Filtration Denna sista kombination är alltså ett arbetssätt för maskinen att kombinera såväl dialys som hemofiltration. TPE = Total Plasma Exchange (plasmaferes, se 2:13) 1:3 Utbildningskrav och ansvarsfördelning Ansvarig läkare ska: Förstå apparatens funktion Behandlingsformer Blodflöde Larmfunktioner Larmåtgärder Antikoagulation Inför start av behandlingen skriftligen ordinera Behandlingsform En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 12)

3 Filtertyp Vätsketyp Blodflöde Dialysatflöde Ersättningsvätskeflöde Preblodpump Önskat patientvätskeborttag Bolusdos heparin vid start och filterbyte Heparininfusion Annan behandling som Fragmin Ansvarig läkare ska vara kontaktbar vid uppstart av behandling och följa upp behandlingen i samråd med ansvarig sjuksköterska, samt vara till hjälp och stöd för ansvarig sjuksköterska. Ansvarig sjuksköterska ska: Förstå apparatens funktion Behandlingsformer Blodflöde Larmfunktioner Larmåtgärder Antikoagulation Inför start av behandlingen efter skriftlig ordination Utföra priming av dialys-set Utföra inställning på apparat av: behandlingsform, blodflöde, dialysatflöde, ersättningsvätskeflöde, önskat patientvätskeborttag, preblodpump och heparininfusion Uppstart av behandling Ge bolusdos av heparin Under behandlingen Övervaka behandlingen Dokumentera enligt lista Åtgärda larm Byte av: dialysatvätska, ersättningsvätska, uppsamlingspåse, preblodpumpvätska, heparinspruta Vid behov av förändring av inställningar kontakta ansvarig läkare Byta Prismaflex-set självständigt vid koagulation i filter ( clotting ) eller efter 3 dygn Meddela ansvarig läkare för att få ordination av bolusdos Heparin Som rutin ej ge blod tillbaka från set vid byte Kunna avsluta behandling manuellt Åtgärda larm för luft i blod enligt användarmanual Utföra ordinerad blodprovstagning Bemanning och hantering Varje person som handhar maskinen ska: 1. Vara individuellt utbildad genom leverantören eller MTU ansvariga 2. Inneha aktuell delegation för CRRT-terapi 3. Vara väl förtrogen med, och kunna använda sig av innehållet i manualerna En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 12)

4 4. Vara tränad i att agera från maskininformationen i menyfönstret under drift Maskinen bemannas under drift av en dialysansvarig sjuksköterska med ovanstående utbildning. Ytterligare sköterska kan behövas för patientens övriga vård beroende på vårdtyngd. Maskin och slangsystem kräver inte ständig fysisk närvaro av dialysansvarig sjuksköterska, men får dock aldrig lämnas utan bedside-övervakning. Kortare perioder kan detta ansvar lämnas till annan sköterska eller undersköterska. Om blodläckage uppstår ska omedelbart ansvarig sjuksköterska kontaktas. 2 Arbetsbeskrivning 2:1 Venkateter Standardkatetern (MEDCOMP 13,5 F x 20 cm (höger sida) eller 24 cm (vänster sida) Hemo-Cath Silicone Double Lumen Catheter set) anläggs i lämpligt centralt kärl, i första hand höger vena jugularis interna. Undantagsvis kan Prismaflexdialys ges kortvarigt via AV-fistel, se styrdokument Prismaflexdialys via AV-fistel, rutiner för att undvika allvarlig blödning. Lång paus Vid paus längre än 1 timme i dialysen ska Taurolocklås anläggas i kateterns båda skänklar enligt följande: 1. Spola och aspirera växelvis med 10 ml spruta utan att avlägsna denna 2. Spola kraftigt med 20 ml NaCl 9 mg/ml och stäng slangklämman 3. Sätt på injektionsport 4. Injicera långsamt Taurolock med spruta i varje