TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Annika Lindqvist 2014-03-14 ON 2014/0026 53513 Omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2013 Förslag till beslut Omsorgsnämnden godkänner Patientsäkerhetsberättelsen 2013. Bakgrund Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. I patientsäkerhetsberättelsen ska, enligt patientsäkerhetslagen framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Annika Lindqvist Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga Omsorgsförvaltningen V-Chef_Avd Chef Adress Box 848, 391 28 Kalmar Besök Skeppsbrogatan 55 Tel 0480-45 00 00 vx Fax 0480-45 35 25 annika.lindquist@kalmar.se
Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-27 Kalmar Annika Lindquist, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Camilla Arvidsson Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering
Innehållsförteckning: Patientsäkerhetslagen 3 Patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 Verksamhetens omfattning 3 Ledningssystem 3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Medicinskt Ansvarig Rehabilitering 3 Verksamhetsområde Hälso-och sjukvård 4 Omsorgsnämndens strategier och mål för hälso- och sjukvården 4 Omsorgsnämndens kvalitetsmål för hälso- och sjukvården 5 Kommunikation och information 5 Dokumentation 5 Läkemedelshantering 6 Apoteket granskar läkemedelshanteringen 6 Kommunala förråd 7 Läkemedelsgenomgångar 7 Läkemedelskörkort 7 Delegering 7 Läkartillgänglighet 8 Vårdhygien 9 Nutrition 9 Medicintekniska produkter 9 Skyddsåtgärder 10 Kvalitetsregister 11 Rapportering av händelser 13 Sida 2 av 15
Patientsäkerhetslagen Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. Patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) I patientsäkerhetsberättelsen ska, enligt patientsäkerhetslagen framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Verksamhetens omfattning I Kalmar kommun Omsorgsförvaltning fanns under slutet av föregående år 200 vård och omsorgsboende platser för äldre och 226 för personer med demens, 34 korttidsplatser för äldre och 16 för personer med demens. 70 platser för dagverksamhet för demenssjuka samt 899 personer inskrivna i hemsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 gäller för Kalmar kommun, där kommunen har ett hälsooch sjukvårdsansvar (Omsorgsförvaltning, Socialförvaltning och Södermöre kommundel). Ledningssystem Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med den kommunala hälso-och sjukvården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ett välplanerat ledningssystem förbättrar kvaliteten i hälso- och sjukvården och optimerar organisationens interna funktioner. Ledningssystemet (SOSFS 2011:9) ska tydliggöra och synlig-göra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, patienter och övriga medborgare. Tydligheten bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Därmed skapas förutsättningar för det faktabaserade, systematiska och ett fortlöpande kvalitetsutvecklingsarbete. Kalmar kommun är först i Sverige med att ha ett kommungemensamt certifikat enligt ISO 9001 och 14001 inom kvalitet och miljö. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterskas (MAS)/ Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) uppdrag Inom kommunens hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut eller sjukgymnast fullgöra uppgiften som medicinskt ansvarig för detta område (MAR). Grundläggande bestämmelser om medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering och deras uppgifter finns i Hälso- och sjukvårdslagen (1992:763 24 ), Patientsäkerhetsförordningen (2010: 1369 7 kap. 3 ), Socialstyrelsens allmänna råd om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunens hälso- och sjukvård (SOSFS 1997:10) och i Sida 3 av 15
