Folkhälsoekonomi i praktiken

Folkhälsoekonomi i praktiken

Folkhälsoekonomi i praktiken

STATENS FOKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND, R 2011:08 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-811-1 (PDF) ISBN 978-91-7257-812-8 (PRINT) FOTO OMSLAG: PHOTOS.COM FOTO INLAGA: PHOTOS.COM, S.18 MATTON. GRAFISK PRODUKTION: FRYKLUNDS TRYCK: ELANDERS SVERIGE AB, MÖLNLYCKE, 2011

Innehåll Förord 7 Sammanfattning 8 Summary 9 DEL I Metoder i praktiken 11 1 Inledning 13 2 Att söka information 17 2.1 Evidensbaserad medicin enligt David Sackett 17 2.2 Att göra en litteraturgenomgång 18 3 Att beräkna kostnader 23 3.1 Olika hälsoekonomiska analysmetoder 23 3.1.1 Introduktion 23 3.1.2 Kostnadsanalys 24 3.1.3 Kostnadsminimeringsanalys 25 3.1.4 Kostnadseffektanalys (cost-effectiveness analysis, CEA) 25 3.1.5 Kostnadsnyttoanalys (cost-utility analysis, CUA) 25 3.1.6 Kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analysis, CBA) 27 3.2 Att beräkna kostnader på kommun- eller landstingsnivå 28 3.2.1 Perspektiv 28 3.2.2 Att ta hänsyn till tiden 29 3.2.3 Hur noggrann bör man vara? 36 3.2.4 Totala, genomsnittliga och marginella kostnader 37 3.2.5 Känslighetsanalys 38 3.3 Kostnadsanalys för Nordmalingsprojektet 41 3.3.1 Introduktion 41 3.3.2 Kostnader för de förebyggande hembesöken 41 3.3.3 Jämförelser 49 3.3.4 Att mäta och värdera effekter 51 3.3.5 Två olika huvudmän 58 3.3.6 Totala kostnader och resultatet för projektet 59 3.3.7 Hur stor är osäkerheten? 60

3.4 Att beräkna kostnader på individnivå: exemplet Patrik 64 3.4.1 Introduktion 64 3.4.2 Patriks uppväxt 64 3.4.3 En kostnadsanalys av exemplet Patrik 66 3.4.4 Kostnadernas fördelning på kostnadsbärare 69 3.4.5 Kostnadsberäkning av förebyggande åtgärder 69 4 Att mäta hälsorelaterad livskvalitet 75 4.1 Några definitioner av livskvalitet 75 4.2 Går det att mäta livskvalitet? 75 4.3 Olika metoder för att mäta livskvalitet 77 4.4 Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) 79 4.5 Livskvalitet i Nordmalingsprojektet 79 5 Kostnadseffektivitet i praktiken 83 5.1 Kostnadseffektanalys (cost-effectiveness analysis, CEA) 83 5.2 Kostnadsnyttoanalys (cost-utility analysis, CUA) 86 5.3 Kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analysis, CBA) 88 5.3.1 Introduktion 88 5.3.2 Exempel från artikeln The value of a statistical life in Sweden 91 6 Att söka information i praktiken 95 6.1.1 Bakgrund och syfte 96 6.1.2 Metod 97 6.1.3 Huvudsakliga resultat 101 6.1.4 Tolkning av de inkluderade studierna 101 6.1.5 Översiktens styrkor och svagheter 102 6.1.6 Jämförelse med tidigare översikter 103 7 Modellering för beslutsfattande 109 7.1 Allmänt om modellering 109 7.1.1 Olika anledningar att bygga modeller 109 7.1.2 Empiriska studier och modellering går att kombinera 110 7.2 Exempel med Nordmalingsprojektet som underlag 111 8 Bilagor 116 8.1 Beskrivning av inkluderade artiklar i litteraturgenomgången 116 8.2 Diskonteringstabeller 126

DEL II Artiklar som boken refererar till 128 1 Hagberg, L. A., & Lindholm, L. (2005). Is promotion of physical activity a wise use of societal resources? Issues of cost-effectiveness and equity in health. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 15(5), 304-312. 129 2 Johansson, P. M., Tillgren, P. E., Guldbrandsson, K. A., & Lindholm, L. A. (2005). A model for cost-effectiveness analysis of smoking cessation interventions applied to a quit-and-win contest for mothers of small children. Scandinavian Journal of Public Health 33(5), 343-352. 138 3 Månsdotter, A., Rydberg, M., Wallin, E., Lindholm, L., & Andreasson, S. (2007). A cost-effectiveness analysis of alcohol prevention targeting licensed premises. European Journal of Public Health 17(6), 618-623. 148 4 Svensson, M. (2009). The value of a statistical life in Sweden: Estimates from two studies using the certainty approach calibration. Accident Analysis & Prevention 41(3), 430-437. 154

6 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

Förord I BÖRJAN AV 2000-TALET UNDERSÖKTE STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT möjligheterna att kraftsamla när det gäller ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Vi bjöd då in ett antal experter att bidra till en antologi i ämnet. Antologin, som gavs ut 2003, bestod av sinsemellan självständiga bidrag och fick titeln Hälsoekonomi för folkhälsoarbete. Senare har behovet ökat av att samla färsk kunskap på området i en ny skrift. Regeringen har nämligen angett att Folkhälsoinstitutet ska medverka till att öka kunskaperna på kommunal och regional nivå när det gäller effektiva och kostnadseffektiva metoder samt strategier inom folkhälsoområdet. Dessutom får Folkhälsoinstitutet allt fler förfrågningar om sådan hjälp. Därför ger vi ut en handledning grundad på olika bidrag från de senaste årens forskning. Handledningen är avsedd att svara på de frågor vi får, och inkluderar en ny antologi av publicerade rapporter om hälsoekonomi för folkhälsoarbete. Folkhälsoinstitutet samarbetar med Institutionen för epidemiologi och folkhälsa vid Umeå universitet sedan flera år, och vi har tagit hjälp av den expertis inom området hälsoekonomi som finns där. För bokens innehåll ansvarar docent Håkan Brodin, Statens folkhälsoinstitut, professor Lars Lindholm, universitetslektor Curt Löfgren och forskare Klas-Göran Sahlén, samtliga Umeå universitet. Avsnittet om litteratursökning skrevs av utredare Harald Gyllensvärd, Statens folkhälsoinstitut. Utredare Anne Tiainen, Statens folkhälsoinstitut, har bearbetat det slutliga manuset. I del II återtrycks tidigare publicerade artiklar av forskarna Lars Hagberg, Örebro läns landsting, Pia Johansson, respektive Anna Månsdotter, Karolinska institutet samt docent Mikael Svensson, Karlstads universitet. Östersund, maj 2011 Sarah Wamala Generaldirektör F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 7