skänkel, 0,1 ml mer än skänkelns volym Vid uppstart av dialys ska alltid 5 ml aspireras och kasseras ur vardera skänkeln på dialyskatetern. Detta för att undvika injektion av Taurolock som innehåller citrat vilket kan ge hypokalcemi. Därefter kontroll av kateterfunktion enligt punkt 1 och spolning enligt punkt 2 ovan. 2:2 Anslutning och start av Prismaflex Apparaten ska kopplas till IT-kraftuttag som säkrar mot oavsiktligt strömavbrott. Vid uppstart finns 2 inställningar som måste väljas för att den fortsatta behandlingen ska fungera optimalt. 1. Patientvikten måste skrivas in för att komma vidare i programmet. 2. Välj alltid Standard - spruta oavsett om Heparinbehandling ska startas eller inte. Du kan inte aktivera sprutan efter att du startat behandlingen annars. 2:3 Flöden, inställningsmöjligheter Vilka flöden som går att ställa in är beroende av vilket filter som används. För filter ST 150 samt Oxiris som vi har som standardfilter gäller följande inställningsmöjligheter: En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 12)

5 PRISMAFLEX SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Blodflöde ml ml ml ml Ersättningsvätska X X Postdilution Dialysatvätska X X PBP-vätska Predilution Patientvätskeborttag OBS! Ha alltid minst 500 ml ersättningsvätska som postdilution, även när vi vill ha huvudsaklig predilutionsersättning. Detta för att förhindra koagulation i avluftningskammaren. För resterade ersättningsvätska som ska ges som predilution används PreBlodPumpen (PBP). OBS! Vid inställningen av maskinen, kontrollera att ultrafiltrationen som beräknas av maskinen, ej överstiger 20 % av blodflödet. 2:4 Priming av Prismaflex 1. Vätska för priming. 1 st NaCl 9 mg/ml à 2000 ml. Tillsats av 2 ml Heparin 5000 E/ml i 2000 ml. Används även om patienten har ökad blödningsbenägenhet. 2. Heparinspruta Funktion: Motverka koagulation av filter. 1 st spruta BD 20 ml LuerLock. Blanda 18 ml NaCl 9 mg/ml + 2 ml Heparin 5000 E/ml. Detta ger en koncentration av 500 E/ml. 3. Följ instruktionerna från Prismaflex bildskärm. Tidsmarginaler för primat set Primat set ska kopplas till patient inom 30 minuter. Mellan 30 min och 6 timmar efter initial priming måste ny priming ske före anslutning till patient. Om mer än 6 timmar är setet ej sterilt. Nytt set måste kopplas upp samt priming utföras. Ny vätska och Heparinspruta för priming måste iordningställas samt ny uppsamlingspåse. 2:5 Filtertyper och flöden, rekommenderade startinställningar Det finns 2 olika filter på SkaS Skövde: 150 ST är det normala och Oxiris filter kan användas initialt vid sepsis då en del cytokiner mm adsorberas i filtret. (filtren har i övrigt identiska egenskaper) Om Oxiris väljes bör man elektivt byta filter efter 6 8 timmar, då filtren är fulladdade då. Det rekommenderas att max två Oxirisfilter användes per patient. Studier har ej visat mortalitetsvinst men bättre hemodynamisk stabilitet. Alternativt se avsnittet om TPE nedan. En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 12)

