Marina Jones, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Jerry Mähler, verksamhetschef HSL

Patientsäkerhetsberättelse för år 2014 Marina Jones, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Jerry Mähler, verksamhetschef HSL 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. ALLMÄNT... 3 2. INLEDNING... 3 3. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2015... 3 4. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET... 4 4.1 Verksamhetschef hälso- och sjukvård... 4 4.2 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)... 4 4.3 Enhetschefens ansvar... 4 4.4 Hälso- och sjukvårdspersonal ansvar... 4 5. UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING GENOM EGENKONTROLL... 5 5.1 Ex på uppföljning genom egenkontroll... 5 6. SAMVERKAN... 5 6.1 Samverkan medborgare... 5 6.2 Samverkan patienter och närstående... 5 7. UTFÖRDA PATIENTSÄKERHETSARBETEn... 6 7.1 Förebyggande arbete gällande fallolyckor... 6 7.2 Hälsosamtal 75-åringar... 6 7.3 Förebyggande arbete gällande undernäring... 6 7.4 Informationsöverföring... 6 7.5 E-hälsa... 6 7.6 Vårdhygienisk standard... 6 7.7 Säker läkemedelshantering... 6 7.8 Kvalitetssäkrad läkemedelsavstämning/läkemedelsgenomgång... 7 7.9 Läkemedelsanvändning bland äldre i Västernorrland... 7 7.10 Vård vid demenssjukdom... 7 8. SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR... 7 8.1 Samordnad vårdplanering och informationsöverföring... 7 8.2 Prator IT-stöd för samordnad vårdplanering... 8 8.3 Undvikbar slutenvård... 8 9. ÖVERTAGANDET AV HEMSJUKSVÅRDEN... 8 10. SAMVERKANSAVTAL LÄKARMEDVERKAN... 8 11. HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER... 9 12. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET 9 13. ANMÄLAN ENLIGT LEX MARIA... 9 14. SAMMANFATTNING... 10 14.1. Förbättringsåtgärder 2015... 11 2

1. ALLMÄNT Äldre personer med omfattande och sammansatta vård- och omsorgsbehov är en växande grupp i vår kommun. Dessa har ett särskilt behov av individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg. Utifrån kommunens befolkningsutveckling kommer dessa att ställa stora krav på kommunens framtida hälso- och sjukvårdsinsatser. Det är därför mycket angeläget att så långt det är möjligt arbeta med förebyggande insatser. 2. INLEDNING Vårdgivaren Sollefteå kommun är enligt 3 patientsäkerhetslagen skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete samt att upprätta ledningssystem som möjliggör kvalitetssäkring, egenkontroll och uppföljning av verksamheten. Vårdgivaren har ett tydligt ansvar för att löpande utföra riskbedömningar. För varje händelse med risk för vårdskada ska sannolikheten för att en händelse inträffar uppskattas samt en bedömning av vilka konsekvenser som händelsen kan medföra för att förebygga vårdskador. Vårdgivaren har även ansvar att utreda uppkomna händelser och se till att personalens kompetens med mera tillgodoser kravet på god vård. Planeringen av insatser ska utgå från individens uppfattning om sin egen hälsa, välbefinnande och sina behov av insatser. Alla ska få den vård och behandling som är ordinerad av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och ingen ska skadas på grund av brister i verksamheten. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren ska anmäla händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada Vårdgivaren ska också snarast anmäla till IVO om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är/har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Vårdskada indelas i vårdskada och i allvarlig vårdskada. Med vårdskada avses enligt patientsäkerhetslagen lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälsooch sjukvård. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 3. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2015 Mål: God vård i livets slutskede - Palliativa registret Preventivt arbetssätt - Senior Alert God vård vid demenssjukdom - BPSD God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Strategier: Utveckla det systematiska förbättringsarbetet att använda evidensbaserade metoder i vård och omsorg 3

4. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET Vård- och äldrenämnden är vårdgivare och ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. För vårdgivarens patientsäkerhetsarbete finns verksamhetschef för hälso- och sjukvård, medicinskt ansvarig sjuksköterska, enhetschef samt hälso- och sjukvårdspersonal (inklusive delegerad baspersonal)vars ansvar fördelas som en del av socialtjänstens kvalitetsledningssystem. Övergripande mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska fastställas och följas upp och utvärderas kontinuerligt. 4.1 Verksamhetschef hälso- och sjukvård Inom socialtjänsten finns en utsedd verksamhetschef med ansvar för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom verksamheterna. 4.2 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS ansvarar för att bevaka att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet tillgodoses inom vård, omsorg och socialtjänstens område. 4.3 Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som verksamhetschef för hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska har fastställt är kända och följs i verksamheten. Enhetschefen ansvarar också för att ny personal får den introduktion som behövs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Enhetschefens har även ansvar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. 4.4 Hälso- och sjukvårdspersonal ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att utföra hälso- och sjukvård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att fortlöpande arbeta med systematiskt förbättringsarbete utifrån verksamhetens ledningssystem. Den legitimerade personalen, men även delegerad baspersonalen, är skyldig till att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte se till att vårdgivaren rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 4

5. UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING GENOM EGENKONTROLL För att följa verksamheten över tid är det viktigt att samla data. Egenkontroll bedrivs genom att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamheten avseende planering, genomföranderesultat och förbättringsåtgärder utifrån de riktlinjer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. 5.1 Ex på uppföljning genom egenkontroll Analys av avvikelser Analys av klagomål och synpunkter Läkemedelsgenomgångar Strukturerad journalgranskning Egenkontroll basala hygienrutiner Resultat av kvalitetsregister Resultat i öppna jämförelser Data har rapporterats kontinuerligt till de nationella registren BPSD, Senior Alert och Palliativa registret. Resultatet från nationella kvalitetsregister har analyserats på enheterna och återkopplas till verksamheterna. 6. SAMVERKAN 6.1 Samverkan medborgare Medborgare kan tillgodogöra sig information om socialtjänstens verksamhet genom att material publiceras på kommunens hemsida men i förkommande fall sker även direkt information till pensionärsorganisationer etc. 6.2 Samverkan patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående genom att de ges möjlighet att: Medverka vid samordnad vårdplanering Medverka i upprättande av vårdplan Bli informerade när nationella studier genomförs Bli informerade att delta vid utredning vid vårdskada Bli informerad om vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål 5

7. UTFÖRDA PATIENTSÄKERHETSARBETEN 7.1 Förebyggande arbete gällande fallolyckor För att identifiera personer med risk för fallskador genomförs riskbedömning vid inflyttning samt minst en gång per halvår. Finns risk för fall upprättas åtgärdsplan för att förebygga fallolyckor. Läkemedelsgenomgång, träning, information/undervisning samt anpassning av omgivningen är exempel på åtgärder som vidtas vid risk för fall. 7.2 Hälsosamtal 75-åringar Kommunen arbetar med uppsökande verksamhet riktade till 75-åringar i ordinärt boende. Alla 75-åringar har via brev erbjudits hembesök. Hälsosamtalet innebär att man följer ett frågeformulär som landstinget Västernorrland och länets kommuner gemensamt utformat. Frågorna handlar om hälsa ur olika perspektiv i vardagen. I samband med intervjun lämnas ett antal broschyrer med information om bland annat säkerhet, trygghet och goda råd Syftet med besöket har varit att informera om kommunens verksamheter och fallförebyggande information. 7.3 Förebyggande arbete gällande undernäring Riskbedömningar gällande undernäring genomförs vid inflyttning till särskilt boende samt minst en gång per halvår. På detta sätt identifieras personer med risk för undernäring. Viktkontroll, övervakning av närings- och vätskeintag, mellanmål, berikning, konsistensanpassning samt läkemedelsgenomgång är exempel på åtgärder som vidtas för att förebygga undernäring. 7.4 Informationsöverföring Under året har ett utvecklingsarbete gällande informationsöverföring mellan andra vårdgivare och den kommunala hälso- och sjukvården kvalitetssäkrats genom användning av nationell patient översikt (NPÖ). Antalet användare har ökat och tillgången till viktig information har därmed ökat vilket i sin tur har höjt patientsäkerheten. 7.5 E-hälsa Aktiviteter pågår för e-hälsa i linje med länets handlingsplan. SITHS kort för legitimerad personal har införts för att säkerställa inloggning i olika system enligt patientdatalagen. 7.6 Vårdhygienisk standard Vårdrelaterade infektioner och förekomst av allt fler antibiotikaresistenta bakterier utgör ett hot mot säkerheten i alla former av vård. Arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner är ett av de högst prioriterade områdena för kvalitets- och säkerhetsarbeten inom hälso- och sjukvården. På grund av den nationella ökningen av vårdrelaterade infektioner är det mycket viktigt att personalen följer de hygienrutiner som finns och att det finns möjlighet att tvätta och sprita händerna direkt vid vårdtagarnära arbete. Det ska också finnas tillgång till arbetskläder, skyddskläder och handskar vid dessa tillfällen All personal får vid introduktion information om basala hygienrutiner och kontroll av följsamhet sker genom självskattning. 7.7 Säker läkemedelshantering Råd och hanteringsanvisningar finns som styrande dokument. Lokala rutiner för 6

