ENDOKRINOLOGI. Flerdosbehandling Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisin

Endokrinologi ENDOKRINOLOGI l Diabetes Typ 2-diabetes Basbehandling metformin 1) Metformin* ) 75+ Tilläggsbehandling Typ 1-diabetes Insulin ** ) Se Bakgrundsmaterialet. Flerdosbehandling Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Medellångverkande insulin human (isophan) Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Långverkande insulin detemir Levemir insulin glargin Lantus ** ) Se Bakgrundsmaterialet sid 42 för rekommendationer avseende insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården. Blodsockermätare för egenbruk Se www.skane.se/avtal-lakemedel l Hypotyreos levotyroxin Levaxin l D-vitaminbrist kolecalciferol 1) Divisun 1) * ) 75+ Se sid 4. Prevalens incidens Diabetes är en vanlig sjukdom, enligt Folkhälsoinstitutets nationella hälsoundersökning 2007 hade cirka 5% av kvinnorna och 7% av männen i Sverige diabetes. Prevalensen är högre i vissa andra länder, t ex 15 20% i Mellanöstern och där ses också en kraftig ökning i antal. Incidensen av typ 2 diabetes ökar med stigande ålder, beroende på ökad insulinresistens (minskad muskelmassa, ökad fett och bindvävsmassa, minskad fysisk aktivitet) samtidigt som insulinsekretionen sjunker. Cirka 20% av befolkningen i Sverige över 80 års ålder har diabetes. 27

Riktvärden för behandlingsmål Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning är: Blodtryck <140/85 mm Hg l Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. l Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. LDL-kolesterol <2,5 mmol/l I första hand rekommenderas generiskt atorvastatin eller simvastatin. Om målnivån inte uppnås med max 40 mg simvastatin, ska byte till atorvastatin 40 eller 80 mg övervägas. HbA1c <52 mmol/mol l Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/ risk. l Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd är motiv för högre nivå (60 70 mmol/mol). l Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c värden i eller nära normalområdet (44 48 mmol/mol). Patienter med hög ålder, lång diabetesduration och känd hjärt-kärlsjukdom ska inte pressas till för låga HbA1c-värden med behandling vilket kan orsaka hypoglykemi. En nivå mellan 60 70 mmol/mol kan här anses mer rimlig. Yngre individer med nydebuterad diabetes utan komplikationer bör sträva efter normalisering av blodglukosnivåerna. 28

Figur 1: Behandlingsalgoritm för typ 2-diabetes i Region Skåne 2015 Hyperglykemi Livsstilsförändringar metformin tidigt efter diagnos Normalfallet Minska risken för hypoglykemi Symtomgivande hyperglykemi Basal/bolusregim med NPH-insulin som basinsulin eller mixinsulin x 2. Kombinera med metformin Medelålder metformin + SU/repaglinid Ung eller gammal metformin + NPH-insulin till natten Eliminera risk för hypoglykemi metformin + DPP4-hämmare Hög insulinresistens Obesitas metformin + GLP-1-agonist metformin + SU/repaglinid + NPH-insulin till natten metformin + DPP-4 hämmare + NPH-insulin till natten metformin + GLP-1 + NPH-insulin till natten Om nattlig hypoglykemi Byt NPH-insulin till Lantus/Levemir metformin + olika insulinregimer Behandlingsstrategi vid typ 2-diabetes Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kon traindikationer (se separat textavsnitt om metformin). Metformin bör sättas in tidigt i förloppet. Det finns ingen konsensus om hur tidigt, men åtminstone om HbA1c >52 mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag. Tilläggsterapi vid svikt på enbart metformin Om målet för HbA1c inte har uppnåtts med livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare behandling. För alla alternativ bibehålles metformin i oförändrad dos. 1. I normalfallet för medelålders individer bör metformin kombineras med sulfonureider (SU) eller repaglinid. 2. För en yngre individ kan man sätta in insulin redan i detta läge då terapi svikt är vanligt efter cirka fem år på SU/repaglinid. Starta med basinsulin och addera måltidsinsulin när så behövs, alternativt mixinsulin x 2. 3. Äldre individer kan vara känsliga för SU/repaglinid varför även dessa kan vara lämpliga för basinsulin. Pröva i första hand NPH insulin. Vid förekomst av nattliga hypoglykemier byt till analogt basinsulin. 4. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4 hämmare prövas som tillägg till metformin. Effekten utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c ha förbättrats minst 5 mmol/mol. I annat fall bör preparatet sättas ut. 29

5. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier och som dessutom är kraftigt överviktiga, kan GLP 1 receptoragonister prövas. BMI >35 kg/m 2 kan vara rimligt att ha som riktvärde. Effekten utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c ha förbättrats minst 10 mmol/mol och vikten sjunkit med > 3%. I annat fall bör preparatet sättas ut. Vid svikt på dubbelterapi (metformin och SU/repaglinid): Trippelterapi med icke-insulin terapi 1. Metformin + SU/repaglinid + DPP4 hämmare. Effektkravet är sänkt HbA1c med 5 mmol/mol inom sex månader. Överväg minskad dos av SU/repaglinid vid initiering av DPP4 hämmare. 2. Metformin + SU/repaglinid + GLP 1 receptoragonist. Bäst effekt vid hög insulinresistens varför riktmärke på BMI >35 kg/m 2 är rimligt. Överväg minskad dos av SU/repaglinid vid initiering av GLP 1 receptoragonist. Effektkravet är sänkt HbA1c med 10 mmol/mol inom sex månader och viktminskning med minst 3%. Insulin vid symtomgivande hyperglykemi 1. Full insulinregim (basal/bolus eller mixinsulin x 2 3). Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland seponeras. 2. Basinsulin till natten upptitrerat till ett ändamålsenligt fp Glukos (vanligen <6 mmol/l). Bibehåll metformin och SU. Fysisk aktivitet och kost Regelbunden fysisk aktivitet har i flera stora studier haft en diabetespreventiv effekt på personer med ökad risk att utveckla typ 2 diabetes (fetma, nedsatt glu kostolerans) och har i detta avseende visats ha bättre effekt än metformin. Ökad fysisk aktivitet har också en sekundärpreventiv effekt vid redan etablerad typ 2 diabetes med förbättring av blodsockerläge och kardiovaskulära riskfaktorer men effekt på kardiovaskulära händelser eller död har inte visats. De rekommendationer som ges idag är måttlig fysisk aktivitet minst 150 minuter per vecka. Aktiviteten ska ge ökning av puls och andning. Den kan delas upp i pass om minst 10 minuter. En individualisering av rekommendationerna måste givetvis ske beroende på ålder, andra sjukdomar m m. Vid typ 1 diabetes ses inte samma positiva effekter av fysisk aktivitet på blod sockerläget som vid typ 2 diabetes men de kardiovaskulära riskfaktorerna påverkas också här i positiv riktning. Ökad fysisk aktivitet ger ett ökat välbefinnande. Observera att mer intensiv fysisk aktivitet måste planeras noga för att undvika främst hypoglykemi men också hyperglykemi vid insulinbrist. Socialstyrelsen publicerade 2011 Kost vid diabetes som är en vägledning för vårdgivare och kompletterar Nationella riktlinjer för diabetesvården. Vad gäller enskilda livsmedel finns det vetenskapligt stöd för att ökat intag av frukt, baljväxter, grönsaker, fullkornsprodukter och fisk sänker dödligheten i hjärt- 30