6 Behandlingsordinationer Ansvarig läkare ska skriftligen, på särskilt ordinations-/avläsningsblad för PRISMA, ordinera: Parameter: Rekommendation vid start: Njursvikt: Rekommendation vid start: Njursvikt + Sepsis: Prismaflex Prismaflex Prismaflex Dialysvätska: Phoxilium om S-Kalium inte är oroväckande högt. (Kalium innehåll 4 mmol/liter) Annars Hemosol B0 (kaliuminnehåll 0 mmol/liter) Phoxilium om S-Kalium inte är oroväckande högt. (Kalium innehåll 4 mmol/liter) Annars Hemosol B0 (Kaliuminnehåll 0 mmol/liter) Filter: 150 ST Oxiris. Behandlingssätt: CVVHDF CVVHDF Blodflöde: 200 ml/min 200 ml/min om pat mindre än 85 kg 250 ml/min om pat mer än 85 kg Netto vätskeunderskott: Efter behov Efter behov Flöde ersättningsvätska: 500 ml/h 1500 ml/h första dygnet, sedan 1000 ml/h tills pat är stabil Pre- eller Posthemodilution: Post 500 ml/h Post 500 ml/h PBP(Pre) ml/h Flöde dialysvätska: 1000 ml/h om P-Urea mindre än ml/h 1500 ml/h om P-Urea Heparin 500 E/ml med kontinuerlig pump: mer än 30 Se avsnitt om antikoagulation Se avsnitt om antikoagulation En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 12)

7 2:6 Heparintillförsel OBS! Patienten ska alltid ha sin normala dos av Fragmin. Heparinets syfte är att minska koagulationsbenägenheten i den extrakorporeala cirkulationen. Biverkningarna är naturligtvis ökad blödningsbenägenhet och detta ska beaktas kritiskt. Filtret ska alltid primas med Heparinhaltig lösning. Prismaflex: Tillsätt IE Heparin i 2000 ml NaCl. En priming räcker för att mätta filtret. Bolusdos enligt blödningsbenägenhet eller annan ordination. APTT APTT kontrolleras första gången 6 timmar efter dialysstart eller filterbyte och därefter endast 1 gång dagligen. Öka inte Heparindoseringen om inte filtret koagulerar upprepade gånger. APTT mer än 60 sek: Minska Heparintillförseln med 0,5 ml/timme. APTT mer än 100 sek: Ge inget kontinuerligt Heparin alls. Bästa sättet att förhindra koagulation är att se till att blodcirkulationen genom filtret ej avstannar och att blodflödet är så högt som möjligt. Ingen ökad blödningsbenägenhet: Ej opererad inom 3 dygn och trombocyter mer än 150 och INR mindre än 1,4 och APTT mindre än 35: Patientens vikt mer än 85 kg o Bolusdos Heparin: 5000 IE o Kontinuerlig Heparintillförsel 500 IE/ml 1,5 ml/timme o Vid filterbyte Heparin 5000 IE Patientens vikt mindre än 85 kg o Bolusdos Heparin 5000 IE o Kontinuerlig Heparintillförsel 500 IE/ml 1,0 ml/timme o Vid filterbyte Heparin 3500 IE Ökad blödningsbenägenhet Nyopererad (inom 3 dygn) eller trombocyter mellan 100 och 150, eller INR mellan 1,4 och 1,8, eller APTT mellan 35 och 50: Patientens vikt mer än 85 kg o Bolusdos Heparin: 5000 IE o Kontinuerlig Heparintillförsel 500 IE/ml 1,0 ml/timme o Vid filterbyte Heparin 3500 IE Patientens vikt mindre än 85 kg o Bolusdos Heparin 3500 IE o Kontinuerlig Heparin tillförsel 500 IE/ml 0,5 ml/timme o Vid filterbyte Heparin 2500 IE Markant ökad blödningsbenägenhet Pågående eller misstänkt blödningsepisod eller trombocyter mindre än 100 eller INR mer än 1,8 eller APTT mer än 50: Patientens vikt mer än 85 kg o Bolusdos Heparin: 3500 IE o Kontinuerlig Heparintillförsel 500 IE/ml 0 ml/timme o Vid filterbyte Heparin 2500 IE Patientens vikt mindre än 85 kg o Bolusdos Heparin 2500 IE o Kontinuerlig Heparintillförsel 500 IE/ml 0 ml/timme o Vid filterbyte Heparin 1500 IE En utskrift är alltid en kopia! Sida 7 (av 12)