läkemedelshantering finns upprättade på respektive enhet och är kända av all berörd personal. Sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshanteringen i de fall brukaren inte klarar det på egen hand men kan genom delegering överlåta administrering av läkemedel till baspersonal. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnade m.m. ska dokumenteras enligt upprättade rutiner. Baspersonal utbildas kontinuerligt under året av sjuksköterskor kring läkemedelshantering inför delegering. 7.8 Kvalitetssäkrad läkemedelsavstämning/läkemedelsgenomgång Läkemedelsavstämning/läkemedelsgenomgång görs en gång per år i samband med att man inskrivs i hemsjukvård eller flyttar in på ett särskilt boende. De medicinska behandlingsinsatserna följs sedan upp individuellt. Rutinen om läkemedelsgenomgång/läkemedelsavstämning finns i samverkansavtalet med läkarmedverkan mellan kommunen och landstinget. 7.9 Läkemedelsanvändning bland äldre i Västernorrland Många äldre behöver läkemedel men dessa bör vara så anpassade som möjligt och även omprövas ofta. Läkemedelskommittén har sedan några år, i samarbete med länets kommuner, tagit initiativ till att förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre. Genom att manuellt räkna antalet läkemedel med hög risk för biverkningar under en dag i september för samtliga brukare som är 75 år och äldre i särskilt boende, har värdefull information över utvecklingen i landstingsområdet erhållits. Analys: I undersökningen har speciellt användningen av sömnmedel, lugnande läkemedel, laxantia, och neuroleptika analyserats. I år har vissa olämpliga läkemedel dessvärre ökat lite inom särskilda boenden vilket är ett steg i fel riktning. Inom Sollefteås kommuns SÄBO 2014 används i snitt 7,8 läkemedel. Jämförelse år 2013 var snittet 7,4 7.10 Vård vid demenssjukdom För att minska förekomsten och allvarlighetsgraden av beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) har flera team utbildats under 2014. Teamen består av sjuksköterska, vårdare och enhetschef. Utifrån en BPSD-bedömning kan en bemötandeplan upprättas vilken är en kortfattad beskrivning av vad baspersonalen bör tänka på i bemötandet av varje enskild person. Bemötandeplanen bygger på brukarens individuella och specifika behov. 8. SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR För att patienterna ska få god och säker vård krävs samverkan genom hela vårdkedjan. Det behövs information för att planera patientens vård och omsorg som sedan överförs mellan olika vårdgivare i samband med en patient flyttar från en vårdgivare till en annan. Utvecklingsarbete fortgår både lokalt och i länsgemensamma arbetsgrupper med syfte att hitta samverkansrutiner och därmed höja patientsäkerheten och vårdkvaliteten. 8.1 Samordnad vårdplanering och informationsöverföring Vid samordnad vårdplanering (SVPL) överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan och den samordnade vårdplaneringen blir härmed ett av de viktigaste stegen i vårdkedjan för patienten/vårdtagaren i den gemensamma vård- och rehabiliteringsprocessen. Tillämpningen av rutinerna för SVPL ska grunda sig på professionalitet, ömsesidig tillit och samförstånd mellan berörda parter. Intentionen är att patienten ska kunna skrivas ut den dag denne inte längre är i behov av slutenvårdens insatser. 7