Socialstyrelsens föreskrifter om användning av MTP-produkter i hälso- och sjukvård (SOSFS 2008:1) MAS/MAR har ansvar för kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver enligt 18 och 18b HSL. Ansvaret gäller den vård och behandling som patienterna ges enligt HSL samt de krav som ställs på läkemedelshantering, dokumentation, delegering, anmälan om skador m.m. i hälso- och sjukvårdsverksamheten och att riktlinjer för medicintekniska produkter (MTP) efterlevs samt att kontakt med läkare fungerar. I Kalmar kommun gäller MAS/MAR ansvaret för Omsorgsförvaltningen, Socialförvaltningen, Södermöre och enskild verksamhet där kommunen köper platser. Verksamhetsområde Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdsenheten ansvarar för all vård upp till och med sjuksköterskenivå som utförs i vård och omsorgsboende, korttidsboende, ordinärt boende och dagverksamhet. Även rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser för patienter oavsett ålder. Huvudelen av sjuksköterskornas arbete riktas mot personer i vård och omsorgsboende, inskrivna i hemsjukvården, dagverksamhet och till samtliga som är i behov av sjukvård inom LSS gruppboende, daglig verksamhet, boendestöd och personlig assistans. För arbetsterapeuten och sjukgymnasten inom SoL är insatserna i ordinärt boende i högre grad än sjuksköterskorna riktade till personer som inte är inskrivna i hemsjukvården. Ett av medicinskt ansvarigas verktyg för att styra och utveckla hälso- och sjukvården är att skapa riktlinjer för hälso- och sjukvården. Några av de befintliga riktlinjerna har uppdaterats under året 2013. En process för rehabilitering hälso- och sjukvård har beskrivits och sammanställts under 2013. Denna process, tillsammans med tillhörande dokument finns utlagda i omsorgsförvaltningens och socialförvaltningens verksamhetshandbok tillsammans med övriga riktlinjer. Omsorgsnämndens strategier och mål för hälso- och sjukvården Den kommunala hälso- och sjukvården ska präglas av social inriktning, medicinsk och rehabiliterande kompetens. Säkerhet och kvalitet ska utformas och ligga på en nivå som garanterar god vård och tandvård samt medicinsk säkerhet. Hälso- och sjukvård ska vara tillgänglig när behov uppstår. Varje patient ska ha en utsedd patientansvarig sjuksköterska, patientansvarig arbetsterapeut, patientansvarig sjukgymnast samt tillgång till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel. Tillsammans med övriga verksamhetsområden utveckla helhetssyn av vård och omsorg runt omsorgstagaren. Hälso- och sjukvårdspersonal ska, vid behov, handleda och utbilda övrig personal inom omsorgsverksamheten avseende medicinska och rehabiliterande insatser. Sida 4 av 15
Omsorgsnämndens kvalitetsmål för hälso- och sjukvården Procentandelen för omsorgstagare som riskbedöms för malnutrition ska ligga över medel för riket. Procentandelen för omsorgstagare som riskbedöms för trycksår ska ligga över medel för riket. Att minska antalet fall och fallskador på vård och omsorgsboende och i hemsjukvården för äldre samt Att minska antalet läkemedelsavvikelser. Kommunikation och information Säker vård och omsorg förutsätter att all information överförs på ett effektivt och korrekt sätt. En av de vanligaste avvikelserna i vården och omsorgen är brister i kommunikationen. Vid akuta situationer, när en person blir sämre är tydlig kommunikation speciellt viktig, eftersom situationen kan vara kaotisk och kommunikationen måste ske under tidspress. Kommunikationen kan ske muntligt och skriftligt och i båda fallen är det av största vikt att mottagaren uppfattar informationen korrekt så att inga missförstånd som kan leda till avvikelser ska uppstå. Under 2011 infördes ett gemensamt digitalt informationssystem Cosmic Link mellan Länets kommuner och landstinget. I Cosmic Link finns även ett digitalt avvikelsesystem, LISA, mellan landstingets sjukhusvård, primärvård och Kalmar, Nybro och Torsås kommun. Under 2013 har en arbetsgrupp tillsatts för att än mer förbättra och sprida kunskap om Cosmic. Under 2013 har den legitimerade personalen skickat 23 avvikelser