Sammanfattning DE ARBETEN SOM INGÅR I DEN HÄR BOKEN har i de flesta fall en bakgrund i referensgranskade publikationer av olika slag. I något fall har vi sammanställt kunskaper från ett par opublicerade texter för att belysa vissa specifika frågeställningar. I boken redogör vi för den tillämpade forskning som har bedrivits under början av 2000-talet. Vi kommenterar också denna forskning för att den ska kunna leda vidare till praktisk användning, framför allt i kommuner och landsting. När det gäller landstingen handlar texten framför allt om de områden som går under beteckningen hälsofrämjande hälso- och sjukvård. När det gäller kommunerna berörs de områden där hälsa är det slutgiltiga målet men där kommunerna, till exempel inom socialförvaltningen, indirekt kan skapa förutsättningar för en god hälsa på lika villkor dels genom åtgärder i skola och omsorg, dels i planeringsverksamheten för en långsiktig välfärd. Boken består av två delar. I den första delen fortsätter vi utveckla de grundläggande vetenskapliga perspektiven i den tidigare rapporten från 2003, genom att redovisa praktiska metoder och tekniker för att genomföra ekonomiska studier inom folkhälsoområdet. Framför allt fokuserar boken på tekniker och metoder för att göra uppskattningar av kostnader och effekter där man inte direkt kan använda registerdata från förvaltningars eller klinikers kostnadsredovisning. Följaktligen börjar boken, efter en introduktion, med ett kapitel 2 som behandlar viktiga principer hur man söker och sammanställer information med ekonomisk betydelse. I kapitel 3 redovisas tekniker och metoder för kostnadsberäkningar som allmänt används inom hälsoekonomi, med exempel från folkhälsoområdet. Kapitel 4 handlar om effektmätningar, alltså hur man konkret kan mäta hälsan och dess förändringar i en befolkningsgrupp. Kapitel 5 sammanställer därefter de båda tidigare kapitlen i vad som brukar kallas kostnadseffektivitet, alltså hur man kan jämföra hälsoeffekterna i förhållande till vad dessa hälsoeffekter har kostat att genomföra. Slutligen, i kapitel 6, ges grundläggande tips om hur man kan utnyttja antaganden och sannolikheter för att göra bedömningar, prognoser och uppskattningar av troliga kostnader och effekter så att man kan fatta ekonomiska beslut i folkhälsoarbetet. I texten hänvisas då och då till exempel från ekonomiska studier med folkhälsoperspektiv, som har genomförts i Sverige och som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Dessa studier bifogas i sin helhet i bokens andra del. Avsikten är att de ska tjäna som inspiration och vägledning för dem som vill fördjupa sig i detta område. 8 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

Summary Public Health Economics in Practice Choosing Good Methods At the beginning of the 21st century, the Swedish National Institute of Public Health (SNIPH) invited a number of national experts in Health Economics to contribute to an anthology in Health Economics for Public Health. This was published in report R2003:11. Need has since grown to compile recent knowledge into a new report. The Government has enjoined SNIPH to contribute to increasing economic methodological knowledge at the regional and local government levels. Also, SNIPH has been asked to provide assistance in such methodological development by county councils and local governments. Within the institute, a discussion was growing as to whether to update the published report with an addendum of reports published in recent years or to issue a separate practical manual in Public Health Economics based on contributions from research produced in recent years. The decision was made to compile a new anthology with a commenting text to address the needs expressed, which led to this report. The studies included in the report are in most cases based on peer reviewed publications. In some cases, texts were compiled from unpublished sources to highlight specific issues. Some important applied research issues of the past ten years are described in a brief summary, and this research is discussed further to facilitate use in practice, mainly in healthcare organisations and local governments. The report mainly concerns prevention and health-promoting health systems, although some sections of the report apply to a more general economic context. The local governments, municipalities, are involved where the ultimate aim is to maintain or increase public health, especially where the municipalities have the means to indirectly establish conditions for good health on equal terms, such as in schools and social care, as well as in long-term planning for a sustainable welfare. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 9

10 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

DEL I Metoder i praktiken F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 11

12 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

1. Inledning DET RÅDER EN STOR BRIST PÅ INFORMATION om hur faktorer i samhället påverkar folkhälsan. Det saknas också information om ekonomiska frågor kring folkhälsan. Dessutom är det svårt att hitta den information som finns. Den finns nämligen inte i register eller i form av statistik som är lagrad på ett sådant sätt att den okritiskt kan användas för ekonomiska ändamål. Inte ens i ekonomisk redovisning är det vanligt att hitta uppgifter som går att använda för att bedöma åtgärder med en folkhälsoprofil. Syftet med den här boken är först och främst att orientera folkhälsoplanerare och motsvarande om hur hälsoekonomi kan tillämpas inom folkhälsoområdet. Vi vill också informera om var man kan söka de data man behöver för denna process. Boken riktar sig även till de utredare, främst i landsting och kommuner, som behöver analysera kostnader relaterade till folkhälsofrågor. Boken är indelad i två delar. I denna första del av boken beskriver vi metoder för att göra folkhälsoekonomiska beräkningar, utifrån aktuella publikationer. Texten handlar också om hur man kan arbeta sig igenom en ekonomisk problemställning vars svar man söker. Läsaren ska kunna utnyttja de exempel som ges i boken tillsammans med en förklarande text, för att med minimal handledning kunna presentera ett resultat som kan ingå i ett beslutsunderlag för policybeslut eller prioriteringar i hälso- och sjukvården eller i kommunal verksamhet. Exemplen i boken handlar om olika sorters förebyggande och hälsofrämjande verksamhet, men vi beskriver också enkla tekniker för hur man kan analysera jämlikhet i folkhälsa mellan landsting och mellan kommuner eller delar av kommuner. Teknikaliteter beskrivs med hjälp av ett sammandrag av två rapporter från Statens folkhälsoinstitut, (Sahlén, Löfgren, & Lindholm, 2005; Sahlén, Löfgren, & Lindholm, 2006). Vi kommenterar även opublicerade texter i löpande text i anslutning till specifika frågeställningar. Bokens andra del är en antologi av de svenska publikationer som vi refererat i del 1 (Hagberg & Lindholm, 2005; Johansson, Tillgren, Guldbrandsson, & Lindholm, 2005; Månsdotter, Rydberg, Wallin, Lindholm, & Andreasson, 2007; Svensson, 2009). I anslutning till artiklarna får författaren i något fall tillfälle att kommentera eller förtydliga detaljer i artikeln. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 13