och kärlsjukdomar hos patienter med diabetes. Regelbundet intag av alkohol ger lägre insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom än hos personer som inte alls dricker alkohol. Man rekommenderar tre olika koster: Traditionell diabeteskost med eller utan lågt glykemiskt index Måttlig lågkolhydratkost Medelhavskost Det finns vetenskapligt stöd för att dessa tre främjar viktnedgång och förbättrar lipidstatus. Kosterna är närmare beskrivna i Kost vid diabetes från Socialstyrelsen. Långtidseffekterna av mer extrem lågkolhydratkost med högt fettintag (LCHF kost, 10 20 E% kolhydrater) är ännu oklara. Njurfunktionsnedsättning, ut talade blodfettsrubbningar, leverpåverkan har beskrivits varför noggrann upp följning vid behandling med LCHF kost är viktig. Metformin Måltal Andel metformin, sulfonureider och repaglinid av alla diabetesläkemedel exkl insuliner ska vara minst 85% (DDD). Gäller i primärvård. Metformin sänker blodglukos främst genom att hämma leverns glukosproduktion men också genom att öka det perifera glukosupptaget. I UKPDS, där överviktiga patienter med typ 2 diabetes (BMI medelvärde 31 kg/m 2 ) behandlades med metformin från debuten och under 10 år, påvisades förutom en nedgång av HbA1c även en signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet. Detta kunde inte påvisas vid behandling med sulfonureid eller insulin. Man fann inte heller någon viktökning under metforminbehandlingen. Senare uppföljningar i UKPDS har visat kvarstående positiv effekt av metformin med minskad risk för totalmortalitet och hjärtinfarkt. Samma positiva effekt med minskad mortalitet vid metforminbehandling har påvisats hos patienter med diabetes och hjärtsvikt. Metformin är förstahandsmedel vid behandling av patienter med typ 2-diabetes. l Vid behov av ytterligare blodglukossänkande behandling bör denna ges som tillägg till metformin. l Metformin är kontraindicerat vid njurfunktionsnedsättning (se nedan), leversjukdom och tillstånd med ökad laktatproduktion. l Metformin bör tillfälligt sättas ut vid tillstånd med vätskeförlust, t ex gastroenterit. l Gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage kan undvikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos (500 mg x 1) och titrerar upp till full dos (1 g x 2( 3)) under fyra till sex veckor samt tar tabletterna till måltid. En ovanlig men allvarlig komplikation till metforminbehandling är lakta t 31

acidos. En möjlig orsak till komplikationen är att läkemedlet hämmar glukoneogenesen. Preparatet ska därför undvikas vid allvarlig leversjukdom. Leversteatos som ofta ses vid typ 2 diabetes, är dock ingen kontraindikation. Tillstånd med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidos benägenhet och grav perifer ischemi utgör kontraindikation för behandling med metformin. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad laktat produktion i kombination med nedsatt njurfunktion (sepsis, cirkulationssvikt, hjärtinfarkt m fl) ska metformin sättas ut. På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalaminstatus evalueras vartannat till vart tredje år. Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat vid GFR <60 ml/ min/1,73 m 2. Däremot rekommenderar National Institute of Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien metforminbehandling även vid såväl måttlig som mer uttalad njurfunktionsnedsättning. Terapigrupp Endokrinologi stödjer NICE uppfattning och förordar minskning av dosen till 500 mg x 2 vid GFR 45 30 ml/min/1,73 m 2 och utsättning vid GFR <30 ml/min/1,73 m 2. Det är dock viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Det synes vara av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare och ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med vätskeförlust som t ex gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Patienten ska informeras om detta. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Metformin och intravaskulära röntgenkontrastmedel Patienter med diabetes och nedsatt njurfunktion kan drabbas av övergående eller permanent njurskada i samband med undersökningar som kräver jodhaltiga kontrastmedel. Vid metforminbehandling kan då ackumulation av läkemedlet ske med risk för laktatacidos. Följande riktlinjer rekommenderas: l Oavsett njurfunktion bör alltid metformin sättas ut samma dag som kontrastmedelsundersökningen. Oavsett om undersökningen görs elektivt eller akut, räcker det att stoppa behandlingen strax före kontrastmedelsundersökningen. l P kreatinin kontrolleras tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen. Om njurfunktionen är väsentligen oförändrad och GFR >30 efter undersök ningen återinsättes metformin. Sulfonureider (SU) och meglitinider Samtliga SU/meglitinider stimulerar den egna insulinfrisättningen. För klinisk effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Meglitiniderna (främst repaglinid Novonorm) stimulerar också insulinfrisättningen på ett likartat sätt men har kortare verkningstid och intas till måltiderna för att förstärka det fysiologiska insulinsvaret. Alla SU har en effektduration på upp till 24 timmar var 32