till landstinget och biståndshandläggarna har skickat 1 avvikelse. Kalmar kommun har fått sammanlagt 9 avvikelser från landstinget (slutenvård och primärvård). Cosmic Link fungerar bra men det finns en del att förbättra angående innehållet av dokumentationen som levereras från sjukhuset. Internt inom kommunens yrkesgrupper pågår ett arbete med att förbättra bemanning/justering i systemet för att skynda på processen. Öka användandet och återkopplingen till LISA. Dokumentation I Kalmar kommun har de legitimerade yrkesgrupperna en gemensam journal enligt ICF. ICF står för Internationellt Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Syftet med ICF är att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa och hälsorelaterade tillstånd och deras konsekvenser för olika yrkeskategorier. ICF har ett nationellt gemensamt språk och på så sätt möjliggör jämförelser av data mellan olika delar av hälso- och sjukvården och att skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem. Allt som dokumenteras om patienten läses i samma journal av alla tre legitimerade yrkesgrupperna vilket medför att en helhet skapas kring patientens vård. Införandet av ICF har ökat allas kunskaper för vad en journal ska innehålla. För att styra och säkra innehållet i hälso- Sida 5 av 15
och sjukvårdsjournalen har en dokumentationsgrupp bestående av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, verksamhetschef och enhetschefer i HSL samt MAS och MAR bildats. Den arbetar med att ständigt utveckla och förbättra dokumentationen. Under 2013 har utbildningar i dokumentationssystemet ICF för kommunens journalföring inom hälso- och sjukvård hållits för legitimerad personal. Utbildningen har innehållit både information kring ICF och mer specifik utbildning kring var vi ska dokumentera olika information. I bedömningsmodulen i Procapita har vår systemansvariga sjuksköterska lagt in bedömningsinstrumenten Abbey pain scale, Downtown Fall Risk Index, GMF, Modifierad Nortonskala, S-COVS och SF MNA. Sedan hösten 2012 har Kalmar kommun tillgång till Nationell Patient Översikt (NPÖ). Innan införandet av NPÖ genomgick samtlig legitimerad personal en utbildning kring Patientdatalagen. Reglerna för behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samlas i patientdatalagen. Lagen reglerar bland annat sammanhållen journalföring, inre sekretess, patienternas möjlighet att spärra uppgifter och hur patienten kan få direktåtkomst. Använda NPÖ som stöd i särskilt komplicerade patientärenden där patienten har kontakter med flera vårdgivare. Förbereda vår journalföring för att bli producenter i NPÖ. Läkemedelshantering Läkemedel är ett av de största riskområdena inom den kommunala hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Med läkemedelshantering avses, ordination, iordningsställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. I kommunen är det den Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskan som är ansvarig för att fastställa rutiner och fördela ansvaret för läkemedelshanteringen. Apoteket granskar läkemedelshanteringen Omsorgsförvaltningen har avtal med Apoteket Farmacie gällande kvalitetsgranskning av läkemedel enligt Socialstyrelsens föreskrifter inom särskilda boenden och i hemsjukvård. Kvalitetsgranskningen omfattar rådgivning och tillsyn av såväl läkemedlets märkning, beskaffenhet, kontroll och förvaring av läkemedel. Förbättringsförslagen var i de flesta fall att städa medicinskåpen regelbundet, att gammal medicin kasseras, att signeringslistorna skrivs tydligt, signering efter given dos och att det ska finnas aktuell ordinationslista i medicinskåpet. Förbättringsområden: God ordning i patienternas medicinskåp Sida 6 av 15