Referenser Hagberg, L. A., & Lindholm, L. (2005). Is promotion of physical activity a wise use of societal resources? Issues of cost-effectiveness and equity in health. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 15(5), 304-312. Johansson, P. M., Tillgren, P. E., Guldbrandsson, K. A., & Lindholm, L. A. (2005). A model for cost-effectiveness analysis of smoking cessation interventions applied to a quit-and-win contest for mothers of small children. Scandinavian Journal of Public Health 33(5), 343-352. Månsdotter, A., Rydberg, M., Wallin, E., Lindholm, L., & Andreasson, S. (2007). A cost-effectiveness analysis of alcohol prevention targeting licensed premises. European Journal of Public Health 17(6), 618-623. Sahlén, K.-G., Löfgren, C., & Lindholm, L. (2005). En kostnadsnyttoanalys av förebyggande hembesök i Nordmaling (A 2005:1). Statens folkhälsoinstitut. Hämtad från http://www.fhi.se/ PageFiles/3095/a20051kostnanalyshembesnordmaling0504.pdf Sahlén, K.-G., Löfgren, C., Lindholm, L. (2006). Är det lönsamt med prevention efter 65? Ålderns betydelse i hälsoekonomiska utvärderingsmetoder (Förebyggande hembesök i Nordmaling R 2006:19). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Svensson, M. (2009). The value of a statistical life in Sweden: Estimates from two studies using the certainty approach calibration. Accident Analysis & Prevention 41(3), 430-437. 14 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 15

16 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

2. Att söka information ALL UTREDNINGSVERKSAMHET BYGGER PÅ att utredaren söker information sorterar och renodlar vad hon eller han finner presenterar ett resultat i en ordnad form, eventuellt med egna tolkningar. I offentlig verksamhet och i den akademiska världen är kraven på opartiskhet och objektivitet extra viktiga. Därför är det inte konstigt att det utvecklas regler och system för hur man samlar information på ett sätt som alla accepterar. Särskilt inom det medicinska området är reglerna för vad som är, och inte är, god information extra formaliserade genom ett system kallat evidensbaserad medicin. Detta system används också inom området folkhälsa, med några modifikationer. 2.1 Evidensbaserad medicin enligt David Sackett En av de första som sammanfattade begreppen runt evidens i sjukvården var David Sackett och medförfattare (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). I en känd ledare i British Medical Journal gjorde de följande reflektion, i svenskt sammandrag: Evidensbaserad medicin: Vad den är och vad den inte är" Den handlar om att integrera individuell klinisk expertis och bästa externa kunskap. Evidensbaserad medicin, som har sin filosofiska bakgrund i 1800-talet och ännu längre tillbaka, är fortfarande ett viktigt ämne för kliniker, folkhälsovetare, inköpare, planerare och allmänhet. Nu för tiden ges allt fler workshopar och seminarier om hur man tillämpar evidensbaserad medicin i praktiken. [...] Cochrane (www.cochrane.org) och andra organisationer gör systematiska genomgångar av medicinska effekter, nya evidensbaserade tidskrifter lanseras och evidens har blivit ett vanligt ämne i populärlitteraturen. [...] Evidensbaserad medicin innebär en samvetsgrann, explicit och omdömesgill användning av nu gällande bästa bevis för att fatta beslut om vården av enskilda patienter. Att använda evidensbaserad medicin betyder att man integrerar individuell klinisk expertis med den bästa tillgängliga externa kunskapen från systematisk forskning. [...] Goda läkare använder samtidigt sin individuella skicklighet och den bästa externa informationen. Utan klinisk expertis riskerar praktiken att tyranniseras av evidens, för även den bästa externa evidensen kan bli oanvändbar eller olämplig för en enskild patient. Men utan den bästa tillgängliga evidensen riskerar praktiken snabbt att bli omodern, till förfång för patienten. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 17

Vad evidensbaserad medicin inte är Sackett och medförfattare anser vidare: Evidensbaserad medicin är inte omodern kunskap eller omöjlig att använda. Evidensbaserad medicin kan inte enbart bedrivas från (akademiska) elfenbenstorn och länstolar. Evidensbaserad vård är inte samma sak som kokboksmedicin som kan tillämpas på samma sätt i alla situationer. Varje patient kräver sin analys. Farhågorna om att sjukvårdsadministrationen kommer att kidnappa evidensbaserad medicin för att skära ner på kostnaderna är ogrundade. Evidens leder i stället till att sjukvården utnyttjar resurserna bättre, och därmed ger patienterna bättre vård. Att evidensbaserad vård enbart handlar om randomiserade kontrollerade experiment (RCT) är inte riktigt. Vissa studier om korrekt terapi kan inte utföras med denna metod. I andra fall kan man inte vänta på resultatet från ett randomiserat kontrollerat experiment, utan får använda den evidens som står till buds. 2.2 Att göra en litteraturgenomgång En av de viktigaste grunderna för att bedöma vetenskaplig evidens är att göra en systematisk litteraturgenomgång. Inom det hälsoekonomiska området gör man i stort sett på samma sätt som inom den epidemiologiska forskningen, men med hänsyn till vissa specifika aspekter. I artikeln "Kostnadseffektivitet av skadeförebyggande åtgärder" gör Gyllensvärd (2010) en systematisk litteraturgenomgång i ett hälsoekonomiskt perspektiv. Syftet med litteraturöversikten var enligt Gyllensvärd att kritiskt granska den vetenskapligt publicerade forskningen om skadeförebyggande interventioner på kommunnivå. Författaren sökte litteratur i olika Internetbaserade databaser: PubMed, Embase, NHS EED och Cochrane. Han sökte ekonomiska utvärderingar av skadeförebyggande interventioner 1 utifrån fyra kriterier: utvärderingarna skulle kunna ha genomförts av kommunala förvaltningar (eller motsvarande) inkludera en relevant jämförelsegrupp inte innehålla läkemedelsbehandling bedömas hålla en acceptabel kvalitet från en ekonomisk synvinkel. HÄNVISNING: Läs mer i avsnitt 5.6 Att söka information i praktiken. En engelsk version finns i Gyllensvärd, Cost Effectiveness and Resource Allocation 2010, 8:17. http:// www.resource-allocation.com/content/8/1/17 1 Begreppet intervention betyder "det undersökta projektet". Interventionen jämförs ofta med en kontrollgrupp. 18 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