för dosering en gång per dygn vanligen är tillräcklig. Meglitiniderna ges vanligtvis tre gånger per dygn tillsammans med de större måltiderna. Behandling med SU kan medföra en ökad risk för hypoglykemier. Allvarliga hypo glykemier är vanligast hos äldre, särskilt vid försämrad njurfunktion. Effektmässigt ger SU/ meglitinider samma HbA1c sänkning som metformin. Det är inte meningsfullt att byta från SU till repaglinid vid otillräcklig effekt. Viktuppgång är en vanligt förekommande biverkning vid behandling med såväl SU som meglitinider. Enligt olika metaanalyser rör det sig om cirka 2 kg i genomsnitt. I Socialstyrelsens preliminära behandlingsrekommendationer föreslås SU/ repaglinid som första perorala tillägg vid sviktande behandlingsmål på kost och metformin eller vid intolerans/kontraindikation av metformin. Den långa effektdurationen med SU måste dock beaktas, särskilt vid nedsatt njurfunktion och till äldre. Glimepirid, glipizid och meglitinider kan användas med försiktighet vid lättare nedsatt njurfunktion. I dagsläget torde inte prisskillnader och effekt mellan de olika preparaten ha någon betydelse utan man kan utgå från patientens önskemål. Inkretinbaserade läkemedel Inkretinhormoner insöndras från tarmen i samband med måltid. Det idag kliniskt mest betydelsefulla inkretinhormonet för personer med diabetes är GLP 1, vilket stimulerar bukspottkörteln att frisätta mer insulin samtidigt som glukagonfrisättningen hämmas. GLP 1 bidrar också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. Inkretineffekten, avseende såväl insulinfrisättning som glukagonhämning, är beroende av aktuell blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid höga blodsockervärden. Dessa läkemedel orsakar därför inte hypoglykemi. GLP 1 inaktiveras snabbt av enzymet DPP4 (dipep t idylpeptidas 4). För att öka inkretineffekten kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP 1 receptorn eller en substans som hämmar DPP4. DPP4 hämmare intas peroralt, GLP 1 receptoragonister injiceras subkutant. Effekten avseende bl a HbA1c och viktreduktion är större för GLP 1 receptoragonister jämfört med DPP4 hämmare. Långtidsdata avseende effekt saknas, men randomiserade långtidsstudier med kardiovaskulära endpoints pågår för samtliga inkretinaktiva läkemedel. Sitagliptin (Januvia) och exenatid (Byetta) har funnits längst på marknaden. Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) och saxagliptin (Onglyza) är i Sverige registrerade och idag tillgängliga DPP4 hämmare. Alla är godkända som monoterapi eller i kombinationsbehandling med metformin, sulfonureider, insulin eller tiazolidindioner. Behandlingen medför inte viktuppgång. Indika tionen för DPP4 hämmare är patienter där det är extra viktigt att undvika hypoglykemi. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått minst 5 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. DPP4 hämmare kan användas vid sänkt njur funktion men dosen måste reduceras. Se www.fass.se för enskilda preparat. 33

På den svenska marknaden finns två GLP 1 receptoragonister; exenatid (Byetta samt en slow release beredning innehållande samma substans Bydureon) och liraglutid (Victoza). Hos patienter med otillräcklig metabol kontroll under pågående behandling med GLP-1-receptoragonist kan basinsulin läggas till. Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen, med GLP 1 receptoragonister. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. Patienten kan prova att äta oftare och framför allt mindre portioner för att förebygga magbiverkningar. Behandlingen resulterar vanligen i viktreduktion. Indika tionen för GLP 1 receptoragonister är obesa med uttalad insulinresistens (BMI >35) och med otillfredsställande HbA1c. Behandlingen bör seponeras om patienten inte upp nått minst 3% viktreduktion och 10 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. Tiazolidindioner Ett preparat finns på marknaden, pioglitazon (Actos) och dess kombination med metformin (Competact). Pioglitazon sänker glukosnivån genom att minska insulinresistensen vilket leder till ett ökat perifert glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern. Pioglitazon har en relativt god effekt på den metabola kontrollen med en reduktion av HbA1c med 10 15 mmol/ mol. Det tar upp till sex månader innan full effekt uppnås. På grund av flera besvärande biverkningar rekommenderas inte pioglitazon vid nyinsättning. I alla studier ses en påtaglig viktökning som dels orsakas av ökad mängd subkutant fett och dels vätskeretention och ödem. En ökad risk för hjärtsvikt föreligger varför alla grader av hjärtsvikt innebär en kontraindikation. Långtidsbehandling har även visats kunna ge en ökad frakturbenägenhet hos framför allt kvinnor men även hos män. Andra mer sällsynta biverkningar som beskrivits är makulaödem och endokrin oftalmopati. För patienter som med framgång behandlas med pioglitazon måste man ägna skärpt uppmärksamhet på de ovan nämnda biverkningarna. Akarbos Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och ska alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärt kärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans. SGLT2-hämmare SGLT2-hämmare (dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana)) är en ny klass av diabetesläkemedel. Genom hämning av SGLT 2 i njurarna, ett transportprotein för glukos, får man en ökad utsöndring av glukos i urinen. Effekten blir signifikant lägre HbA1c. SGLT2-hämmare är ett tredjehandsalternativ till patienter där det är angeläget att undvika hypoglykemi och viktuppgång. Det 34