Kommunala förråd - Läkemedel I samband med omregleringen av apoteksmarknaden förändrades läkemedelsförsörjningen till sjukvården. Landstinget har upphandlat tjänsten lagerhållning och iordningställande av läkemedel till verksamheter där landstinget har ett ekonomiskt ansvar. Från och med 1 mars 2011 är det Apoteket Hjärtat som kommer att hantera beställningar till de Kommunala förråden. I de kommunala förråden som finns på Möregården, Smedängen, Oxhagshemmet och Norrlidshemmet finns vissa läkemedel för akuta situationer. Dessa läkemedel kan ges av sjuksköterska i kommunen till patient enligt s.k. generellt direktiv. Vilka läkemedel och i vilka situationer sjuksköterskan kan administrera läkemedel bestäms av Medicinsk Ansvarig Läkare (MAL) för varje Hälsocentral och anges enligt ordination för generellt direktiv. Dessa revideras och signeras årligen av Medicinsk ansvarig Läkare (MAL). I samverkan med Läkemedelskommittén och medicinsk ansvarig läkare (MAL) har också rutiner generella direktiv arbetats fram för att säkra den årliga vaccination av influensa som erbjuds gratis till personer över 65 år. Läkemedelsgenomgångar Erfarenheten visar att strukturerade läkemedelsgenomgångar minskar patienternas antal läkemedel. I det lokala samarbetet med Läkemedelskommittén poängteras vikten av en gemensam planering mellan läkare och sjuksköterska för att garantera årliga läkemedelsgenomgångar för patienter i vård och omsorgsboenden och i hemsjukvården. Läkemedelsgenomgång är en systematisk genomgång av en patients läkemedel. Då kommunsjuksköterskan övertagit läkemedelsansvar utförs genomgången i dialog mellan patient, läkare, sjuksköterska, omvårdnads- eller omsorgspersonal. Anhöriga kan erbjudas att medverka när det är lämpligt. Apotekare eller klinisk farmakolog kan konsulteras i samband med läkemedelsgenomgång. För patienter med eget ansvar för sin läkemedelshantering görs läkemedelsgenomgången av patient och läkare tillsammans. Övriga personer enligt ovan kan delta vid behov. Läkemedelskörkort Läkemedelskörkortet har funnits sedan 2008 efter beslut i nämnden att all omsorgspersonal ska få regelbunden utbildning i läkemedelshantering. Utbildningens innehåll har varit basal farmakologi och administrering av olika läkemedel samt hur olika läkemedel påverkar den äldre människan. Utbildarna består av sjuksköterskor som även har utarbetat materialet. Under 2013 har 307 personer gått utbildningen Läkemedelskörkort del 1 och 224 personer har gått diabetesutbildningen. Delegering Delegeringar ges enligt författningar och lokala riktlinjer av MAS. Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal enligt SOSFS 1997:14. En delegering ska alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Varje enhet ska enligt Hälso- sjukvårdslagen vara Sida 7 av 15
bemannad med kompetent personal i den omfattning som behövs för att bedriva god och säker vård. Delegeringsmöjligheten ska användas i undantagsfall. Socialförvaltningens personal får delegering av legitimerad personal som tillhör habiliteringsteamet och Södermöre har egna sjuksköterskor som skriver delegering. Alla delegeringar som skrivs av leg. personal förs in i delegeringsmodulen i procapita. Vid kontroll av hur många delegeringar det finns på varje sjuksköterska så är det ett varierande antal. Omsorgsförvaltningen har delats in i 7 team samt ett team för nattpersonalen. Inom teamens område kan det finnas flera vård- och omsorgsboende och hemtjänstområden. För att personalen ska kunna vara rörliga och kunna vara tillgängliga i hela teamet kan sjuksköterkan delegera i tre nivåer. Delegeringen kan gälla för hela teamet, per enhet eller vara patientbunden. För att förtydliga svårighetsgraden av delegerad insats har hälso- och sjukvårdsinsatserna delats in i A, B och C. A= administrering från färdigställd dos t.ex. delad dosett eller Apodos. B= kräver mer bakomliggande kunskaper t.ex. att ge insulin och förstå konsekvenserna av lågt blodsocker eller högt blodsocker samt kunna mäta blodsockervärdet och C= avancerade insatser som kräver praktisk handledning av leg. personal vid flera tillfällen. Dessa delegeringar är oftast