8 2:7 Kalium P-kalium: Problemet på IVA är oftast inte hyperkalemi men däremot för lågt kalium. Man kan då välja två olika strategier. 1. Substitution med kaliuminfusion 1 mmol/ml i pump i titrerad dos enligt provsvar, (oftast mellan 2-10 mmol/timme). 2. Tillsats av kalium till både dialysvätska och ersättningsvätska. Phoxilium har ett kaliuminnehåll på 4 mmol/liter. Hemosol B0 är kaliumfri. Önskad koncentration av kalium i dialysat och ersättningsvätska. Tillsätt antal ml Addex Kaliumklorid eller Addex Kalium till dialysat och ersättningsvätska. Phoxilium Hemosol B0 1,0 mmol/liter - Ej tillämpbart 2,50 ml 1,5 mmol/liter - Ej tillämpbart 3,75 ml 2,0 mmol/liter - Ej tillämpbart 5,00 ml 2,5 mmol/liter - Ej tillämpbart 6,25 ml 3,0 mmol/liter - Ej tillämpbart 7,50 ml 3,5 mmol/liter - Ej tillämpbart 8,75 ml Rekommenderad: 4,0 mmol/liter 0 ml 10,00 ml 4,5 mmol/liter 1,25 11,25 ml 5,0 mmol/liter 2,50 12,50 ml 5,5 mmol/liter 3,75 13,75 ml 6,0 mmol/liter 5,00 15,00 m Elektrolytinnehåll i olika dialysvätskor i mmol/liter Elektrolyt Phoxilium Hemosol B0 Natrium (Na) Kalium (K) 4,0 0,0 Kalcium (Ca) ,75 Magnesium (Mg) 0,6 0,5 Klorid (Cl) 115,9 109,5 Bikarbonat Fosfat 1,2 0 ph 7-8,5 7-7,5 Osmolalitet (mosm/liter) ,0 2:8 Patientövervakning Patienten övervakas på sedvanligt sätt med dokumentation av ordinarie övervakningsparametrar. Observera att vid kontinuerlig dialysbehandling med Prismaflex finns det en risk för hypotermi och därför ska kroppstemperaturen mätas och dokumenteras 1 gång/timme. Vid dialys ska all dialysvätska vara uppvärmd och dialyssetets återflödesslang ska vara införd i blodvärmarens värmeslang. Avsteg från detta får endast göras på läkares ordination. Vid sänkt kroppstemperatur under 36 grader C påbörjas uppvärmning av patienten med värmetäcke. Större förändringar under pågående dialys meddelas ansvarig läkare, eftersom dessa kan bero på behandlingsrelaterade komplikationer. En utskrift är alltid en kopia! Sida 8 (av 12)

9 Labprover: Resp-status (där K och Na ingår) kontrolleras 3 ggr/dygn om inte annat ordineras. P-kreatinin, P-urea, P-kalcium och P-fosfat kontrolleras 1 g/dygn de första 4 behandlingsdagarna, sedan varannan dag. APTT kontrolleras enligt heparintillförselavsnittet. 2:9 Dokumentation Speciellt blad för Prismaflex utgör journalhandling och används under dygnet enligt följande: På ordinationsdelen anges och signeras läkarordinationer för maskininställningar. På avläsningsdelen noteras angivna parametrar varje hel timme varunder ansvarig sköterska signerar. Behandlingsnettot noteras dagligen under dialys i vätskebalansen. Registrera att Prismaflexdialys pågår samt att CDK används under åtgärder i PAS-IVA. På IVA-kurvan noteras med ett streck att dialys pågår. Övriga observationer och åtgärder skrivs som vanligt i patientjournalen i Melior. 2:10 Checklista vid Prismaflex-stopp 1. Står alla pumpar stilla? I så fall har blodpumpen stannat! Risk finns då att katetern koagulerar. 2. Om felet ej kan åtgärdas inom några minuter, ska sjuksköterskan koppla patienten ifrån Prismaflex och omedelbart spola CDK:ns båda skänklar med vardera 20 ml NaCl 9 mg/ml, om återstart ej har skett. Därefter ska skänklarna fyllas med Taurolock 0,1 ml mer än skänkelns volym (anges på respektive kateters skänkel). 3. Om patienten har separat Kaliuminfusion via pump ska denna avslutas omedelbart, om återstart ej har skett. 