kan kombineras med metformin, sulfonureider/meglitinid, DPP4 hämmare eller insulin. Risk för hypoglykemi föreligger framför allt vid kombination med SU och insulin. Dosjustering av SU eller insulin kan därför bli aktuellt vid insättning av SGLT2-hämmare. Effekten är beroende av njurfunktionen och ska därför bara användas om uppskattat GFR är över 60 ml/min. Läkemedlet ger ökad risk för hypovolemi och ska därför undvikas till patienter med ökad risk för detta tillstånd, t ex patienter med hjärt-kärlsjukom och/eller behandling med loopdiuretikum. Läkemedlet ger också en betydande risk ökning för genitala infektioner och viss riskökning för urinvägsinfektioner. Kostnaden är jämförbar med priset för DPP4-hämmare och är subventionerad endast i kombination med metformin. Långtidsdata vad gäller effekt och säkerhet saknas, varför restriktivitet i förskrivning rekommenderas. Detta innebär också att läkemedlet bör sättas ut om HbA1c inte sjunkit med minst 5 mmol/mol efter cirka 6 månader. Jämförelse mellan de blodsockersänkande preparaten (utom insulin). Klass Preparat Verkan Fördel Nackdel Kostnad Biguanid Metformin HGP* PGU* Ej viktökning Ej hypo CVD*-risk GI-biv Laktatacidos Dosred vid GFR 1,20 kr/d Sulfonureider (SU) Glipizid Glimepirid Insulinsekr Lång erfarenhet MVD*-risk Meglitinid Repaglinid Insulinsekr PPG* Flexibel dosering Glitazon Actos Insulinkänsl Lång tid till effekt DPP4-häm GLP-1-stim SGLT2-häm Januvia Galvus Onglyza Bydureon Victoza Forxiga Invokana Insulinsekr Glucagonsekr Insulinsekr Glucagonsekr Glukosuri Ej hypo Ej hypo Viktneutral Ej hypo Vikt Ej hypo Vikt Hyporisk Vikt Hyporisk Vikt Vikt; Ödem hjärtsvikt Osteoporos GI-biv Injektion UVI, svamp Låg effekt 1,20 1,50 kr/d 2 kr/d 6 kr/d 12 14 kr/d 33 kr/dag 16 kr/d HGP= leverns glukosproduktion; PGU= perifert glukosupptag MVD= microvaskulär ; CVD=Kardiovaskulär; PPG=Postprandiellt Glukos Prisuppgifterna är tagna i december 2014. Tabellen omarbetad efter Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-1379 Insulin Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1 diabetes och vanligen även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults). Typ 2 diabetes kan kräva insulinbehandling vid debuten om glukosnivån är kraftigt förhöjd och i många fall 35

krävs insulin efter längre tids sjukdomsduration (ca 10 år). Se tabell på sidan 37 38 för prisjämförelse. Snabbverkande human- och analoginsuliner De snabbverkande analogerna Apidra (glulisin), Humalog (lispro) och Novorapid (aspart) har så gott som helt ersatt snabbverkande humaninsulin (Actrapid, Humulin Regular och Insuman Rapid). Fördelen är att de snabbverkande analogerna kan tas direkt i anslutning till, under eller efter måltid. Effekten sätter in efter ca 15 min och durationen är 3 5 timmar, vilket gör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. Enda indikationen för snabbverkande humaninsulin är till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulinprofilen oftast passar bättre med deras långsamma födoupptag. De snabbverkande analogerna är kliniskt sett likvärdiga. Detta innebär att stor hänsyn bör tas till priset, framförallt vid nyförskrivning, men även vid förnyelse av recept. Om det går att byta till ett billigare insulin, utan att äventyra patientsäkerheten, bör man överväga det. Medellångverkande insulin (NPH-insulin) NPH insulin (Humulin NPH, Insulatard och Insuman Basal) är suspension av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det är en suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan den injiceras. Effekten inträder efter 1 3 timmar, är maximal efter 4 6 timmar och upphör efter 16 24 timmar. Durationen är dosberoende högre dos ger längre duration. NPH insulin är förstahandsval vid typ 2 diabetes och kan också med fördel användas i inledningsskedet av typ 1 diabetesbehandling eftersom halveringstiden inte är så lång och att man därför når steady state snabbare. De olika NPH insulinerna är kliniskt sett likvärdiga. Detta innebär att stor hänsyn bör tas till priset, framförallt vid nyförskrivning, men även vid förnyelse av recept. Om det går att byta till ett billigare insulin, utan att äventyra patientsäkerheten, bör man överväga det. Långverkande insulinanaloger De långverkande insulinanalogerna har en flackare absorptionsprofil än NPHinsulin och därmed en jämnare effekt över hela dygnet. Risken för nattlig hypoglykemi är mindre för långverkande insulinanaloger än för NPH insulin vid jämförbara HbA1c nivåer. Insulin glargin (Lantus) har effektduration i steady state på 22 26 timmar vilket gör att det oftast räcker med en dos per dygn. Det tar 2 4 dygn innan man uppnår steady state. Dosen kan ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tid varje dag. Mest studerat är att ge insulin glargin till kvällsmaten eller till natten. Om dosen inte räcker hela dygnet, vilket är fallet hos 10 30% av patienterna med typ 1 diabetes, så fördelas insulinet oftast i lika doser som ges med ca 12 timmars intervall. 36

Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till albumin. Variationen i absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insulin detemir jämfört med NPH insulin och insulin glargin. Durationen är dosberoende så ju högre dos av detemir desto större sannolikhet för 1 dos förfarande. Vid doser under 0,4 E/kg krävs oftast 2 doseringstillfällen. Vid dosering med 2 doser per dygn uppnås steady state efter 1 1,5 dygn. Insulin degludek (Tresiba) har flackare absorptionsprofil än övriga långverkande insuliner. Den har halveringstid på ca 25 timmar, tar 2 3 dygn till steady state och injiceras en gång per dag. Den tänkbara fördelen med Tresiba, jämfört med Lantus och Levemir, är färre nattliga hypoglykemier och detta insulin kan därför provas där nattlig hypoglykemi är ett hinder för att uppnå adekvat metabol kontroll med behandling med Lantus eller Levemir. Det finns ännu inga långtidsstudier och därför rekommenderas restriktivitet i förskrivningen. Om målet för den enskilda patienten inte uppnås bör därför insulin degludek sättas ut och återgång ske till tidigare behandling. Mixinsuliner Mixinsuliner innehåller snabbverkande analoginsulin där en mindre del är fritt och den största delen är bundet till protamin som NPH insulin. Det injiceras före frukost och kvällsmat. För äldre personer där perfekt metabol kontroll inte eftersträvas är detta ett alternativ till flerdosregim. Mixinsulinerna Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 och NovoMix 30 injiceras precis före måltiden. Pris på insulin december 2014. För aktuellt pris se www.fass.se Förfylld 5x3 ml (kr) Ampull 5x3 ml (kr) NPH-insulin Humulin NPH 259 229 Insulatard 259 259 Insuman Basal 243 229 Analogt snabbinsulin Apidra 317 282 Humalog 317 282 NovoRapid 331 353 Mixinsulin Humalog Mix 25 353 314 Humalog Mix 50 396 330 NovoMix 353 353 Analogt basinsulin Lantus 542 542 Levemir 542 582 Tresiba 816 816 37

