1(5) Demensutredning för personer i ordinärt boende (inkl. hemsjukvårdspatienter och korttidsboende/väelvårdsplats Västmanlandsmodellen Demensutredning och uppföljning för personer i ordinärt boende Patientansvarig läkare är ansvarig för demensutredning. Minnessjuksköterska på vårdcentralen samordnar demensutredningen/uppföljningen och Ingår i teamarbetet tillsammans med läkare och från vårdcentralen. Hembesök i utredningsarbetet görs med fördel av minnessjuksköterska och tillsammans. Vid misstanke om demenssjukdom (symtom > 6 mån) kan kontakt tas med minnessjuksköterska på vårdcentral för bedömning. För patienter som vistas på korttidsboende/väelvårdsplats och patienter som är inskrivna i hemsjukvården samordnar minnessjuksköterska på vårdcentralen utredning/uppföljning. Samverkan och samarbete med t.e. anhöriga, hemtjänst, personal på kortidsboende, patientansvarig sjuksköterska och inom hemsjukvården är viktigt vid bedömning av demenssjukdom. För utredning hänvisas till dokumentet; Samverkan och samarbete Kognitiva symtom och demens http://www.ltv.se/vardgivare-och-samarbetspartners/samverkansdokument/kognitiva_symtomdemens/ Vid misstanke om utveckling av demenssjukdom (symtom > 6 mån) Läkare Minnes- Sjuksköterska Arbetsterapeut Checklista Riskbedömning enl. Senior Alert Samlad bedömning efter underlag Eventuella åtgärder Beslut om demensutredning
(inkl hemsjukvårdspatienter och korttidsboende/väelvårdsplats 2(5) Demensutredning Steg 1 - Läkarbesök Läkarundersökning Läkemedelsgenomgång Steg 2 - Hembesök Anamnes från patient och anhöriga - Checklista och/ eller Symtomenkät Omvårdnadsstatus enligt mall ( bil 1) Levnadsberättelse Blodprover enligt samverkansdokument läkare Minnes- AT MMSE-SR Alt. Kan ske i Klocktest Alt. Kan ske i Strukturerad funktions- och Bedömning enligt NPI-skalan (vid ) 2 Kan ske i Registrering i BPSD-registret DT- hjärna 2 Om patienten sedan tidigare har insatser från kommunal kan denna göra detta
(inkl. hemsjukvårdspatienter och korttidsboende/väelvårdsplats 3(5) Läkare Minnes- Samlad bedömning utifrån underlag AT Diagnos fastställs/ remiss till specialist Vid av hjälpmedel: Bedömning Utprovning och förskrivning Kallelse till vårdplanering Återbesök läkare Genomgång av utredning tillsammans med patient och ev. anhöriga Aktuella läkemedel- Ställningstagande till insättande av symtomlindrande läkemedel Bedömning angående bilkörning, vapen, god man Uppföljningsplan vid vid Individuell vårdplanering Utredningsresultat av insatser Patientansvarig Upprättande av Vårdplan/ samordnad individuell Patientansvarig plan AT, Bist.handl. efter Anpassning av bostaden Förskrivning av hjälpmedel (kognitiva och övriga)
(inkl. hemsjukvårdspatienter och korttidsboende/väelvårdsplats 4(5) Uppföljning av demensutredning/vårdplanering Uppföljning 1 månad Stödjande samtal med patient och anhöriga Uppföljning inför doshöjning av symtomlindrande läkemedel Uppföljning av insatta åtgärder Registrering i SweDem Uppföljning 6 månader Läkare Minnes- AT Effektutvärdering av insatta Symtomlindrande läkemedel MMSE-SR Alt Kan ske i Klocktest Alt. Kan ske i Strukturerad funktions- och 2 Kan ske i Uppföljning av hjälpmedels Anhörig/vårdgivarrapport Riskbedömning/åtgärd (Senior Alert) Patientansvarig i kommunen om HSV Bedömning enligt NPI-skalan Registrering BPSD-registret (endast kommunen) Genomgång av uppföljningsresultat Vårdplan/ Samordnad individuell plan - justering Vårdplanering vid Uppföljning registreras i SweDem vid 2 Om patienten sedan tidigare har insatser från kommunal kan denna göra detta
(inkl. hemsjukvårdspatienter och korttidsboende/väelvårdsplats 5(5) Årlig uppföljning Läkare Minnes- AT Initiering till uppföljning Patientansvarig MMSE-SR Alt. Kan ske i samverkan med Klocktest Alt. Kan ske i samverkan med Anhörig/vårdgivarrapport Strukturerad funktions och Uppföljning av hjälpmedels 2 Kan ske i samverkan med AT kommunen Riskbedömning/åtgärder (Senior Alert) Patientansvarig i kommunen om HSV Bedömning enligt NPI-skalan Registrering BPSD Genomgång av uppföljningsresultat vid Årligt läkarbesök hos patientansvarig läkare Läkemedelsgenomgång Läkarundersökning Genomgång av uppföljningsresultat/ Individuell vårdplan Individuell vårdplanering vid vid Vårdplan/ Samordnad individuell plan - justering Vårdplanering vid Uppföljning registreras i SweDem vid 2 Om patienten sedan tidigare har insatser från kommunal kan denna göra detta