Gyllensvärd fann 791 artiklar som han gallrade i tre steg: 1. 718 artiklar gallrades ut då de kunde bedömas som ointressanta utifrån rubrik eller abstract. 2. Övriga 73 artiklar lästes översiktligt, varav 49 inte uppfyllde inkluderingskriterierna. 3. De återstående 24 artiklarna granskades kritiskt med hjälp av en checklista baserad på Drummonds checklista för bedömning av ekonomiska utvärderingar (Drummond, Sculpher, Torrance, O Brien, & Stoddart, 2005). Därmed kunde ytterligare 3 artiklar gallras ut. Av de 791 potentiella artiklarna inkluderades alltså slutligen 21 artiklar i litteraturöversikten. Checklista Drummonds checklista följer här i kort svensk översättning: 1. Presenterades en väldefinierad frågeställning i en form som går att besvara? 2. Gavs en fullständig beskrivning av de konkurrerande alternativen (det vill säga kan man se vem som gjort vad för vem, var och hur ofta)? 3. Hade programmens eller tjänsternas effektivitet fastställts? 4. Identifierades alla relevanta kostnader och konsekvenser för varje alternativ? 5. Mättes kostnader och konsekvenser på ett korrekt sätt i fysiska enheter (t.ex. skötersketimmar, antal läkarbesök, förlorade arbetsdagar, vunna levnadsår)? 6. Värderades kostnader och konsekvenser på ett trovärdigt sätt? 7. Justerades kostnader och konsekvenser för skillnader över tiden? 8. Gjordes en inkrementell analys 2 av kostnader och konsekvenser? 9. Tog författarna hänsyn till osäkerhet i uppskattningar av kostnader och konsekvenser? 10. Innehöll presentationen och diskussionen av resultaten alla aspekter som berör användarna? Gyllensvärd visade sedan den mest relevanta informationen från varje ingående studie i en tabell. I tabellens sista kolumn kvalitetsbedömdes också artikeln i sin helhet. Resultaten av Gyllensvärds studie indikerar att det finns skadeförebyggande interventioner som ger mer tillbaka än vad de kostat. Det råder dock brist på hälsoekonomisk evidens för skadeförebyggande interventioner. För att förbättra beslutsunderlaget behövs därför mer forskning om de ekonomiska delarna av skadeförebyggande interventioner. 2 En inkrementell analys innebär att en jämförelse görs mellan två eller flera program där man jämför kostnader och effekter vid en liten ökning eller minskning av verksamheten i respektive program, till exempel vid en patient extra, en operation extra etcetera. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 19

Referenser Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Torrance, G. W., O'Brien, B. J., & Stoddart, G. L. (2005). Methods for the economic evaluation of health care programmes (3rd ed.). Oxford: Oxford University Press. Gyllensvärd, H. (2010). Kostnadseffektivitet av skadeförebyggande åtgärder. Statens folkhälsoinstitut. Opublicerad översättning av Cost-effectiveness of injury prevention: A systematic review of municipality based interventions. Cost Effectiveness and Resource Allocation 8(17).. Sackett, D. l., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: What it is and what it isn t. BMJ 312(71). 20 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 21

22 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

3. Att beräkna kostnader SOM VI PÅPEKAR I INTRODUKTIONEN till den här boken beräknas kostnaderna för folkhälsoinriktade åtgärder inte rutinmässigt. Företag och organisationer redovisar oftast var pengar förbrukas i organisationen, men inte varför. Frågan varför är dock central, eftersom ekonomisk beslutsanalys i allmänhet beskriver vilket handlingssätt man ska välja för framtiden. Då måste man också beskriva de olika handlingsalternativen och deras kostnader med en ekonomisk metod som är allmänt accepterad. Nedan beskriver vi grunderna i denna metod och i avsnitt 3.3 belyser vi sedan metoden med hjälp av ett projekt som genomfördes i Nordmaling under åren 2000 och 2001. Syftet med projektet var att undersöka om förebyggande hembesök hos pigga pensionärer över 75 år kunde ge positiva hälsoeffekter och förbättrad livskvalitet. I förlängningen var syftet också att beräkna vilka kostnader och besparingar som följde av projektet. Texten i kapitlet grundar sig delvis i tidigare utgivna rapporter av Statens folkhälsoinstitut (Sahlén, Löfgren, & Lindholm, 2005; Sahlén, Löfgren, & Lindholm, 2006). 3.1 Olika hälsoekonomiska analysmetoder 3.1.1 Introduktion Det finns olika utvärderingsmetoder i hälsoekonomi som kallas kostnadsanalys kostnadsminimeringsanalys kostnadseffektanalys (cost-effectiveness analysis, CEA) kostnadsnyttoanalys (cost-utility analysis, CUA) kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analysis, CBA). F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 23

Alla dessa metoder har samma utgångspunkt: att beskriva och analysera det händelseförlopp som en intervention i vården ger upphov till (figur 1). Figur 1. En interventions händelseförlopp Primärt projekt Följdeffekter K P1 A P1 E P1 K F1 A F1 E F1 K F2 A F2 E F2 K F2 A F2 E F2 K = kostnad A = aktivitet E = effekt K F1 K F1 En kostnad krävs för att genomföra en aktivitet, som ger flera effekter. Varje effekt ger följdeffekter i form av kostnader och intäkter, som i sin tur ger följdaktiviteter och nya följdeffekter. Ett projekt består av en eller flera aktiviteter, som alla medför kostnader och ger en eller flera effekter. För att man ska kunna utvärdera ett projekt krävs jämförelser antingen kan man jämföra projektet med ett annat projekt eller med inget projekt. I projektet med hembesök i Nordmaling användes en kontrollgrupp som representerade alternativet inget projekt. Hembesök hos pensionärer är exempel på en aktivitet som kostar pengar och som bland annat kan förbättra pensionärernas livskvalitet. En förbättrad livskvalitet kan i sin tur påverka pensionärernas vårdbehov. I vissa fall kan behovet minska och i andra fall kan det öka, vilket antingen minskar eller ökar kostnaden för att ge vården. En ekonomisk analys strävar efter att identifiera, kvantifiera och värdera dessa förändringar av kostnader och effekter. 3.1.2 Kostnadsanalys En kostnadsanalys är en viktig del i alla ekonomiska utvärderingar och kan betraktas som den första delen i en hälsoekonomisk analys, oavsett vilken av de andra beskrivna metoderna man vill använda. I en kostnadsanalys inkluderar man enbart kostnadsaspekterna av det förlopp som analyseras. Först och främst beräknas kostnaden för den primära interventionen, men också följdkostnader. 24 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