Kostnad på ett år vid förbrukning av 40 E per dygn. Gäller förfyllda pennor Insuman Basal Humulin NPH/Insulatard Lantus/Levemir Tresiba 2365 kr 2520 kr 5275 kr 7940 kr Pris på insulin december 2014. För aktuellt pris se www.fass.se Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes är insulin den tilläggsbehandling som har den största blodsockersänkande effekten. Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga blodsockervärden eller vid nedsatt njurfunktion. En väl etablerad behandlingsform är att ge insulin till natten i kombination med metformin dagtid. Fördelen är enkelhet och något mindre risk för viktökning i jämförelse med flerdosbehandling. Blodsockerkontrollen mätt som HbA1c blir dock inte lika bra som vid två eller flerdosbehandling. Efter längre tids diabetesduration måste man ofta gå över till tvådos eller flerdosregim eftersom den endogena insulinproduktionen då blir otillräcklig. Metformin ska stå kvar som basbehandling. Terapigrupp Endokrinologi rekommenderar att: l vid insulinbehandling av typ 2 diabetes som förstahandsval välja NPHinsulin som basinsulin. l välja långverkande insulinanalog (Lantus eller Levemir) endast om behandling med NPH insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Kontroll av nattligt P glukos rekommenderas. Om även Lantus eller Levemir ger nattliga hypoglykemier kan Tresiba prövas. P g a avsaknad av långtidsstudier och hög kostnad ska det sättas ut om den önskade effekten uteblir. Några behandlingsregimer vid behandling av typ 2 diabetes med insulin: l Metformin + nattinsulin (NPH) Börja med 10E NPH insulin till natten och titrera upp dosen med 2 4 E ca var tredje dag med mål för fasteblodsockret mellan 5 och 6 mmol/l. l Metformin + tvådosinsulin Börja med 6E mixinsulin till frukost och middag och titrera upp. Vid byte från nattinsulin till mixinsulin i tvådos kan nattinsulindosen initialt delas upp så att 50% ges till frukost och 50% till middagsmålet. l Metformin + måltids- och basalinsulin Börja med en insulindos på 2 4E analogt snabbinsulin till måltiderna och 6 10E NPH insulin till natten. Hos en patient med otillfredsställande effekt av mixinsulin i tvådos där man byter till måltids och basalinsulin startar man med samma totaldos, initialt uppdelad i cirka 20% till vardera frukost, lunch och kvällsmat och 40% till natten. Att beakta är att det finns mycket stora individuella skillnader i insulinbehov beroende på insulinkänslighet, fysisk aktivitet och kostens sammansättning. 38

Nackdelen med insulinbehandling vid typ 2 diabetes är risken för hypoglykemi och den viktuppgång som regelmässigt ses vid förbättring av blodsockerläget. Måltal Andel NPH-insulin och mixinsulin av alla NPH-insulin + mixinsulin + långverkande insuliner ska vara minst 85% av volymen (DDD). Gäller primärvård. Insulinbehandling vid typ 1-diabetes Vid typ 1 diabetes finns det tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insulinproduktion men denna avtar med tiden för att efter några år i de flesta fall helt ha upphört. I tidiga skeden av sjukdomen är det en fördel att använda NPH-insulin där steady state insulinnivåer nås snabbare. Efter en tids behandling sjunker ofta insulinbehovet tillfälligt och det är då lättare att styra behandlingen med NPH insulin än med långverkande insulinanalog. I senare skeden av sjukdomen, då symtomgivande blodsockersvängningar och hypoglykemier är vanligare, kan långverkande insulinanalog rekommenderas. Dessa har visats kunna ge lägre HbA1c med mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPHinsulin. Det nya långverkande analoginsulinet degludek (Tresiba) kan provas vid problem med nattliga hypoglykemier trots behandling med Lantus eller Levemir. Än så länge finns inga långtidsstudier vad gäller effekt och säkerhet för Tresiba och det är 50% dyrare än Lantus och Levemir så om den önskade effekten uteblir ska det sättas ut. Även vid typ 1 diabetes gäller att kostnaden för de olika insulinerna ska beaktas. Inom gruppen NPH insulin respektive gruppen analoga snabbinsuliner är insulinerna ur ett kliniskt perspektiv likvärdiga vad gäller tillslag och duration. Vid förnyelse av recept bör man överväga byte inom gruppen NPH insuliner respektive gruppen analoga snabbinsuliner och om byte kan ske med bibehållen patientsäkerhet bör det ske. Hjälpmedel för insulinbehandling Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennorna finns som förfyllda och som flergångspennor. För speciella tillfällen finns även Daily Dose. Insulinpennor Flergångspennor Pennan laddas med cylinderampuller. Själva insulinpennan förskrivs separat på ett hjälpmedelskort och tillhörande insulin förskrivs på recept (5x3ml). Förfyllda insulinpennor Pennan är redan fylld med insulin och kastas när den är slut. Förskrivs på recept (5x3 ml) 39