patientbundna. Delegeringsprocessen är sårbar eftersom det finns många svaga länkar där det kan gå fel. Begränsa ytterligare antalet delegeringar till timanställda. Enhetscheferna har ansvar för att det finns delegerad personal på enheten vid planering av bemanning och schemaläggning. Läkartillgänglighet MAS är kontaktperson mot Hälsocentralerna och privata läkarmottagningar för lokala överenskommelser på vård och omsorgsboende gällande läkarmedverkan. Dessa följs upp årligen av MAS och av verksamhetscheferna på Hälsocentralerna. MAS och verksamhetschef och enhetscheferna för hälso-och sjukvårdsenheten i kommunen träffar verksamhetscheferna på de olika hälsocentralerna regelbundet för att diskutera gemensamma rutiner, gränsdragningsfrågor, informationsöverföring, dokumentation, sekretess m.m. Vi känner alla att dessa möten är viktiga forum för att diskutera och identifiera förbättringsområdena mellan vårdgivarna. Att sjuksköterska i kommunen och läkare i primärvården arbetar med mer förebyggande insatser för de mest sjuka äldre t.ex. via regelbunden kontakt/ läkarbesök. Läkaren i primärvården måste vara den som ansvarar för patientens medicinska helhetsvård. Sida 8 av 15
Vårdhygien Vårdrelaterade infektioner (VRI) och smittspridning är ett växande riskområde inom all vård och omsorg. Inom vården är vårdrelaterade infektioner en av de vanligaste orsakerna till vårdskador. Trots att det saknas statistik på hur vanligt vårdrelaterade infektioner och smittspridning är inom den kommunala vården och omsorgen så är det väl känt att det sker. VRI kan även drabba personal som i sin tur kan sprida dem vidare. Förbättringsområden: God följsamhet av basala hygienrutiner Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. För att motverka undernäring inom vård och omsorg i Kalmar kommun har omsorgsnämnden antagit en nutritionspolicy. För att säkerställa att den enskilde vårdtagaren inom vård och omsorgsboende ska kunna garanteras en näringsrik kost har kommunen en dietist. Dietisten har en viktig funktion i utbildning av kökspersonal, omvårdnadspersonal och övrig legitimerad personal. I samband med nutritionsproblematik såsom exempelvis palliativ vård eller där risk finns för undernäring och/eller trycksår föreligger har dietisten också en viktig funktion. Dietisten är också rådgivande för personal inom hemtjänst och hemsjukvården i ordinärt boende. Nattfasta Tiden från dagens avslutade måltid till nästkommande dags första måltid kallas nattfasta. I Kalmar kommun görs mätningar regelbundet. Enligt rekommendationer från Socialstyrelen bör inte nattfastan överstiga 11 timmar. Att komma tillrätta med detta är ett gediget arbete och det är många faktorer som spelar in såsom tider när måltiden serveras, vilken mat man serveras (konsistens), måltidmiljön, vilka personer som man sitter bredvid osv. Kvalitetsregistret Senior Alert används för att kunna identifiera och åtgärda undernäring inom äldreomsorgen. Boendeteam möten pågår i samtliga vård och omsorgsboenden där olika professioner är med för att följa upp arbetet. Att nattfastan inte är längre än 11 timmar på vård och omsorgsboenden. Medicintekniska produkter (MTP) Medicintekniska produkter, MTP, används inom omsorgen. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna provas ut individuellt och förskrivs av arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. Sida 9 av 15