Om den primära interventionen är framgångsrik minskar behovet av viss vård, vilket också minskar kostnaderna. De minskade kostnaderna ska inkluderas i kostnadsanalysen. Begränsningar En kostnadsanalys begränsas av att den bara indirekt tar hänsyn till en interventions effekter som kostnadsminskningar eller kostnadsökningar. I övrigt är effekterna exkluderade, även om de har ett värde positivt eller negativt. Eftersom effekternas värde inte beräknas fullständigt så betraktas kostnadsanalyser som partiella, eller halvvägsanalyser. De övriga fyra analysmetoderna är fullständiga i den meningen att både kostnader och effekter identifieras, kvantifieras och värderas. 3.1.3 Kostnadsminimeringsanalys Om två eller flera alternativ ger likvärdiga effekter kan man göra en kostnadsminimeringsanalys. Då jämför man kostnaderna för de olika alternativen. Eftersom effekterna anses vara likvärdiga kan man välja det alternativ som kostar minst. 3.1.4 Kostnadseffektanalys (cost-effectiveness analysis, CEA) I en kostnadseffektanalys (cost-effectiveness analysis, CEA) jämför man effekterna av olika åtgärder. Effekter ska vara tydligt definierade, och man tar inte hänsyn till positiva eller negativa bieffekter (bara en av effekterna i figur 1 väljs ut). Effekterna mäts i enheter som är naturliga i sammanhanget och passar det man vill utvärdera. Man kan till exempel mäta effekter i vunna levnadsår (vanligt effektmått) minskade vårddygn antal diagnostiserade fall av en viss sjukdom förbättrad BMI. Resultatet presenteras ofta som en kvot. Man kan till exempel presentera det som kronor per vunnet levnadsår kronor per minskat vårddygn kronor per diagnostiserat fall av en viss sjukdom. Kostnadseffektanalysen illustrerar väl den centrala tanken i en hälsoekonomisk analys: att beskriva å ena sidan kostnaden (K i figur 1) och å andra sidan effekten (E i figur 1) av en intervention. Det gäller att ta reda på om effekten har ett tillräckligt stort värde för att motivera kostnaden. För att få ett underlag för den bedömningen jämför man kostnadseffektkvoter för olika interventioner. Sådana jämförelser kan indikera om en viss intervention relativt sett är kostnadseffektiv. 3.1.5 Kostnadsnyttoanalys (cost-utility analysis, CUA) En kostnadsnyttoanalys (cost-utility analysis, CUA) kan vara lämplig när en intervention förväntas ge flera effekter, både positiva och negativa (till exempel verksamhe- F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 25

ten förebyggande hembesök). Det kan till och med vara svårt att urskilja vad som är huvudeffekt och vad som är betydelsefulla bieffekter. Kostnadsnyttoanalysen har vissa likheter med kostnadseffektanalysen, men det finns också viktiga skillnader. En principiell skillnad är att man i kostnadsnyttoanalysen sammanför olika hälsoeffekter och värderar dem gemensamt. Man använder då måttet kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years, QALYs) eller liknande mått. Måttet QALY kombinerar hälsorelaterad livskvalitet och tid, vanligen mätt i år, på följande sätt: Tiden då en person är fri från sjukdom får kvalitetsvikten 1,0. Tiden då en person är sjuk får en kvalitetsvikt under 1,0, vanligen genom att personen själv skattar sin hälsa på en skala mellan 0,0 och 1,0. Kvalitetsvikten och tiden multipliceras, och produkten blir personens QALY-värde. EXEMPEL 1: En person är fullt frisk under ett år. Kvalitetsvikten 1,0 multipliceras med tiden 1 år, vilket ger värdet 1,0 QALY. EXEMPEL 2: En person har en sjukdom under ett år som får skattningen 0,7. Kvalitetsvikten 0,7 multipliceras med tiden 1 år, vilket ger värdet 0,7 QALY. I figur 2 visas två hypotetiska händelseförlopp, ett utan behandling och ett med behandling (en operation). Operationen förebygger exempelvis ett lårbensbrott, och därmed vinner personen både hälsorelaterad livskvalitet och livslängd. Ytan mellan de två kurvorna i figuren illustrerar den hälsovinst som operationen ger. Figur 2. Kvalitetsjusterade vunna levnadsår två hypotetiska händelseförlopp 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 År 1 År 2 År 3 År 4 Läkemedelsbehandling Operation Ljus yta representerar de kvalitetsjusterade levnadsår som personen förlorar till följd av operationen Mörk yta visar att personen vinner kvalitetsjusterade levnadsår efter 2,5 år om hon väljer operation.. 26 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

3.1.6 Kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analysis, CBA) I en kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analysis, CBA) 3 jämför man alla samhällsekonomiska kostnader och intäkter för olika åtgärder. Skillnaden mellan kostnader och intäkter är ett netto som presenteras i kronor (när det gäller svenska förhållanden). Alla effekter värderas i kronor, även hälsoeffekterna. Detta innebär att man kan jämföra olika interventioner även om de har helt olika kostnadsnivå och effekter. Därmed blir det fullt möjligt att beräkna vad som ger det största nettot om man har att välja mellan exempelvis två kilometer mitträcke på genomfartsleden förebyggande hembesök för 500 pensionärer sex timmars arbetsdag för 100 anställda inom vården. Box 1 visar en sammanfattning av de hälsoekonomiska analysmetoder som vi har beskrivit i detta avsnitt. Box 1. En sammanfattning av hälsoekonomiska analysmetoder (modifierad efter Drummond, O'Brien, Stoddart och Torrance, 1997) Analysmetod Värdering av kostnader Identifiering av konsekvenser Mätning och värdering av konsekvenser Fullständig eller partiell? Kostnadsanalys Kronor Som kostnadskonsekvenser Som kostnadskonsekvenser Partiell Kostnads minimeringsanalys Kronor Identiska i alla relevanta avseenden Ingen Fullständig Kostnads effektanalys Kronor En effekt av betydelse, gemensam för båda alternativen men uppnådd i olika grad Fysisk enhet som är naturlig i sammanhanget, t.ex. vunna levnadsår Fullständig Kostnadsnyttoanalys Kronor En eller flera hälsoeffekter, behöver inte vara gemensamma för alternativen Kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY) eller variant av detta mått Fullständig Kostnadsintäktsanalys Kronor En eller flera effekter, behöver inte vara gemensamma för alternativen Kronor Fullständig Källa: (Drummond et al., 1997) 3 I andra delar av ekonomiområdet används termen kostnadsintäktsanalys också för en annan typ av kalkyl. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 27