Förfylld injektionspenna Flergångspenna Insulin FlexPen KwikPen SoloStar FlexTouch NovoPen 4 NovoPen 5 NovoPen Echo HumaPen Luxura HD HumaPen Savvio HumaPen Memoir ClikStar Junior Star NovoPen 4 NovoPen 5 NovoPen Echo NovoRapid NovoMix Insulatard Levemir Humalog Humalog Mix Humulin NPH Apidra Insuman Basal Lantus Tresiba Insulinpennor med specialfunktion Autopen Flergångspenna med sidomonterad injektionsknapp. Automatisk injektion av insulin när injektionsknappen tryckts in. Autopen 24 insulin Apidra, Insuman Basal och Lantus. Autopen Classic insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. Innolet Förfylld insulinpenna speciellt lämpad för äldre och patienter med särskilda behov. Tydlig doseringsskala och stor injektionsknapp. Greppvänlig vilket underlättar för patienter med minskad rörlighet i händerna. Innolet finns för Levemir och NovoRapid. Insulinpenna med minnesfunktion Humapen Memoir Insulinpenna med ett dosminne, som registrerar tid, datum och dosstorlek för de senaste 16 doserna. NovoPen Echo, NovoPen 5 Möjlighet att avläsa antal enheter som gavs vid senaste injektion och hur många timmar som gått. Daily Dose (förfyllbar injektionsspruta med kanyl) En transparant trippelbehållare för tre insulinsprutor med fast kanyl. Sprutorna rymmer 10E eller 30E/spruta. Aktuell insulindos förs över till engångssprutan med hjälp av den vanliga insulinpennan/ampullen. Sprutorna skrivs ut på hjälpmedelskort. Information om respektive insulinpenna finns på: www.apoteketfarmaci.se Klicka på beställa och förskriv och välj sedan prislista /Diabetes. Insulinpump Ett alternativ för patienter med typ 1-diabetes och enstaka patienter med typ 2-diabetes till intensiv insulinbehandling med flera insulininjektioner per dag, är kontinuerlig insulintillförsel med pump (CSII). Insulin tillförs via en nål i underhudsfettet. Insulinpumpen programmeras med det basala behovet av 40

insulin = basaldos. Basaldoserna kan varieras under dygnet och olika dygnsprogram kan ställas in utifrån individuella behov. Vid ökat insulinbehov såsom sjukdom kan basaldosen ökas temporärt och vid fysisk aktivitet minskas temporärt. Vid måltider doseras extra insulin manuellt via pumpen. Med insulinpump finns också möjlighet att ge bolusdosen på olika sätt; ge hela dosen direkt, ge dosen förlängd eller i två separata doser. Förutsatt att patienten kontrollerar pumpen och att givna ordinationer följes så ger behandling med insulinpump mindre risk för allvarliga hypoglykemier, och ett ökat välbefinnande. Det föreligger en ökad risk för ketoacidos utveckling vid pumpbehandling beroende på att det endast är snabbverkande insulin som tillförs. Uppkommer avbrott i insulintillförseln finns inga depåer av insulin i kroppen och ketonproduktionen kommer därför igång snabbt. Detta kan utvecklas redan vid relativt blygsamma blodsockerstegringar (10 15 mmol/l). Patienten måste därför genomföra flera dagliga blodsockermätningar och vara väl förtrogen med ketonmätning i blod. Patienten måste förstå att ketontestning ska ut föras vid höga blodsockervärden samt kunna tolka och åtgärda resultatet. Regionala riktlinjer för behandling med insulinpump till vuxna och barn www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Injektionsteknik Insulin ska injiceras subcutant. Engångsnålar med längd 4 6 mm är tillräckligt för de flesta. Lämpliga injektionsområden är magen, skinkans övre del och låret. Vid injektion i låret och i magen ska injektionen ske med lyft hudveck. Speciellt på låret är det viktigt med tillräckligt fettlager så att injektionen inte hamnar för djupt och kommer i muskeln vilket ger för snabbt upptag. Vid injektion av NPH-insulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/skinkan. Vid injektion av insulinanalogerna är absorptionen samma oberoende var insulinet ges. För att insulinabsorptionen ska vara så lik som möjligt dag för dag rekommenderas följande injektionsområden: Snabbverkande Medellångverkande/Långverkande Mixinsulin Magen Låret/Skinkan Magen på morgonen Låret/Skinkan på kvällen Insulin injiceras långsamt och insulinpennan ska hållas kvar 5 10 sek efter injektionen. Injektionsstället ska flyttas några cm från gång till gång för att undvika lipohypertrofier. Vid injektion av NPH insulin och mixinsulin ska insulinet blandas genom att insulinpennan vänds (skakas ej) minst 20 gånger före injektion. Vid uttalad övervikt och högt BMI kan uttalad insulinresistens föreligga och patienten kan kräva väldigt höga insulindoser. Det individuella insulinbehovet får successivt titreras fram. Vid insulindoser över 40E bör man ge halva dosen först, och sedan ställa in resterande dos och injicera på nytt. Broschyr: Frågor och svar kring injektionsteknik http://www.skane.se/sv/webbplatser/skanes-universitetssjukhus/organisation-a-o/endokrinologiska-kliniken/for-patienter/broschyrer/ 41

Förvaring av insulin Den insulinpenna som börjat användas ska förvaras i rumstemperatur. Övrigt förråd av insulin ska förvaras i kylskåp. Insulin får inte frysa, tål inte värme över 25 grader och ska inte exponeras för starkt solljus. Det finns speciella kylfodral att beställa som håller insulinet svalt i minst 45 timmar. Vid resor ska insulinet förvaras i handbagaget. Vid behov av intyg/medical Certificate finns en färdig mall som är utformad av Svenska Diabetesförbundet och kan hämtas på www.diabetes.se Insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården Sjuksköterska kan enligt lag delegera injektion av insulin med penna till annan befattningshavare som har tillräckliga kunskaper för uppgiften. Insulin med penna innebär i detta fall en penna som är förfylld med insulin. Den förfyllda insulinpennan är patientbunden och det kan förekomma att patienten behandlas med två olika insuliner. Före insulingivning ska alltid kontroll ske mot ordinationshandling och given dos ska signeras. Det är värt att notera att handhavandet av insulinpennan utgör en del av själva insulininjektionen. En lika viktig del är att ge insulinet inom rätt område, variera inom injektionsområdet, se till att insulinet förvaras på rätt sätt samt att känna till symtom på lågt och högt blodsocker. Egenmätning av blodglukos SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten avläser blodsockervärdet med hjälp av en mätare. Diabetessjuksköterskan lämnar ut mätare och undervisar i handhavandet och ger riktlinjer kring mätintervall och målvärde för blodsockret. Tillhörande mätstickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel. Region Skåne har genomfört upphandling av mätstickor inklusive blodsockermätare för öppen och sluten vård. Gällande avtalsperiod 2012-06-16 2015-03-31. Se www.skane.se/avtal-lakemedel Här finns översikt över basmätare, avancerad mätare och kasettmätare. Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma märke (samma teststicka). Mätningar Riktad egenmätning: Sporadisk egenmätning i speciella situationer såsom förändringar i behandling, akut svängande blodsocker eller i pedagogiskt syfte. Systematisk egenmätning: Regelbunden mätning före och efter måltiderna Dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, lunch, middag och till natten. Riktlinjer l Varje mätning ska ha ett syfte och bör ske på grundval av en fråga l Antal mätningar/dag bör anpassas efter diabetesbehandling l Resultatet ska tolkas och leda till ett lärande och eventuellt till en åtgärd 42