Under 2013 har tydliga rutiner för ansvar, underhåll och kontroll av medicintekniska produkter tagits fram. I dessa ingår att arbetsterapeut/sjukgymnast håller i en årlig genomgång av de vanligaste förekommande tekniska hjälpmedlen för baspersonalen. Funktionskontroll skall göras före varje användning och utförs av personal som använder hjälpmedlet. All omvårdnadspersonal har ett ansvar för att veta hur ett hjälpmedel fungerar, och riskerna som finns kring användandet, innan man använder det. I ansvaret ingår också att rapportera om ett hjälpmedel inte fungerar optimalt, är trasigt eller slitet. När produkten lämnas ut skall en bruksanvisning följa hjälpmedlet. Berörd personal skall utbildas och instrueras i hur hjälpmedlet ska användas. På tekniska hjälpmedel, som lyftar, görs en regelbunden besiktning av tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas, där det anges hur ofta besiktning bör ske och när den senaste besiktning genomfördes. En bra arbetsteknik är en förutsättning inom vård- och omsorgsarbete, där det ofta förekommer tunga arbetsmoment. Arbetsmiljön blir bättre och patientsäkerheten stärks med en personal med god kunskap om arbetsteknik. För att stärka kompetensen kring förflyttningsteknik har nu samtliga fast anställda arbetsterapeuter och sjukgymnaster genomgått en tredagars utbildning i Modern arbetsteknik. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster genomför årligen en halvdagsutbildning/introduktion i förflyttningsteknik för semestervikarier. I år deltog 232 st. Under 2013 har även 72 ordinarie personal erbjudits utbildning i förflyttningsteknik under 9 timmar fördelat på tre tillfällen á tre timmar. I samband med införandet av Senior Alert har förskrivningsansvaret på tryckavlastande madrasser lagts på sjuksköterskorna. Detta har inneburit att fler patienter har fått tillgång till denna tryckavlastning i ett tidigare skede. Förbättringsområden: Skapa rutiner för hur personal får tillgång till bruksanvisningar för hjälpmedel Systematisera och implementera fallpreventionsarbetet, arbetet pågår. Skyddsåtgärd Hälso- och sjukvårdslagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och socialtjänstlagen bygger på frivillighet, och innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Verksamheten ska utgå från respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Den enskildes säkerhet måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälsooch sjukvården och socialtjänsten. Sida 10 av 15
Många av de personer som är i behov av insatser från omsorgsförvaltningen behöver en hög grad av omsorg för att inte komma till skada. Som ett komplement till de insatser som vi kan erbjuda används ibland individuellt förskrivna hjälpmedel för att skydda den enskilde från att komma till skada så kallade skyddsåtgärder. Till skyddsåtgärder räknas till exempel bälten, grenselar, sänggrindar och rörelselarm. Samtycke Insatser från hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på frivillighet och förutsätter den enskildes samtycke. Ett samtycke kan vara uttryckligt, konkluderat eller presumtivt. Samtycket kan när som helst återkallas. För att ett samtycke till en viss åtgärd ska tillerkännas rättslig relevans måste det föreligga vid tidpunkten för åtgärdens genomförande. Inventering av skyddsåtgärder Under december månad genomförde enhetscheferna SoL och LSS en inventering av befintliga skyddsåtgärder i Omsorgsförvaltningen, Söder möre kommundel och Socialförvaltningen. 14 slumpmässigt utvalda patienten med både rullstolsbord med knäppe/grensele och sänggrind journalgranskades för att se följsamheten till de riktlinjer som finns runt skyddsåtgärder. Vid journalgranskningen framkom att samtliga inrapporterade åtgärderna inte var skyddsåtgärder, utan att även hjälpmedel som används av andra orsaker var inkluderade. Följsamheten till våra riktlinjer var god, men kan förbättras ytterligare. Med en årlig inventering sätts ett tydligt fokus på skyddsåtgärder. Kontinuerlig inventering av skyddsåtgärder. En utbildningssatsning kring dokumentation av skyddsåtgärder för all legitimerad personal i syfte att förbättra följsamheten kring gällande riktlinjer. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister skapar en möjlighet att göra hälso- och sjukvården säkrare. För den kommunala vården och omsorgen har framförallt fyra kvalitetsregistren varit av intresse: Svenska Palliativregistret, Senior Alert och på det senaste året har Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) och munhälsobedömning (ROAG) som tillkommit. För alla registren finns en prestationsersättning som innebär att kommuner och landsting kan få ekonomiskt bidrag för att påbörja registrering. Prestationsersättningen för Senior alert kommer inte längre att utgå för antalet registrerade riskbedömningar. Nu vill man se att det händer något också dvs. att åtgärder sätts in och följs upp. Senior Alert syftar till att få in omvårdnadsfakta och utveckla nya förebyggande arbetssätt inom områdena fall, trycksår och undernäring. Dessa områden är starkt sammanflätade och det är framförallt individer med komplexa vårdbehov som löper risk att utveckla trycksår, undernäring och har ökad fallrisk. Det första steget innebär att omsorgspersonal gör riskbedömningen utifrån Senior Alerts blanketter för mätning av risk för trycksår, fall, munhälsa och undernäring. Sida 11 av 15
Resultatet lämnas till sjuksköterska för kännedom och ev. ordination av åtgärd. Behov av åtgärder ordineras av patientansvarig sjuksköterka (PAS) som tillsammans med omsorgspersonal utför och följer upp planerade insatser. En administrativ personal registrerar riskbedömningarna i kvalitetsregistret. Under 2013 (mätperioden var okt. 2012- sept. 2013) gjordes totalt 625 riskbedömningar och 602 av dessa föll ut i risk. Risk för fall 85 % varav 82 % hade en åtgärdsplan. Risk för trycksår 41% varav 89% hade en åtgärdsplan och Risk för undernäring 72% varav 86% hade en åtgärdsplan. Riskbedömning av ohälsa i munnen 27% varav 61% hade en åtgärdsplan. 4% har ingen risk för fall trycksår eller undernäring Förbättringsområden: Utveckla arbetssättet ännu mer med att göra adekvata åtgärder och systematiska uppföljningar Det palliativa registret syftar till att steg för steg förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Det sker bl.a. genom att identifiera brister i den nuvarande vården t.ex. bristande läkarkontinuitet och smärtlindring. Med hjälp av innehållet i registret kan vården studeras den sista veckan innan dödsfallet för att kunna göra vården värdig och välfungerande. Under 2013 kom registreingen över 70% i Kalmar kommun (inklusive landstinget). Resultatet från senaste mätningen visar att Kalmar län blivit bättre på Bedömd munhälsa 74,5 % Utan trycksår vid dödsfallet 89,4 % Mänsklig närvaro vid dödsfallet 87,2% Utförd validerad smärtskattning 34,8% Förbättringsområden: Munhälsobedömning, använda smärtskattningsinstrument t.ex. VAS (Abbey pain) Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrera personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Detta gör att varje enhet kan följa sin verksamhet. Registreringen ska leda till lärande och förbättringsarbete. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod utan som vid all annan behandling måste symtomen identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Behandlingen kan omfatta bemötande och omvårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel. Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom ansluter sig till BPSD- registret Sida 12 av 15
Rapportering av händelser En av hörnpelarna i arbetet med att förbättra verksamhetens kvalitet och säkerhet är att systematiskt identifiera, rapportera, analysera, åtgärda, återföra och utvärdera avvikelser (negativa händelser och tillbud) såväl som risker samt återföra resultat till medarbetarna. Med en fungerande avvikelse och riskhantering ökar hela organisationens säkerhetsmedvetande och lärande genom att den egna verksamhetens risker fortlöpande följs upp och förebyggande åtgärder sätts in. För att våga rapportera är det viktigt att alla medarbetare känner sig trygga med avvikelsehanteringen och dess syfte. De ska utan tvekan rapportera händelser som berör deras egna eller kollegernas agerande i förhållande till en enskild individ. Ansvaret för en fungerande avvikelsehantering ute på respektive enhet/lag har enhetschefen. De lokala riktlinjerna för avvikelser inom hälso- och sjukvård finns tillgängliga för all personal på Omsorgsförvaltningens hemsida. I riktlinjerna beskrivs vad som ska rapporteras och hur avvikelser ska hanteras inom Kalmar Kommun (Omsorgsförvaltning, Socialförvaltningen och Södermöre). Enskild verksamhet rapporterar årligen en sammanställning av avvikelser till MAS. Avvikelserapporterna registreras i Procapita avvikelsemodul av legitimerad personal. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS efter tillämpning av en särskild allvarlighetsmatris. MAS rapporterar halvårsvis till omsorgsnämnd. Avvikelser Medicintekniska produkter Under 2013 har 23 avvikelser gällande skada/risk för skada för patienten registrerats i avvikelsemodulen för medicinteknisk produkt/hjälpmedel. Avvikelserna har handlat om att hjälpmedlet ej varit förskrivet på patienten, handhavandefel och hjälpmedel som varit trasiga. I fem fall har det inneburit fysisk och/eller psykisk skada för patienten, i tre fall blåmärke, i ett fall blåsor och i ett fall sårskada. Fallavvikelser Under 2013 har vi haft 1579 inrapporterade fall i Omsorgsförvaltningen. I det förebyggande arbetet med att förhindra fall måste många faktorer identifieras och säkerhetsställas. Detta görs idag på ett systematiskt sätt genom Senior Alert. En arbetsgrupp arbetar med att revidera de lokala rutinerna för fallprevention och målet är att göra dessa mer kända i verksamheten. Med hjälp av Senior Alert går personalen tillsammans igenom de orsaker som kan påverka fallrisk t.ex. läkemedel, risk för undernäring, rätt hjälpmedel, miljön runt den enskilde, se över dygnsrytm i förhållande till sömntablett och hjälp med att komma till toalett efter sänggående m.m. Därefter sätts lämpliga åtgärder in. Det finns fall där redan samtliga relevanta åtgärderna är utförda, men patienten faller ändå. Förbättra dokumentationen kring utförda åtgärder vid fallprevention. Sida 13 av 15
Fall Dag Kväll Natt Totalt 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 Totalt 568 636 415 401 481 542 1464 1579 Ej använt 63 71 49 54 56 50 168 175 hjälpmedel Ramlat ur säng 16 25 18 21 39 64 73 110 Förflyttning till och från: Toalettstol 37 61 28 25 46 52 111 138 Säng 50 74 59 41 105 117 214 232 Konsekvenser av fall Sårskada Höftfraktur Dödsfall 56 85 20 17 0 1 Avvikelser läkemedel Av de 436 läkemedelsavvikelser som är registrerade 2013 (c:a 0,05 % av samtliga givna doser av läkemedel) är utebliven dos det vanligaste. Omsorgsförvaltningens kvalitetsmål med att minska läkemedelsavvikelserna är inte uppfyllt för 2013. Orsakerna till att det blir fel är oftast att rutinerna inte följs t.ex. personalen läser inte på vad som står på läkemedels-påsen/dosetten till vem som ska ha läkemedlet, vilken tid medicinen ska ges eller glömmer signera efter given dos. Alla som behöver hjälp med sina läkemedel ska få rätt läkemedel, i rätt dos och i rätt tid. Läkemedel Dag Kväll Natt Totalt 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 Totalt 257 226 143 159 26 39 426 436 Förväxling 1 3 0 1 0 0 2 4 patient Utebliven 190 179 113 126 20 31 323 343 dos Dubbel dos 6 10 4 5 3 3 13 19 Avvikelser som utretts av MAS/MAR har inneburit allt från telefonkontakt med verksamheterna till genomgång av redogörelser, granskning av journaler, samtal med berörd personal och patient/närstående. Utredningarna har oftast lett till att personalen får påminnelser om gällande rutiner och vid några tillfällen har rutinerna ändrats. Ökningen i år av registrerade avvikelser behöver således inte vara ett tecken på försämrad kvalitet av hälso- och sjukvården. Följsamheten till att rapportera avvikelser enligt Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska riktlinjer bedöms som god. För att förbättra överblicken kring tillbud med MTP skickas nu samtliga avvikelser gällande MTP till MAR för vidare utredning. Sida 14 av 15
Sida 15 av 15