8.2 Prator IT-stöd för samordnad vårdplanering Ett gemensamt IT-stöd (Prator) finns för att underlätta dokumentationen och överföring av information mellan vårdgivare. Prator fungerar som meddelandehanterare mellan slutenvården, primärvården, psykiatrisk öppenvård och kommunerna. Systemet innehåller ett antal fasta meddelanden som skickas mellan de olika aktörerna. Prator stödjer även processen att ta fram en gemensam vårdplan för patienten efter vistelse hos slutenvården. Vårdplanen kan bevakas genom hela vårdprocessen. Alla parter kan skriva sin del av vårdplanen och justera/kvittera den elektroniskt. Vid utskrivningen ska det dessutom framgå vem som är den patientansvarige läkaren och vårdplanering med berörda aktörer ska vara upprättad före utskrivning. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas en avvikelserapport (KPS) vid de tillfällen då riktlinjen inte följs. 8.3 Undvikbar slutenvård Förutsättningar för att en person inte ska åka till sjukhus i onödan är bland annat en väl fungerande planering kring varje enskild person med kommunal hälso- och sjukvård. Detta sker genom samordnad vårdplanering inför inskrivning i den kommunala hälso- och sjukvården eller genom vårdplanering tillsammans med primärvården. Analys: Brister i den öppna vården leder till ökad risk att bli akut inskriven i slutenvården. Vanliga orsaker till inläggning och återinläggning är problem med ofullständig eller avsaknad av vårdplanering och ordinationer i samband med utskrivning 9. ÖVERTAGANDET AV HEMSJUKSVÅRDEN I februari 2014 övertog kommunen ansvaret för hemsjukvård från landstinget utifrån den så kallade tröskelprincipen. Detta har inneburit hög arbetsbelastning för alla yrkeskategorier. Nya arbetssätt/gränssnitt har inte funnit sina former och diskussioner om gränsdragningar huvudmännen emellan pågår ständigt. En stor utmaning i detta arbete har varit att skapa processer och flöden utifrån patientens behov oavsett organisationernas/huvudmännens gränser och begränsningar. 10. SAMVERKANSAVTAL LÄKARMEDVERKAN Primärvården har ansvar för de läkarinsatser som utförs inom kommunernas särskilda boenden för äldre människor i behov av särskilt stöd enligt gällande samverkansavtal med läkarmedverkan. Det övergripande avtalet syftar till god tillgänglighet, att vården ska ges på rätt nivå, att den präglas av delaktighet, kompetens och kontinuitet, samarbete och hög servicenivå samt att läkare medverkar i vården så att vårdbehoven hos målgruppen tillgodoses. Utöver det länsövergripande avtalet finns även lokala överenskommelser för hur personalen ska komma i kontakt med läkare. Listor med telefonnummer till aktuella läkare uppdateras regelbundet. 8

Analys: Under året har det varit svårigheter att få till kontinuitet i läkarbemanningen gentemot särskilda boenden och för hemsjukvårdens patienter. Det har berott på ett ständigt flöde av hyrläkare och vakanser på hälsocentralerna. Detta har lett till att det bland annat varit svårt att genomföra läkemedelsgenomgångar och medicinska bedömningar utifrån samverkansavtalet för läkarmedverkan. Brister har funnits i följsamhet av vårdprogram och riktlinjer, samordnad vårdplanering men också hantering i Pascal (som är ett IT-stöd för dosdispenserade läkemedel) vilket lett till felaktigheter och fördröjningar vid läkemedelsförändringar. 11. HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER De klagomål som inkommit från IVO gällande hälso- och sjukvård har utretts och återkopplats till berörd enhet. De klagomål som inkommer via förvaltningens klagomåls och synpunktshantering hanteras enligt gällande rutin via Socialt ansvarig samordnare (SAS) De synpunkter som via patientetisk nämnd rapporterats till MAS har hanterats genom kontakt har tagits med patient och den verksamhet som berörts. 12. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET All personal ska rapportera risk för vårdskada eller inträffad vårdskada kontinuerligt via avvikelserapporter enligt gällande rutin. Ansvaret för detta systematiska kvalitetssäkringsarbete har enhetschef och sjuksköterska. Avvikelsehantering är grunden i allt kvalitetsarbete och resultatet skall användas för att identifiera riskområden, förbättra verksamheten och formulera målsättningar. Dessa ska analyseras och diskuteras på varje enhet Patientsäkerhetsrisker har inrapporterats och åtgärder har vidtagits. MAS har genomfört uppföljningar på händelser och lagt förslag till förbättringar ute på enheterna. En positiv följd av avvikelsehanteringen är att personalens kunskaper om riskfaktorer ökar Avvikelser har även överlämnats till landstinget gällande händelser i vårdkedjan. Landstingets brist på läkare påverkar patientsäkerhetsarbetet negativt. Analys: Patienterna har fått sina akuta problem tillgodosedda men brist på legitimerad personal påverkar vårdkvaliteten. Långsiktig planering och uppföljningar prioriteras lägre. 13. ANMÄLAN ENLIGT LEX MARIA Ingen anmälan enligt Lex. Maria har rapporterats till IVO under 2014. 9