3.2 Att beräkna kostnader på kommun- eller landstingsnivå 3.2.1 Perspektiv När man gör en hälsoekonomisk utvärdering är en av de första grundläggande frågeställningarna vilket perspektiv man ska välja (figur 3). Det finns i princip två alternativ. SAMHÄLLSEKONOMISKT PERSPEKTIV: Ett samhällsekonomiskt perspektiv innebär att man värderar alla kostnader och effekter (intäkter), oberoende av om de till exempel uppstår i den offentliga sektorn, i de enskilda hushållen eller i det privata näringslivet. SEKTORS- ELLER AKTÖRSPERSPEKTIV: Ett så kallat sektors- eller aktörsperspektiv innebär att man begränsar analysen till de kostnader och effekter eller intäkter som är relevanta i en viss sektor (till exempel den statliga sektorn) eller för en viss aktör (till exempel en kommun eller ett landsting). Vilket perspektiv man väljer beror av flera omständigheter. Ett samhällsekonomiskt perspektiv är till exempel eftersträvansvärt om en intervention berör flera sektorer eller aktörer i den meningen att dessa både bidrar med resurser (kostnader) och erfar effekter (intäkter). Samtidigt vill de flesta aktörer få en bild av hur just deras finanser påverkas av en intervention. Perspektiven är därför mer komplementära än konkurrerande, och ofta presenterar man utvärderingar ur två eller flera perspektiv. EXEMPEL: Följande exempel illustrerar hur avgörande valet av perspektiv kan vara. Exemplet är inspirerat av verkligheten i många kommuner och landsting. Ett projekt syftade till att minska de utskrivningsklara patienternas vårdtid på medicinkliniken. En utvärdering visade att beläggningen av de utskrivningsklara patienterna hade minskat landstingets kostnader för vården hade minskat kommunens kostnader hade ökat, eftersom insatserna i hemmen hade intensifierats patienternas livskvalitet hade troligtvis förändrats. Om man anlägger ett samhällsekonomiskt perspektiv ska man, förutom de självklara kommun- och landstingseffekterna, också värdera de anhörigas roll och interventionens konsekvenser för dem. Beroende på vilket perspektiv man anlägger kan man därmed komma till olika slutsatser. Ett hypotetiskt resultat av projektet kan vara att förändringen var positiv för landstinget och patienterna men negativ för kommunen och de anhöriga. Ett samhällsekonomiskt perspektiv är alltså betydelsefullt för att man ska kunna väga de totala effekterna mot varandra. 28 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

Figur 3. Val av perspektiv Samhällsperspektiv Landsting Staten Företagen Kommun Individen Offentlig sektor Privat sektor När man studerar ett projekt kan resultaten bli mycket olika beroende på vilket perspektiv man valt. Privatekonomiskt kan ett projekt vara positivt samtidigt som ett kommunalt perspektiv kan ge en negativ bild. Ute i landets kommuner och landsting pågår ett utvecklingsarbete i syfte att göra minst lika mycket som tidigare till en lägre kostnad, eller ännu hellre att göra lite mer för samma eller lägre kostnad. I detta läge kan ett kommun- och landstingsperspektiv bli ett hjälpmedel i kommunens eller landstingets prioriteringsdiskussioner. Både kommunerna och landstingen står inför en situation där behoven är större än de tillgängliga resurserna. Den centrala frågan är hur resurserna ska användas för att förbättra välfärden och folkhälsan så mycket som möjligt. Är hembesök hos pigga pensionärer en ny verksamhet som borde rymmas inom kommunens och landstingets budgetar, även om annan verksamhet då berövas finansiering? Det bör dock framhållas att ett fullständigt beslutsunderlag i denna fråga fordrar ett samhällsekonomiskt perspektiv. Kommun- och landstingsverksamheten drivs ju för medborgarens, eller samhällets, bästa. 3.2.2 Att ta hänsyn till tiden I många projekt uppstår kostnader och intäkter under flera år. Det är också vanligt att kostnaderna kommer relativt tidigt, medan intäkterna (effekterna) kommer relativt sent. Då får man ett jämförelseproblem. En krona i dag är nämligen mer värd än en krona om tio år, av två skäl: 1. Inflationen urholkar penningvärdet. 2. Människor har en tidspreferens som gör att de föredrar att få en krona i dag framför att få den i morgon, även i en värld utan inflation. På motsvarande sätt betalar man hellre en krona om tio år än samma krona i dag, om man får välja. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 29

Den reala tidspreferensen Vi ska visa hur man kan räkna om värden från olika år så att de blir jämförbara. Låt oss börja med den reala tidspreferensen. Anta att det inte finns någon inflation att alla priser är precis desamma år efter år. Det har ändå en betydelse när i tiden som kostnader och intäkter uppstår. EXEMPEL: Säg att en spelare i denna värld utan inflation får en tipsvinst på en miljon. Tipsbolaget frågar spelaren om hon vill ha vinsten i dag eller om tio år. De flesta skulle säkert välja att få vinsten i dag. En miljon i dag är alltså mer värd än en miljon om tio år, även om priserna är konstanta. Vad beror detta på? Här följer några orsaker: Samhället har vanligtvis en positiv ekonomisk tillväxt och vi kan därmed räkna med att bli rikare i framtiden. Då blir en krona mindre och mindre värd för oss. Vi kan räkna med att få en positiv avkastning på en riskfri investering när det existerar ekonomisk tillväxt, till exempel i statsobligationer. Vi är osäkra på framtiden. Vi kan tänka relativt kortsiktigt, och leva för i dag. Denna tidspreferens kan uttryckas som en räntesats, en real ränta (Drummond et al., 1997). Ränteberäkning Anta på nytt en tipsspelare. Låt vinsten denna gång vara 110 kronor. Vinsten betalas dock ut först om ett år. Om vinnaren vill ha vinsten i dag får hon bara 100 kronor. Skulle spelaren välja detta senare alternativ är 110 kronor om ett år värt 100 kronor i dag för henne. Detta motsvarar en ränta på 10 procent. Man kan uttrycka det så här: Slutvärdet av 100 kronor i dag är 110 kronor om ett år, givet att räntan är 10 procent. Nuvärdet av 110 kronor som betalas ut om ett år är 100 kronor, givet att räntan är 10 procent. Box 2. Nuvärde och slutvärde I dag Om ett år Om två år 100 100 + 10 % av 100 = 100 + 0,10 100 = 100 (1 + 0,10) = 110 110 + 10 % av 110 = 110 + 0,10 110 = 110 (1 + 0,10) = 121 30 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