4. Meddela ansvarig läkare så snart som möjligt. Regel! Rädda alltid CDK:n före filtret 2:11 Returnera blod i Prismaflex: Vid byte av filter går det blod som finns i filtret och slangsystemet förlorat. För våra standardset ST150 handlar det om 190 ml blod per set. Ibland är man i behov av att returnera det blod som finns i slangsystemet p.g.a. lågt Hb, sällsynt blodtyp, låg vikt (liten mängd cirkulerande blod). Det finns dock också tillfällen då det inte går att returnera blodet: Har man fått larmet Filtret koagulerat kommer man inte att kunna returnera blodet, då koagel hindrar passage i slangsystemet kontraindikation att försöka. Om koagel satt sig i en av tryckkapslarna före filtret och hindrar flödet till filtret. Kan visa sig genom att det blir helt klart i återflödesslangen (ersättningsvätskan fylls på efter filtret). Om man misstänker eller ser att det finns koagler någon annanstans i slangsystemet. Vad behövs för att ge tillbaka blod: NaCl 0,9 % 500 ml Dubbelkopplingen med spike som används vid priming av Prismaflex-seten. En utskrift är alltid en kopia! Sida 9 (av 12)

10 Hur gör jag: 1. Sätt i spiken i NaCl-behållaren och prima dubbelkopplingsslangen. Stäng klämman på båda slangarna. 2. Tryck STOPPA behandlingen. 3. Tryck BYT SET. 4. Tryck RETURN BLOD. 5. Stäng båda klämmorna på utflödesslangen. 6. Ta bort den röda utflödesslangen från sin accessport (CDK) och anslut till den ena skänkeln på y-kopplingen. 7. Sätt en propp på accessporten (CDK). 8. Öppna klämman på återflödesslangen och klämman till den anslutna skänkeln till y- kopplingen. 9. Tryck FORTSÄTT. 10. Kontrollera blodreturhastighet. 70 ml/min är en lagom hastighet för att ha bra kontroll på det som ges tillbaka. Justeras vid behov genom att trycka på RETUR HASTIGHET. 11. Uppskattad blodvolym i set visas på skärmen. 12. Tryck därefter på MANUELL RETUR och håll inne till ackumulerad returnerad volym i set uppnåtts. 13. Tryck därefter FORTSÄTT. 14. Stäng alla klämmor i setet. 15. Koppla från den blå återflödesslangen från sin accessport (CDK). 16. Spola därefter båda CDK-skänklarna med NaCl och fyll med Taurolock vid behov. Fortsätt sedan med byte av set som vanligt. 2:12 Recirkulation i Prismaflex med NaCl Syfte Med recirkulation finns det möjlighet att utföra undersökningar (CT, MR, U-ljud, operationer, etc) under dialysbehandling och inte enbart när det närmar sig planerat filterbyte. Detta innebär att man sparar antal filter genom att använda recirkulation i Prismaflex under dialysbehandling. Tillvägagångssätt Recirkulation kan utföras på 2 olika sätt: 1. Recirkulation med koksalt efter blodretur som beskrivs här kan göras i max 120 minuter. 2. Recirkulation med blod. Beskrivs ej ytterligare här, var god läs bruksanvisning 8.1, kan göras i max 60 minuter. OBS! Vid recirkulation är handhavandet av CDK som vanligt. Genomspolning av NaCl och Taurolock. Förberedelse inför Recirkulation NaCl. 1. Vätskor & tillbehör 1 st NaCl 9 mg/ml à 1000 ml med tillsats av 1 ml Heparin 5000 E/ml 1 st NaCl 9 mg/ml à 500 ml 2 st 3 ml sprutor fyllda med den mängd Taurolock som skall användas vid antikoagulation av skänklar 2 st 20 ml sprutor fyllda med NaCl 9 mg/ml, genomspolning av skänklar En utskrift är alltid en kopia! Sida 10 (av 12)

11 1 st avflödespåse Uppdragskanyler Y-slang (koppling) 2. Starta Recirkulation NaCl 1. Under pågående behandling, tryck på knappen STOPP 2. Tryck på knappen recirk, därefter knappen NaCl recirk. 3. Förbered för att returnera blod. Följ instruktionerna på skärm. OBS! priminglösning = NaCl. 4. Returnera Blod använd Manuell Retur och ge tillbaka så mycket som möjligt, när blodet i återfödesslangen blir hallonsaft = OK 5. Initiera recirkulation med koksaltlösning. Följ instruktionerna på skärm. 