Egenmätning vid insulinbehandling Vid insulinbehandlad diabetes är egenmätning av blodsocker en förutsättning för att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att själv kunna anpassa insulindoserna efter aktuellt blodsockervärde. De flesta med intensiv insulinbehandling behöver mäta minst 3 4 värden per dygn såsom morgon och kväll samt före och 1,5 timme efter något av huvudmålen. Frekventare mätningar kan behövas vid: l nyupptäckt diabetes l förändrad insulinregim l graviditet l fysisk aktivitet l akut sjukdom l inför bilkörning l hos barn och ungdomar Här krävs dygnskurva och ibland även 1 2 mätningar under natten exempelvis vid misstanke om nattliga hypoglykemier. Vid behandling med nattinsulin/ mixinsulin och stabilt läge behövs betydligt mindre antal mätningar. Egenmätning vid kost-/tablettbehandlad diabetes Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin genomföra riktad egenmätning (prioritet 3). Systematisk egenmätning har i nationella riktlinjerna prioritet 8. Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, målsättning, risk för hypo eller hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Generella råd: l Vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1,5 timme efter måltid under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till f ö rä n d r i n g. l Vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas. l I pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1,5 timme efter måltid ge värdefull information. Patientnära information finns i broschyr: Egenmätning av blodglukos http://www.skane.se/sv/webbplatser/skanes-universitetssjukhus/organisation -A-O/Endokrinologiska-kliniken/For-patienter/Broschyrer/ Mätning av blodketoner Speciell mätare med tillhörande stickor för mätning av blodketoner finns. Vid insulinpumpsbehandling ska ketoner mätas på vida indikationer även om blodsockret inte är högt. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling misstänk all 43

tid ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Alla patienter som har insulinpumpsbehandling bör undervisas kring ketonmätning och utrustas med mätare och tillhörande mätstickor. Typ 1 diabetes med hög risk för diabetesketoacidos, patienter med tidigare ketoacidos (alltså även vid typ 2-diabetes) och vid graviditet är andra patientgrupper som bör ha utrustning för mätning av blodketoner. Kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM) CGM är ett utmärkt hjälpmedel vid svårinställd diabetes, misstanke om nattliga hypoglykemier, terapiskifte och vid utvärdering av insatt behandling. Resultaten i form av trendkurvor är också ett bra pedagogiskt verktyg i mötet mellan patient och vårdteam. Vanligast är sensorer med direktavläsning men det finns även möjlighet till CGM utan direktavläsning (retrospektiv CGM). Vid CGM kan patienten se sitt aktuella glukosvärde och också varnas för högt eller lågt värde. Möjlighet finns även att via trendpilar avläsa om blodsockret är på väg upp, på väg ner eller ligger stabilt. Regionala riktlinjer för kontinuerlig glukosmätning vid diabetes: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Dyslipidemi vid diabetes Bakgrund Inga studier har kunnat påvisa någon tröskelnivå för LDL kolesterol, under vilken läkemedelsbehandling med statiner (delvis även fibrater) saknat effekt på överlevnad hos patienter med riskfaktorer för överdödlighet i hjärt kärlsjukdom. Då diabetes i sig utgör en sådan riskfaktor, har mätning av kolesterolnivåer i blod hos patienter över 40 år ifrågasatts och behandling rekommenderas närmast oavsett lipidnivå. I den preliminära versionen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och även i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation föreslås att man genomför skattning av enskild patients risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom med hjälp av Nationella Diabetesregistrets riskmotorer (www.ndr.nu) och doserar statin efter vilken riskgrupp patienten tillhör. Denna riskskattning innebär att man i ett program för in 7 variabler, inklusive kolesterol och HDL och förefaller i sin nuvarande form inte anpassad för kliniskt rutinbruk. Terapigruppen vidhåller därför fortfarande tidigare rekommendationer och fortsätter att betrakta LDL kolesterol <2,5 mmol/l som önskvärt hos patienter med diabetes utan känd kranskärlssjukdom och <1,8 mmol/l hos patienter med kranskärlssjukdom eller annan komplicerad aterosklerotisk sjukdom. Baserat på nu tillgängliga studier rekommenderas att statinbehandling övervägs till flertalet patienter med diabetes. Man kan avstå från statinbehandling vid: l Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom l LDL kolesterolnivå <2,5 mmol/l Starta behandlingen med simvastatin 20 40 mg till natten eller atorvastatin 40 mg, beroende på patientens LDL-nivå. Förstahandsbehandlingen vid hypertri 44