I box 2 räknar vi också fram vad som händer på två år (med räntan 10 procent). Man kan jämföra detta med hur tillgångarna i en bankbok förändras. Sätter man in 100 kronor i dag växer tillgångarna till 110 kronor efter ett år och till 121 kronor efter två år (med räntan 10 procent). Beräkningarna ovan visar alltså hur ett belopp växer med ränta på ränta : För år 2: 110 (1 + 0,10) 121 men: 110 = 100 (1 + 0,10) så: 110 (1 + 0,10) = 100 (1 + 0,10) (1 + 0,10) = 100 (1 + 0,10) 2 = 121 Vi kan alltså på ett utrymmesbesparande sätt beräkna slutvärdet så här: [1] 100 (1 + 0,1) 2 = 121 Detta kan uttryckas mer allmänt: [2] a 0 (1 + r) n = a n där a 0 = belopp i dag, nuvärdet r = räntesats n = år a n = belopp år n Vi kan vidare beräkna nuvärdet (a 0 ) genom att skriva om sambandet [1] ovan: [3] 121 (1 + 0,10) 2 = 100 Ett vanligt sätt att uttrycka detta i ord är att säga: Vi har diskonterat 121 kronor som uppkommer om två år till nuvärde med diskonteringsräntan 10 procent. I mer allmän form kan vi skriva: [4] a n (1 + r) n = a 0 Exempel på ekonomiska beräkningar före ett projekt Nedan följer ett exempel på ekonomiska beräkningar som görs före ett projekt. Det är naturligt att man gör dessa beräkningar i utgångsårets priser. Det enklaste är att också låta kostnaderna under de kommande projektåren uttryckas i utgångsårets penningvärde (med de kända löner och andra priser som då gäller). På så sätt behöver man inte ta någon hänsyn till inflationen. Det räcker som vi gör nedan att diskontera kostnaderna för de olika projektåren till ett nuvärde med en real diskonteringsränta. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 31

KOSTNADER I 1999 ÅRS PRISER: Anta att man planerar och startar ett projekt under år 1999. Man gör en ekonomisk kalkyl över projektet. De beräknade kostnaderna visas i box 3 (alla är uttryckta i 1999 års priser). Box 3. Beräknade kostnader Beräknade kostnader, kr, 1999 års priser 1999 År 1 1 000 000 2000 År 2 500 000 2001 År 3 500 000 2002 År 4 500 000 Kostnadernas förläggning i tiden: För att förenkla beräkningarna antar vi att alla kostnader uppkommer i slutet av varje tidsperiod (år). Kostnadernas förläggning i tiden beskrivs i följande tidsaxel: Figur 4. Kostnad i 1999 års priser Kr 1 000 000 500 000 500 000 500 000 Tidpunkt 0 1 2 3 4 År 1 År 2 År 3 År 4 1999 2000 2001 2002 Under det första projektåret har man en relativt hög kostnad, en miljon kronor. Förutom driftskostnader ingår här till exempel kostnader för att köpa in utrustning, ställa i ordning lokaler och utbilda personal. Vårt antagande om att alla kostnader uppkommer i slutet av varje tidsperiod innebär att denna miljon ska hänföras till tidpunkt 1. Den årliga driftskostnaden på en halv miljon kronor under de följande åren uppkommer på motsvarande sätt vid tidpunkterna 2, 3 och 4. OMRÄKNING TILL NUVÄRDE: Vi ska nu räkna om dessa belopp till nuvärde, det vill säga till värdet vid tidpunkt 0. Vi använder samband [4] ovan på följande sätt: a n (1 + r) n = a 0, a n 1 (1 + r) n = a 0 32 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

Om vi använder en diskonteringsränta på 3 procent så får vi följande resultat: 1 År 1 1000 000 = 1000 000 0,9709 = 970 900 1 (1 + 0,03) 1 År 2 500 000 = 500 000 (1 + 0,03) 2 0,9426 = 471 300 År 3 År 4 500 000 500 000 1 (1 + 0,03) 3 = 500 000 0,9151 = 457 550 1 (1 + 0,03) 4 = 500 000 0,8885 = 444 250 1 Uttrycket kallas för diskonteringsfaktor. Dess värde kan beräknas men 1 (1 + 0,03) återfinns också i bilagan med diskonteringstabeller (se bilaga 7.2 Diskonteringstabeller, tabell 1). NUVÄRDESBERÄKNAD TOTAL PROJEKTKOSTNAD: Genom att summera kan vi nu i box 4 räkna fram den totala projektkostnaden uttryckt i nuvärde. Box 4. Nuvärden (r = 3 %) Beräknade kostnader, kr Nuvärde, kr År 1 1 000 000 970 900 År 2 500 000 471 300 År 3 500 000 457 550 År 4 500 000 444 250 Summa projektkostnad 2 344 000 DISKONTERING AV REGELBUNDET ÅTERKOMMANDE BELOPP: Om projektkostnaden är lika stor under ett antal år (som för år 2 4 i vårt exempel) kan man utnyttja en diskonteringstabell för regelbundet återkommande belopp (se bilaga 7.2 Diskonteringstabeller, tabell 2). Om dessa år är många förenklas beräkningarna betydligt. För år 2 4 kan vi i vårt fall också beräkna nuvärdet på följande sätt: 1 500 000 (1 + 0,03) + 500 000 1 2 (1 + 0,03) + 500 000 1 3 = (1 + 0,03) 4 = 500 000 4 i=2 [ 1 (1 + 0,03) = 500 000 i 4 i=l 1 - (1 + 0,03) i 1 i=l ] 1 (1 + 0,03) i = = 500 000 [3,717-0,971] = 500 000 2,746 = 1 373 000 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 33

Vi har rundat av diskonteringsfaktorerna i beräkningarna, och därför blir summan inte exakt densamma i box 4 som om man adderar summan för år 1 med 1 337 000. Exempel på ekonomiska beräkningar efter ett projekt När man gör en utvärdering i efterhand, det vill säga när ett projekt har pågått ett antal år, är de kostnadsdata man har tillgång till vanligen uttryckta i de olika årens priser. Då måste man korrigera för inflationen. Nedan visar vi hur man kan göra det möjligt att jämföra kostnader som uppstår under olika år, både med och utan inflation. (Ett enklare alternativ kan naturligtvis vara aktuellt också här, beroende på hur noggrant man vill, och kan, kvantifiera data i en utvärdering. Det kan räcka med att utnyttja till exempel utgångsårets kostnader, om man kan anta att projektkostnaderna alla år representeras väl av dessa kostnader.) KOSTNADER PER ÅR I RESPEKTIVE ÅRS PRISER: Vi ska visa hur man kan ta hänsyn till både inflation och real ränta med ett exempel. Anta att man har samlat in följande kostnadsdata för ett projekt (box 5): Box 5. Projektkostnader År Kostnader i respektive års priser, kr 1999 1 000 000 2000 521 500 2001 546 010 2002 572 219 PRISÖKNINGSTAKT: Följande information finns om prisökningstakten (box 6): Box 6. Prisökningstakt År Prisökning från föregående år 2000 4,3 % 2001 4,7 % 2002 4,8 % Vi har hämtat prisökningarna i tabellen från Landstingsprisindex som är en vägd summa av förändringar i löner, arbetsgivaravgifter samt varor och tjänster för landstingen. 34 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