6. Recirkulation pågår. Läs info. När patient ska återkopplas till Prismaflex, tryck på knappen Stoppa recirk 7. Recirkulation med koksaltlösning stoppad. Läs info. Välj knappen Förbered priming 8. Förbered priming Följ instruktionerna på skärm. Välj knappen priming + test 9. Priming av setet sker. 10. Återanslut patienten Följ instruktionerna på skärm och återstarta dialysbehandlingen. Litteraturhänvisning: Prismaflex Användarmanual sid :13 Plasmaferes (TPE, Total Plasma Exchange) Indikation för TPE kan vara tillstånd med skadliga cirkulerande antikroppar/immunkomplex som Myastenia Gravis, Guillan-Barre syndrom, HUS/TTP mm eller behandlingsrefraktär septisk chock. Oftast ges flera behandlingsomgångar under några konsekutiva dagar. Varje omgång tar ca 4 h. TPE för patient med immunologisk indikation som inte av andra skäl kräver intensivvård kan även utföras på dialysavdelningen. TPE är ingen etablerad behandling vid sepsis men kan väljas om man står inför en i övrigt behandlingsrefraktär sepsis och har visst vetenskapligt stöd. Målet är att avlägsna cytokiner, toxiner mm och ersätta med frisk plasma. Om man efter en TPE-omgång vill påbörja vanlig CRRT kan det vara lämpligt att använda ett Oxirisfilter, då detta också till en viss grad avlägsnar cytokiner genom adsorption till filtret. Principen för TPE är utbyte av alla blodets icke-formade element (i princip allt som är mindre än trombocyter) mot FFP eller albumin, hos oss används oftast FFP. Vid TPE används ett specialfilter TPE Vid utbyte med Prismaflex av en plasmavolym räknar man med att plasmakompositionen efter första TPE-behandlingen består av ca 66 % ny plasma. Efter ytterligare en behandlingsomgång efter cirka 16 timmar har man bytt ut ca 90 % av plasman. Uträkning av plasmavolym: [Pat vikt] x 7 % x (1-Hematokrit). Exempel 85 kg patient med Hematokrit på 0,3: 85 x 0,07 x (1 0,3) = 4,16 liter. För beskrivning av praktiskt genomförande v g se Arbetsrutiner vid TPE-behandling med Prismaflex dialysapparat. 2:14 Förslag till initial antibiotikadosering i v vid Prismaflexbehandling Bensylpenicillin 3 g x 3 4 Cloxacillin 2 g x 3-4 Piperacillin/Tazobactam 4 g x 2 3 För dessa medel överväg en extra dos 4 h efter startdosen. Cefotaxim 1 2 g x 3 Meropenem 1 g x 3 En utskrift är alltid en kopia! Sida 11 (av 12)

12 Ciprofloxacin 400 mg x 2 Moxifloxacin 400 mg x 1 Erytromycin 1 g x 3 Klindamycin 600 mg 3 Tobramycin/Gentamicin laddningsdos 5 7 mg/kg. Mät koncentration under dialysen 1 2 ggr/d. Ny dos på 4,5 6 mg/kg ges ej förrän koncentrationen sjunkit under 2 mg/l. Vancomycin 1 g x 2. Mät dalvärde före 3:e dos, mål mg/l. 2:15 Support OBS! Extra Prismaflex finns att hyra via Baxter, dock endast vardagar. Telefon: Skriftlig begäran ska faxas till Det finns två Prismaflexapparater på IVA Skövde samt ytterligare en på njurmedicin som delas med IVA Lidköping vid behov. Maskinmanualer och service Manualerna och en extra larmlista kopierad ur den svenska, finns i anslutning till maskinerna. Instruktioner för praktiskt handhavande under drift, presenteras i maskinens menyfönster på svenska. Baxter sköter servicen och förebyggande underhåll på Prismaflex. Vi har även ett supportavtal med Baxter. Vi kan ringa till supporten om vi får problem under behandlingen med Prismaflex. Supporttelefon till Baxter telefon: Vardagar kl 07:00 22:00 Lördag och söndag kl 08:00 18:00. MTU-ansvariga sköterskor kan vid extrema behov kontaktas, men någon strukturerad jour finns inte. Skövde: Håvard Hoel telefon: Jukka Sillanpää telefon: En utskrift är alltid en kopia! Sida 12 (av 12)