glyceridemi består i optimering av glukoskontroll. Insulinbehandling bör därvid övervägas. Dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med statin och fibrat på kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med diabetes saknas. I SHARPstudien studerades simvastatin 20 mg plus ezetimib 10 mg (Ezetrol) jämfört med placebo hos patienter med nedsatt njurfunktion (>150/>130 μmol/l (män/kvinnor)). I studien hade 23% av patienterna diabetes. Kardiovaskulära händelser minskade signifikant men det blev ingen skillnad i mortalitet. Kombinationen statin och ezetimib rekommenderas varken av American Diabetes Association (ADA) eller NICE i Storbritannien. Hypertoni vid diabetes Den debatt som de senaste åren förts beträffande målnivå för systoliskt blodtryck hos patienter med diabetes har nu mynnat ut i rekommendation om att farmakologisk blodtryckssänkande behandling kan, i avsaknad av albuminutsöndring i urinen, anstå vid systoliskt blodtryck mellan 130 och 139 mm Hg. Farmakologisk behandling rekommenderas vid blodtryck 140 mm Hg och däröver. Målnivån för diastoliskt blodtryck, <85 mm Hg, kvarstår. Patientens blodtryck ska kontrolleras åtminstone årligen. Förstahandsbehandling är farmaka som blockerar renin angiotensinsystemet. Jämförande studier visar ingen skillnad mellan ACE hämmare och ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas tiaziddiuretika, kalciumantagonister och vid koronar kärlsjukdom betablockerare. För ytterligare diskussion om preparatval hänvisas till avsnittet Hjärt och kärlsjukdomar Hypertoni. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri, eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera renin angiotensinsystemet även vid blodtryck <130/80 mm Hg för att reducera/normalisera albuminuri. Likaså när det gäller diabetesretinopati har studier på senare år indikerat att hämning av renin angiotensinsystemet kan ha en positiv prognostisk betydelse även vid blodtryck <130/80 mm Hg. NDR visar en god måluppfyllelse för det diastoliska blodtrycket medan resultatet är sämre för det systoliska trycket. Även om detta är svårare att behandla, är risk sambandet starkast mellan det systoliska blodtrycket och kardiovaskulär sjuklighet och retinopati. Samtidigt måste alltid blodtrycksmålen individualiseras. För vissa äldre, speciellt vid förekomst av autonom neuropati, måste ibland en högre målnivå accepteras. För att minska risken för ortostatism och elektrolytrubbning kan kalciumantagonister övervägas som andrahandsläkemedel istället för tiaziddiuretika. ASA bör ges till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som sekundärpreven 45

tion vid manifest hjärt kärlsjukdom. I dagsläget finns inget som stödjer behandling med ASA till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som primärprevention. Kliniska situationer Diabetes vid kardiovaskulär sjukdom Hypoglykemi är farligt för patienter som har en känd koronar eller karotissjukdom. Allvarlig hypoglykemi (som krävt hjälp av utomstående) medför en ökad risk för tidig död. Det metabola målet bör därför reduceras för denna patientgrupp. Konsensus angående HbA1c mål saknas och behandlingsmålet måste individualiseras. Som inriktning kan anges att HbA1c inte bör understiga 55 mmol/mol. Snarast bör målsättningen vara 60 70 mmol/mol. Patienter med autonom neuropati och med oförmåga att känna hypoglykemi utgör en grupp där hypoglykemi kan vara speciellt riskabel och där det är extra viktigt att detta undviks. Neuropati är vanligt hos åldrade människor med typ 2 diabetes. I samband med akuta koronara händelser seponeras pågående metforminbehandling. Denna bör återinsättas så snart den koronara situationen stabili se rats. I samband med akut koronar situation bör en subnormal glukosnivå eftersträvas (7 11 mmol/l). Diabetes och hypoglykemi Hypoglykemi ses vid behandling med insulin eller preparat med insulinfrisättande effekt (SU, meglitinider). Risken för hypoglykemi är 4 5 gånger högre vid typ 1 diabetes än vid typ 2. Risken ökar med längre diabetesduration och vid intensiv glukossänkande behandling. Patienter med oförmåga att notera låga P-glukosvärden (hypoglycemia unawareness) har extra stor risk att drabbas av allvarlig hypoglykemi. Detta kan utgöra trafikrisk och dessa patienter måste vara extra noga med kontroll av P-glukos i samband med bilkörning. De är också en grupp som har mycket stor nytta av kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM) Hos den äldre patienten är risken för hypoglykemi högre, speciellt vid samtidig kognitiv svikt/demens. Orsaken är att symtomen vid lågt blodsocker ofta är vaga och ospecifika. Eftersom risken för hypoglykemi ökar vid låga HbA1cvärden bör målsättningen för den äldre patienten, speciellt vid kognitiv svikt, vara ett HbA1c mellan 60 70 mmol/mol. Vid situationer med oro, förvirring, sänkt uppmärksamhet, akuta neurologiska bortfallssymtom och vakenhetssänkning (framför allt hos den äldre patienten som behandlas med insulin eller insulinfrisättande tabletter) bör alltid hypoglykemi misstänkas och blodsocker mätas. Vid symtom och blodsocker under 4 mmol/l ska snabbverkande kolhydrater ges, exempelvis 4 6 Dextrosoltabletter som sväljes med vätska eller söt dryck. Vid sväljningssvårigheter kan subkutant glucagon alternativt intravenöst glukos ges. Då tillståndet förbättrats ska mera långverkande kolhydrater ges, exempelvis smörgås. Hypoglykemier under behandling med SU eller meglitinider kan vara långvariga och kräva sjukhusvård. 46

Diabetes och äldre Vid behandling av diabetes i hög ålder måste man särskilt ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse för mikrovaskulära kärlkomplikationer. Metaanalyser talar dock för att intensivbehandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos de äldre patienterna. Det finns idag inga självklara målvärden för äldre med diabetes. För de äldsta i befolkningen är det därför extra viktigt att betona vikten av individuella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. l Frihet från symtom är ett absolut mål. l Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar. l Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärt kärlmortalitet. Symtomen är dess utom svåra att tolka hos många äldre multisjuka. Det är viktigt att känna till att kroppens naturliga åldrande, med långsammare läkemedelsmetabolism, minskande njurfunktion och ofta lägre födointag/vikt, inte sällan kräver dosreduktion. För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre: l Minimera risken för hypoglykemier t ex försiktighet med läkemedel som insulin och SU. l HbA1c värden på 60 70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla. l Försiktighet med metformin vid kreatininstegring (GFR <45ml/min). l Vid insulinbehandling, undvik direktverkande insulin. Använd helst medellångverkande NPH insulin i 1 eller 2 dos. Undvik insulin vid behov. l Enstaka P glukosvärden på 20 25 mmol/l kan accepteras. l Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling. Diabetes och kortisonbehandling Kortison i farmakologiska doser påverkar glukosomsättningen genom en ökning av leverns glukosproduktion samt en ökad insulinresistens. Om patienterna har en tillräcklig kvarvarande betacellsfunktion ökar insulininsöndringen så att blod sockernivån förblir väsentligen normal. Om patienten har diabetes eller nedsatt glukostolerans stiger glukosnivån. Blodglukosstegringen börjar vanligtvis ett par timmar efter kortisonintaget och når sin maximala nivå 6 12 timmar efter intag. Under de efterföljande tolv timmarna klingar kortisoneffekten av. 47