FÖRMAKSFLIMMER och fladder Klinisk Medicin 14 09 16 Kristina Hagwall Specialistläkare Hjärtkliniken DS
FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste arytmin 1 22 % totalt sett < 0,5 % 40 50 år 5 15 % > 80 år Män n > Kvinnor Minst 220 000 personer i Sverige Finns ett STORT mörkertalm
Impulsöverledning
Förmaksfladder Förmaksfrekvens vanligtvis mellan 220-350/min
Symtomgivande Förmaksflimmer 30% Inga Symtom Symtom (Ex) Trötthet Hjärtklappning Andfåddhet Huvudvärk Pulsationer Svettningar 70% V Frykman
Rubbad Ämnesomsättning Blodbrist? Infektioner Orsaker till FF Högt blodtryck Övervikt Ärftligt?? Alkohol? Stress? Vila Fel på hjärtklaff V Frykman
UTREDNING Anamnes Flimmerduration? Ev symtom? Övriga sjukdomar riskfaktorer ex påp bidragande sjukdomar Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm ex påp bidragande faktorer: Sömnbrist, stress, alkohol mm Status AT, cor, pulm, bt, ekg,, buk Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas,, rassel, tredje ton ton? Lab Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PK INR, APT t
UTREDNING fortsättning ttning Vilo EKG EKO ev organisk orsak till flimmret? VOC? VKF? Hjärtrumsutseende ev förmaksförstoring? rstoring? Viktigt för f r framtida prognos Ev hjärtlungr rtlungröntgen ntgen lungpatologi Ev arbetsprov ischemi/frekvens under arbete Ev Långtids EKG flimmerbörda/ rda/frekvensregl Ev Event Recorder,, 1 eller 2v
FÖRMAKSFLIMMER (FÖRSTAG RSTAGÅNGS FLIMMER) PAROXYSMALT FLIMMER Spontankonverterar inom 6 dygn De flesta inom 24 timmar PERSISTERANDE FLIMMER Kräver oftast någon n form av aktiv åtg för r konvertering, ex antiarytmika eller elkonvertering LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER Funnits > 1 år r när n r försf rsök k till konvertering görsg PERMANENT FLIMMER Kallades tidigare kroniskt flimmer
Utveckling av FF över tid Redan första f dygnet med flimmer startar en ond cirkel som ger förändringar f i hjärtats elektriska retledningssytem (electrical remodeling) ) och struktur (structural remodeling) ) som underlättar för f r nya flimmerattacker. Förändringarna oftast reversibla första f månaderna m Window of opportunity Därför r av största vikt att man inte väntar v längre än n nödvn dvändigt med ev åtg,, t ex elkonvertering.
BEHANDLINGSMÅL Bibehålla sinusrytm Adekvat frekvenskontroll ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX Gäller ALLA flimmertyper!!!
Allmänt Behandla andra riskfaktorer för stroke Hypertoni Hyperkolesterolemi DM Rökstopp Behandla underliggande hjärtsjukdom Nedsatt vänsterkammarfunktion Ischemisk hjärtsjukdom Klaffel, fr a mitralvitium Thyroidearubbning
Frekvens och rytm reglerande behandling
Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter. Ej säkerställd skillnad i livskvalité SoS riktlinjer
Frekvensreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol Bisoprolol,, (Tenormin( Tenormin/Atenolol) Calciumflödesh deshämmare (Isoptin /Verapamil, Cardizem/Diltiazem Diltiazem) ) CAVE nedsatt EF! Digitalis Digoxin Som tillägg när n fr a betablockad inte räckerr 1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut hjärtsvikt och snabbt FF Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd d med kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering
Rytmreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol Elkonvertering Antiarytmika,, konverterande läkemedell Sotalol Tambocor Cordarone Multaq Brinavess Durbis Corvert Invasiva åtgärder
Elkonvertering Ger regelbunden hjärtrytm för f r stunden Har ingen förebyggande f effekt
Elkonvertering Vid elkonvertering skall SYNK-funktionen ALLTID vara på!
Elkonvertering Sker vanligtvis under kort rus med ex Propofol Pat fastande enl lokal rutin På Danderyd Fasta från n 6 timmar föref Kaffe/te/ klara drycker ok fram till 2 timmar föref Kalium inom ref värde rde,, hellre högt än n lågtl gt
Elkonvertering Om säker s debut < 48 timmar > > ok att elkonvertera utan Waranbeh/AK AK beh Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration > vårdplanera för f elektiv elkonvertering samt påbörja p Waranbeh/Pradaxa Pradaxa beh pga ökad trombosrisk. Elkonvertering kan ske när n r PK(INR) legat terapeutiskt i minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska INR i rad ) ) alt pat tagit Pradaxa regelbundet i minst 3 v.