14. SAMMANFATTNING Patientsäkerhetsberättelsen visar att i den kommunala hälso- och sjukvården finns det delområden som behöver kvalitetssäkras ytterligare under året. Mål för hälso- och sjukvården behöver förtydligas. Hemsjukvårdsövertagandet har inneburit hög arbetsbelastning för alla yrkeskategorier. Nya arbetssätt/gränssnitt har inte funnit sina former och gränsdragningsdiskussioner pågår ständigt. Brist på kontinuitet av kompetens har inneburit att rutiner och arbetssätt inte utvecklas optimalt och har därför påverkat arbetsmiljön och vårdens kvalitet. Arbetet med systematiskt kvalitetssäkerhetsarbete med evidensbaserade metoder måste prioriteras och stärkas. Fortsatt bedömning av bedömningsinstrument via kvalitetsregister för undernäring, trycksår och fallolyckor och användningen av dessa behöver utvecklas för att öka vårdens kvalitet. Antalet registrerade bedömningar når inte nationellt uppsatta mål. Omvårdnad vid demenssjukdom behöver fortlöpande utvecklas och stärkas för all personal. Arbetet med BPSD-registret fortgår och är ett viktigt instrument i demensomvårdnaden. Palliativa registret hjälper vårdgivaren att kontinuerligt utvärdera omvårdnaden vid livets slut med fokus på den sista levnadsveckan. Registering har visat att gällande rutiner behöver förtydligas inom vissa områden. Regelbundna möten med landstinget är viktiga och behöver prioriteras för att hög patientsäkerhet stärks genom hela vårdkedjan Förbättringsområden i samverkan med landstinget av bl.a. upprättande av medicinska vårdplaner måste prioriteras Fördjupade läkemedelsgenomgångar/avstämningar med läkare behöver öka ytterligare för att optimera den enskilde patientens läkemedelsbehandling. Den vanligaste läkemedelsavvikelsen är att man glömt ge ordinerat läkemedel. Ingen avvikelse kring avvikelserapportering har lett till allvarlig skada för personen. Dokumentation är av central betydelse för god och säker vård och behöver stärkas för att upprätthålla kvalitet och därmed även säkra informationsöverföring. Samverkan mellan patienter och/eller närstående behöver fortgå och stärkas. 10

14.1. Förbättringsåtgärder 2015 Område Fallolyckor, trycksår, undernäring/felnäring Hygien och smittskydd Läkemedel Avvikelser Munvård; undersöka hälsan i munhålan. Inkontinens Kommunikation Dokumentation Förbättringsåtgärd Fortsätta riskbedöma, sätta in åtgärder som utförs och följs upp i Senior Alert Att följa upp att personalen följer basala hygienrutiner med egenkontroller Öka antalet läkemedelsgenomgångar enligt läkemedelskommitténs riktlinjer Se över rutiner så att antalet avvikelser minskas Att bedöma och registrera munhälsobedömningar i ROAG Att basal inkontinensutredning utförs och registreras nationellt enligt Nikola Utveckla kommunikation och info överföring med verktyget SBAR för all vård och omsorgs personal Fortsätta vidareutveckla vårdplanering dokumentation och upprättande av SIP (samordnad individuell plan) 11