OMRÄKNING TILL FASTA PRISER: År 2000 kostar alltså en lika stor insats av produktionsresurserna 4,3 procent mer än året innan. Med vetskap om detta kan vi räkna om kostnaderna år 2000 i 1999 års priser och på motsvarande sätt räkna om kostnaderna för alla år till 1999 års priser (box 7). Box 7. Omräkning till fasta priser År Kostnader i löpande (respektive års) priser, kr Kostnader i fasta priser, referensår 1999, kr Nuvärde, r = 3 %, kr 1999 1 000 000 1 000 000 970 900 2000 521 500 521 500 1 + 0,043 2001 546 010 564 010 = 500 000 (1 + 0,043) (1 + 0,047) 2002 572 219 572 219 (1 + 0,043) (1 + 0,047) (1 + 0,048) = 500 000 = 500 000 471 300 457 550 444 250 NUVÄRDESBERÄKNAD TOTAL PROJEKTKOSTNAD: Därefter kan vi diskontera till nuvärden med den reala räntesatsen (3 procent). Vi har valt siffrorna i detta exempel så att kostnaderna i fasta priser för respektive år är precis desamma som i det föregående exemplet se box 4. Nuvärdesberäkningarna har alltså redan visats ovan. OMRÄKNING MED PRISINDEX: Om man har tillgång till ett prisindex blir det enklare att räkna om till fasta priser än i box 6. Box 8 visar en indexserie som motsvarar prisökningstakten i vårt exempel. Box 8. Prisindex År Prisökning från föregående år Prisindex, referensår 1999 1999 100,0 2000 4,3 % 104,3 2001 4,7 % 109,2 2002 4,8 % 114,4 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 35

Beräkningarna görs så här: (Kostnad i fasta priser år a) = Prisindex referensår Prisindex år a Box 9. Omräkning till fasta priser med prisindex År Kostnader i löpande (respektive års) priser, kr Kostnader i fasta priser, referensår 1999, kr 1999 1 000 000 1 000 000 2000 521 500 521 500 100 104,3 = 500 000 2001 546 010 546 010 100 109,2 = 500 009 2002 572 219 572 219 100 114,4 = 500 191 I box 9 använder vi formeln för att räkna om kostnaderna till fasta priser. Vi har rundat av de olika beloppen i beräkningarna, och därför blir inte kostnaderna i fasta priser exakt 500 000 kronor varje år. 3.2.3 Hur noggrann bör man vara? Beräkningarna av kostnader för interventioner på kommun- och landstingsnivå ovan utförs åtminstone till synes med stor precision (diskonteringsfaktorerna återges till exempel med fyra decimaler). Därmed kan man fråga sig hur noggrant man måste uppskatta kostnader och intäkter i en ekonomisk kalkyl av det slag vi behandlar. Allmänt sett är det naturligtvis bättre ju noggrannare man har kunnat mäta det man vill studera. Men man måste också väga kostnaden för utvärderingsarbetet mot värdet av att uppnå högsta möjliga precisionsgrad. Dessutom går det ofta bara att göra mer eller mindre grova uppskattningar, åtminstone för vissa kostnads- och intäktsposter. Det är då ofta bättre att göra sådana uppskattningar än att avstå från att värdera kostnads- eller intäktsposten i fråga (det vill säga att sätta kostnaden eller intäkten till noll). Osäkerheten i de grövre uppskattningarna kan man i stället behandla i en så kallad känslighetsanalys (se avsnitt 3.2.5). Det är till exempel inte självklart vilken real ränta man ska använda. Tvärtom för experterna en omfattande diskussion om detta. I många hälsoekonomiska studier från de senaste decennierna har författarna använt 5 procents real ränta. Under 1990-talet rekommenderade däremot en amerikansk forskargrupp att man använde en ränta på 3 procent. I Storbritannien fastslår regeringen vilken diskonteringsränta som ska användas för offentliga investeringsprojekt. Så är det inte i Sverige. Trafikverket gör till exempel regelbundet en mängd samhällsekonomiska utvärderingar inom sitt område, och använder en diskonteringsränta på 4 procent. Det råder alltså osäkerhet i såväl en del kostnads- och intäktsposter som valet av ränta, varför detta bör studeras med en känslighetsanalys. 36 F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N

3.2.4 Totala, genomsnittliga och marginella kostnader Hur mycket ett projekt kostar beror naturligtvis på projektets storlek eller volym. I den ekonomiska analysen finns några specifika kostnadsbegrepp som ger olika information. För att förklara dessa begrepp ger vi ett konkret men hypotetiskt exempel: EXEMPEL: En kommun planerar att genomföra hembesök hos äldre och måste därför upprätta en budget. Då behöver man förstås uppskatta antalet besök, eftersom antalet besök styr behovet av personal och andra resurser. ANTAGANDEN RESURSBEHOV FÖR HEMBESÖK: Låt oss anta att 300 personer ska besökas två gånger per år, alltså 600 besök. För detta krävs personal, lokaler och utrustning till ett sammanlagt värde av 550 000 kronor. Dessa kostnader kan vi betrakta som fasta, det vill säga de uppstår även om volymen blir mycket mindre än den förmodade. Kostnaderna kanske också är tillräckliga om volymen skulle bli något större än den förmodade. Dessutom tillkommer kostnader för resor och material som är direkt beroende av antalet besök. Om man inte gör några hembesök alls blir det till exempel inga resekostnader. Dessa kostnader kallar vi för rörliga eftersom de beror direkt av projektets volym. Vi antar att den rörliga kostnaden är 300 kronor per besök och uppskattar därmed resursbehovet enligt box 10. Box 10. Resursbehov för hembesök Löner Lokaler Utrustning Material, resor m.m. Fasta kostnader, kr 500 000 25 000 25 000 Rörliga kostnader, kr 300 BERÄKNING RESURSBEHOV FÖR HEMBESÖK: Vi kan nu räkna ut totalkostnaden (TK) för hembesöken genom att summera de fasta kostnaderna och den rörliga kostnaden. Genomsnittskostnaden (GK) beräknar vi genom att dividera totalkostnaden med antalet besök. Med hjälp av marginalkostnaden (MK) kan vi också beskriva kostnaden för ett ytterligare tillkommet besök. Marginalkostnaden för det 601:a besöket kan vi till exempel beräkna genom att räkna fram totalkostnaden för besök 600 och 601. Skillnaden mellan dessa totalkostnader är marginalkostnaden för det 601:a besöket. F O L K H Ä L S O E K O N O M I I P R A K T I K E N 37