Invasiva ingrepp Lungvensisolering = Flimmerablation Maze operation Fr a i smb med annan hjärtkirurgi His ablation och PM
Flimmerablation Framför r allt aktuellt för f r patienter med uttalade besvär Många patienter har kvar sitt FörmaksflimmerF Det finns risker med ingreppet Många behöver genomgå minst 2 ingrepp
Flimmerablation
Trombosförebyggande rebyggande behandling
Samhällets kostnader för f r FF Minst 220 000 svenskar har FF STORT mörkertalm (L Friberg 2012) Indirekta och direkta kostnader: 6 miljarder SEK/år => Fr a STROKEVÅRD RD (Bjerholt & Bergfeldt 2009)
TROMBOSPROFYLAX (ASA (Acetylsalicylsyra)) Trombyl 75 mg x 1 Waran (Warfarin) Anti vitamin K Individuell dosering efter PK INR Terapeutiskt PK INR 2,0 3,0 ( Normalt,, ej Waranbeh < 1,1) Pradaxa (Dabigatran) Direkt trombinhämmare mmare 2 dos Renal utsöndring Antidot saknas, antikropp på gång Xarelto (Rivaroxaban) F Xa hämmare 1 dos Eliquis (Apixaban) F Xa hämmare 2 dos
CHA 2 DS 2VASc score (CHADS2 score) C = Hjärtsvikt H = Hypertoni A = Ålder > 75 år D = Diabetes S = Stroke/TIA V = Vaskulär r sjukdom 1p 1p 2p 1p 2p 1p A = Ålder 65 74 år 1p Sc = Kvinnligt könk 1p Tolkning: 2 p eller mer = Waran/NOAK 1 p = Waran/NOAK 0 p = ingen profylax ESC Guidelines AF 2010 2012/SoS
WARFARIN/NOAK = BRA Strokeprofylax Waran => Strokereduktion ca 67 % ASA => Strokereduktion ca 22 % NOAK => Strokereduktion >/< Waran
FÖRMAKSFLIMMER fall Kristina Hagwall Hjärtkliniken Danderyds Sjukhus
Sammanfattning Förmaksflimmer är r mycket vanligt En del har symtom andra inga besvär r alls ALLA patienter skall bedömmas med avseende påp trombosrisken ALLA patienter skall sås långt det är r möjligt m ha en adekvat frekvenskontroll Vid samtidigt snabbt FF och akuta svikttecken => Frekvensreglera i första f hand med furix och digoxin
Fall 1 Jonas 30 år Söker med obehagskänsla i bröstet stet Blodtryck 130/75 mmhg OR frekvens ca 180. Tar inga läkemedell
FALL 1 Jonas 30 år
Fall 2 Anna 68 år Söker med 40 graders feber sedan 5 dagar Smärta i höh armhåla sedan dagen före f inkomst Oregelbunden rytm, ca 130/min BT 120/70 mmhg LM: Norvasc 5 mg x 1 mot högt h blodtryck
FALL 2 Anna 68 år
Fall 3 Janne 35 år Tid frisk Inga mediciner Varit påp solsemester med mkt alkohol Nu hjärtklappning sedan ca 4 timmar
Fall 3 Janne 35
Fall 4 Bertil 56 år Inremitterad från n företagslf retagsläkare pga snabbt FF Mår r bra, har inga symtom OR frekvens 140 BT 160/95 mmhg Lm: Enalapril 10 mg 1x1 mot högt h blodtryck
FALL 4 Bertil 56 år
Fall 5 Sixten 89 år Nedsatt ork sedan ca 3 veckor Blivit alltmer andfådd dd Svårt att ligga ned påp natten OR, frekvens ca 150/min BT 170/80 mmhg
FALL 5 Sixten 89år
Fall 1 Jonas 30 år Säker flimmerdebut inom 48 timmar (ca 5 timmar före f besök) Elkonverteras därför r akut Får r ta emconcor 5 mg x 1 till åb på Arytmimott EKO ua
FALL 1 Jonas 30 år Efter elkonvertering
Fall 2 Anna 68 år Infektionsutlöst st flimmer Spontankonverterar när n r febern och infektionen går g r i regress. BT under kontroll = > ingen ytterligare åtg Påbörjar Waran beh pga CHA2DS2VASc = 3p (Hypertoni + ålder + kön) k Haft Inderal vb tidigare mot hjärtklappning, fortsätter tter med det tills åb på arytmimott till att börja b med. TSH högt h omkontroll via VC
FALL 3 Efter elkonvertering HF P-R QRS-vidd QT/QTc-tid 65/min 100 ms 154 ms 414/411 ms
Fall 3 Janne 35 år Säker flimmerdebut Inget EKG under SR finns, initialt oklart om ev abberent överledning eller accesorisk bana Pat elkonverteras och slår r om till SR påp 200 J x 1. EKG under SR visar deltavåg Remitteras akut till KS för f r ablation av potentiellt farlig extra bana
Fall 4 Bertil 56 år Pat mår m r bra, men har väl v l snabb frekvens, blev inlagd för f frekvensrglering med betablockad i första f hand, dåd han inte hade ngn klinisk svikt. Svarade bra redan påp 50 mg Seloken och skrevs ut redan nästa dag med tillägg påp seloken zoc 50 mg x 1 samt ökad dos Enalapril till 20 mg x1. Waranbehpåbörjades rjades inför elektiv elkonvertering
Fall 5 Sixten 89 år Har tecken påp klinisk hjärtsvikt = > frekvensreglering med Furix till att börja b med eftersom pat är r stabil cirkulatoriskt Får Furix 40 mg + 40 mg iv,, och frekvensen sjunker till ca 130/min. Får r sedan tillägg med digoxin,, först f snabbdigitalisering sedan 0,13 mg x1 po och frekvensen sjunker till ca 85 90/min Med tanke påp BT ges tillägg med ACE hämmare